论文部分内容阅读
【关键词】肺结核；多学科联合管理；结核病防治所
【中图分类号】R52 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0775—02
肺结核是临床上常见的一种慢性呼吸道传染性疾病，是威胁人类健康的主要疾病之一。根据WHO报告：2007年全球估算病例数927万，DOTS报告人数是527万。估算新涂阳人数406万，DOTS报告人数是260万。很多病人由于没有得到及时的诊断、检查、治疗，延误了治疗，失去了很好的治疗机会。
我国目前对肺结核控制的规定是：各医疗机构所发现的可疑结核病人都要通过网络上报给疾病控制中心，由其所属的结核病防治所进行登记、确诊、治疗和追踪，结核病防治所向传染性肺结核病人（痰涂片阳性和部分重症阴性患者）提供免费抗结核药物治疗并定期追踪[1]。笔者通过对本地区肺结核病人的追踪、调查、访谈，对目前肺结核病人漏诊、误诊、没有及时正规诊治而导致肺结核发病率高、感染人数居高不下的原因进行分析。
1 患者方面原因：根据2000年全国结核病流行病学调查发现，95%的肺结核患者发病后首次就诊于医疗机构，而直接就诊于结核病防治所的患者不到5%。理论上，如果医疗机构把疑似病人都转诊到结核病防治所，肺结核就能得到控制。实际上，只有30-50%的患者被转诊到结核病防治所进行治疗。导致转诊率低下的原因有：1.患者对结核病防治所不信任，拒绝转诊；2.患者在转诊单上所留信息（地址、联系电话等）有误，导致结核病防治所无法进行跟踪、随访，从而导致治疗不及时；3.目前结核病防治所多采取归属地管理的模式，部分外来人口在当地无法领到免费的抗结核药物，又由于各种原因没有到归属地结核病防治所进行就诊导致没有及时得到治疗；4.其他各种患者本身原因（没有取得患者重视、经济原因等），导致没有及时就诊。
2 医疗机构方面的原因：部分医疗机构由于技术水平所限导致没有及时发现肺结核患者，从而导致患者没有及时得到治疗，影响转归。没有给予规范的WHO推荐的治疗方案，导致肺结核患者出现耐药等影响患者康复。另一方面，目前大多数医院业务收入与医务人员奖金相挂钩，由于收入所带来经济利益的驱动，没有及时转诊。
3 结核病防治所方面的原因：医疗机构转诊到结核病防治所的患者，由于下述原因导致患者没有得到最佳的治疗：1.医疗机构所发现的可疑结核病人到结核病防治所进行痰涂片阴性，而没能得到免费抗结核药物治疗。这一方面与检验技师水平有关，另一方面与痰菌检查率有关，痰结核菌检查检出率较低，最高仅30%左右，还有很大一部分患者是痰菌阴性肺结核。痰菌阴性肺结核是指三次痰涂片、一次痰培养均为阴性，而影像学提示有活动性征象的肺结核。我国痰菌阴性肺结核占肺结核总数的70%左右，这一部分患者由于种种原因没有得到及时的抗结核药物治疗；2.一部分患者在服药6个月的抗结核药物治疗后，没有进行复查就毅然停药，导致部分患者没有痊愈或者肺结核复燃等[2]；3.由于目前很多地区结核病防治所无法进行全套血生化（肝功、肾功等）检查，导致部分病人服药期间肝、肾功能损伤而没有得到及时治疗。
上述分析均可能导致肺结核患者没有及时、正规的治疗，至上世纪80年代之后，研究发现结核杆菌的生物学特性和患者的免疫情况均发生了明显变化，肺结核的发病和流行病学方面也发生了很大变化，导致肺结核的诊断、治疗方面的困难。结核杆菌已经产生了广泛顽固的耐药性，易感人群的增加，肺结核临床表现的不典型，早期诊断比较困难。
上述原因均导致肺结核控制、治疗上的困难，笔者特提出多学科联合管理模式，旨在加强与结核病防治所机构间的协作，以期使肺结核的发病率能有所下降：
3.1 当有可疑肺结核（咳嗽、咳痰超过2周）的患者到医疗机构就诊时，由呼吸科或者感染科医生接诊，首诊医生对患者进行胸片及痰结核菌检查，如痰菌阳性，则转诊到结核病防治所，由结核病防治所给予免费抗结核药物治疗；对于临床症状不明显，胸片上病变不典型，痰菌阴性，或无痰的患者，则到呼吸科进行电子支气管镜检查，行电子支气管下刷检、灌洗检查，可根据镜下表现以决定是否取活检组织病理检查，以提高阳性率。国内外许多学者对此进行了大量的研究，通过电子支气管镜检查结合电子支气管下刷检、灌洗、活检、术后痰检查，可使阳性率达到40%至80%之间，最高可达94%，从而大大提高了肺结核病人的确诊率。
3.2 当有可疑肺结核的患者到结核病防治所就诊时，由首诊医生对患者进行胸片及痰结核菌检查，如痰菌阳性，则给予免费抗结核药物治疗；如痰菌阴性，则转诊到医疗机构呼吸科进行电子支气管镜检查，以提高阳性率[3]。
3.3 如遇到重症肺结核患者，需要紧急住院治疗的患者，则由医疗机构收住，病情危急时可收入ICU隔离病房治疗，并做好传染病上报工作，可联系结核病防治所人员进行院外会诊。对重症患者采取院内多学科联合会诊，对重症患者的抢救、治疗方案予以调整。
3.4 对于痰结核菌检查阴性，仅有影像学检查支持结核的患者，则请呼吸科、感染科、检验室、放射科以及结核病防治所人员，组成多学科联合会诊，以确定是否行抗结核药物治疗。采取多学科联合会诊的方法，通过各学科对患者进行分析，得出相对统一的意见，可很大程度上避免漏诊、误诊，或者过度医疗的问题，从而使患者得到有效的治疗。
3.5 对于特殊的肺结核，例如支气管结核的患者，在进行有效抗结核药物治疗的基础上，到呼吸科进行电子支气管镜下治疗，对支气管结核的溃疡性和肉芽性病变，以及瘢痕引起的管腔狭窄予以球囊扩张，或者放置支架治疗。1/2-1/3的肺结核患者，在不同时期可能发生咯血，临床上用于抢救时，可通过电子支气管镜吸出积血，寻找出血部位，予以镜下止血。对于耐药肺结核，可通过经电子支气管镜介入病灶内注入抗结核药，使病灶部分吸收或明显减少，从而使耐药肺结核的患者得到很好的治疗[4]。
3.6 服药期间患者每月到医疗机构进行血生化检查，以观察是否有服药后的副作用。如有肝、肾功能损伤或其他副作用，则请相关科室会诊以决定相应治疗，避免患者由于恐惧心理，自行停药。每两月进行胸片及痰结核菌检查，以确定抗结核药物治疗是否有效。
3.7 由医疗机构或结核病防治所成立专门随访中心，对肺结核患者进行登记、建册、跟踪、随访，指导患者服药期间的问题。结核病没有连续6到8月的追踪和持续服药是无法治愈的，甚至因为不正规的服药可能导致耐药结核的出现，更加增加了患者的经济负担，所以必须成立专门的随访中心，以督促患者及时服药、随访，以及帮助患者解决患病期间的一系列问题。
3.8 肺结核患者服药6个月后，复查胸片及痰结核菌检查，必要时行电子支气管镜检查，根据复查结果，请呼吸科、感染科、检验室、放射科以及结核病防治所人员，组成多学科联合会诊，以确定是否停止抗结核药物治疗。
3.9 对于疑难患者或耐药患者，则请多学科进行联合会诊，决定治疗方案。随着结核杆菌的变异以及不正规抗结核药物的使用，使耐药结核越来越多。随着近年来人类免疫缺陷病毒感染和艾滋病的世界性流行和耐药肺结核的增加，肺结核变得越来越难以控制，对这一部分重症患者或难治结核，多学科进行联合会诊突显出它的重要性，通过多学科专家的会诊，制定合理的治疗方案，可以让患者少走弯路，让这部分患者的治愈成為可能。
肺结核严重影响着人们的生活、工作，希望多学科联合管理的应用，可以加强医疗机构和疾病控制机构的联系，能够使肺结核的发病率能有所下降，更好的造福于人类。
参考文献
[1] 张拓红.结核病控制应加强机构间协作[J].医学与哲学（人文社会医学版），2007，4（4）.
[2] 蔡柏蔷、李龙芸.协和呼吸病学[M].北京：中国协和医科大学出版社2005：684-697.
[3] 刘长庭.纤维支气管镜诊断治疗学[M].北京：北京大学医学出版社， 2009：166-173.
[4] 李凤.电子支气管镜检查在菌阴肺结核中的诊断价值[J].中国医药指南，2013，1（1）：432-433.
【中图分类号】R52 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0775—02
肺结核是临床上常见的一种慢性呼吸道传染性疾病，是威胁人类健康的主要疾病之一。根据WHO报告：2007年全球估算病例数927万，DOTS报告人数是527万。估算新涂阳人数406万，DOTS报告人数是260万。很多病人由于没有得到及时的诊断、检查、治疗，延误了治疗，失去了很好的治疗机会。
我国目前对肺结核控制的规定是：各医疗机构所发现的可疑结核病人都要通过网络上报给疾病控制中心，由其所属的结核病防治所进行登记、确诊、治疗和追踪，结核病防治所向传染性肺结核病人（痰涂片阳性和部分重症阴性患者）提供免费抗结核药物治疗并定期追踪[1]。笔者通过对本地区肺结核病人的追踪、调查、访谈，对目前肺结核病人漏诊、误诊、没有及时正规诊治而导致肺结核发病率高、感染人数居高不下的原因进行分析。
1 患者方面原因：根据2000年全国结核病流行病学调查发现，95%的肺结核患者发病后首次就诊于医疗机构，而直接就诊于结核病防治所的患者不到5%。理论上，如果医疗机构把疑似病人都转诊到结核病防治所，肺结核就能得到控制。实际上，只有30-50%的患者被转诊到结核病防治所进行治疗。导致转诊率低下的原因有：1.患者对结核病防治所不信任，拒绝转诊；2.患者在转诊单上所留信息（地址、联系电话等）有误，导致结核病防治所无法进行跟踪、随访，从而导致治疗不及时；3.目前结核病防治所多采取归属地管理的模式，部分外来人口在当地无法领到免费的抗结核药物，又由于各种原因没有到归属地结核病防治所进行就诊导致没有及时得到治疗；4.其他各种患者本身原因（没有取得患者重视、经济原因等），导致没有及时就诊。
2 医疗机构方面的原因：部分医疗机构由于技术水平所限导致没有及时发现肺结核患者，从而导致患者没有及时得到治疗，影响转归。没有给予规范的WHO推荐的治疗方案，导致肺结核患者出现耐药等影响患者康复。另一方面，目前大多数医院业务收入与医务人员奖金相挂钩，由于收入所带来经济利益的驱动，没有及时转诊。
3 结核病防治所方面的原因：医疗机构转诊到结核病防治所的患者，由于下述原因导致患者没有得到最佳的治疗：1.医疗机构所发现的可疑结核病人到结核病防治所进行痰涂片阴性，而没能得到免费抗结核药物治疗。这一方面与检验技师水平有关，另一方面与痰菌检查率有关，痰结核菌检查检出率较低，最高仅30%左右，还有很大一部分患者是痰菌阴性肺结核。痰菌阴性肺结核是指三次痰涂片、一次痰培养均为阴性，而影像学提示有活动性征象的肺结核。我国痰菌阴性肺结核占肺结核总数的70%左右，这一部分患者由于种种原因没有得到及时的抗结核药物治疗；2.一部分患者在服药6个月的抗结核药物治疗后，没有进行复查就毅然停药，导致部分患者没有痊愈或者肺结核复燃等[2]；3.由于目前很多地区结核病防治所无法进行全套血生化（肝功、肾功等）检查，导致部分病人服药期间肝、肾功能损伤而没有得到及时治疗。
上述分析均可能导致肺结核患者没有及时、正规的治疗，至上世纪80年代之后，研究发现结核杆菌的生物学特性和患者的免疫情况均发生了明显变化，肺结核的发病和流行病学方面也发生了很大变化，导致肺结核的诊断、治疗方面的困难。结核杆菌已经产生了广泛顽固的耐药性，易感人群的增加，肺结核临床表现的不典型，早期诊断比较困难。
上述原因均导致肺结核控制、治疗上的困难，笔者特提出多学科联合管理模式，旨在加强与结核病防治所机构间的协作，以期使肺结核的发病率能有所下降：
3.1 当有可疑肺结核（咳嗽、咳痰超过2周）的患者到医疗机构就诊时，由呼吸科或者感染科医生接诊，首诊医生对患者进行胸片及痰结核菌检查，如痰菌阳性，则转诊到结核病防治所，由结核病防治所给予免费抗结核药物治疗；对于临床症状不明显，胸片上病变不典型，痰菌阴性，或无痰的患者，则到呼吸科进行电子支气管镜检查，行电子支气管下刷检、灌洗检查，可根据镜下表现以决定是否取活检组织病理检查，以提高阳性率。国内外许多学者对此进行了大量的研究，通过电子支气管镜检查结合电子支气管下刷检、灌洗、活检、术后痰检查，可使阳性率达到40%至80%之间，最高可达94%，从而大大提高了肺结核病人的确诊率。
3.2 当有可疑肺结核的患者到结核病防治所就诊时，由首诊医生对患者进行胸片及痰结核菌检查，如痰菌阳性，则给予免费抗结核药物治疗；如痰菌阴性，则转诊到医疗机构呼吸科进行电子支气管镜检查，以提高阳性率[3]。
3.3 如遇到重症肺结核患者，需要紧急住院治疗的患者，则由医疗机构收住，病情危急时可收入ICU隔离病房治疗，并做好传染病上报工作，可联系结核病防治所人员进行院外会诊。对重症患者采取院内多学科联合会诊，对重症患者的抢救、治疗方案予以调整。
3.4 对于痰结核菌检查阴性，仅有影像学检查支持结核的患者，则请呼吸科、感染科、检验室、放射科以及结核病防治所人员，组成多学科联合会诊，以确定是否行抗结核药物治疗。采取多学科联合会诊的方法，通过各学科对患者进行分析，得出相对统一的意见，可很大程度上避免漏诊、误诊，或者过度医疗的问题，从而使患者得到有效的治疗。
3.5 对于特殊的肺结核，例如支气管结核的患者，在进行有效抗结核药物治疗的基础上，到呼吸科进行电子支气管镜下治疗，对支气管结核的溃疡性和肉芽性病变，以及瘢痕引起的管腔狭窄予以球囊扩张，或者放置支架治疗。1/2-1/3的肺结核患者，在不同时期可能发生咯血，临床上用于抢救时，可通过电子支气管镜吸出积血，寻找出血部位，予以镜下止血。对于耐药肺结核，可通过经电子支气管镜介入病灶内注入抗结核药，使病灶部分吸收或明显减少，从而使耐药肺结核的患者得到很好的治疗[4]。
3.6 服药期间患者每月到医疗机构进行血生化检查，以观察是否有服药后的副作用。如有肝、肾功能损伤或其他副作用，则请相关科室会诊以决定相应治疗，避免患者由于恐惧心理，自行停药。每两月进行胸片及痰结核菌检查，以确定抗结核药物治疗是否有效。
3.7 由医疗机构或结核病防治所成立专门随访中心，对肺结核患者进行登记、建册、跟踪、随访，指导患者服药期间的问题。结核病没有连续6到8月的追踪和持续服药是无法治愈的，甚至因为不正规的服药可能导致耐药结核的出现，更加增加了患者的经济负担，所以必须成立专门的随访中心，以督促患者及时服药、随访，以及帮助患者解决患病期间的一系列问题。
3.8 肺结核患者服药6个月后，复查胸片及痰结核菌检查，必要时行电子支气管镜检查，根据复查结果，请呼吸科、感染科、检验室、放射科以及结核病防治所人员，组成多学科联合会诊，以确定是否停止抗结核药物治疗。
3.9 对于疑难患者或耐药患者，则请多学科进行联合会诊，决定治疗方案。随着结核杆菌的变异以及不正规抗结核药物的使用，使耐药结核越来越多。随着近年来人类免疫缺陷病毒感染和艾滋病的世界性流行和耐药肺结核的增加，肺结核变得越来越难以控制，对这一部分重症患者或难治结核，多学科进行联合会诊突显出它的重要性，通过多学科专家的会诊，制定合理的治疗方案，可以让患者少走弯路，让这部分患者的治愈成為可能。
肺结核严重影响着人们的生活、工作，希望多学科联合管理的应用，可以加强医疗机构和疾病控制机构的联系，能够使肺结核的发病率能有所下降，更好的造福于人类。
参考文献
[1] 张拓红.结核病控制应加强机构间协作[J].医学与哲学（人文社会医学版），2007，4（4）.
[2] 蔡柏蔷、李龙芸.协和呼吸病学[M].北京：中国协和医科大学出版社2005：684-697.
[3] 刘长庭.纤维支气管镜诊断治疗学[M].北京：北京大学医学出版社， 2009：166-173.
[4] 李凤.电子支气管镜检查在菌阴肺结核中的诊断价值[J].中国医药指南，2013，1（1）：432-433.