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【摘要】目的观察机械通气治疗重症急性左心衰竭患者的疗效。方法84例重症急性左心衰竭患者在常规治疗的基础上，其中58例采用经鼻面罩无创机械通气的方法进行治疗，26例采用有创机械通气治疗。结果所有患者经治疗后，76例重症急性左心衰竭患者应用机械通气3 h后，心率、血压、呼吸频率、血气分析均有明显的改善。结论机械通气治疗重症急性左心衰竭能迅速改善患者症状和低氧血症，是救治重症急性左心衰竭患者安全有效的治疗方法。【关键词】机械通气急性左心衰竭重症急性左心衰竭是常见的急危重疾病之一，病情重且发展迅速，甚至危及生命。使用传统的强心、利尿、扩血管等药物治疗有时效果不佳，死亡率达446%~781％［1］。及时提供机械通气进行呼吸支持能挽救更多患者的生命。现将笔者所在科2006年10月~2009年8月收治的84例重症急性左心衰竭患者救治情况报告如下。1资料与方法
11一般资料重症急性左心衰竭患者84例,男57例，女27例，年龄45～81岁，平均年龄575岁，均有器质性心脏疾病，冠心病48例(其中急性心肌梗死15例)，扩张型心肌病13例，风湿性心脏瓣膜病17例，老年退行性瓣膜病6例。其中12例合并心源性休克，9例伴有意识障碍。心功能按NYHA分级均为Ⅳ级，均有不同程度呼吸窘迫、端坐呼吸、咯白色或粉红色泡沫样痰及大汗淋漓、紫绀、双肺底满布湿啰音等症状或体征，部分患者有支气管痉挛和哮鸣音。除外就诊时呼吸心搏已停止者及COPD患者。
12机械通气指征无创机械通气的应用指征:（1）中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促，呼吸频率>30次/min（2）血气异常：pH值<715，PaCO2>45 mm Hg，或氧合指数<200 mm Hg(氧合指数:动脉血氧分压/吸入氧浓度［2］)。建立人工气道指征：(1)严重的心律失常(2)动脉血气达到呼吸衰竭的标准:动脉血氧分压(PaO2)<60 mm Hg，伴或不伴动脉二氧化碳分压(PaCO2)>50 mm Hg，出现明显的酸碱失衡(3)伴有意识障碍(4)呼吸道分泌物较多(5)经常规药物(利尿剂、血管扩张药、正性肌力药或升压药物)治疗及无创机械通气30 min症状仍不能缓解。
13监测指标(1)监测循环功能(心率、心律、血压)及监测呼吸功能(呼吸频率及肺部啰音)等体征(2)用呼吸机期间应定时测定动脉血气分析，根据血气分析结果来调整呼吸机参数。
14病情好转标准心率、血压、呼吸等生命体征恢复正常，两肺湿啰音减少到1／2肺野以下动脉血气指标恢复正常。
15呼吸机参数设置呼吸机为纽邦e-360型，初始选择定容控制通气A-CV模式，Vt 8~10 ml／kg，f l2~16次／min，并采用纯氧吸入3~4 h，PEEP从3 cm H2O开始，逐渐调整呼气末正压(PEEP)至6~10 cm H2O，最高不超过12 cm H2O。视病情改善情况用同步间歇指令通气(SIMV)+呼气末正压通气(PEEP)。患者心率减慢，紫绀、出汗、烦躁等好转时，逐步减低氧浓度至50％以下，以免出现氧中毒。无创通气采用CPAP+PSV模式，PS设置在10~18cm H2O，PEEP及FiO2的设置原则和方法与有创通气相同。
16撤机指征(1)神志清楚(2)自主呼吸恢复正常(3)循环稳定(心率、心律、血压正常)(4)动脉血气分析正常(5)咳痰有力(6)停机观察至少2次，每次4~6 h血气无恶化。
17统计学处理计量资料以均数±标准差(x±s)表示，计量资料的比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<005为差异有统计学意义。2结果使用无创机械通气58例，有创机械通气26例，其中10例应用无创机械通气30 min后效果差或患者不能耐受及时改用有创机械通气。84例患者中76例(905%)应用机械通气3 h后，紫绀消失，呼吸困难明显改善，肺部啰音减少，意识障碍者神志转清，各项监测指标均有明显的改善(P均<005)，见表1。8例因原发病严重进一步恶化而死亡。通气治疗时间最短5小时，最长5天，抢救成功率905%，死亡8例，死亡率95%。
表1机械通气治疗前、后临床各种指标比较组别治疗前治疗3 h后PH718±055738±053*PaO2（mmHg）57±90801±76△PaCO2（mmHg）28±2930±32*SaO2（％）695±91924±48△RR（次／min）35±5816±67*HR（次／min）118±6892±102*MAP（mmHg）96±5909±76*BE-74±16-22±18△注：与治疗前比较，*P<005，△P<0013讨论急性左心衰竭时应用机械通气治疗在很长一段时间内被认为是禁忌的。主要理由是：机械通气(主要指常规正压通气)增加胸内压，从而加重心脏负担，进一步减少心输出量，降低血压，因此减少对全身重要脏器的血流灌注。随着对心力衰竭的病理生理的深入了解及对机械通气的血流动力学变化的研究，机械通气支持在重度左心衰竭治疗中的有益作用得到了证实。急性左心衰竭时，心输出量减少，心室舒张末压增高，肺静脉血回心障碍，肺毛细血管内压力过高，毛细血管通透性增加，液体在肺间质和肺泡内潴留，形成肺水肿，引起气体交换障碍和通气／血流比例失调，导致低氧血症。低氧血症对心脏有负性肌力作用，可降低强心药物反应性，形成恶性循环。因此，纠正低氧血症、增加心输出量、减少心脏负荷是控制肺水肿的关键性治疗。机械通气能迅速改善低氧血症，已经成为急性左心衰竭重要治疗手段,并且成为一种起始治疗方案［3］。现代理论和研究证实，机械通气不仅可改善气体交换及具有生命支持作用，也可直接改善心功能作用。心功能的改善可能因为：(1)机械通气能迅速改善氧弥散，改善氧合和气体交换，改善血脉血氧饱和度，从而迅速纠正低氧血症和缺氧引起的酸中毒，因而有较好的心肌氧供(2)机械通气能减少呼吸作功，缓解肾上腺素刺激，可减少已衰竭心脏的作功负荷，也因此减少灌注心脏所需的氧(3)胸腔内正压减少左室负荷从而改善心功能。PEEP模式机械通气具有一定的优点，机械通气支持尤其是PEEP支持在急性左心衰竭患者的抢救中显示出积极的作用［5］。但PEEP过高可致静脉回心血量减少，心输出量减少，血压下降，对循环功能不稳定者影响较为明显。所以最佳PEEP的选择在治疗中至关重要，最佳PEEP水平选择应在循环功能能够负担的前提下，使FiO2<6O％，PaO2>60 mm Hg时的最低水平。本组病例加用PEEP 5~10 cm H2O即能取得肺水肿病情缓解、氧合改善的良好效果。急性左心衰竭患者行无创机械通气，可迅速改善缺氧状态，纠正低氧血症，使呼吸、心率逐渐减慢，氧合指数改善，避免气管插管行有创通气，降低插管率，减少有创通气相关的并发症［4］，但必须加强监测和护理，耐心向患者交代无创通气的必要性和益处，尽量取得患者的配合。上机头半小时内医生必须床旁监护，随时调整参数。只要急性重症左心衰患者神志清楚、自主呼吸稳定、有咳痰能力且痰量较少，能合作，均可使用无创呼吸机治疗。但病情危重、血压过低或有严重心律失常、神志不清、烦躁不安、不合作、泡沫痰多、不能耐受无创通气等情况出现时，要果断使用有创通气。行有创机械通气的时机一定要掌握好，严密观察临床表现，监测血气指标，同时力争尽早停机、拔管，避免呼吸机相关性肺炎的发生。总之，在抢救患者时，机械通气的疗效是肯定的，应尽早使用。临床上可根据实际情况选择最恰当的方式进行机械通气，合理地调节呼吸机参数，以纠正低氧血症及呼吸衰竭。参 考 文 献
［1］ 郭晓东，刁俊龙.有创机械通气救治急性左心衰合并严重肺水肿的临床探讨.中国急救医学，2006，26(12)：953-954.
［2］ 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.无创正压通气临床应用专家共识.中华结核和呼吸杂志,2009,32(2):86-87.
［3］ Calfee CS, M atthay MA. Recent advances in mechanical ventilat ion. Am J M ed,2005,118(6):584-591.
［4］ 王凤芝，冀税锋，张雪娥.BiPAP鼻罩式机械通气治疗左心衰竭.中华心血管杂志，2001，29(2)：100-103.
［5］ 俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用.北京：中国协和医科大学出版社.2000：501.
（收稿日期：2010-12-10）
（本文编辑：郎威）
11一般资料重症急性左心衰竭患者84例,男57例，女27例，年龄45～81岁，平均年龄575岁，均有器质性心脏疾病，冠心病48例(其中急性心肌梗死15例)，扩张型心肌病13例，风湿性心脏瓣膜病17例，老年退行性瓣膜病6例。其中12例合并心源性休克，9例伴有意识障碍。心功能按NYHA分级均为Ⅳ级，均有不同程度呼吸窘迫、端坐呼吸、咯白色或粉红色泡沫样痰及大汗淋漓、紫绀、双肺底满布湿啰音等症状或体征，部分患者有支气管痉挛和哮鸣音。除外就诊时呼吸心搏已停止者及COPD患者。
12机械通气指征无创机械通气的应用指征:（1）中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促，呼吸频率>30次/min（2）血气异常：pH值<715，PaCO2>45 mm Hg，或氧合指数<200 mm Hg(氧合指数:动脉血氧分压/吸入氧浓度［2］)。建立人工气道指征：(1)严重的心律失常(2)动脉血气达到呼吸衰竭的标准:动脉血氧分压(PaO2)<60 mm Hg，伴或不伴动脉二氧化碳分压(PaCO2)>50 mm Hg，出现明显的酸碱失衡(3)伴有意识障碍(4)呼吸道分泌物较多(5)经常规药物(利尿剂、血管扩张药、正性肌力药或升压药物)治疗及无创机械通气30 min症状仍不能缓解。
13监测指标(1)监测循环功能(心率、心律、血压)及监测呼吸功能(呼吸频率及肺部啰音)等体征(2)用呼吸机期间应定时测定动脉血气分析，根据血气分析结果来调整呼吸机参数。
14病情好转标准心率、血压、呼吸等生命体征恢复正常，两肺湿啰音减少到1／2肺野以下动脉血气指标恢复正常。
15呼吸机参数设置呼吸机为纽邦e-360型，初始选择定容控制通气A-CV模式，Vt 8~10 ml／kg，f l2~16次／min，并采用纯氧吸入3~4 h，PEEP从3 cm H2O开始，逐渐调整呼气末正压(PEEP)至6~10 cm H2O，最高不超过12 cm H2O。视病情改善情况用同步间歇指令通气(SIMV)+呼气末正压通气(PEEP)。患者心率减慢，紫绀、出汗、烦躁等好转时，逐步减低氧浓度至50％以下，以免出现氧中毒。无创通气采用CPAP+PSV模式，PS设置在10~18cm H2O，PEEP及FiO2的设置原则和方法与有创通气相同。
16撤机指征(1)神志清楚(2)自主呼吸恢复正常(3)循环稳定(心率、心律、血压正常)(4)动脉血气分析正常(5)咳痰有力(6)停机观察至少2次，每次4~6 h血气无恶化。
17统计学处理计量资料以均数±标准差(x±s)表示，计量资料的比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<005为差异有统计学意义。2结果使用无创机械通气58例，有创机械通气26例，其中10例应用无创机械通气30 min后效果差或患者不能耐受及时改用有创机械通气。84例患者中76例(905%)应用机械通气3 h后，紫绀消失，呼吸困难明显改善，肺部啰音减少，意识障碍者神志转清，各项监测指标均有明显的改善(P均<005)，见表1。8例因原发病严重进一步恶化而死亡。通气治疗时间最短5小时，最长5天，抢救成功率905%，死亡8例，死亡率95%。
表1机械通气治疗前、后临床各种指标比较组别治疗前治疗3 h后PH718±055738±053*PaO2（mmHg）57±90801±76△PaCO2（mmHg）28±2930±32*SaO2（％）695±91924±48△RR（次／min）35±5816±67*HR（次／min）118±6892±102*MAP（mmHg）96±5909±76*BE-74±16-22±18△注：与治疗前比较，*P<005，△P<0013讨论急性左心衰竭时应用机械通气治疗在很长一段时间内被认为是禁忌的。主要理由是：机械通气(主要指常规正压通气)增加胸内压，从而加重心脏负担，进一步减少心输出量，降低血压，因此减少对全身重要脏器的血流灌注。随着对心力衰竭的病理生理的深入了解及对机械通气的血流动力学变化的研究，机械通气支持在重度左心衰竭治疗中的有益作用得到了证实。急性左心衰竭时，心输出量减少，心室舒张末压增高，肺静脉血回心障碍，肺毛细血管内压力过高，毛细血管通透性增加，液体在肺间质和肺泡内潴留，形成肺水肿，引起气体交换障碍和通气／血流比例失调，导致低氧血症。低氧血症对心脏有负性肌力作用，可降低强心药物反应性，形成恶性循环。因此，纠正低氧血症、增加心输出量、减少心脏负荷是控制肺水肿的关键性治疗。机械通气能迅速改善低氧血症，已经成为急性左心衰竭重要治疗手段,并且成为一种起始治疗方案［3］。现代理论和研究证实，机械通气不仅可改善气体交换及具有生命支持作用，也可直接改善心功能作用。心功能的改善可能因为：(1)机械通气能迅速改善氧弥散，改善氧合和气体交换，改善血脉血氧饱和度，从而迅速纠正低氧血症和缺氧引起的酸中毒，因而有较好的心肌氧供(2)机械通气能减少呼吸作功，缓解肾上腺素刺激，可减少已衰竭心脏的作功负荷，也因此减少灌注心脏所需的氧(3)胸腔内正压减少左室负荷从而改善心功能。PEEP模式机械通气具有一定的优点，机械通气支持尤其是PEEP支持在急性左心衰竭患者的抢救中显示出积极的作用［5］。但PEEP过高可致静脉回心血量减少，心输出量减少，血压下降，对循环功能不稳定者影响较为明显。所以最佳PEEP的选择在治疗中至关重要，最佳PEEP水平选择应在循环功能能够负担的前提下，使FiO2<6O％，PaO2>60 mm Hg时的最低水平。本组病例加用PEEP 5~10 cm H2O即能取得肺水肿病情缓解、氧合改善的良好效果。急性左心衰竭患者行无创机械通气，可迅速改善缺氧状态，纠正低氧血症，使呼吸、心率逐渐减慢，氧合指数改善，避免气管插管行有创通气，降低插管率，减少有创通气相关的并发症［4］，但必须加强监测和护理，耐心向患者交代无创通气的必要性和益处，尽量取得患者的配合。上机头半小时内医生必须床旁监护，随时调整参数。只要急性重症左心衰患者神志清楚、自主呼吸稳定、有咳痰能力且痰量较少，能合作，均可使用无创呼吸机治疗。但病情危重、血压过低或有严重心律失常、神志不清、烦躁不安、不合作、泡沫痰多、不能耐受无创通气等情况出现时，要果断使用有创通气。行有创机械通气的时机一定要掌握好，严密观察临床表现，监测血气指标，同时力争尽早停机、拔管，避免呼吸机相关性肺炎的发生。总之，在抢救患者时，机械通气的疗效是肯定的，应尽早使用。临床上可根据实际情况选择最恰当的方式进行机械通气，合理地调节呼吸机参数，以纠正低氧血症及呼吸衰竭。参 考 文 献
［1］ 郭晓东，刁俊龙.有创机械通气救治急性左心衰合并严重肺水肿的临床探讨.中国急救医学，2006，26(12)：953-954.
［2］ 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.无创正压通气临床应用专家共识.中华结核和呼吸杂志,2009,32(2):86-87.
［3］ Calfee CS, M atthay MA. Recent advances in mechanical ventilat ion. Am J M ed,2005,118(6):584-591.
［4］ 王凤芝，冀税锋，张雪娥.BiPAP鼻罩式机械通气治疗左心衰竭.中华心血管杂志，2001，29(2)：100-103.
［5］ 俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用.北京：中国协和医科大学出版社.2000：501.
（收稿日期：2010-12-10）
（本文编辑：郎威）