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2000～2011年实施气管内插管全麻约4000例，其中5例在手术结束拔管后出现意外，并危及患者生命。今报告此5例患者拔管后意外并发症，并对其过程、发生机理、治疗措施等问题进行探讨，吸取经验教训，提早预防，避免今后再发生。
病历资料
例1：患者，男，50岁，87kg，身高178cm。拟定在全麻下行颈前路内固定术。既往有“过敏性鼻炎、慢性咽喉炎、右声带麻痹、基底动脉硬化、鼻中隔偏曲”病史。2009年12月行鼻中隔偏曲矫正术，同月行颈前路椎体开槽减压钛笼植骨带锁钛板内固定术。胸片示双肺未见明显异常，ECG示窦性心动过速合并T波改变，血常规、血液生化检查大致正常。患者入室，HR 101次/分，RR 18次/分，BP 118/78mmHg，SPO2 95%，经吸氧后SPO2上升至99%。麻醉前静注阿托品05mg，地塞米松10mg。麻醉诱导用药依次为咪达唑仑4mg，芬太尼02mg，维库溴铵8mg，异丙酚90mg，诱导平稳，插管较顺利，插入85号钢丝气管导管。术中间断静注芬太尼、维库溴铵，持续泵入异丙酚维持麻醉。手术历时2小时50分，术中芬太尼用量08mg，维库溴铵20mg，异丙酚1200mg，出血约450ml，输液2000ml。手术开始，BP上升，加深麻醉静注乌拉地尔控制，乌拉地尔总量125mg，BP控制在150/85mmHg左右，HR 95次/分左右。术毕患者自主呼吸恢复，呼之有应，躁动不安，明显不耐管，BP上升至210/110mmHg，HR 150次/分，硝酸甘油250μg静注，BP、HR下降不明显，迅速拔管，托下颌吸氧，BP降至180/100mmHg，HR 140次/分，继而又上升至210/119mmHg，患者吸气明显费力，胸廓起伏小，听诊呼吸音弱，SPO2 92%，迅速托下颌手控呼吸，艾司洛尔50mg静注2次，硝酸甘油250μg多次，BP、HR下降不明显，SPO2最高达95%，此时患者大汗，呼之无应，拔管后25分钟静注芬太尼02mg，维库溴铵6mg，直视下迅速插入气管导管（可见喉头轻度水肿），控制呼吸，此时BP降至118/80mmHg，HR 102次/分，SPO2 99%，静注地塞米松10mg，约40分钟后，患者自主呼吸恢复，HR不断增快，静注曲马多100mg，间断静注异丙酚多次，艾司洛尔多次静注，HR控制在140次/分以下，近2小时后患者呼之有应，握拳有力，自主呼吸可，HR不断增快，高至160次/分，新斯的明1mg静注2次，氨茶碱0125入液静滴，再次拔管，拔管后BP上升至190/100 mmHg，HR上升155次/分，SPO2 95%，静注艾司洛尔50mg 2次，硝酸甘油250μg 2次，同时患者侧身躺在推车上且上半身抬高，BP、HR缓慢下降，HR降至100/70mmHg，HR 120次/分，吸氧观察1小时20分钟，患者完全清醒，脱氧SPO2维持在90%，通知科室备好气管切开包，于23：45护送回科室监护。术后第1天随访患者咽喉部不适，声音嘶哑，生命体征正常，抗炎、雾化吸入对症处理，声嘶有所改善，患者于术后12天出院。
例2：患者，女，57岁，53kg，在静脉复合气管插管全麻下行鼻窦手术。胸片示双肺纹理略增多，ECG示窦律并T波改变，生化检查基本正常。麻醉诱导用药依次为咪达唑仑4mg，芬太尼015mg，阿曲库胺35mg，异丙酚100mg，诱导平稳，插管顺利。手术开始静注芬太尼015mg，阿曲库胺15mg，术中持续泵入丙泊酚维持麻醉。手术时间45分，术中共用芬太尼03mg，阿曲库胺50mg，整个手术过程患者生命体征平稳。手术顺利，术中出血5ml，输液700ml术毕意识恢复，呼之睁眼。Sp02 98%，吸痰拔管，拔管后患者能说出自己的名字，10分钟后送回病房。回病房约半小时护士发现患者意识消失，唇发绀，呼吸心跳停止，立即急救插管实施心肺复苏，通过药物支持血压心率，带管送ICU。入ICU诊断为缺氧性脑病，2天后患者高热不退。抢救无效死于肺性脑病。
例3：患者，男，68岁，在全麻下行胃癌根治术，术前有慢性支气管炎12年，冠心病5年。胸片示双肺纹理略增多，ECG示窦性心律，HR 65次/分，生化检查基本正常。采用快速诱导插管静脉复合麻醉，术中循环稳定，手术顺利，术毕符合拔管条件：吸痰后予以拔管。拔管后患者烦躁不安，呼吸困难，SpO2 80%，两肺广泛哮音。立即托下颌面罩供氧，氨茶碱025g，地塞米松10mg，芬太尼20μg，丙泊酚50mg静注。20分钟后患者安静，呼吸平稳，双肺呼吸音清，吸氧SpO2 99%，脱氧15分钟SpO2 96%，送回病房。
例4：患者，男，73岁，90kg，拟定在静脉复合气管插管全麻下行腔镜下右肾囊肿去顶减压术和前列腺电切术。既往有高血压病史3年，糖尿病病史5年，冠心病病史5年，慢支3年，术前血压、血糖控制可，胸片未见明显异常，ECG示左前分支传导阻滞和ST—T改变。心脏彩超结果：静息状态下心内结构及血流未见明显异常，生化示：CK 187U/L，CKMB 122U/L，血常规、血凝正常，快诱导插管，诱导平稳，插管顺利，术中生命体征平稳，手术顺利，出血80ml。术毕患者自主呼吸恢复，呼之睁眼，吸氧SpO2 98%，吸痰后拔管，此时SpO2迅速下降，降至70%，患者呼吸困难，听诊双肺呼吸音，左肺呼吸音清，右肺未闻及呼吸音。快诱导迅速再次插管。此时考虑术中可能损伤胸膜致右侧气胸，带管送ICU并急行胸腔闭式引流，引出大量气体及少量鲜红色血性液。SpO2 92%（呼吸机辅助呼吸）。次日中午，拔出气管导管，患者呼吸平稳，转回泌尿外科。术后两天患者咳嗽胸引管无气体溢出，拔出胸引管。1周后出院。
例5：患者，女，53岁，43kg，拟定在静脉复合气管插管全麻下行剖腹探查+肠系膜肿瘤切除术。既往有嗜铬细胞瘤切除手术史，双肺中下野纹理略增多，ECG示窦性心率，80次/分，生化检查白蛋白30g/L，铁61mmol/L，肌酐40umol/L，尿素15mmol/L，谷氨酰转肽酶66u/L，血常规WBC 98×109/L，N% 844%，其余各项检查正常。快诱导插管，诱导平稳，插管顺利，术中生命体征平稳，心率68～85次/分，血压140～150/80～90mmHg左右，SpO2 99%手术顺利，手术用时1小时45分钟，出血50ml，尿量300ml，补液2000ml。麻醉药总量：芬太尼总量045mg，阿曲库胺80mg。术毕患者恢复自主呼吸，静注新斯的明05mg，阿托品025mg拮抗残余肌松，约2分钟后，患者心率突然增加至150次/分左右，p波消失，心律不齐，心音强弱不等，诊断为房颤。因患者已经清醒，不耐管，疑为气管导管刺激气道所致，遂拔出气管导管，给予艾司洛尔30mg静注，心率降至130次/分，5分钟后心率又上升到185次/分左右，又静注异搏定25mg，心率变化不大，缓慢静注西地兰02mg，心率变化不大，一小时后心室率降至165次/分，继续观察30分钟心室率165次/分，BP 110/75mmHg，SpO2 98%，患者无明显不适，遂将患者送回病房，要求外科请心内科会诊。回病房2小时后，患者心率已降至140次/分左右，4小时后降至120次/分。次日，监测心率110次/分左右，仍为房颤心律。第3天恢复窦律，80～90次/分。追问病史，患者自述大约6年前有阵发性心慌症状，间断口服丹参片对症处理。 讨 论
原因分析：气管插管全麻患者手术结束，意识清楚，生命体征大致正常且稳定，则需拔出气管导管。必须重视拔管指征和时机，有资料表明，患者拔管后这段时间严重呼吸异常发生率4%～9%，拔管前一定要认真观察呼吸功能情况，做好准备，把握拔管时机。例1患者在全麻拔管后发生了严重的呼吸困难，情况较特殊，特分析总结其原因：⑴患者自身因素：体壮颈粗，颈椎术后，颈部活动受限，插管过程中感觉气道不平整，说明呼吸道结构存在异常。另外患者声音嘶哑，既往有右声带麻痹史的危险因素存在。⑵手术因素：①2009年12月先后在气管插管全麻下行鼻中隔偏曲矫正术和颈椎手术（右颈部入路），2010年3月在左颈部前路取C6～7区的带锁钛板及钛笼重新于C5～6椎体安置钛板。颈部手术有可能造成喉返神经或其分支损伤，从而引起一侧声带麻痹1。②手术中颈部的过度旋转或过伸，或气管套囊过度充气都有可能压迫喉返神经终末支，也可出现单侧声带麻痹2。①、②两种情况可致声带不能外展，导致开放声门面积减少，另外麻醉药的残存作用使其更严重，气道更加狭窄。颈部富含血管、神经及动脉压力感受器，颈部手术刺激和牵拉可能会压迫颈动脉通过压力反馈作用，从而引起术中血压、心率升高。两次拔管后的血压、心率升高原因是呼吸道不全梗阻CO2储留引起。⑶麻醉因素：2009年12月行两次手术，均在气管插管全麻下可能会造成咽喉及气管周围软组织损伤继而增生，本次手术时隔不到4个月，也可能再次造成咽喉及气管周围软组织损伤，造成气道水肿，影响呼吸。例2静脉复合麻醉结束后，麻醉残存药的作用导致患者继续深睡或呼吸抑制，另外此患者刚做完鼻窦手术，为了止血鼻腔填满纱布条，患者完全要用口呼吸。此患者术前未做单用口呼吸的训练。患者送回普通病房又缺少严密的监护，呼吸受阻，造成患者大脑严重缺氧，形成大脑不可逆的损伤，最终抢救无效死于肺性脑病。例3吸痰拔管后出现烦躁不安，下降，两肺广泛哮鸣音，呈呼气性呼吸困难，为支气管痉挛的典型表现，与患者术前有慢性支气管炎病史有关。支气管哮喘或呼吸道慢性炎症患者的迷走神经张力增高，支气管平滑肌处于应激状态3，在麻醉变浅吸痰拔管刺激下，可诱发支气管痉挛。例4此患者年龄偏大，且合并有4种内科疾病，同时做两个手术，腹腔镜下肾囊肿去顶减压是我院新开展的手术。术前应综合考虑，术毕直接送ICU。术中缺乏对手术步骤的把握，因此没能及时发现术中胸膜的损伤。术毕拔管后发现了问题。及时处理，未酿成大祸。例5此患者拔管时静注了非去极化肌松药拮抗剂新斯的明及M受体阻滞剂，诱发了房颤。自主神经系统通过提高迷走神经或交感神经张力可以触发易感患者发生房颤。许多患者房颤发作都是出现在迷走神经和交感神经张力增强的时候。追问病史，患者自述大约6年前有阵发性心慌症状。这说明患者多年前已有房颤病史。
经验教训和预防处理：①对每位手术患者应加强围麻醉期的管理。其一要加强术前访视患者：仔细阅读病历，认真查体，亲自询问与麻醉相关的病史。其次要加强插管全麻患者拔管后的呼吸管理。减少术后麻醉并发症的发生，及时对术后麻醉并发症进行处理，努力减少麻醉给患者带来的伤害。对于术前合并有心肺疾患、手术时间较长、复杂的高龄患者，术前应联系ICU床位再行手术。对于拔管后患者呼吸功能要有正确的评估，出现呼吸功能障碍的患者应坚持留在麻醉恢复室或ICU严密监护。拔管后呼吸功能正常的患者也要观察至少15分钟方可护送病房。②静脉复合麻醉后，麻醉药的残存作用可导致患者继续深睡或呼吸抑制，阿片类药物可产生与剂量相关的呼吸中枢抑制作用，应用芬太尼相对过大或分次多次应用芬太尼的全麻手术患者，术毕意识虽已清醒，但潮气量可随咽腔、气管内吸引刺激出现一过性增大，一旦失去吸引、拔管及疼痛等刺激，其呼吸可能再度出现抑制，故拔管后需密切注意。使用非去极化肌松药在其作用消失后，且出现微弱的自主呼吸，再给予适当拮抗，则能消除可能存在的残余肌松作用。但要除外术前存在哮喘、慢性支气管炎、冠心病、心律失常等情况。拔管后若要送回普通病房，一定要具备以下几条。第一，患者神志清醒。第二，生命体征正常且稳定。第三，肌力恢复满意。第四，呼吸规律，潮气量充足。第五呼吸道保护性反射已恢复。③全麻拔管后时有发生呼吸、循环等多方面的问题，严重危及生命。因此，全麻手术结束后拔管时机掌握非常重要，拔管过早或过晚均有可能引发并发症和意外。对不同类型的手术及患者情况，应采取相应的不同拔管措施，如例1近期（不足4个月）有颈前路内固定手术史及鼻中隔手术史，且伴有声带麻痹史。应充分做好术前准备，联系ICU床位，再行手术，术毕带管送ICU，应用催眠镇静使其耐受气管导管，直至麻醉残存作用消退彻底，患者清醒。清醒后拔管，患者可以自我调整睡眠体位，保证呼吸道通畅。另外术毕24小时，呼吸道水肿减轻，手术操作引起的喉返神经受压引起的声带麻痹有所恢复，此时拔管较安全。此次手术时，术前准备不够充分（ICU没有预定床位），处理很棘手，所幸第2次插管及时、顺利，抢救成功。如例3术前合并有慢性支气管炎，支气管平滑肌处于应激状态，易在麻醉苏醒期间，尤其气管内吸痰或进行拔管时诱发，因此，此类患者只要生命体征正常，呼吸规律，潮气量满意，不存在肌松药残余作用，且拔管后呼吸道容易控制者，则可在一定的麻醉深度下拔管。拔管后面罩吸氧，继续观察患者直至神志完全清醒。如例4患者年龄大且合并多个疾病，同时做腹腔镜肾囊肿去顶减压和前列腺电切术，手术
病历资料
例1：患者，男，50岁，87kg，身高178cm。拟定在全麻下行颈前路内固定术。既往有“过敏性鼻炎、慢性咽喉炎、右声带麻痹、基底动脉硬化、鼻中隔偏曲”病史。2009年12月行鼻中隔偏曲矫正术，同月行颈前路椎体开槽减压钛笼植骨带锁钛板内固定术。胸片示双肺未见明显异常，ECG示窦性心动过速合并T波改变，血常规、血液生化检查大致正常。患者入室，HR 101次/分，RR 18次/分，BP 118/78mmHg，SPO2 95%，经吸氧后SPO2上升至99%。麻醉前静注阿托品05mg，地塞米松10mg。麻醉诱导用药依次为咪达唑仑4mg，芬太尼02mg，维库溴铵8mg，异丙酚90mg，诱导平稳，插管较顺利，插入85号钢丝气管导管。术中间断静注芬太尼、维库溴铵，持续泵入异丙酚维持麻醉。手术历时2小时50分，术中芬太尼用量08mg，维库溴铵20mg，异丙酚1200mg，出血约450ml，输液2000ml。手术开始，BP上升，加深麻醉静注乌拉地尔控制，乌拉地尔总量125mg，BP控制在150/85mmHg左右，HR 95次/分左右。术毕患者自主呼吸恢复，呼之有应，躁动不安，明显不耐管，BP上升至210/110mmHg，HR 150次/分，硝酸甘油250μg静注，BP、HR下降不明显，迅速拔管，托下颌吸氧，BP降至180/100mmHg，HR 140次/分，继而又上升至210/119mmHg，患者吸气明显费力，胸廓起伏小，听诊呼吸音弱，SPO2 92%，迅速托下颌手控呼吸，艾司洛尔50mg静注2次，硝酸甘油250μg多次，BP、HR下降不明显，SPO2最高达95%，此时患者大汗，呼之无应，拔管后25分钟静注芬太尼02mg，维库溴铵6mg，直视下迅速插入气管导管（可见喉头轻度水肿），控制呼吸，此时BP降至118/80mmHg，HR 102次/分，SPO2 99%，静注地塞米松10mg，约40分钟后，患者自主呼吸恢复，HR不断增快，静注曲马多100mg，间断静注异丙酚多次，艾司洛尔多次静注，HR控制在140次/分以下，近2小时后患者呼之有应，握拳有力，自主呼吸可，HR不断增快，高至160次/分，新斯的明1mg静注2次，氨茶碱0125入液静滴，再次拔管，拔管后BP上升至190/100 mmHg，HR上升155次/分，SPO2 95%，静注艾司洛尔50mg 2次，硝酸甘油250μg 2次，同时患者侧身躺在推车上且上半身抬高，BP、HR缓慢下降，HR降至100/70mmHg，HR 120次/分，吸氧观察1小时20分钟，患者完全清醒，脱氧SPO2维持在90%，通知科室备好气管切开包，于23：45护送回科室监护。术后第1天随访患者咽喉部不适，声音嘶哑，生命体征正常，抗炎、雾化吸入对症处理，声嘶有所改善，患者于术后12天出院。
例2：患者，女，57岁，53kg，在静脉复合气管插管全麻下行鼻窦手术。胸片示双肺纹理略增多，ECG示窦律并T波改变，生化检查基本正常。麻醉诱导用药依次为咪达唑仑4mg，芬太尼015mg，阿曲库胺35mg，异丙酚100mg，诱导平稳，插管顺利。手术开始静注芬太尼015mg，阿曲库胺15mg，术中持续泵入丙泊酚维持麻醉。手术时间45分，术中共用芬太尼03mg，阿曲库胺50mg，整个手术过程患者生命体征平稳。手术顺利，术中出血5ml，输液700ml术毕意识恢复，呼之睁眼。Sp02 98%，吸痰拔管，拔管后患者能说出自己的名字，10分钟后送回病房。回病房约半小时护士发现患者意识消失，唇发绀，呼吸心跳停止，立即急救插管实施心肺复苏，通过药物支持血压心率，带管送ICU。入ICU诊断为缺氧性脑病，2天后患者高热不退。抢救无效死于肺性脑病。
例3：患者，男，68岁，在全麻下行胃癌根治术，术前有慢性支气管炎12年，冠心病5年。胸片示双肺纹理略增多，ECG示窦性心律，HR 65次/分，生化检查基本正常。采用快速诱导插管静脉复合麻醉，术中循环稳定，手术顺利，术毕符合拔管条件：吸痰后予以拔管。拔管后患者烦躁不安，呼吸困难，SpO2 80%，两肺广泛哮音。立即托下颌面罩供氧，氨茶碱025g，地塞米松10mg，芬太尼20μg，丙泊酚50mg静注。20分钟后患者安静，呼吸平稳，双肺呼吸音清，吸氧SpO2 99%，脱氧15分钟SpO2 96%，送回病房。
例4：患者，男，73岁，90kg，拟定在静脉复合气管插管全麻下行腔镜下右肾囊肿去顶减压术和前列腺电切术。既往有高血压病史3年，糖尿病病史5年，冠心病病史5年，慢支3年，术前血压、血糖控制可，胸片未见明显异常，ECG示左前分支传导阻滞和ST—T改变。心脏彩超结果：静息状态下心内结构及血流未见明显异常，生化示：CK 187U/L，CKMB 122U/L，血常规、血凝正常，快诱导插管，诱导平稳，插管顺利，术中生命体征平稳，手术顺利，出血80ml。术毕患者自主呼吸恢复，呼之睁眼，吸氧SpO2 98%，吸痰后拔管，此时SpO2迅速下降，降至70%，患者呼吸困难，听诊双肺呼吸音，左肺呼吸音清，右肺未闻及呼吸音。快诱导迅速再次插管。此时考虑术中可能损伤胸膜致右侧气胸，带管送ICU并急行胸腔闭式引流，引出大量气体及少量鲜红色血性液。SpO2 92%（呼吸机辅助呼吸）。次日中午，拔出气管导管，患者呼吸平稳，转回泌尿外科。术后两天患者咳嗽胸引管无气体溢出，拔出胸引管。1周后出院。
例5：患者，女，53岁，43kg，拟定在静脉复合气管插管全麻下行剖腹探查+肠系膜肿瘤切除术。既往有嗜铬细胞瘤切除手术史，双肺中下野纹理略增多，ECG示窦性心率，80次/分，生化检查白蛋白30g/L，铁61mmol/L，肌酐40umol/L，尿素15mmol/L，谷氨酰转肽酶66u/L，血常规WBC 98×109/L，N% 844%，其余各项检查正常。快诱导插管，诱导平稳，插管顺利，术中生命体征平稳，心率68～85次/分，血压140～150/80～90mmHg左右，SpO2 99%手术顺利，手术用时1小时45分钟，出血50ml，尿量300ml，补液2000ml。麻醉药总量：芬太尼总量045mg，阿曲库胺80mg。术毕患者恢复自主呼吸，静注新斯的明05mg，阿托品025mg拮抗残余肌松，约2分钟后，患者心率突然增加至150次/分左右，p波消失，心律不齐，心音强弱不等，诊断为房颤。因患者已经清醒，不耐管，疑为气管导管刺激气道所致，遂拔出气管导管，给予艾司洛尔30mg静注，心率降至130次/分，5分钟后心率又上升到185次/分左右，又静注异搏定25mg，心率变化不大，缓慢静注西地兰02mg，心率变化不大，一小时后心室率降至165次/分，继续观察30分钟心室率165次/分，BP 110/75mmHg，SpO2 98%，患者无明显不适，遂将患者送回病房，要求外科请心内科会诊。回病房2小时后，患者心率已降至140次/分左右，4小时后降至120次/分。次日，监测心率110次/分左右，仍为房颤心律。第3天恢复窦律，80～90次/分。追问病史，患者自述大约6年前有阵发性心慌症状，间断口服丹参片对症处理。 讨 论
原因分析：气管插管全麻患者手术结束，意识清楚，生命体征大致正常且稳定，则需拔出气管导管。必须重视拔管指征和时机，有资料表明，患者拔管后这段时间严重呼吸异常发生率4%～9%，拔管前一定要认真观察呼吸功能情况，做好准备，把握拔管时机。例1患者在全麻拔管后发生了严重的呼吸困难，情况较特殊，特分析总结其原因：⑴患者自身因素：体壮颈粗，颈椎术后，颈部活动受限，插管过程中感觉气道不平整，说明呼吸道结构存在异常。另外患者声音嘶哑，既往有右声带麻痹史的危险因素存在。⑵手术因素：①2009年12月先后在气管插管全麻下行鼻中隔偏曲矫正术和颈椎手术（右颈部入路），2010年3月在左颈部前路取C6～7区的带锁钛板及钛笼重新于C5～6椎体安置钛板。颈部手术有可能造成喉返神经或其分支损伤，从而引起一侧声带麻痹1。②手术中颈部的过度旋转或过伸，或气管套囊过度充气都有可能压迫喉返神经终末支，也可出现单侧声带麻痹2。①、②两种情况可致声带不能外展，导致开放声门面积减少，另外麻醉药的残存作用使其更严重，气道更加狭窄。颈部富含血管、神经及动脉压力感受器，颈部手术刺激和牵拉可能会压迫颈动脉通过压力反馈作用，从而引起术中血压、心率升高。两次拔管后的血压、心率升高原因是呼吸道不全梗阻CO2储留引起。⑶麻醉因素：2009年12月行两次手术，均在气管插管全麻下可能会造成咽喉及气管周围软组织损伤继而增生，本次手术时隔不到4个月，也可能再次造成咽喉及气管周围软组织损伤，造成气道水肿，影响呼吸。例2静脉复合麻醉结束后，麻醉残存药的作用导致患者继续深睡或呼吸抑制，另外此患者刚做完鼻窦手术，为了止血鼻腔填满纱布条，患者完全要用口呼吸。此患者术前未做单用口呼吸的训练。患者送回普通病房又缺少严密的监护，呼吸受阻，造成患者大脑严重缺氧，形成大脑不可逆的损伤，最终抢救无效死于肺性脑病。例3吸痰拔管后出现烦躁不安，下降，两肺广泛哮鸣音，呈呼气性呼吸困难，为支气管痉挛的典型表现，与患者术前有慢性支气管炎病史有关。支气管哮喘或呼吸道慢性炎症患者的迷走神经张力增高，支气管平滑肌处于应激状态3，在麻醉变浅吸痰拔管刺激下，可诱发支气管痉挛。例4此患者年龄偏大，且合并有4种内科疾病，同时做两个手术，腹腔镜下肾囊肿去顶减压是我院新开展的手术。术前应综合考虑，术毕直接送ICU。术中缺乏对手术步骤的把握，因此没能及时发现术中胸膜的损伤。术毕拔管后发现了问题。及时处理，未酿成大祸。例5此患者拔管时静注了非去极化肌松药拮抗剂新斯的明及M受体阻滞剂，诱发了房颤。自主神经系统通过提高迷走神经或交感神经张力可以触发易感患者发生房颤。许多患者房颤发作都是出现在迷走神经和交感神经张力增强的时候。追问病史，患者自述大约6年前有阵发性心慌症状。这说明患者多年前已有房颤病史。
经验教训和预防处理：①对每位手术患者应加强围麻醉期的管理。其一要加强术前访视患者：仔细阅读病历，认真查体，亲自询问与麻醉相关的病史。其次要加强插管全麻患者拔管后的呼吸管理。减少术后麻醉并发症的发生，及时对术后麻醉并发症进行处理，努力减少麻醉给患者带来的伤害。对于术前合并有心肺疾患、手术时间较长、复杂的高龄患者，术前应联系ICU床位再行手术。对于拔管后患者呼吸功能要有正确的评估，出现呼吸功能障碍的患者应坚持留在麻醉恢复室或ICU严密监护。拔管后呼吸功能正常的患者也要观察至少15分钟方可护送病房。②静脉复合麻醉后，麻醉药的残存作用可导致患者继续深睡或呼吸抑制，阿片类药物可产生与剂量相关的呼吸中枢抑制作用，应用芬太尼相对过大或分次多次应用芬太尼的全麻手术患者，术毕意识虽已清醒，但潮气量可随咽腔、气管内吸引刺激出现一过性增大，一旦失去吸引、拔管及疼痛等刺激，其呼吸可能再度出现抑制，故拔管后需密切注意。使用非去极化肌松药在其作用消失后，且出现微弱的自主呼吸，再给予适当拮抗，则能消除可能存在的残余肌松作用。但要除外术前存在哮喘、慢性支气管炎、冠心病、心律失常等情况。拔管后若要送回普通病房，一定要具备以下几条。第一，患者神志清醒。第二，生命体征正常且稳定。第三，肌力恢复满意。第四，呼吸规律，潮气量充足。第五呼吸道保护性反射已恢复。③全麻拔管后时有发生呼吸、循环等多方面的问题，严重危及生命。因此，全麻手术结束后拔管时机掌握非常重要，拔管过早或过晚均有可能引发并发症和意外。对不同类型的手术及患者情况，应采取相应的不同拔管措施，如例1近期（不足4个月）有颈前路内固定手术史及鼻中隔手术史，且伴有声带麻痹史。应充分做好术前准备，联系ICU床位，再行手术，术毕带管送ICU，应用催眠镇静使其耐受气管导管，直至麻醉残存作用消退彻底，患者清醒。清醒后拔管，患者可以自我调整睡眠体位，保证呼吸道通畅。另外术毕24小时，呼吸道水肿减轻，手术操作引起的喉返神经受压引起的声带麻痹有所恢复，此时拔管较安全。此次手术时，术前准备不够充分（ICU没有预定床位），处理很棘手，所幸第2次插管及时、顺利，抢救成功。如例3术前合并有慢性支气管炎，支气管平滑肌处于应激状态，易在麻醉苏醒期间，尤其气管内吸痰或进行拔管时诱发，因此，此类患者只要生命体征正常，呼吸规律，潮气量满意，不存在肌松药残余作用，且拔管后呼吸道容易控制者，则可在一定的麻醉深度下拔管。拔管后面罩吸氧，继续观察患者直至神志完全清醒。如例4患者年龄大且合并多个疾病，同时做腹腔镜肾囊肿去顶减压和前列腺电切术，手术