一、您的基本情况
　　1.姓名：______性别：___________
　　2.固定电话：_____手机：__________
　　3.宝宝姓名：________性别：_________出生日期：_________
　　4.电子邮件：_________QQ号：_________
　　5.身份：______________
　　（1）幼儿家长口（2）幼教工作者口（3）两者皆是口（4）其他口
　　6.学历：
　　（1）初中及以下口
　　（2）高中（技校中专职高）口
　　（3）大专口（4）大学本科口
　　（5）硕士及以上口
　　二、关于杂志
　　1.您选择订阅《父母孩子》的原因（多项选择）：
　　（1）封面图片及标题吸引眼球口（2）内容丰富、实用性强口（3）朋友推荐口（4）喜欢其中的文章或图片口
　　（5）了解《父母孩子》杂志口（6）幼儿园老师推荐口（7）价格合理口（8）广告资讯多口（9）其他口
　　2.您订的《父母孩子》杂志通常几人读：
　　（1）1人口
　　（2）2人口
　　（3）3人口（4）4人以上口
　　3.喜欢的《父母孩子》栏目（多项选择）：
　　（1）卷首口（2）本期关注口（3）特别策划口（4）家长手记口（5）育儿资讯口（6）新书架口（7）影视俱乐部口
　　（8）涂鸦墙口（9）趣多多百科口（10）做做玩玩口（11）走进幼儿园口（12）育儿宝典口（13）经典故事绘本口
　　（14）亲子共读口（15）健康有约口（16）编读往来口（17）生活情报站口（18）海外频道口（19）小人儿讲故事口
　　（20）专栏口（21）广告口
　　4.您觉得《父母孩子》的插图：
　　（1）很好口（2）好口（3）一般口（4）差口
　　5.您希望杂志的封面图案：
　　（1）幼儿照片口（2）亲子（父母与孩子）照片口（3）童话故事口（4）亲子主题生活绘画口（5）其他口
　　6.您订阅《父母孩子》的时间：
　　（1）不到6个月口（2）1年左右口
　　（3）2～3年口
　　7.您怎样阅读《父母孩子》：
　　（1）每篇必读口（2）阅读一半以上口
　　（3）挑选适合自己的阅读口（4）保存起来，根据实际需要阅读口
　　8.您经常阅读与《父母孩子》类似的杂志有：
　　9.您在教育孩子方面感到困惑的问题：
　　10.在2012年《父母孩子》杂志中，您印象中的好文章和图片是（请注明期数和页码）：
　　11.在2012年《父母孩子》杂志中，您印象不佳的文章和图片是（请注明期数和页码）：
　　12.您愿意参加以下哪种形式的亲子活动（多项选择）：
　　（1）育儿知识讲座口（2）亲子游戏口（3）专家现场咨询口（4）儿童健康安全等主题活动口（5）网上互动活动口（6）爱心公益口（7）导读活动口（8）其他口