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[摘要] 目的 研究選择性单肺叶隔离通气与单肺通气对每搏量变异度的影响。 方法 选择我院2016年5月～2017年5月收治的50例行支气管封堵管通气治疗的患者作为研究对象，将其随机分成对照组和研究组，每组25例，对照组行单肺通气治疗，研究组行选择性单肺叶隔离通气治疗，比较两组患者的手术时间、机械通气时间、住院天数以及患者治疗前后的肺内分流率（Qs/Qt）、每搏量变异度（SVV）、心输出量（CO）、每搏输出量（SV）、中心静脉压（CVP）以及平均动脉压（MAP）等。 结果 两组患者的手术时间、机械通气时间、住院天数比较均无显著差异（P>0.05）；通气治疗前，两组患者的Qs/Qt、SVV、CO、SV、CVP及MAP等比较均无显著差异（P>0.05），治疗后，两组患者的CO、SV、CVP及MAP比较仍无显著差异（P>0.05），但研究组患者的Qs/Qt明显低于对照组，研究组患者的SVV明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 对行支气管封堵管通气治疗的患者采用选择性单肺叶隔离通气与单肺通气均有一定的功效，但选择性单肺叶隔离通气的肺内分流量更低，且SVV值越高，代表患者体内循环越稳定，因此其可作为患者机体内液体反应能力的重要指标。
[关键词] 选择性单肺叶隔离通气；单肺通气；支气管封堵管；每搏量变异度
[中图分类号] R614；R735 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）25-0001-04
[Abstract] Objective To study and compare the effects of selective single lobe isolation ventilation and one-lung ventilation on stroke volume variation. Methods 50 patients undergoing bronchial closure tube ventilation who were admitted to our hospital from May 2016 to May 2017 were selected as the research subjects. They were randomly divided into the control group and the study group， with 25 patients in each group. The control group was given one-lung ventilation，and the study group was given selective single lobe isolation ventilation. The surgery time，mechanical ventilation time， length of stay， and intrapulmonary shunt rate （Qs/Qt）， stroke volume variation （SVV）， cardiac output （CO）， and stroke volume（SV）， central venous pressure（CVP），and mean arterial pressure （MAP） before and after the treatment were compared between the two groups of patients. Results There was no significant difference in the surgery time， mechanical ventilation time and length of stay between the two groups（P>0.05）； before ventilation therapy， there was no significant difference in Qs/Qt， SVV， CO， SV，CVP and MAP between the two groups（P>0.05）. After treatment，there was still no significant difference in CO，SV，CVP and MAP between the two groups（P>0.05）. However， Qs/Qt in the study group was significantly lower than that in the control group， and SVV was significantly higher in the study group than in the control group， with significant differences between the two groups（P<0.05）. Conclusion The application of selective single lobe isolation ventilation and one-lung ventilation has a certain efficacy in the patients undergoing bronchial closure tube ventilation. However， the selective single lung isolation ventilation has lower intrapulmonary shunt， and the higher the SVV value，the more stable the circulation in the patient’s body. Therefore，it can be used as an important indicator of the fluid response in patients’ body. [Key words] Selective single lobe isolation ventilation； One-lung ventilation； Bronchial closure tube； Stroke volume variation （SVV）
肺叶切除术是治疗肺部肿瘤疾病最有效的方式之一，但是受手术操作和体位的影响，也易增加患者健侧肺气道压力、引发患者发生肺萎缩和顺应性下降等现象，为此，在手术治疗过程中，还需配合支气管封堵管通气方式对患者进行治疗，临床常用的通气方式有选择性单肺叶隔离通气、单肺通气等[1]。不少研究证实，患者行单肺通气时，易发生肺内分流，而行选择性单肺叶隔离通气则能有效降低肺内分流，从而能够提高其机体的每搏量变异度[2-5]。本文主要探究和对比选择性单肺叶隔离通气与单肺通气对每搏量变异度的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2016年5月～2017年5月间我院收治的行支气管封堵管通气治疗的50例患者作为研究对象，其中右侧肺癌31例，左侧肺癌19例，该研究已经过医院伦理委员会批准，纳入标准：研究前患者均已知情同意，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，肿瘤未发生转移；排除标准：存在先天性心律失常、慢性血液性疾病及凝血功能异常者。将患者随机分成对照组和研究组，每组25例。对照组中男14例，女11例，平均年龄（49.3±3.2）岁，平均病程（2.5±1.2）年，平均体质量指数（21.6±2.5）kg/m2；研究组中男15例，女10例，平均年龄（48.8±3.6）岁，平均病程（2.6±1.0）年，平均体质量指数（21.5±2.7）kg/m2，兩组患者的年龄、病程、体质量指数比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法
通气前，引导患者取侧卧位，再采用丙泊酚对其进行气管内表面维持麻醉，以促进其血浆靶浓度维持在（2.5～3.0）μg/mL，然后再间断地对其静脉注射罗库溴铵0.3 mg/kg和舒芬太尼0.2 μg/kg，以维持其机体的BIS值在40～50，并采用纤维支镜检查确认置管通气位置，然后采用8.0号普通单腔气管导管进行气管插管，插管深度约23 cm，再在对照组患者单腔气管导管内置入B型支气管堵塞器，并将其与多孔适配器连接，行单肺通气[6]。研究组应用支气管封堵管行选择性单肺叶隔离通气治疗，先置管，置管方法同对照组，置管完成后，再在患侧肺下叶支气管作0.5 cm开口，并将堵塞器套囊置于开口内，以使两侧肺同时通气，通气连接成功后，为促进分钟通气量和潮气量恢复正常，对两组患者静脉注射阿托品和新斯的明拮抗残余肌松，待其BIS值超过75，便可将气管导管拔除[7]。
1.3 观察指标
两组患者的手术时间、机械通气时间、住院天数以及患者治疗前后的肺内分流率（Qs/Qt，采用公式Qs/Qt=（CcO2-CaO2）/（CcO2-CvO2）进行计算，其中CcO2为肺毛细血管中血氧含量，CaO2为动脉血中氧含量，CvO2为混合静脉血中氧含量，这些指标通过取患者静脉血作血气分析获得）、每搏量变异度（stroke volume variation，SVV）、心输出量（cardiac output，CO）、每搏输出量（stroke volume，SV）、中心静脉压（central venous pressure，CVP）以及平均动脉压（mean artery pressure，MAP）。气管插管完成后，对一侧桡动脉进行穿刺置管，再连接FloTracTM传感器，将传感器的一端连接Vigelo/FloTrac监测仪，对SVV、CO、SV指标进行监测；传感器的另一端连接InteHivue MP50监测仪，对CVP、MAP指标进行监测。
1.4 统计学分析
采用SPSS20.0统计学软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义[8]。
2 结果
2.1 两组患者的手术时间、机械通气时间、住院天数比较
两组患者的手术时间、机械通气时间、住院天数比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.2 两组治疗前后的Qs/Qt、SVV及CO比较
通气治疗前，两组患者的Qs/Qt、SVV、CO比较均无显著差异（P>0.05）；治疗后，研究组患者的Qs/Qt明显低于对照组，研究组患者的SVV明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组患者的CO与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.3两组患者治疗前后的SV、CVP及MAP比较
两组患者治疗前后的SV、CVP及MAP比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
3 讨论
行支气管封堵管单肺通气治疗的目的在于为患者的手术治疗提供宽敞的操作空间和清晰的手术视野，从而能够有效降低手术操作对肺实质造成的损伤[9-11]。然而，有研究证实，受肺部生理、病理变化情况的复杂以及多重因素的影响，导致在对患者行单肺通气治疗期间，难以对其机体液体进行有效管理，进而易引发患者在肺切除术后出现肺水肿等严重并发症，为此，临床往往会限制肺叶切除术中的输液，但低肺泡灌注会增加无血液灌注肺泡的量，从而导致无效肺泡腔量增加，进而影响机体的V/O平衡[12]。以往临床进行液体治疗的情况多采用肺毛细血管楔压（PAWP）、中心静脉压（CVP）等静态参数，这些参数并不能有效反映心室的系统容量状态、舒张末期容积以及真正前负荷，为此，现代临床已开始关注反映液体反应能力、预测前负荷反应性以及动态监测循环容量的重要动态血流动力学指标——每搏量变异度（SVV）[13]。有研究表明，SVV可代表左心室舒张末容积的大小，并且其灵敏度比传统的PAWP、CVP等容量监测参数要高得多，因此，其对于监测大手术或创伤、心血管功能障碍及危重病患者均具有良好的功效。一般来说，SVV的正常值为7%～13%，平均阈值为（11.6±1.9）%，若SVV<7%，说明患者机体的容量足够，可暂时不需要液体治疗，若其SVV>13%，则表明患者机体容量不足，需及时为其提供液体治疗[14-15]。 虽然，临床对于SVV的主要适应证已有定论，但是，近几年临床才将其引入到胸内手术容量管理中[16-18]。且有研究表明，SVV能够对胸内手术血管内低血容量的发生进行准确预测，因此，其与患者的血容量变化具有良好的相关性[17]。但是也有研究证实，其仅与双肺通气患者的血容量变化具有良好的相关性，而其与单肺通气患者的血容量变化相关性较差[19]。基于这个观念，本研究特选取了行单肺通气和选择性单肺叶隔离通气治疗的患者进行比较，选择性单肺叶隔离通气是一种接近于传统双肺通气治疗的方式，该种通气方式是应用支气管封堵管在胸部手术中萎陷拟手术的肺叶，使术侧非切除肺叶保留通气，为此其比双肺通气治疗中的双腔管插管操作更微创，对气道损伤更小[20-22]。本次研究结果显示，两组患者的手术时间、机械通气时间、住院天数比较均无显著差异；通气治疗前，两组患者的Qs/Qt、SVV、CO、SV、CVP及MAP等比较均无显著差异，治疗后，两组患者的CO、SV、CVP及MAP比较仍无显著差异，但研究组患者的Qs/Qt明显低于对照组，研究组患者的SVV明显高于对照组，差异有统计学意义，说明行单肺通气可改变患者的通气/血流比例，进而增加其肺内分流率（Qs/Qt），而采用选择性单肺叶隔离通气则可增加参与通气肺的肺泡面积和通气肺体积，在潮气量相同的情况下，其可使通气侧气道压力降低，从而更易于接受和参与对侧肺的血液氧合，进而降低肺内分流和心脏前负荷，并促进动脉血氧分压增加，进而能够引起SVV 显著增高，这与唐智豪[23]等人在单肺通气以及单肺通气联合呼气末正压对肺叶切除术患者每搏量变异度的影响研究中报道的结论较为相似，这一结果表明，在预测循环系统的多种血流动力学指标中，SVV对体液治疗各种反应的灵敏性更高，其检测价值高于心脏前负荷静态指标。
综上所述，对行支气管封堵管通气治疗的患者采用选择性单肺叶隔离通气与单肺通气均有一定的功效，但选择性单肺叶隔离通气的肺内分流量更低，且SVV值越高，代表體内循环越稳定，因此其可作为机体内液体反应能力的重要指标。
[参考文献]
[1] 胡春晓，许波，王志萍，等. 特发性肺动脉高压患者行双肺移植的围麻醉期管理[J].临床麻醉学杂志，2017， 33（8）：742-746.
[2] 汪悦，李娟，康芳，等. 目标导向液体治疗对老年单肺通气患者局部脑氧饱和度及血流动力学的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2017，33（9）：837-841.
[3] Majekodunmi A，Falase B，Udom B，et al.One lung ventilation using double-lumen tubes： Initial experience from Lagos，Nigeria[J].Nigerian Journal of Clinical Practice，2015，18（2）：227-230.
[4] 聂彬，杨明华，陈一丽. 双肺通气对胸腔镜联合腹腔镜下食管癌根治术高血压老年患者的影响[J]. 中国医药指南，2017，15（22）：1-3.
[5] 刁玉晶，王寿世，曹倩倩，等. 支气管封堵器与双腔支气管导管用于胸科手术患者单肺通气效果的比较[J]. 中国现代医生，2015，53（30）：104-107.
[6] 李彤，殷琪琦，王斌，等. 每搏量变异度预测重度颅脑损伤患者容量反应性的价值[J].中国现代医生，2017，55（27）：16-18.
[7] 许辉，疏树华，王迪，等. 目标导向液体治疗单肺通气肺癌根治术患者术中肺功能及中心静脉血炎症因子水平观察[J]. 山东医药，2017，57（19）：94-96.
[8] Nagaraj Pandharikar，Anil Sachdev，Neeraj Gupta，et al. Chest trauma：A case for single lung ventilation[J]. Indian Journal of Critical Care Medicine，2016，20（4）：248-250.
[9] 蓝岚，张朝群，欧阳葆怡，等. 每搏量变异率在老年胸科手术患者中的应用[J]. 中国老年学杂志，2013，33（2）：299-301.
[10] 谢芳华，孙海潮，张健. 基于每搏量变异度及心指数导向的老年患者开胸肺叶切除术液体管理研究[J]. 浙江中西医结合杂志，2015，25（10）：940-943.
[11] 奚高原，孟睿，李青春. 低潮气量对单肺通气患者动脉氧合及肺顺应性的影响[J].中国现代医生，2014，52（5）：8-10.
[12] 杨晓君，沈耀峰，徐美英. 每搏量变异度与老年患者单肺通气期间容量变化的相关性[J].上海医学，2013，36（12）：999-1001.
[13] 陈俊勇，叶靖，郭娜，等. 保护性涨肺对食管癌根治术高血压老年患者的影响[J]. 广东医学，2016，37（1）：15-20.
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[16] Mertentürk，Peter Slinger，Edmond Cohen. Intraoperative mechanical ventilation strategies for one-lung ventilation[J].Best Practice
[关键词] 选择性单肺叶隔离通气；单肺通气；支气管封堵管；每搏量变异度
[中图分类号] R614；R735 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）25-0001-04
[Abstract] Objective To study and compare the effects of selective single lobe isolation ventilation and one-lung ventilation on stroke volume variation. Methods 50 patients undergoing bronchial closure tube ventilation who were admitted to our hospital from May 2016 to May 2017 were selected as the research subjects. They were randomly divided into the control group and the study group， with 25 patients in each group. The control group was given one-lung ventilation，and the study group was given selective single lobe isolation ventilation. The surgery time，mechanical ventilation time， length of stay， and intrapulmonary shunt rate （Qs/Qt）， stroke volume variation （SVV）， cardiac output （CO）， and stroke volume（SV）， central venous pressure（CVP），and mean arterial pressure （MAP） before and after the treatment were compared between the two groups of patients. Results There was no significant difference in the surgery time， mechanical ventilation time and length of stay between the two groups（P>0.05）； before ventilation therapy， there was no significant difference in Qs/Qt， SVV， CO， SV，CVP and MAP between the two groups（P>0.05）. After treatment，there was still no significant difference in CO，SV，CVP and MAP between the two groups（P>0.05）. However， Qs/Qt in the study group was significantly lower than that in the control group， and SVV was significantly higher in the study group than in the control group， with significant differences between the two groups（P<0.05）. Conclusion The application of selective single lobe isolation ventilation and one-lung ventilation has a certain efficacy in the patients undergoing bronchial closure tube ventilation. However， the selective single lung isolation ventilation has lower intrapulmonary shunt， and the higher the SVV value，the more stable the circulation in the patient’s body. Therefore，it can be used as an important indicator of the fluid response in patients’ body. [Key words] Selective single lobe isolation ventilation； One-lung ventilation； Bronchial closure tube； Stroke volume variation （SVV）
肺叶切除术是治疗肺部肿瘤疾病最有效的方式之一，但是受手术操作和体位的影响，也易增加患者健侧肺气道压力、引发患者发生肺萎缩和顺应性下降等现象，为此，在手术治疗过程中，还需配合支气管封堵管通气方式对患者进行治疗，临床常用的通气方式有选择性单肺叶隔离通气、单肺通气等[1]。不少研究证实，患者行单肺通气时，易发生肺内分流，而行选择性单肺叶隔离通气则能有效降低肺内分流，从而能够提高其机体的每搏量变异度[2-5]。本文主要探究和对比选择性单肺叶隔离通气与单肺通气对每搏量变异度的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2016年5月～2017年5月间我院收治的行支气管封堵管通气治疗的50例患者作为研究对象，其中右侧肺癌31例，左侧肺癌19例，该研究已经过医院伦理委员会批准，纳入标准：研究前患者均已知情同意，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，肿瘤未发生转移；排除标准：存在先天性心律失常、慢性血液性疾病及凝血功能异常者。将患者随机分成对照组和研究组，每组25例。对照组中男14例，女11例，平均年龄（49.3±3.2）岁，平均病程（2.5±1.2）年，平均体质量指数（21.6±2.5）kg/m2；研究组中男15例，女10例，平均年龄（48.8±3.6）岁，平均病程（2.6±1.0）年，平均体质量指数（21.5±2.7）kg/m2，兩组患者的年龄、病程、体质量指数比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法
通气前，引导患者取侧卧位，再采用丙泊酚对其进行气管内表面维持麻醉，以促进其血浆靶浓度维持在（2.5～3.0）μg/mL，然后再间断地对其静脉注射罗库溴铵0.3 mg/kg和舒芬太尼0.2 μg/kg，以维持其机体的BIS值在40～50，并采用纤维支镜检查确认置管通气位置，然后采用8.0号普通单腔气管导管进行气管插管，插管深度约23 cm，再在对照组患者单腔气管导管内置入B型支气管堵塞器，并将其与多孔适配器连接，行单肺通气[6]。研究组应用支气管封堵管行选择性单肺叶隔离通气治疗，先置管，置管方法同对照组，置管完成后，再在患侧肺下叶支气管作0.5 cm开口，并将堵塞器套囊置于开口内，以使两侧肺同时通气，通气连接成功后，为促进分钟通气量和潮气量恢复正常，对两组患者静脉注射阿托品和新斯的明拮抗残余肌松，待其BIS值超过75，便可将气管导管拔除[7]。
1.3 观察指标
两组患者的手术时间、机械通气时间、住院天数以及患者治疗前后的肺内分流率（Qs/Qt，采用公式Qs/Qt=（CcO2-CaO2）/（CcO2-CvO2）进行计算，其中CcO2为肺毛细血管中血氧含量，CaO2为动脉血中氧含量，CvO2为混合静脉血中氧含量，这些指标通过取患者静脉血作血气分析获得）、每搏量变异度（stroke volume variation，SVV）、心输出量（cardiac output，CO）、每搏输出量（stroke volume，SV）、中心静脉压（central venous pressure，CVP）以及平均动脉压（mean artery pressure，MAP）。气管插管完成后，对一侧桡动脉进行穿刺置管，再连接FloTracTM传感器，将传感器的一端连接Vigelo/FloTrac监测仪，对SVV、CO、SV指标进行监测；传感器的另一端连接InteHivue MP50监测仪，对CVP、MAP指标进行监测。
1.4 统计学分析
采用SPSS20.0统计学软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义[8]。
2 结果
2.1 两组患者的手术时间、机械通气时间、住院天数比较
两组患者的手术时间、机械通气时间、住院天数比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.2 两组治疗前后的Qs/Qt、SVV及CO比较
通气治疗前，两组患者的Qs/Qt、SVV、CO比较均无显著差异（P>0.05）；治疗后，研究组患者的Qs/Qt明显低于对照组，研究组患者的SVV明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组患者的CO与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.3两组患者治疗前后的SV、CVP及MAP比较
两组患者治疗前后的SV、CVP及MAP比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
3 讨论
行支气管封堵管单肺通气治疗的目的在于为患者的手术治疗提供宽敞的操作空间和清晰的手术视野，从而能够有效降低手术操作对肺实质造成的损伤[9-11]。然而，有研究证实，受肺部生理、病理变化情况的复杂以及多重因素的影响，导致在对患者行单肺通气治疗期间，难以对其机体液体进行有效管理，进而易引发患者在肺切除术后出现肺水肿等严重并发症，为此，临床往往会限制肺叶切除术中的输液，但低肺泡灌注会增加无血液灌注肺泡的量，从而导致无效肺泡腔量增加，进而影响机体的V/O平衡[12]。以往临床进行液体治疗的情况多采用肺毛细血管楔压（PAWP）、中心静脉压（CVP）等静态参数，这些参数并不能有效反映心室的系统容量状态、舒张末期容积以及真正前负荷，为此，现代临床已开始关注反映液体反应能力、预测前负荷反应性以及动态监测循环容量的重要动态血流动力学指标——每搏量变异度（SVV）[13]。有研究表明，SVV可代表左心室舒张末容积的大小，并且其灵敏度比传统的PAWP、CVP等容量监测参数要高得多，因此，其对于监测大手术或创伤、心血管功能障碍及危重病患者均具有良好的功效。一般来说，SVV的正常值为7%～13%，平均阈值为（11.6±1.9）%，若SVV<7%，说明患者机体的容量足够，可暂时不需要液体治疗，若其SVV>13%，则表明患者机体容量不足，需及时为其提供液体治疗[14-15]。 虽然，临床对于SVV的主要适应证已有定论，但是，近几年临床才将其引入到胸内手术容量管理中[16-18]。且有研究表明，SVV能够对胸内手术血管内低血容量的发生进行准确预测，因此，其与患者的血容量变化具有良好的相关性[17]。但是也有研究证实，其仅与双肺通气患者的血容量变化具有良好的相关性，而其与单肺通气患者的血容量变化相关性较差[19]。基于这个观念，本研究特选取了行单肺通气和选择性单肺叶隔离通气治疗的患者进行比较，选择性单肺叶隔离通气是一种接近于传统双肺通气治疗的方式，该种通气方式是应用支气管封堵管在胸部手术中萎陷拟手术的肺叶，使术侧非切除肺叶保留通气，为此其比双肺通气治疗中的双腔管插管操作更微创，对气道损伤更小[20-22]。本次研究结果显示，两组患者的手术时间、机械通气时间、住院天数比较均无显著差异；通气治疗前，两组患者的Qs/Qt、SVV、CO、SV、CVP及MAP等比较均无显著差异，治疗后，两组患者的CO、SV、CVP及MAP比较仍无显著差异，但研究组患者的Qs/Qt明显低于对照组，研究组患者的SVV明显高于对照组，差异有统计学意义，说明行单肺通气可改变患者的通气/血流比例，进而增加其肺内分流率（Qs/Qt），而采用选择性单肺叶隔离通气则可增加参与通气肺的肺泡面积和通气肺体积，在潮气量相同的情况下，其可使通气侧气道压力降低，从而更易于接受和参与对侧肺的血液氧合，进而降低肺内分流和心脏前负荷，并促进动脉血氧分压增加，进而能够引起SVV 显著增高，这与唐智豪[23]等人在单肺通气以及单肺通气联合呼气末正压对肺叶切除术患者每搏量变异度的影响研究中报道的结论较为相似，这一结果表明，在预测循环系统的多种血流动力学指标中，SVV对体液治疗各种反应的灵敏性更高，其检测价值高于心脏前负荷静态指标。
综上所述，对行支气管封堵管通气治疗的患者采用选择性单肺叶隔离通气与单肺通气均有一定的功效，但选择性单肺叶隔离通气的肺内分流量更低，且SVV值越高，代表體内循环越稳定，因此其可作为机体内液体反应能力的重要指标。
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