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摘要:目的:分析结核性脑膜炎的临床特点、诊断经验和治疗方法,减少误诊、漏诊,提高对结核性脑膜炎患者的诊断率和治愈率。方法:对2004年1月～2010年05月住院诊断为结核性脑膜炎的50例病历资料进行回顾性分析。结果:50例患者中男22例,女28例,平均年龄38.3±10.2岁,既往有结核病或结核病接触史者14例(28%),同时患有肺结核有39例(78%);急性起病者11例(22%),亚急性和慢性起病39例(78%);有结核中毒症状表现32例(64%),有颅高压表现者24例(48%),颅神经损害者14例(28%),意识障碍6例(12%),精神症状8例(16%),脑膜刺激征31例(62%)。病原学检查阳性病例4例(8%),其中脑脊液涂片阳性1例,培养阳性3例;脑脊液检查:颅内压升高26例(52%)。脑脊液细胞分类以淋巴细胞升高为主44例(88%),蛋白升高36例(72%),氯化物降低34例(68%),糖含量下降31例(62%)。神经系统影像学表现:脑膜增厚28例(56%)、脑积水23例(46%)。全部病例均接受抗结核和激素治疗,41例(82%)患者病情好转出院,6例自动出院,死亡3例。结论:结核性脑膜炎的临床表现、脑脊液改变不典型,病原学检查阳性率低,其诊断需结合流行病学资料、临床特点、脑脊液改变以及影像学特征,有效的诊断性抗结核治疗有助诊断。治疗效果与治疗时机密切相关。
关键词:结核性脑膜炎 诊断 治疗
中图分类号 R52
文献标识码 B
文章编号 1008-1879(2010)10-0079-03
结核性脑膜脑炎(tuberculous meningitis,TBM)是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎性疾病,发病率占神经系统结核病的70%左右。近10年,由于人口流动频繁,免疫抑制剂的广泛应用,耐药性结核菌种的出现及AIDS患者增多,使得结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加高的趋势。
1 资料与方法
1.1研究对象。本研究对象为我院2004年1月～2010年05月间收治的18岁以上的成年结核性脑膜炎住院患者,结核性脑膜炎的入选标准:①在急性或亚急性脑膜炎基础上,在脑脊液(CSF)中检测到结核菌;或合并肺结核等,同时CSF葡萄糖、氯化物降低和蛋白定量升高;或皮肤结核菌素试验阳性;或CT、MRI发现大脑基底池或外侧裂有渗出物、脑积水或脑回增强。②所有病例的血、CSF经一般细菌、霉菌、寄生虫或恶性肿瘤细胞学检查结果均为阴性。③所有存活病例均经抗结核治疗而痊愈或好转。共有50例结核性脑膜炎患者满足入选条件(男性22例,女性28例,平均年龄38.3±10.2岁)。
1.2起病时间。其中11例(22%)起病时间<1周,起病时间2～4周有32例(64%),7例(14%)起病时间>4周。
1.3临床表现。有低热、食欲减退、盗汗结核中毒症状表现32例((64%)),有神经系统表现:头痛、呕吐、视乳头水肿等颅高压表现者24例(48%),伴颅神经损害者14例(28%),意识障碍6例(12%),精神症状8例(16%),脑膜刺激征31例(62%),病理征阳性4例(8%)。
1.4脑脊液检查。其中脑脊液涂片阳性1例,培养阳性3例;脑脊液检查:颅内压力高于200mmH2O26例,占52%,其中有3例脑压高于300mmH2O,占6%,正常24例,占48%。外观为淡黄色11例,占22%,无色微混浊32例,占64%,无色透明7例,占14%。50例脑脊液细胞数全部升高,其中5例(10%)<100×106/L,38例(76%)(100～1000)×106/L,7例(14%)>1000×106/L。脑脊液细胞分类,淋巴细胞升高为主44例,占88%。嗜中性粒细胞增高为主6例,占12%。36例蛋白定量升高0.5-3.8g/L,34例氯化物降低96-116mmol/L,31例糖定量低于,2.5mmol/L,占62%,19例糖定量正常,占38%。
1.5影像学检查。X线胸片检查:正常9例(18%),异常41例(82%)。粟粒性肺结核24例(48%),胸膜炎8例(16%),原发性肺结核5例(10%),继发性肺结核2例(4%)。头颅CT平扫:可以发现脑积水23例(46%),脑膜增强20例(40%),脑梗死2例(4%),小脑结核瘤1例(2%)。头颅MRI:显示脑积水23例(46%)、脑膜增厚28例(56%),颅底结核渗出物异常信号18例(36%)、脑实质损害6例(12%)。
2 治疗方法与结果
2.1治疗方法。50例病人均应用四联抗痨方案,异烟肼0.6-0.9g/d、利福平0.6g/d、吡嗪酰胺1.5g/d及乙胺丁醇0.75g/d,强化治疗持续3个月,病情得到控制后进人巩固阶段,巩固阶段应用异烟肼、利福平两联治疗,维持9-24个月。全部患者在抗结核治疗的同时均给予强的松治疗,剂量:为60mg/d,疗程6～8周;病情好转后约一个月逐渐减量,总疗程3-4个月。3例患者由于合并消化性溃疡,2例患者由于血糖控制不理想而没有加服强的松。
2.2疗效评价标准。参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》。治愈:症状和体征消失,无后遗症,脑脊液正常。好转:症状和体征消失或显著改善,或留有不同程度智力及神经精神障碍等后遗症,脑脊液接近正常或好转。无效:症状、体征及脑脊液改善不显著或病情反复恶化。
2.3结果:住院时间为3-64天,中位数为24天,起病时间小于1周的11例患者经治疗后痊愈5例(45.5%),好转6例(54.5%);起病时间为2～4周的32例患者痊愈11例(34.3%),好转16例(50%),自动出院4例(12.5%),无效1例(3.1%);起病时间>4周的7例患者好转3例(42.9%),自动出院2例(28.6%),无效2例(28.6%)。
3 讨论
结核性脑膜炎是继发于肺、淋巴、肠、骨、肾等体内其他部位的结核感染,多为结核杆菌经血行播散进入颅内而导致发病,它是一种严重的中枢神经系统感染性疾病,病死率及致残率高,早期诊治是降低病死率、致残率的关键。
脑脊液中找到结核杆菌是诊断结脑的直接依据,但脑脊液抗酸染色找抗酸杆菌阳性率低,不能作为诊断的主要手段。本组病例阳性率仅为(8%),若想提高抗酸杆菌阳性率,必须多次脑脊液沉渣涂片及行脑脊液抗酸杆菌培养。脑脊液检查仍是目前诊断结脑的重要手段之一。脑脊液澄清、淡黄色至黄色,静置后标本表面可以形成蜘蛛网样的膜,被认为是结核性脑膜炎最具特征性的表现。脑脊液生化可表现为糖低、氯化物低、蛋白升高,本组研究也发现:在本组50例结脑中,脑脊液蛋白升高36例(72%);糖降低31例(62%);氯化物降低34例(68%)。脑脊液细胞学改变特点:细胞数增高,细胞计数多在(100～1000)×106/L(正常值0～8×106/L),病初以嗜中性粒细胞比例升高为主,随着病情的发展,淋巴细胞、活化淋巴细胞、活化单核细胞和浆细胞的比例增加,本研究中细胞数升高50例(100%),脑脊液细胞分类以淋巴细胞升高为主,占88%。另外,头颅CT及MRI检查的有一定的特征性,本组头颅CT检查36例,阳性率69.4%;头颅MRI检查40例,阳性率95%,以脑膜异常强化、脑积水、颅底异常信号常见。此外脑外结核病灶的发现如肺结核、肾结核、肠道结核、肝脏结核和淋巴结结核等,也是结核性脑膜炎的佐证。本组病例中合并肺结核39例,可作为确诊证明之一。结核性脑膜炎表现可能不典型,需结合临床及其它实验室检查结果综合分析。
抗结核药物治疗应遵循早期、联合、规则、足量、全程治疗原则,选用抗结核一线药物迅速杀灭结核菌,延缓耐药菌株产生,减少用药剂量、缩短疗程、减轻药物副反应。结核性脑膜炎主要以抗痨治疗为主的综合治疗,适当应用肾上腺皮质激素甚为必要,具有降低毛细血管通透性,稳定细胞膜及溶酶体膜,减少细胞内水钠潴留,减轻脑水肿,防止蛛网膜粘连后脑积水的发生。该组病人根据WHO建议方案进行治疗,取得了较高的有效率,本组患者中起病时间越短就给予治疗的患者的治疗有效率越高,提示治疗效果与治疗时机密切相关。
结核性脑膜炎一种严重危害人民身体健康的疾病。其诊断需结合流行病学资料、临床特点、脑脊液改变以及影像学特征等加以综合判断,诊断困难时,有效的诊断性抗结核治疗有助诊断。结核性脑膜炎一旦诊断,即应尽早给予规范的抗结核药物治疗及恰当的糖皮质激素运用,以改善预后。
关键词:结核性脑膜炎 诊断 治疗
中图分类号 R52
文献标识码 B
文章编号 1008-1879(2010)10-0079-03
结核性脑膜脑炎(tuberculous meningitis,TBM)是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎性疾病,发病率占神经系统结核病的70%左右。近10年,由于人口流动频繁,免疫抑制剂的广泛应用,耐药性结核菌种的出现及AIDS患者增多,使得结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加高的趋势。
1 资料与方法
1.1研究对象。本研究对象为我院2004年1月～2010年05月间收治的18岁以上的成年结核性脑膜炎住院患者,结核性脑膜炎的入选标准:①在急性或亚急性脑膜炎基础上,在脑脊液(CSF)中检测到结核菌;或合并肺结核等,同时CSF葡萄糖、氯化物降低和蛋白定量升高;或皮肤结核菌素试验阳性;或CT、MRI发现大脑基底池或外侧裂有渗出物、脑积水或脑回增强。②所有病例的血、CSF经一般细菌、霉菌、寄生虫或恶性肿瘤细胞学检查结果均为阴性。③所有存活病例均经抗结核治疗而痊愈或好转。共有50例结核性脑膜炎患者满足入选条件(男性22例,女性28例,平均年龄38.3±10.2岁)。
1.2起病时间。其中11例(22%)起病时间<1周,起病时间2～4周有32例(64%),7例(14%)起病时间>4周。
1.3临床表现。有低热、食欲减退、盗汗结核中毒症状表现32例((64%)),有神经系统表现:头痛、呕吐、视乳头水肿等颅高压表现者24例(48%),伴颅神经损害者14例(28%),意识障碍6例(12%),精神症状8例(16%),脑膜刺激征31例(62%),病理征阳性4例(8%)。
1.4脑脊液检查。其中脑脊液涂片阳性1例,培养阳性3例;脑脊液检查:颅内压力高于200mmH2O26例,占52%,其中有3例脑压高于300mmH2O,占6%,正常24例,占48%。外观为淡黄色11例,占22%,无色微混浊32例,占64%,无色透明7例,占14%。50例脑脊液细胞数全部升高,其中5例(10%)<100×106/L,38例(76%)(100～1000)×106/L,7例(14%)>1000×106/L。脑脊液细胞分类,淋巴细胞升高为主44例,占88%。嗜中性粒细胞增高为主6例,占12%。36例蛋白定量升高0.5-3.8g/L,34例氯化物降低96-116mmol/L,31例糖定量低于,2.5mmol/L,占62%,19例糖定量正常,占38%。
1.5影像学检查。X线胸片检查:正常9例(18%),异常41例(82%)。粟粒性肺结核24例(48%),胸膜炎8例(16%),原发性肺结核5例(10%),继发性肺结核2例(4%)。头颅CT平扫:可以发现脑积水23例(46%),脑膜增强20例(40%),脑梗死2例(4%),小脑结核瘤1例(2%)。头颅MRI:显示脑积水23例(46%)、脑膜增厚28例(56%),颅底结核渗出物异常信号18例(36%)、脑实质损害6例(12%)。
2 治疗方法与结果
2.1治疗方法。50例病人均应用四联抗痨方案,异烟肼0.6-0.9g/d、利福平0.6g/d、吡嗪酰胺1.5g/d及乙胺丁醇0.75g/d,强化治疗持续3个月,病情得到控制后进人巩固阶段,巩固阶段应用异烟肼、利福平两联治疗,维持9-24个月。全部患者在抗结核治疗的同时均给予强的松治疗,剂量:为60mg/d,疗程6～8周;病情好转后约一个月逐渐减量,总疗程3-4个月。3例患者由于合并消化性溃疡,2例患者由于血糖控制不理想而没有加服强的松。
2.2疗效评价标准。参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》。治愈:症状和体征消失,无后遗症,脑脊液正常。好转:症状和体征消失或显著改善,或留有不同程度智力及神经精神障碍等后遗症,脑脊液接近正常或好转。无效:症状、体征及脑脊液改善不显著或病情反复恶化。
2.3结果:住院时间为3-64天,中位数为24天,起病时间小于1周的11例患者经治疗后痊愈5例(45.5%),好转6例(54.5%);起病时间为2～4周的32例患者痊愈11例(34.3%),好转16例(50%),自动出院4例(12.5%),无效1例(3.1%);起病时间>4周的7例患者好转3例(42.9%),自动出院2例(28.6%),无效2例(28.6%)。
3 讨论
结核性脑膜炎是继发于肺、淋巴、肠、骨、肾等体内其他部位的结核感染,多为结核杆菌经血行播散进入颅内而导致发病,它是一种严重的中枢神经系统感染性疾病,病死率及致残率高,早期诊治是降低病死率、致残率的关键。
脑脊液中找到结核杆菌是诊断结脑的直接依据,但脑脊液抗酸染色找抗酸杆菌阳性率低,不能作为诊断的主要手段。本组病例阳性率仅为(8%),若想提高抗酸杆菌阳性率,必须多次脑脊液沉渣涂片及行脑脊液抗酸杆菌培养。脑脊液检查仍是目前诊断结脑的重要手段之一。脑脊液澄清、淡黄色至黄色,静置后标本表面可以形成蜘蛛网样的膜,被认为是结核性脑膜炎最具特征性的表现。脑脊液生化可表现为糖低、氯化物低、蛋白升高,本组研究也发现:在本组50例结脑中,脑脊液蛋白升高36例(72%);糖降低31例(62%);氯化物降低34例(68%)。脑脊液细胞学改变特点:细胞数增高,细胞计数多在(100～1000)×106/L(正常值0～8×106/L),病初以嗜中性粒细胞比例升高为主,随着病情的发展,淋巴细胞、活化淋巴细胞、活化单核细胞和浆细胞的比例增加,本研究中细胞数升高50例(100%),脑脊液细胞分类以淋巴细胞升高为主,占88%。另外,头颅CT及MRI检查的有一定的特征性,本组头颅CT检查36例,阳性率69.4%;头颅MRI检查40例,阳性率95%,以脑膜异常强化、脑积水、颅底异常信号常见。此外脑外结核病灶的发现如肺结核、肾结核、肠道结核、肝脏结核和淋巴结结核等,也是结核性脑膜炎的佐证。本组病例中合并肺结核39例,可作为确诊证明之一。结核性脑膜炎表现可能不典型,需结合临床及其它实验室检查结果综合分析。
抗结核药物治疗应遵循早期、联合、规则、足量、全程治疗原则,选用抗结核一线药物迅速杀灭结核菌,延缓耐药菌株产生,减少用药剂量、缩短疗程、减轻药物副反应。结核性脑膜炎主要以抗痨治疗为主的综合治疗,适当应用肾上腺皮质激素甚为必要,具有降低毛细血管通透性,稳定细胞膜及溶酶体膜,减少细胞内水钠潴留,减轻脑水肿,防止蛛网膜粘连后脑积水的发生。该组病人根据WHO建议方案进行治疗,取得了较高的有效率,本组患者中起病时间越短就给予治疗的患者的治疗有效率越高,提示治疗效果与治疗时机密切相关。
结核性脑膜炎一种严重危害人民身体健康的疾病。其诊断需结合流行病学资料、临床特点、脑脊液改变以及影像学特征等加以综合判断,诊断困难时,有效的诊断性抗结核治疗有助诊断。结核性脑膜炎一旦诊断,即应尽早给予规范的抗结核药物治疗及恰当的糖皮质激素运用,以改善预后。