论文部分内容阅读
【摘 要】目的：总结下腔静脉滤器植入预防肺动脉栓塞在急性下肢深静脉血栓形成患者的术后护理要点。 方法：对50例采用下腔静脉滤器植入联合溶栓、取栓、介入等综合治疗急性期DVT患者。本组病例46例经健侧置入下腔静脉滤器，4例经右颈内静脉置入，综合抗凝、溶栓、手术、介入治疗，并制定完善的护理措施，无一例肺动脉栓塞的发生。随访6-30个月，滤器无明显移位及下腔静脉阻塞发生，其中31例下肢肿胀消失，无浅静脉曲张和皮肤色素沉着， 19例轻度下肢肿胀伴久站后酸胀沉重，穿弹力袜后症状缓解。结论：下腔静脉滤器植入是预防肺动脉栓塞发生的安全、有效的方法，术后早期护理干预治疗下肢深静脉血栓提供有效保障。
【关键词】深静脉血栓形成；下腔静脉滤器；护理
【中图分类号】R743.34 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）04-2246-02
下肢静脉血栓形成 （DVT） 是血管外科常见疾病，在诊治过程中随时可能出现的栓子的脱落导致肺动脉主干或多支较大范围的血栓栓塞，引起严重的肺动脉栓塞，导致患者死亡，故而日益受到人们的重视。我院自2010年6月至2012年6月采用下腔静脉滤器植入联合溶栓、取栓、介入等综合治疗急性期DVT患者50例，取得了良好的效果，现就术后观察和护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
50 例患者其中男 29 例，女21例，；年龄 26-72 岁，平均年龄 53 岁。均为单侧发病，其中左下肢 36例，右下肢 14 例； 病程24h-8天。 主要临床表现为肢体突发性疼痛、水肿，其中4 例有股青肿的表现，病因为外伤11例，肿瘤6例，腹部、盆腔手术4例，骨科手术9原因不明14例，长期卧床 6 例。。本组病例术前均采用彩色多普勒检查或双下肢深静脉顺行造影以明确诊断。
1.2 治疗方法
1.2.1 滤器释放 首先经健侧股静脉采用Seldinger 技术穿刺，置入血管鞘，行下腔静脉造影，了解下腔静脉情况及肾静脉开口位置，于肾静脉开口以下 0.5cm 处，释放滤器。其中永久性下腔静脉滤器20枚，可回收Aegisy 先健滤器30枚。下腔静脉合并血栓者，其中有4例为较大的漂浮性血栓，采用经右颈内静脉穿刺入路释放。
1.2.2 治疗方法
溶栓治疗38，其中导管溶栓 15 例（经B超引导下腘静脉穿刺置管溶栓5例，外踝处切开经小隐静脉置管溶栓6例，经健侧股静脉超选置管溶栓4例），采用保留足背留置针溶栓23例（滴注时于踝关节上方阻断浅静脉）。
手术治疗12例，先行股静脉切开取栓治疗（近端置入Forgarty 取栓导管，通过股静脉至髂总静脉取出近端血栓。远端血栓通过挤压方法驱除血栓）。术中造影显示有髂静脉狭窄的患者行单纯球囊扩张10例。
1.2.3 结果
本组 50 例均成功置入滤器。30例可回收滤器中有6 例于术后2周内顺利取出。抗凝、溶栓和术中及术后的治疗过程中均未出现明显的胸痛、呼吸困难、咳嗽等肺栓塞症状和体征。本组患者平均住院日为12天，术后患肢肿胀明显消退，疼痛缓解。全部病例术后12～14d 拆线、出院。院外服用华法林、迈之灵，定期复查凝血功能。全部应用弹力袜。出院时26 例肢体肿痛消失，双侧大腿中段周径之差小于2cm；24例轻度肿胀，大腿中段周径相差2～4cm；术后随访6～30 个月，31例下肢肿胀消失，无浅静脉曲张和皮肤色素沉着， 19例轻度下肢肿胀伴久站后酸胀沉重，穿弹力袜后症状缓解。症状缓解率100%。
2 护理方法
2.1 术前护理 （ 1） 心理护理：患者对疾病预后的不可见性，易产生高度紧张、焦虑、恐惧心理，此时护理人员应以极大的同情心关心和体贴患者，向患者及家属介绍疾病特点、注意事项、手术放置滤器的必要性，使患者有充分的心理准备，积极配合治疗和护理。并介绍成功术后案例，以增加患者对治疗疾病的信心，减轻恐惧心理，以最佳的心态面对手术。（ 2） 体位： 向患者说明卧床休息的重要性，嘱患者绝对卧床休息1～2周，患肢抬高 20 ～ 30 cm，使其高于心脏水平，以利静脉回流，减轻患肢肿胀，还可使血栓紧贴于静脉内膜，防止血栓脱落致肺栓塞[1]。严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落造成肺栓塞。
2.2 术后护理
2.2.1 密切观察生命体征的变化：观察血压、心率及末梢循环情况，观察伤口辅料有无渗血和穿刺部位有无血肿、伤口处渗血、出血情况，观察患肢肿胀改善情况，注意观察足背动脉搏动情况。并准确记录。经股静脉穿刺的病人，“8”字绷带法加压包扎，绷带不宜过紧，经颈静脉穿刺的病人注意有无胸痛、胸闷及呼吸的改变，防止血胸、气胸的形成。手术病人要注意观察引流管是否通畅以及引流液的量、顏色。
2.2.2体位护理 绝对卧床休息，平卧24小时，术后穿刺点沙袋压迫4-6小时，穿刺侧肢体制动12小时。要求患者卧床10-14天，因为尽管有滤网做保障，但仍有小血栓脱落后穿过过滤网，导致肺栓塞发生。
2.2.3溶栓抗凝治疗的护理 在导管溶栓的过程中注意观察穿刺置管部位有无渗血及血肿，注射时注射速度应缓慢匀速。选择足背静脉溶栓，在小腿下1/3处扎一根止血带，以阻断浅静脉，使浅静脉内压力增高，溶栓药物通过交通支进入深静脉以达到更好的疗效。使用溶栓抗凝药物，最严重的并发症是出血，应定期抽查患者凝血功能，密切观察有无局部、全身出血倾向，如穿刺点渗血、牙龈出血、血尿、便血等，护士要经常巡视病房，如患者出现头痛、呕吐、意识改变等异常情况，应警惕颅内出血的发生，要及时通知医生，给予处理。尽量避免深部肌肉注射，如必须进行，拔针时应延长按压穿刺点时间，防止局部出血。告知患者用软牙刷刷牙不剔牙，忌食生、冷、硬、粗糙坚硬的食物，以免损伤消化道，造成消化道出血。 2.2.4并发症的观察及护理
腔静脉滤器置入术后常见的并发症有腔静脉滤器置入位置错误、移位和开放不良，下腔静脉穿孔，腔静脉滤器置入后再发DVT和肺动脉栓塞，穿刺部位出血，穿刺路径血栓形成及DVT复发 [2，3，4]。
2.2.4.1滤器移位和穿孔：术前充分考评下腔静脉，选择合适型号的滤器，可减少移位、穿孔的发生。术后严密观察血压、心率、面色及末梢循环情况，注意有无腹痛、背痛等，尽早发现异常情况，并通知医生进行抢救。
2.2.4.2穿刺路径血栓形成及DVT复发：血管壁损伤、穿刺部位的过度过长时间的压迫及抗凝不够等原因等都可以导致DVT形成。应采取的护理措施有：①严格执行医嘱：保证抗凝药物（肝素、低分子肝素钠）按时、准确地输入，确保达到充分的抗凝状态。②增加肢体血液回流：加强功能锻炼，卧床期间，教会病人慢节奏的用力行足背伸屈运动，每日数十次，每次3～5分钟，有效地发挥小腿肌肉泵的作用。也可使用弹性绷带包扎或穿弹力袜，可迫使下肢浅静脉血流入深静脉，使下肢深静脉血流增多、增快。
2.2.4.3肺动脉栓塞预防：尽管有滤网做保障，但仍有小血栓脱落后穿过过滤网，导致肺栓塞发生。充分的抗凝溶栓的同时应注意观察，巡视病房时要主动询问病人有无呼吸困难、胸痛、咳血、晕厥等肺栓塞症状。若病人出现上述症状应立即给与平卧、避免作深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给与高浓度氧气吸入，并紧急报告医生积极抢救。
2. 3健康指导
2.3.1 用药指导 患者术后需长期服用抗凝药 6 ～ 12月，指导病人坚持遵医嘱服用抗凝药，用药期间定期复诊，复查血常规、出凝血时间，观察有无出血征象，及时调整药物用量，以保用药安全和疗效。
2.3.2生活指导 鼓励患者适当的体育锻炼，避免久站久坐，积极控制体重，控制感染，预防静脉血栓形成。注意饮食营养，鼓励患者进食高纤维、高维生素、高蛋白、低胆固醇食物，禁食生、冷、硬及过烫刺激性食物，保持大便通畅，避免因排便困难造成腹内压增高，影响下肢静脉血液回流。避免进食过多含维生素K类食物如动物肝脏、花生、芝麻、松子等而影响抗凝剂的应用效果。 告知患者戒烟，并远离吸烟环境。
3 结论
下肢深静脉血栓形成是一种常见病，其治疗方法包括抗凝、溶栓、手术、介入等，早期的诊断和及时的干预处理，能够减少深静脉血栓后综合症的发生。下腔静脉滤器的意义是在于预防 DVT患者血栓脱落导致致命性肺栓塞的发生。下腔静脉滤器就像一把“保护伞”一样，使得医生在早期诊治过程中有了一个安全的保障。目前研究显示，急性下肢深静脉血栓形成患者进行下腔静脉滤器植入术，可使肺动脉栓塞发生率由60%-70%下 降 至0.9%-5%[5，6]。通过下腔静脉滤器置入联合抗凝、溶栓、手术、介入等综合治疗，并结合有效的心理疏导及术前、术后护理，能有效的预防肺动脉栓塞的发生，提高DVT患者的治疗效果，减少并发症的发生，保证医疗安全。
参考文献：
[1] 张燕，姚俊.112例深静脉血栓的护理[J].贵阳医学院学报，2008，33（5）：556-557.
[2] 栾景源，董国祥，赵军.下腔静脉滤器继发血栓形成（J）中國微创外科杂志，2005，5（3）：226-8
[3] 黄新天，下腔静脉滤器植入的手术指征和并发症（J）.中国实用外科杂志，2003，23（4）：207-9
[4] 程志远，彭晓新，张雁伟，下腔滤器预防肺栓塞及其并发症（J）中国介入影像与治疗学，2007，4（1）：19-22
[5] 曙光，陈翠菊 ，周兴立等.应用下腔静脉滤器预防肺栓塞的临床价值[J].中国现代医学杂志，2002，12（4）：61-62.
[6] 韩冰，葛长青，张宏光，等.应用下腔静脉滤器预防肺栓塞的临床分析[J].中华普通外科杂志，2012，27（6）：505-507.
【关键词】深静脉血栓形成；下腔静脉滤器；护理
【中图分类号】R743.34 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）04-2246-02
下肢静脉血栓形成 （DVT） 是血管外科常见疾病，在诊治过程中随时可能出现的栓子的脱落导致肺动脉主干或多支较大范围的血栓栓塞，引起严重的肺动脉栓塞，导致患者死亡，故而日益受到人们的重视。我院自2010年6月至2012年6月采用下腔静脉滤器植入联合溶栓、取栓、介入等综合治疗急性期DVT患者50例，取得了良好的效果，现就术后观察和护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
50 例患者其中男 29 例，女21例，；年龄 26-72 岁，平均年龄 53 岁。均为单侧发病，其中左下肢 36例，右下肢 14 例； 病程24h-8天。 主要临床表现为肢体突发性疼痛、水肿，其中4 例有股青肿的表现，病因为外伤11例，肿瘤6例，腹部、盆腔手术4例，骨科手术9原因不明14例，长期卧床 6 例。。本组病例术前均采用彩色多普勒检查或双下肢深静脉顺行造影以明确诊断。
1.2 治疗方法
1.2.1 滤器释放 首先经健侧股静脉采用Seldinger 技术穿刺，置入血管鞘，行下腔静脉造影，了解下腔静脉情况及肾静脉开口位置，于肾静脉开口以下 0.5cm 处，释放滤器。其中永久性下腔静脉滤器20枚，可回收Aegisy 先健滤器30枚。下腔静脉合并血栓者，其中有4例为较大的漂浮性血栓，采用经右颈内静脉穿刺入路释放。
1.2.2 治疗方法
溶栓治疗38，其中导管溶栓 15 例（经B超引导下腘静脉穿刺置管溶栓5例，外踝处切开经小隐静脉置管溶栓6例，经健侧股静脉超选置管溶栓4例），采用保留足背留置针溶栓23例（滴注时于踝关节上方阻断浅静脉）。
手术治疗12例，先行股静脉切开取栓治疗（近端置入Forgarty 取栓导管，通过股静脉至髂总静脉取出近端血栓。远端血栓通过挤压方法驱除血栓）。术中造影显示有髂静脉狭窄的患者行单纯球囊扩张10例。
1.2.3 结果
本组 50 例均成功置入滤器。30例可回收滤器中有6 例于术后2周内顺利取出。抗凝、溶栓和术中及术后的治疗过程中均未出现明显的胸痛、呼吸困难、咳嗽等肺栓塞症状和体征。本组患者平均住院日为12天，术后患肢肿胀明显消退，疼痛缓解。全部病例术后12～14d 拆线、出院。院外服用华法林、迈之灵，定期复查凝血功能。全部应用弹力袜。出院时26 例肢体肿痛消失，双侧大腿中段周径之差小于2cm；24例轻度肿胀，大腿中段周径相差2～4cm；术后随访6～30 个月，31例下肢肿胀消失，无浅静脉曲张和皮肤色素沉着， 19例轻度下肢肿胀伴久站后酸胀沉重，穿弹力袜后症状缓解。症状缓解率100%。
2 护理方法
2.1 术前护理 （ 1） 心理护理：患者对疾病预后的不可见性，易产生高度紧张、焦虑、恐惧心理，此时护理人员应以极大的同情心关心和体贴患者，向患者及家属介绍疾病特点、注意事项、手术放置滤器的必要性，使患者有充分的心理准备，积极配合治疗和护理。并介绍成功术后案例，以增加患者对治疗疾病的信心，减轻恐惧心理，以最佳的心态面对手术。（ 2） 体位： 向患者说明卧床休息的重要性，嘱患者绝对卧床休息1～2周，患肢抬高 20 ～ 30 cm，使其高于心脏水平，以利静脉回流，减轻患肢肿胀，还可使血栓紧贴于静脉内膜，防止血栓脱落致肺栓塞[1]。严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落造成肺栓塞。
2.2 术后护理
2.2.1 密切观察生命体征的变化：观察血压、心率及末梢循环情况，观察伤口辅料有无渗血和穿刺部位有无血肿、伤口处渗血、出血情况，观察患肢肿胀改善情况，注意观察足背动脉搏动情况。并准确记录。经股静脉穿刺的病人，“8”字绷带法加压包扎，绷带不宜过紧，经颈静脉穿刺的病人注意有无胸痛、胸闷及呼吸的改变，防止血胸、气胸的形成。手术病人要注意观察引流管是否通畅以及引流液的量、顏色。
2.2.2体位护理 绝对卧床休息，平卧24小时，术后穿刺点沙袋压迫4-6小时，穿刺侧肢体制动12小时。要求患者卧床10-14天，因为尽管有滤网做保障，但仍有小血栓脱落后穿过过滤网，导致肺栓塞发生。
2.2.3溶栓抗凝治疗的护理 在导管溶栓的过程中注意观察穿刺置管部位有无渗血及血肿，注射时注射速度应缓慢匀速。选择足背静脉溶栓，在小腿下1/3处扎一根止血带，以阻断浅静脉，使浅静脉内压力增高，溶栓药物通过交通支进入深静脉以达到更好的疗效。使用溶栓抗凝药物，最严重的并发症是出血，应定期抽查患者凝血功能，密切观察有无局部、全身出血倾向，如穿刺点渗血、牙龈出血、血尿、便血等，护士要经常巡视病房，如患者出现头痛、呕吐、意识改变等异常情况，应警惕颅内出血的发生，要及时通知医生，给予处理。尽量避免深部肌肉注射，如必须进行，拔针时应延长按压穿刺点时间，防止局部出血。告知患者用软牙刷刷牙不剔牙，忌食生、冷、硬、粗糙坚硬的食物，以免损伤消化道，造成消化道出血。 2.2.4并发症的观察及护理
腔静脉滤器置入术后常见的并发症有腔静脉滤器置入位置错误、移位和开放不良，下腔静脉穿孔，腔静脉滤器置入后再发DVT和肺动脉栓塞，穿刺部位出血，穿刺路径血栓形成及DVT复发 [2，3，4]。
2.2.4.1滤器移位和穿孔：术前充分考评下腔静脉，选择合适型号的滤器，可减少移位、穿孔的发生。术后严密观察血压、心率、面色及末梢循环情况，注意有无腹痛、背痛等，尽早发现异常情况，并通知医生进行抢救。
2.2.4.2穿刺路径血栓形成及DVT复发：血管壁损伤、穿刺部位的过度过长时间的压迫及抗凝不够等原因等都可以导致DVT形成。应采取的护理措施有：①严格执行医嘱：保证抗凝药物（肝素、低分子肝素钠）按时、准确地输入，确保达到充分的抗凝状态。②增加肢体血液回流：加强功能锻炼，卧床期间，教会病人慢节奏的用力行足背伸屈运动，每日数十次，每次3～5分钟，有效地发挥小腿肌肉泵的作用。也可使用弹性绷带包扎或穿弹力袜，可迫使下肢浅静脉血流入深静脉，使下肢深静脉血流增多、增快。
2.2.4.3肺动脉栓塞预防：尽管有滤网做保障，但仍有小血栓脱落后穿过过滤网，导致肺栓塞发生。充分的抗凝溶栓的同时应注意观察，巡视病房时要主动询问病人有无呼吸困难、胸痛、咳血、晕厥等肺栓塞症状。若病人出现上述症状应立即给与平卧、避免作深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给与高浓度氧气吸入，并紧急报告医生积极抢救。
2. 3健康指导
2.3.1 用药指导 患者术后需长期服用抗凝药 6 ～ 12月，指导病人坚持遵医嘱服用抗凝药，用药期间定期复诊，复查血常规、出凝血时间，观察有无出血征象，及时调整药物用量，以保用药安全和疗效。
2.3.2生活指导 鼓励患者适当的体育锻炼，避免久站久坐，积极控制体重，控制感染，预防静脉血栓形成。注意饮食营养，鼓励患者进食高纤维、高维生素、高蛋白、低胆固醇食物，禁食生、冷、硬及过烫刺激性食物，保持大便通畅，避免因排便困难造成腹内压增高，影响下肢静脉血液回流。避免进食过多含维生素K类食物如动物肝脏、花生、芝麻、松子等而影响抗凝剂的应用效果。 告知患者戒烟，并远离吸烟环境。
3 结论
下肢深静脉血栓形成是一种常见病，其治疗方法包括抗凝、溶栓、手术、介入等，早期的诊断和及时的干预处理，能够减少深静脉血栓后综合症的发生。下腔静脉滤器的意义是在于预防 DVT患者血栓脱落导致致命性肺栓塞的发生。下腔静脉滤器就像一把“保护伞”一样，使得医生在早期诊治过程中有了一个安全的保障。目前研究显示，急性下肢深静脉血栓形成患者进行下腔静脉滤器植入术，可使肺动脉栓塞发生率由60%-70%下 降 至0.9%-5%[5，6]。通过下腔静脉滤器置入联合抗凝、溶栓、手术、介入等综合治疗，并结合有效的心理疏导及术前、术后护理，能有效的预防肺动脉栓塞的发生，提高DVT患者的治疗效果，减少并发症的发生，保证医疗安全。
参考文献：
[1] 张燕，姚俊.112例深静脉血栓的护理[J].贵阳医学院学报，2008，33（5）：556-557.
[2] 栾景源，董国祥，赵军.下腔静脉滤器继发血栓形成（J）中國微创外科杂志，2005，5（3）：226-8
[3] 黄新天，下腔静脉滤器植入的手术指征和并发症（J）.中国实用外科杂志，2003，23（4）：207-9
[4] 程志远，彭晓新，张雁伟，下腔滤器预防肺栓塞及其并发症（J）中国介入影像与治疗学，2007，4（1）：19-22
[5] 曙光，陈翠菊 ，周兴立等.应用下腔静脉滤器预防肺栓塞的临床价值[J].中国现代医学杂志，2002，12（4）：61-62.
[6] 韩冰，葛长青，张宏光，等.应用下腔静脉滤器预防肺栓塞的临床分析[J].中华普通外科杂志，2012，27（6）：505-507.