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病历资料
例1:患者6岁孕产以“孕足月阵发性腹痛小时”为主诉入院。查体:T 68℃P 7次/分R 次/分BP 1/7mmHg心肺听诊无异常腹隆符合孕周肝脾肋下未触及双下肢无浮肿。产科检查:宫高cm腹围96cm估计胎儿体重g胎方位OA胎心音1次/分可触及规律宫缩。阴道检查:宫口开大cm先露头S-胎膜未破。入院小时后阴道分娩女婴体重5gApgar评分:1-1-1分。胎儿娩出分钟后胎盘无剥离迹象无阴道流血试行手取胎盘失败。给予哌替啶1mg肌注再次徒手剥离胎盘失败B超检查胎盘位于宫体前壁与子宫肌层界限不清诊断为完全性植入性胎盘。建议患者行介入治疗但因费用较高患者拒绝施术要求保守治疗。给予广谱抗生素预防感染甲氨蝶呤每日mg肌肉注射连用5日。胎儿娩出后7天复查B超仍示胎盘与宫壁界限不清晰行钳刮术钳刮困难未取出胎盘组织。胎儿娩出后11天患者无发热阴道仅有间断极少量流血拒绝继续住院观察治疗自动出院并随访观察。出院后继续应用抗生素并服用中药。胎儿娩出后6天自阴道内排出大块肉样组织约5g阴道少量流血。病检结果示:胎盘组织。复查B超宫腔内无胎盘残留。
例:患者1岁孕产1以“孕8个月阴道流水小时”入院。查体:T 71℃P 8次/分R 次/分BP 1/8mmHg心肺听诊无异常腹隆肝脾未触及浮肿-。产科检查:宫高1cm腹围81cm胎方位SA胎心音18次/分可触及不规律宫缩。阴道检查:宫颈管消退7%宫口容1指先露臀胎膜已破羊水清。B超提示:胎儿双顶径8cm羊水深7cm单胎臀位。入院诊断:①宫内孕+5周;②孕产;③骶左前位;④胎膜早破;⑤先兆早产。行期待疗法:给予硫酸镁抑制宫缩地塞米松促胎肺成熟破膜1小时后给予抗生素应用。于天后早产不可避免行臀牵引术助娩男婴羊水Ⅲ度污染有粪臭味体重15g新生儿出生后重度窒息抢救无效死亡。胎儿娩出分钟后胎盘不剥离胎盘与子宫壁紧密相粘连牵拉阻力极大徒手剥离胎盘失败。B超示右侧宫底不均质回声与子宫肌层界限不清。植入性胎盘诊断明确。患者体温8℃血常规示白细胞16×19/羊水有粪臭味且无鼻塞、头痛等症状排除上呼吸道感染考虑有宫内感染。因患者阴道流血量少新生儿夭折强烈要求保守治疗拒绝切除子宫。向其告知保守治疗过程中可能会出现的风险情况后给予广谱抗生素、缩宫素、甲氨蝶呤及中药应用。第日患者体温诉寒战、腹痛体温升至96℃呼吸急促下腹压痛、反跳痛宫底脐平偏右阴道流血量增多血常规示白细胞196×19/感染加重建议切除子宫经患者及家属同意后行子宫次全切除术。术中见子宫如孕四月大小质糟脆右侧宫角有一凸起约1cm×1cm×8cm表面可见血管迂曲怒张子宫浆膜层完整。剖开子宫胎盘位于右侧宫角完全植入与子宫壁无间隙有异臭味。术毕给予广谱抗生素应用术后天体温降至正常。病检结果回示:植入性胎盘伴感染。
例:患者岁孕1产以“产后小时胎盘不剥离”由基层医院转入我院。患者以孕5周于小时前在当地医院早产女婴新生儿出生后转儿科治疗。胎儿娩出1小时后胎盘不剥离在当地医院行徒手剥离胎盘术失败建议切除子宫患者及家属拒绝遂转入我院治疗。查体:T 65℃P 68次/分R 18次/分BP 1/6mmHg心肺听诊无异常腹软无压痛、反跳痛肝脾肋下未触及宫底脐平阴道少量流血。B超提示:植入性胎盘。给予甲氨蝶呤5mg肌注及中药加味生化汤口服。期间严密观察生命体征及阴道流血情况并给予抗生素及缩宫素应用。胎儿娩出后5天行钳刮术钳取困难钳夹出少量胎盘及胎膜组织约1g。于1周后在B超指示下再次施术清出大块胎盘组织约5gB超提示宫腔内无残留天后患者出院。
讨 论
植入性胎盘发生率:胎盘植入是产科少见而危重的并发症199年Makhseed报道发生率为95/1万[1]。近年来本病发生率有增长趋势。
植入性胎盘原因:植入性胎盘是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因植入子宫肌层根据植入性程度的不同可分为愈着性、植入性及穿透性胎盘三种[]。植入性胎盘的病因目前尚不清楚常见诱发因素有以下几种:①子宫内膜发育不良、受损或缺如:有多次刮宫或刮宫过度史子宫肌瘤剔除及剖宫产史尤其伴有子宫内膜炎可使妊娠后蜕膜发育不全为获得丰富的血供胎盘组织从底蜕膜发育不全处深入肌层。本文例1及例患者均有刮宫史。②胎盘附着部位异常:如胎盘附着于子宫下段、宫角部或上次剖宫产子宫切口瘢痕处因该部位肌层薄弱血液供应不足有利于绒毛侵入子宫肌层。如瘢痕子宫、前置胎盘等。
植入性胎盘的诊断:①产前诊断:对于植入性胎盘的产前诊断率很低目前暂无特异性的诊断方法[]。孕妇血清中AP、C及B超检查是无创的但缺乏特异性诊断率极低。MRI对于产前诊断植入性胎盘准确率高不仅能鉴定植入性胎盘的类型还可预测近期出血但价格昂贵使其在临床上广泛应用受限。②产时诊断:产时或剖宫产术中发现胎盘不能自行剥离徒手剥离时发现胎盘部分或全部与子宫壁相连不能分离利用超声可协助诊断。病理学检查不仅可明确诊断植入性胎盘还可以判定植入性胎盘的类型。
植入性胎盘的治疗:应根据植入性胎盘的类型、患者的病情及是否有生育要求而定。
手术切除子宫:对已明确诊断为大面积、穿透性植入胎盘且无生育要求应行子宫全切除或次全切除能迅速彻底止血。高凤霞、于松提出胎盘植入面积≥1/、失血量≥1ml同时伴有休克状态宜选择手术切除子宫。但切除子宫有可能对年轻患者造成生理及心理上的严重创伤。
例1:患者6岁孕产以“孕足月阵发性腹痛小时”为主诉入院。查体:T 68℃P 7次/分R 次/分BP 1/7mmHg心肺听诊无异常腹隆符合孕周肝脾肋下未触及双下肢无浮肿。产科检查:宫高cm腹围96cm估计胎儿体重g胎方位OA胎心音1次/分可触及规律宫缩。阴道检查:宫口开大cm先露头S-胎膜未破。入院小时后阴道分娩女婴体重5gApgar评分:1-1-1分。胎儿娩出分钟后胎盘无剥离迹象无阴道流血试行手取胎盘失败。给予哌替啶1mg肌注再次徒手剥离胎盘失败B超检查胎盘位于宫体前壁与子宫肌层界限不清诊断为完全性植入性胎盘。建议患者行介入治疗但因费用较高患者拒绝施术要求保守治疗。给予广谱抗生素预防感染甲氨蝶呤每日mg肌肉注射连用5日。胎儿娩出后7天复查B超仍示胎盘与宫壁界限不清晰行钳刮术钳刮困难未取出胎盘组织。胎儿娩出后11天患者无发热阴道仅有间断极少量流血拒绝继续住院观察治疗自动出院并随访观察。出院后继续应用抗生素并服用中药。胎儿娩出后6天自阴道内排出大块肉样组织约5g阴道少量流血。病检结果示:胎盘组织。复查B超宫腔内无胎盘残留。
例:患者1岁孕产1以“孕8个月阴道流水小时”入院。查体:T 71℃P 8次/分R 次/分BP 1/8mmHg心肺听诊无异常腹隆肝脾未触及浮肿-。产科检查:宫高1cm腹围81cm胎方位SA胎心音18次/分可触及不规律宫缩。阴道检查:宫颈管消退7%宫口容1指先露臀胎膜已破羊水清。B超提示:胎儿双顶径8cm羊水深7cm单胎臀位。入院诊断:①宫内孕+5周;②孕产;③骶左前位;④胎膜早破;⑤先兆早产。行期待疗法:给予硫酸镁抑制宫缩地塞米松促胎肺成熟破膜1小时后给予抗生素应用。于天后早产不可避免行臀牵引术助娩男婴羊水Ⅲ度污染有粪臭味体重15g新生儿出生后重度窒息抢救无效死亡。胎儿娩出分钟后胎盘不剥离胎盘与子宫壁紧密相粘连牵拉阻力极大徒手剥离胎盘失败。B超示右侧宫底不均质回声与子宫肌层界限不清。植入性胎盘诊断明确。患者体温8℃血常规示白细胞16×19/羊水有粪臭味且无鼻塞、头痛等症状排除上呼吸道感染考虑有宫内感染。因患者阴道流血量少新生儿夭折强烈要求保守治疗拒绝切除子宫。向其告知保守治疗过程中可能会出现的风险情况后给予广谱抗生素、缩宫素、甲氨蝶呤及中药应用。第日患者体温诉寒战、腹痛体温升至96℃呼吸急促下腹压痛、反跳痛宫底脐平偏右阴道流血量增多血常规示白细胞196×19/感染加重建议切除子宫经患者及家属同意后行子宫次全切除术。术中见子宫如孕四月大小质糟脆右侧宫角有一凸起约1cm×1cm×8cm表面可见血管迂曲怒张子宫浆膜层完整。剖开子宫胎盘位于右侧宫角完全植入与子宫壁无间隙有异臭味。术毕给予广谱抗生素应用术后天体温降至正常。病检结果回示:植入性胎盘伴感染。
例:患者岁孕1产以“产后小时胎盘不剥离”由基层医院转入我院。患者以孕5周于小时前在当地医院早产女婴新生儿出生后转儿科治疗。胎儿娩出1小时后胎盘不剥离在当地医院行徒手剥离胎盘术失败建议切除子宫患者及家属拒绝遂转入我院治疗。查体:T 65℃P 68次/分R 18次/分BP 1/6mmHg心肺听诊无异常腹软无压痛、反跳痛肝脾肋下未触及宫底脐平阴道少量流血。B超提示:植入性胎盘。给予甲氨蝶呤5mg肌注及中药加味生化汤口服。期间严密观察生命体征及阴道流血情况并给予抗生素及缩宫素应用。胎儿娩出后5天行钳刮术钳取困难钳夹出少量胎盘及胎膜组织约1g。于1周后在B超指示下再次施术清出大块胎盘组织约5gB超提示宫腔内无残留天后患者出院。
讨 论
植入性胎盘发生率:胎盘植入是产科少见而危重的并发症199年Makhseed报道发生率为95/1万[1]。近年来本病发生率有增长趋势。
植入性胎盘原因:植入性胎盘是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因植入子宫肌层根据植入性程度的不同可分为愈着性、植入性及穿透性胎盘三种[]。植入性胎盘的病因目前尚不清楚常见诱发因素有以下几种:①子宫内膜发育不良、受损或缺如:有多次刮宫或刮宫过度史子宫肌瘤剔除及剖宫产史尤其伴有子宫内膜炎可使妊娠后蜕膜发育不全为获得丰富的血供胎盘组织从底蜕膜发育不全处深入肌层。本文例1及例患者均有刮宫史。②胎盘附着部位异常:如胎盘附着于子宫下段、宫角部或上次剖宫产子宫切口瘢痕处因该部位肌层薄弱血液供应不足有利于绒毛侵入子宫肌层。如瘢痕子宫、前置胎盘等。
植入性胎盘的诊断:①产前诊断:对于植入性胎盘的产前诊断率很低目前暂无特异性的诊断方法[]。孕妇血清中AP、C及B超检查是无创的但缺乏特异性诊断率极低。MRI对于产前诊断植入性胎盘准确率高不仅能鉴定植入性胎盘的类型还可预测近期出血但价格昂贵使其在临床上广泛应用受限。②产时诊断:产时或剖宫产术中发现胎盘不能自行剥离徒手剥离时发现胎盘部分或全部与子宫壁相连不能分离利用超声可协助诊断。病理学检查不仅可明确诊断植入性胎盘还可以判定植入性胎盘的类型。
植入性胎盘的治疗:应根据植入性胎盘的类型、患者的病情及是否有生育要求而定。
手术切除子宫:对已明确诊断为大面积、穿透性植入胎盘且无生育要求应行子宫全切除或次全切除能迅速彻底止血。高凤霞、于松提出胎盘植入面积≥1/、失血量≥1ml同时伴有休克状态宜选择手术切除子宫。但切除子宫有可能对年轻患者造成生理及心理上的严重创伤。