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摘要：目的：根据目前现有的研究结论介绍局部皮瓣在骶尾部创面修复中的运用。方法： 使用计算机检索骶尾部创面修复方法的相关文献。结果：共检索中文文献242篇，英文文献115篇，根据相应结果，局部皮瓣目前仍然是修复骶尾部创面的有效手段。结论：现有的临床研究成果中用来治疗骶尾部创面的方式主要还是以局部皮瓣为主。但是新兴的治疗方案也在进行研发和试验中，其中可能会有比较值得期待的一些干预方式，如脂肪干细胞，富血小板血浆等。各国研究学者也有较为深入的研究，其研究结果也是值得期待的。
关键词：皮瓣；骶尾部创面；修复
【中图分类号】622 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）02-052-03
骶尾部创面的修复至今仍是整形修复外科需要面临的一大难题。缺损可由压疮、肿瘤、感染及外 伤等造成。而修复方法多种多样， 各有长短。肌瓣联合皮片移植和 肌皮瓣，虽有足够组织量来填塞 死腔，但需要牺牲一定的肌肉组 织，不但降低供区相对应的运动功能，而且肌肉组织本身对缺血 缺氧更加敏感[1]，术后创面复发 的可能性加大，还减少了复发后 手术的供区选择。保守治疗适合小创面，但愈合所需时间长，效率慢，在治疗过程中，还可能发生其他并发症，如新发的压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等。扩张器的使用可以缓解皮源的紧张，但是患者一般要经历二次手术，而且扩张过程漫长，需要面对扩张器所可能产生的并发症，如感染、扩张器排斥、皮肤破溃等。相比之下， 局部皮瓣具有无法比拟的优点， 如下：1.可加入深筋膜[2，3]或穿支血管，增加了血供的可靠性；2. 不必牺牲深层肌肉，对创面的复发保留了修复的余地；3.供区一般可以直接一期缝合，无需皮片移植；4.手术难度较游离皮瓣、肌皮瓣小，节省了手术时间。本文拟将 3 种局部皮瓣在骶尾部缺损治疗中的临床运用做一综述。
1 第4腰动脉穿支皮瓣
1.1 解剖
Kato[4] 第一次提出腰动脉穿支皮瓣。腰动脉一般有 4 对[5-7]。由腹主动脉背侧向两侧发出。第4 腰动脉经腰大肌后面走向外侧， 行至椎间孔前方，分为前、后两 支，后支于腰大肌、竖脊肌之间， 由腰三角穿出，向下外走向腰背 筋膜内，发出分支营养下腰部及 臀上部皮肤组织，且在骶髂肌外 缘处，可见穿支进入皮肤深筋膜。就穿支解剖恒定性及管径大小而言，第 4 腰动脉穿支优于前3对。
1.2 定位
术前可用超声定位穿支位置。也可以做辅助线，于髂嵴最高点上方约 1cm 处的骶髂肌外缘标记为点 A，该点为第 4 腰动脉后支经骶髂肌外缘穿出深筋膜处。在股骨大转子标记点 B，AB 连线既第4 腰动脉后支体表投影。
1.3 手术方法
患者取俯卧位。Kato[4]认为，为了保证皮瓣血供，可沿后支体表投影设计出斜形皮瓣。根据创面的尺寸大小与位置，皮瓣最远端有时可以达到腋中线平面。并且为了避免术后切口线性瘢痕挛缩，建议可采用弧形切口。前 3 对动脉在腰椎横突深面，且在腰方肌、竖脊肌之间行走，一定程度上限制了皮瓣旋转弧度。如果需要更大的弧度时，可切开部分竖脊肌。然而当以第 4 腰动脉穿支做蒂时，由于第 4 腰动脉走行于腰方肌前面，所以不需要切开 竖脊肌[4，7]。做旋转皮瓣时，手 术切口从皮瓣下缘、外侧缘开始， 深达深筋膜深面，在肌肉表面靠中线方向向上游离，直到可辨认 出营养穿支。在游离穿支过程中， 注意保护伴行的静脉、神经。皮 瓣形成后，尝试转移皮瓣，若无 明显张力，皮瓣可通过两种方式 旋转到创面，一是皮下隧道，二是直接切开创面与供区间的皮肤。当皮瓣宽度小于 8 厘米时，供区一般可直接拉拢缝合[8]。
2 臀动脉穿支 V-Y 皮瓣
2.1 解剖
在1975 年，Fujino 首次使用臀部作为供区。自此之后，以臀上动脉为源动脉的臀部皮瓣等到推广。至于臀下动脉游离皮瓣是 在1979 年被 Le-Quang 提出的，直到2002 年，臀下动脉穿支皮 瓣才由 Higgins 等人首次提出。臀部，又称臀区，指骨盆后外侧 面近似方形的区域，上界为髂嵴，下界为臀沟，外侧界为大转子至髂前上棘连线，内侧界为臀裂。臀部皮肤的血供主要来源于臀 上动脉和臀下动脉[9-12]。臀上动 脉出梨状肌孔后分为深、浅两支， 深支在臀中肌深面发出分支供 养臀中肌、臀小肌等，浅支在梨 状肌上缘和臀中肌后缘之间扇 形浅出，在臀大肌深面发出分支 进入肌肉，主要供养中上部臀大 肌、髂脊后部及邻近皮肤，并有 分支与臀下动脉相互吻合。臀下 动脉出梨状肌下孔后行向外下 方，发出分支至臀大肌中下部及 邻近皮肤。
2.2 定位
术前可用超声定位穿支位置，还可以通过做辅助线来协助定位。在髂后上棘与大转子之间做连线[13]，该线相当于臀上动脉走行的体表投影，其连线内三分之二相当于臀上动脉出梨状肌上孔处。在髂后上棘与臀沟内侧界做连线，其中点与大转子的连线所在位置的区域，就是臀下动脉出梨状肌下孔的体表投影。
2.3 手术方法
患者取俯卧位，创面准备完善后， 选取任一侧或双侧臀部做供区。沿清创后创面设计一V 形皮瓣其三角形底边与创面的最大宽 径相等，皮瓣的长度根据创面大 小决定，为了获取更多的穿支血管、深筋膜组织以及提高皮瓣的 旋转程度，其余两条边可以设计 成轻度凸出的弧线，既把 V 形皮瓣改良成纺锤状[14，15]。一般先在皮 瓣的上边做切口，切开深筋膜层， 并且在皮瓣的顶点处将切口延续至下边，下边不切开全长，保 留一定的皮桥与供区相连接，下边切口的长度根据皮瓣转移时 的张力进行调整，力求达到無张 力缝合。也有人将 V 型皮瓣的两条边设计成不对称的弧形[16，17，18]，一边呈凹形，一边呈凸形，既设计成犀牛角形。先从凸形边做切口，深达深筋膜层，再由凸形边向凹型边方向寻找穿支，一旦确认出动脉穿支，可以先用动脉夹夹闭血管，测试血运，寻找最佳穿支。并且在不影响血供的情况下，可以切断其余穿支，增加皮瓣的移动性。最佳穿支确定后， 沿凹形边切开皮肤及皮下组织，不切开深筋膜，保留深筋膜以此增加血运。之后以推进、旋转相结合[19]的方式将皮瓣转移至创面， 分层缝合组织，留置引流管。由于臀部皮肤具有良好的弹性与丰富的软组织量，一般可一期关闭供区创面[20]。 3 臀下股后皮瓣
3.1 解剖
Masguelet 首先提出皮神经营养血管皮瓣。此后 Bertelli 及Taylor 的研究进一步证实了皮神经营养血管与皮肤血供的密 切关系并设计了皮瓣应用于临 床。股后皮神经[21]自骶丛发出。出梨状肌下孔后，在臀大肌下缘 中点，距离坐骨结节 5.0-8.5cm 处，出肌间隙，沿坐骨神经后外 侧下降，与臀下动脉终支伴行， 主干沿股后正中线下行，在深筋 膜深面走行约 4-5cm 后，穿出深 筋膜，发出分支分布于皮肤。股 后皮神经拥有多条营养动脉，分 别有臀下动脉、股深动脉以及腘 动脉分支。（1）臀下动脉的分支 入神经干上端后，沿神经干下行；（2）股深动脉的第 4 穿动脉分为内侧支和外侧支两支终支进入神经干下端；（3）股深动脉的 1-4 穿动脉肌皮支，沿股后皮神经两侧做链状吻合；（4）腘动脉的膝中动脉也参与神经干的营养供应。位于股后皮神经两端的的动脉沿神经干朝相对的方向而行，相互吻合。神经干的内外侧动脉肌皮支则向神经干集中， 并在深筋膜浅深面形成两层互相交通的动脉网[22]，丰富了神经的血供。
3.2 定位
在股后区标出臀大肌下缘、后正 中线。后正中线上端为大转子与 坐骨结节连线中点，下端为股骨 内外侧髁连线中点，两中点连线 即可。股后中上段，后正中线左 右两侧各 5.0 cm 范围内切除皮瓣。
3.3 手术方法
先从皮瓣遠端做切口，直达深筋膜下，然后在深筋膜下从远至近逆行剥离皮瓣，沿途切断、结扎股后间隙穿出的垂直血管穿支， 至臀大肌下缘注意保护臀下动脉穿支血管及神经。供区一般可直接拉拢缝合。
4.小结
在皮瓣转移过程中，需要注意蒂部的扭转。扭转对皮瓣的影响，取决于蒂部的长短、血管管径的大小、扭转的程度等。扭转除了导致血流速度下降，血供减少之外，还可以损伤内皮细胞， 继发血栓形成。而且，比起动脉，静脉血管壁缺乏肌层、弹性纤维，更容易受扭转的影响，出现损伤的可能性更大。如果通过皮下隧道转移时，还需要注意避免或降低周围组织对蒂部的压迫，必要时可放弃皮下隧道，直接切开供、受区之间皮肤。转移过程还可能导致猫耳形成]。猫耳的矫正方法包括增加辅助切口、去除部分皮肤组织等。而在创面准备时，为了避免或降低术后创面瘢痕挛缩对皮瓣的直接牵拉，导致畸形的程度，在转移至受区时，可于受区周围皮下组织做剥离，剥离的范围取决于皮瓣大小。术后常规留置引流管，引流管一般在术后 24～48 小时拔除。虽然目前治疗方案随着时间发展也不断完善，其中可能会有比较值得期待的一些干预方式，如脂肪干细胞，富血小板血浆等。但目前对其研究有待进一步深入，因此，局部皮瓣仍是当前修复骶尾部创面的首选。
参考文献
[1]Nola GT，Vistnes LM.Differential response of skin and muscle in the experimental production of pressure sores.Plast Reconstr Surg. 1980 Nov ；66（5）：728-33.
[2]Pontén B.The fasciocutaneous flap： its use in soft tissue defects of the lower leg.Br J Plast Surg. 1981 Apr；34（2）：215--20.
[3]Yamamoto Y，Ohura T，Shintomi Y，et al. Superiority of the fasciocutaneous flap in reconstruction of sacral pressure sores.Ann Plast Surg. 1993 Feb ；30（2）：116-21.
[4]Kato H ， Hasegawa M，Takada T，et al.The lumbar artery perforator based island flap：anatomical study and case reports.Br J Plast Surg.1999 Oct； 52（7）：541-6.
[5]Teo TC.The propeller flap concept.Clin Plast Surg. 2010 Oct； 37（4）：615-26.
[6]Mathur BS，Tan SS，Bhat FA.The transverse lumbar perforator flap： An anatomic and clinical study.J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016 Jun ；69（6）：770-776.
[7]Kahn S.Closure of recurrent or persistent sacrococcygeal pilonidal wounds with a rotated lumbar flap.Am J Surg. 1965 Dec；110（6）：996-1000.
[8]Bhagwat S，Mathur，Shaun S，et al.The transverse lumbar perforator flap： An anatomic and clinical study.J Plast Reconstr Aesthet Surg： JPRAS 2016 Jun； 69（6）：770-776.
[9]Pan WR，Taylor GI.The angiosomes of the thigh and buttock.Plast Reconstr Surg. 2009 Jan；123（1）：236-49. [10]Ahmadzadeh R， Bergeron L，Tang M，et al.The superior and inferior gluteal artery perforator flaps.Plast Reconstr Surg. 2007 Nov；120（6）：1551-6.
[11]Koshima I，Moriguchi T，Soeda S，et al.The gluteal perforator-based flap for repair of sacral pressure sores.Plast Reconstr Surg 1993 Apr；91（4）：678-83.
[12]陈黎明，刘毅，王刚，等。三叶型臀部穿支螺旋桨皮瓣修复骶尾部创面 中华整形外科杂志 2018，34（7）：519-521
[13]赵景春，咸春静，于家傲，等。双侧臀大肌皮瓣联合负压封闭引流治疗骶尾部软组织缺损 中华显微外科杂志 2015，38（5）：425-427
[14]Borman H，Maral T.The gluteal fasciocutaneous rotation-advancement flap with V-Y closure in the management of sacral pressure sores.Plast Reconstr Surg. 2002 Jun ； 109（7）：2325-9.
[15]Sungur N，Kocer U，Uysal A，et al.V-Y rotation advancement fasciocutaneous flap for excisional defects of pilonidal sinus.Plast Reconstr Surg.2006 Jun；117（7）： 2448-54.
[16]Niranjan NS ，Price RD， Govilkar P.Fascial feeder and perforator-based V-Y advancement flaps in the reconstruction of lower limb defects.Br J Plast Surg. 2000 Dec； 53（8）：679-89.
[17]O'Donnell M1， Briggs PC， Condon KC.The horn flap： a curved V-Y advancement flap with lateral pedicle.Br J Plast Surg.1992 Jan；45（1）：42-3.
[18]Georgeu GA，El-Muttardi N.The horn shaped fascio-cutaneous flap usage in cutaneous malignancy of the leg.Br J Plast Surg. 2004 Jan；57（1）：66-76.
[19]Han HHChoi EJMoon SHLee YJOh DY.Combined V-Y Fasciocutaneous Advancement and Gluteus Maximus Muscle Rotational Flaps for Treating Sacral Sores.BioMed research int.2016 2016：8714713.
[20]Meltem C，Esra C，Hasan F，et al.The gluteal perforator-based flap in repair of pressure sores.Br J Plast Surg 2004 Jun； 57（4）：342-7.
[21]王綏江，罗少军，郝新光，等。 前臂皮神经、皮神经营养血管与浅静脉的关系和临床意义的解剖 学 研 究 . 中 华 整 形 外 科 杂志 .2000，16（4）：212-215.
[22]刑新.皮瓣移植实例彩色图谱.2004；270-271
关键词：皮瓣；骶尾部创面；修复
【中图分类号】622 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）02-052-03
骶尾部创面的修复至今仍是整形修复外科需要面临的一大难题。缺损可由压疮、肿瘤、感染及外 伤等造成。而修复方法多种多样， 各有长短。肌瓣联合皮片移植和 肌皮瓣，虽有足够组织量来填塞 死腔，但需要牺牲一定的肌肉组 织，不但降低供区相对应的运动功能，而且肌肉组织本身对缺血 缺氧更加敏感[1]，术后创面复发 的可能性加大，还减少了复发后 手术的供区选择。保守治疗适合小创面，但愈合所需时间长，效率慢，在治疗过程中，还可能发生其他并发症，如新发的压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等。扩张器的使用可以缓解皮源的紧张，但是患者一般要经历二次手术，而且扩张过程漫长，需要面对扩张器所可能产生的并发症，如感染、扩张器排斥、皮肤破溃等。相比之下， 局部皮瓣具有无法比拟的优点， 如下：1.可加入深筋膜[2，3]或穿支血管，增加了血供的可靠性；2. 不必牺牲深层肌肉，对创面的复发保留了修复的余地；3.供区一般可以直接一期缝合，无需皮片移植；4.手术难度较游离皮瓣、肌皮瓣小，节省了手术时间。本文拟将 3 种局部皮瓣在骶尾部缺损治疗中的临床运用做一综述。
1 第4腰动脉穿支皮瓣
1.1 解剖
Kato[4] 第一次提出腰动脉穿支皮瓣。腰动脉一般有 4 对[5-7]。由腹主动脉背侧向两侧发出。第4 腰动脉经腰大肌后面走向外侧， 行至椎间孔前方，分为前、后两 支，后支于腰大肌、竖脊肌之间， 由腰三角穿出，向下外走向腰背 筋膜内，发出分支营养下腰部及 臀上部皮肤组织，且在骶髂肌外 缘处，可见穿支进入皮肤深筋膜。就穿支解剖恒定性及管径大小而言，第 4 腰动脉穿支优于前3对。
1.2 定位
术前可用超声定位穿支位置。也可以做辅助线，于髂嵴最高点上方约 1cm 处的骶髂肌外缘标记为点 A，该点为第 4 腰动脉后支经骶髂肌外缘穿出深筋膜处。在股骨大转子标记点 B，AB 连线既第4 腰动脉后支体表投影。
1.3 手术方法
患者取俯卧位。Kato[4]认为，为了保证皮瓣血供，可沿后支体表投影设计出斜形皮瓣。根据创面的尺寸大小与位置，皮瓣最远端有时可以达到腋中线平面。并且为了避免术后切口线性瘢痕挛缩，建议可采用弧形切口。前 3 对动脉在腰椎横突深面，且在腰方肌、竖脊肌之间行走，一定程度上限制了皮瓣旋转弧度。如果需要更大的弧度时，可切开部分竖脊肌。然而当以第 4 腰动脉穿支做蒂时，由于第 4 腰动脉走行于腰方肌前面，所以不需要切开 竖脊肌[4，7]。做旋转皮瓣时，手 术切口从皮瓣下缘、外侧缘开始， 深达深筋膜深面，在肌肉表面靠中线方向向上游离，直到可辨认 出营养穿支。在游离穿支过程中， 注意保护伴行的静脉、神经。皮 瓣形成后，尝试转移皮瓣，若无 明显张力，皮瓣可通过两种方式 旋转到创面，一是皮下隧道，二是直接切开创面与供区间的皮肤。当皮瓣宽度小于 8 厘米时，供区一般可直接拉拢缝合[8]。
2 臀动脉穿支 V-Y 皮瓣
2.1 解剖
在1975 年，Fujino 首次使用臀部作为供区。自此之后，以臀上动脉为源动脉的臀部皮瓣等到推广。至于臀下动脉游离皮瓣是 在1979 年被 Le-Quang 提出的，直到2002 年，臀下动脉穿支皮 瓣才由 Higgins 等人首次提出。臀部，又称臀区，指骨盆后外侧 面近似方形的区域，上界为髂嵴，下界为臀沟，外侧界为大转子至髂前上棘连线，内侧界为臀裂。臀部皮肤的血供主要来源于臀 上动脉和臀下动脉[9-12]。臀上动 脉出梨状肌孔后分为深、浅两支， 深支在臀中肌深面发出分支供 养臀中肌、臀小肌等，浅支在梨 状肌上缘和臀中肌后缘之间扇 形浅出，在臀大肌深面发出分支 进入肌肉，主要供养中上部臀大 肌、髂脊后部及邻近皮肤，并有 分支与臀下动脉相互吻合。臀下 动脉出梨状肌下孔后行向外下 方，发出分支至臀大肌中下部及 邻近皮肤。
2.2 定位
术前可用超声定位穿支位置，还可以通过做辅助线来协助定位。在髂后上棘与大转子之间做连线[13]，该线相当于臀上动脉走行的体表投影，其连线内三分之二相当于臀上动脉出梨状肌上孔处。在髂后上棘与臀沟内侧界做连线，其中点与大转子的连线所在位置的区域，就是臀下动脉出梨状肌下孔的体表投影。
2.3 手术方法
患者取俯卧位，创面准备完善后， 选取任一侧或双侧臀部做供区。沿清创后创面设计一V 形皮瓣其三角形底边与创面的最大宽 径相等，皮瓣的长度根据创面大 小决定，为了获取更多的穿支血管、深筋膜组织以及提高皮瓣的 旋转程度，其余两条边可以设计 成轻度凸出的弧线，既把 V 形皮瓣改良成纺锤状[14，15]。一般先在皮 瓣的上边做切口，切开深筋膜层， 并且在皮瓣的顶点处将切口延续至下边，下边不切开全长，保 留一定的皮桥与供区相连接，下边切口的长度根据皮瓣转移时 的张力进行调整，力求达到無张 力缝合。也有人将 V 型皮瓣的两条边设计成不对称的弧形[16，17，18]，一边呈凹形，一边呈凸形，既设计成犀牛角形。先从凸形边做切口，深达深筋膜层，再由凸形边向凹型边方向寻找穿支，一旦确认出动脉穿支，可以先用动脉夹夹闭血管，测试血运，寻找最佳穿支。并且在不影响血供的情况下，可以切断其余穿支，增加皮瓣的移动性。最佳穿支确定后， 沿凹形边切开皮肤及皮下组织，不切开深筋膜，保留深筋膜以此增加血运。之后以推进、旋转相结合[19]的方式将皮瓣转移至创面， 分层缝合组织，留置引流管。由于臀部皮肤具有良好的弹性与丰富的软组织量，一般可一期关闭供区创面[20]。 3 臀下股后皮瓣
3.1 解剖
Masguelet 首先提出皮神经营养血管皮瓣。此后 Bertelli 及Taylor 的研究进一步证实了皮神经营养血管与皮肤血供的密 切关系并设计了皮瓣应用于临 床。股后皮神经[21]自骶丛发出。出梨状肌下孔后，在臀大肌下缘 中点，距离坐骨结节 5.0-8.5cm 处，出肌间隙，沿坐骨神经后外 侧下降，与臀下动脉终支伴行， 主干沿股后正中线下行，在深筋 膜深面走行约 4-5cm 后，穿出深 筋膜，发出分支分布于皮肤。股 后皮神经拥有多条营养动脉，分 别有臀下动脉、股深动脉以及腘 动脉分支。（1）臀下动脉的分支 入神经干上端后，沿神经干下行；（2）股深动脉的第 4 穿动脉分为内侧支和外侧支两支终支进入神经干下端；（3）股深动脉的 1-4 穿动脉肌皮支，沿股后皮神经两侧做链状吻合；（4）腘动脉的膝中动脉也参与神经干的营养供应。位于股后皮神经两端的的动脉沿神经干朝相对的方向而行，相互吻合。神经干的内外侧动脉肌皮支则向神经干集中， 并在深筋膜浅深面形成两层互相交通的动脉网[22]，丰富了神经的血供。
3.2 定位
在股后区标出臀大肌下缘、后正 中线。后正中线上端为大转子与 坐骨结节连线中点，下端为股骨 内外侧髁连线中点，两中点连线 即可。股后中上段，后正中线左 右两侧各 5.0 cm 范围内切除皮瓣。
3.3 手术方法
先从皮瓣遠端做切口，直达深筋膜下，然后在深筋膜下从远至近逆行剥离皮瓣，沿途切断、结扎股后间隙穿出的垂直血管穿支， 至臀大肌下缘注意保护臀下动脉穿支血管及神经。供区一般可直接拉拢缝合。
4.小结
在皮瓣转移过程中，需要注意蒂部的扭转。扭转对皮瓣的影响，取决于蒂部的长短、血管管径的大小、扭转的程度等。扭转除了导致血流速度下降，血供减少之外，还可以损伤内皮细胞， 继发血栓形成。而且，比起动脉，静脉血管壁缺乏肌层、弹性纤维，更容易受扭转的影响，出现损伤的可能性更大。如果通过皮下隧道转移时，还需要注意避免或降低周围组织对蒂部的压迫，必要时可放弃皮下隧道，直接切开供、受区之间皮肤。转移过程还可能导致猫耳形成]。猫耳的矫正方法包括增加辅助切口、去除部分皮肤组织等。而在创面准备时，为了避免或降低术后创面瘢痕挛缩对皮瓣的直接牵拉，导致畸形的程度，在转移至受区时，可于受区周围皮下组织做剥离，剥离的范围取决于皮瓣大小。术后常规留置引流管，引流管一般在术后 24～48 小时拔除。虽然目前治疗方案随着时间发展也不断完善，其中可能会有比较值得期待的一些干预方式，如脂肪干细胞，富血小板血浆等。但目前对其研究有待进一步深入，因此，局部皮瓣仍是当前修复骶尾部创面的首选。
参考文献
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