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摘 要： 通过实际调研发现，现阶段西部农村在失能老人养老照护方面，存在着侧重经济生活保障、纯粹家庭照料等显著特征，面临公共照护服务制度政策缺失、公共服务资源严重匮乏、家庭照料者承受巨大身心压力等问题与困境。应从树立公共服务理念、建立照护服务保险制度、完善福利救助政策、调整基层卫生保健服务职能、发挥村级组织与社会组织作用等方面，建立农村失能老人照护公共服务体系，缓解家庭照料压力，提高农村失能老人的生存质量。
关键词： 农村失能老人； 养老照护； 制度政策保障； 公共服务
中图分类号： F323.89 文献标识码： A DOI：10.13411/j.cnki.sxsx.2015.02.028
Abstract： Based on practical investigation， some problems with the aged care of rural disabled elderly exist in the following aspects； mainly focusing on financial security and family care； faced with lack of public systematic； lack of public resources； Moreover， family caregivers are suffering great physical and mental pressure. It is essential to form the public service concept， establish a care insurance policy； improve the welfare policy； adjust the function of fundamental health care services； and play the role of the village organization and social organization. By building the rural disabled elderly care service， it will help to ease the pressure of family and improve the quality of life for the rural disabled elderly.
Key words： the rural disabled elderly； the aged care； safeguarding system and policy； public service
一、研究背景
随着我国老龄化程度提高、失能老人规模不断扩大以及城镇化发展、农村劳动力的大量转移，农村失能老人养老照护服务需求不断增强与传统家庭照护资源逐渐萎缩的矛盾逐渐日益突显出来，已上升为影响家庭和谐、人民生活质量和福祉的社会问题。
据中国老龄科学研究中心《全国城乡失能老年人状况研究》资料显示：2010年底，全国城乡部分失能与完全失能老人约3300万人，占老年人口的19.0%，其中完全失能老人1084万人左右，占老年人口的6.25%。在城乡分布上，城市完全失能老年人为345.6万，占城市老年人口的4.76%；农村为738.7万，占农村老年人口的6.83%，农村失能老人规模与比例高于城市。在地区分布上，东部完全失能老人比例为4.8%，中部6.7%，西部7.4%。[1]13西部地区失能老人比例高于东、中部地区。而且这一老龄人口比例呈现逐年上升趋势。在失能老人照护服务上，西部地区尤其是西部农村相对于中东部地区与城市面临着更为突出问题和迫切需求。
笔者对前期研究成果梳理发现：国外学术界关于失能老人照料问题的研究较为成熟，已形成了体系化的理论研究成果。到本世纪初，西方国家已经普遍建立起多元化的失能老人长期照护公共服务体系、长期护理保险与社会救助制度体系。[2][3] 国内学术界，近几年来对失能老人照护问题的研究也在不断深入，主要涉及失能老人人数、规模、比重的测算，老人失能的影响因素，失能老人的照护需求与供给，照护者的需求与支持，长期照护服务体系建设路径、长期照护服务保险的必要性与可行性研究等内容，[4][5][6][7][8] 为我国失能老人照护服务保障与实践提供了多维度的理论视角。前期研究成果的不足主要在于：国外已有的研究成果对我国失能老人养老照护问题的理论解释力面临国情与本土化的挑战。国内已有的研究成果，利用二手资料的论述性研究成果较多，占有第一手资料的实证研究成果较少；在为数不多的实证性研究中，以城市失能老人及照护者为研究对象的较多，涉及农村失能老人及照护研究的成果较少；关于西部农村失能老人照护方面的实证研究与养老照护公共服务方面的研究几乎是空白。①
为了弥补西部农村失能老人照护与公共服务实证研究方面的空白，反映西部地区农村失能老人的特殊需求与家庭照护状况，探索建立西部农村失能老人照护公共服务方式，丰富和完善我国失能老人研究理论，为西部地区各级政府制定养老公共服务政策提供决策依据，笔者协同西安市老龄办、老年学会及市社院相关人员，于2014年5-6月，在西安市6个涉农区县（长安区、临潼区、周至县、户县、蓝田县、高陵县）开展了农村失能老人养老照护服务状况田野调研。
二、研究设计与方法
（一）概念界定
失能老人是指因年老、疾病、伤残等原因导致各种机体功能出现障碍，从而影响个体生活自理能力的一种生理状况，可分为部分自理（即半失能）和不能自理（即完全失能）两种类型。在完全失能老人中又分为轻度失能、中度失能和重度失能三种程度。根据日常生活自理能力测定ADLs量表中确定的吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动和洗澡6项指标，只要有一项做起来“有些困难”，就判定为半失能；只要有一项 “做不了”，则判定为完全失能。对于完全失能老人，有1-2项“做不了”视为轻度失能，有3-4项“做不了”为中度失能，有5项以上“做不了”为重度失能。[1] 社会公共服务是指通过国家权力介入或公共资源投入为满足公民的生存、生活、发展等社会性直接需求所提供的服务。
（二）调研方法
本次调研以长期居住生活在农村的完全失能老人、家庭照料者、镇村干部、养老机构负责人为对象，采取失能老人家庭照料者问卷调查、失能老人个案访谈、召开村干部座谈会、农村养老机构负责人座谈会相结合的调研方法。
问卷调查采取分层整群随机抽样的方法。在西安市6个涉农区县依据经济发展水平（高、低），每个区县抽取2个乡镇/街办、每个乡镇/街办抽取3个行政村，然后对全村所有完全失能老人家庭（整群）主要承担失能老人照顾责任的家庭成员进行问卷调查。共抽取了36个行政村312份调查样本。采取调查员入户代填问卷的调查方式。回收有效样本310份，回收率为99.3%。在接受问卷调查的照料者中，男性146人占47%，女性164人占53%；其中失能老人主要照料者占90.3%，协助照料者占9.7%。
个案访谈：在每个村选择一部分思维清晰、有语言表达能力的失能老人进行半结构访谈。共访谈失能老人81人，其中男性33人，女性48人。
召开座谈会：在每个区县选取一个乡镇，召开所辖行政村干部/老年人协会负责人座谈会，共召开了5场，有60多个村子干部和老协负责人（约100多人）参加；另外，还召开了2场养老机构负责人座谈会，回收了3个区县24家养老机构调查表。
我们利用SPSS19.0对问卷样本进行录入统计分析，对访谈的资料进行质性分析。通过对问卷数据与访谈资料的分析研究，获得了西安市农村失能老人养老照护服务的真实状况。
三、农村失能老人人口、养老与照护服务的基本特征
调查发现，西安市农村失能老年人口、养老与照护服务呈现以下显著特征：
（一）老龄人口与高龄人口呈现快速增长之势
据西安市统计，截至2012年底西安市60岁以上老龄人口120.68万人，占总人口的14.11%；80岁以上高龄人口占老年人口的11.3%。老龄人口比2010年增加15万，老龄人口与高龄人口比重分别提高1.6和1.77个百分点。[9]
（二）城乡老龄化倒置现象已明显显现出来，农村人口的养老负担不断加重
据六普统计，2010年，西安市60岁及以上人口101.2万，其中城镇64.61万，农村36.62万，分别占到城乡人口的11.06%和13.95%，农村高出城镇2.89个百分点，农村人口的养老负担大于城市。[9]
（三）农村完全失能老人占农村老年人口的4.87%；中、重度失能老人占农村老年人口的2.83%，高出全国平均水平
本次问卷调查共涉及36个行政村310名完全失能老人，完全失能老人占被调查村老年人口总数的4.87%，其中，中重度失能老人181人，占被调查村老年人口总数的2.83%。西安市农村中、重度失能老人比例高出全国农村0.9%的平均水平。② 由于我们采取的是对村子所有失能老人家庭整群抽样的调查方法，调查样本比较接近村子实际失能老人人数，调查样本基本可以反映失能老人的分布状况。
（四）农村女性老人的失能人数与失能率高于男性； 80岁以上高龄老人的失能率高于低年龄段老人
在被调查的失能老人中，男性129人，占41.6%，女性181人，占58.4%；男性老年人口的失能率为4.2%，女性老年人口的失能率为5.6%，① 女性均高于男性；从年龄分段上看，60-69岁84人，占27%，70-79岁110人，占35.4%，80岁以上116人，占37.6%，三个年龄段失能老人的人数及占失能老人的比例分布大致均衡；而三个年龄段老人的失能率差别较大，60-69岁老年人口的失能率为1.17%，70-79岁失能率为5.13%，80岁以上失能率为15.93%，80岁以上年龄段老人的失能率最高（见图1） 。
（五）农村失能老人的平均失能时间为6.63年，约1/3的人失能时间为3年
在农村失能老人中，失能1年以下者占4%，1-2年占23.6%，3-5年占32.6%，6-10年占24.6%，10年以上占15.3%。平均失能时间为6.63年，失能时间在3年左右的人数最多，占到失能人数的1/3以上（见图2）。
（六）农村失能老人基本经济生活得到了一定程度保障
近年来，西安市已逐步建立起了由城乡居民社会养老保险金、农村“五保”老人国家供养、农村贫困家庭低保、高龄老人保健补贴、失独老人生活补助、农村计生家庭养老扶助金以及特困失能老人生活护理补贴等社会保障制度与福利政策体系，使农村老人尤其是贫困老人的基本经济生活得到了一定程度的保障。此次调查显示：农村失能老人不同程度地享受到了国家与政府发放的养老保险金与福利救助金，各类社会保障金加在一起，农村户籍的普通失能老人每月可领到130-330元；低保贫困老人每月可领到285-510元；同时一些老人还享受到了其他一些福利政策。老年人的日常经济生活得到了基本保障。
（七）社会保障金已成为农村老年人经济生活的最主要经济来源
调查显示，农村失能老人的日常经济消费主要是食品和医疗花销，约2/3以上的老人每个月平均消费支出在700元下。国家和政府发放的社会保障福利金已占到老人日常消费支出的1/3到1/2。在被调查的老人中，有一半以上的人认为社会保障金是他们的第一位经济生活来源，有1/3的人将儿女经济资助作为第一位经济生活来源。这反映出，社会保障金对农村失能老人的经济供养作用，在总体上已经超过了子女的经济供养作用，上升为农村失能老人最重要的经济来源，成为家庭养老的重要经济支撑（见图3）。
（八）农村失能老人看病就医能够得到一定程度的保障
在制度机制上，西安市已建立了全民医疗保险、大病救助和慢性病补贴制度，农村失能老人的住院医疗费用中大部分能够报销，日常慢性病医药费也能报销一部分（800元/年），这在很大程度上缓解了老年人吃药、住院看病贵的问题；西安市建立健全了农村基层三级卫生服务网络体系，极大方便了老年人就医，基本解决了老年人看病难的问题。在家庭照料上，多数失能老人家庭比较关心老人的健康状况，基本能做到有病医治。调查显示，有74%的家庭照料者在老人生病后能及时给予医治。 （九）失能老人文化精神生活以聊天、看电视、听广播为主，较为单一
失能老人日常文化娱乐活动主要是与他人聊天、看电视、听广播，除此之外，普遍没有能力和条件从事其他活动。失能老人经常或有时与家人聊天的占61.8%，与村民聊天的占50.4%，看电视占37.8%，听广播占34.9%，看书看报的占2.6%。
（十）农村失能老人以家庭照料为主，老伴和儿子/儿媳是失能老人的主要照料者
家庭照料是当前农村失能老人生活照料的普遍方式。在失能老人中，一直由家庭成员照顾的占96.5%，最近两年内曾为老人请过保姆仅占3.5%，所有被调查老人几乎没有被送养老院的经历。失能老人主要由老伴照顾的占47.7%，主要由儿子/媳妇照顾的占43.8%，由女儿/女婿照顾的占4.3%，由其他亲戚照顾的占3.9%，请保姆照顾的仅占0.3%。
（十一）绝大多数失能老人的基本日常生活照料都能得到低水平的保障
据对81名失能老人的访谈了解，在一日三餐、清洁卫生、看病、精神慰藉、对待老人态度等方面，8成以上的失能老人能得到基本保障。9成的老人对家庭照料表示出“很满意”（40.5%）和“基本满意”（51.4%）。在农村，老人失能意味着劳动力的丧失，意味着从财富的创造者变为家里的“包袱”，失能老人敏感的意识到这一点。因此，他们对家庭照料的要求普遍较低，即便照料得不好，受家丑不外扬意识的支配和继续生活的压力，他们在外人面前对家庭照料表现出了较高的满意度。但从调查者的观察和深度访谈看，多数农村失能老人的实际生活境况并不像他们反映的那样好，处在一种维持生存的、低质量、低水平的基本生活照料之中。
（十二）当前农村失能老人家庭照料有着相对丰富的人力资源优势，未来这一优势将逐步衰减
本次调查的失能老人基本上都是计划生育政策实施前的生育人群，多子女是家庭结构的典型特征。在被调查失能老人中，配偶健在的占57.2%；拥有2个以上子女的占95.8%；至少有一个子女在外有正式工作的占28.7%。从访谈中了解到，有子女在外工作的老人，生活经济条件与照料情况总体要好于子女全是农民的老人。多数在外工作的子女会经常给老人或家庭照料者一些经济资助，用于改善失能老人家庭的生活境况、安抚和补偿长期照料者，形成了有钱出钱、有力出力的子女间合理分工的失能老人照料模式。另外，农村失能老人子女比城市老人子女的职业限制少，工作自由度与弹性较大，在照料与劳作、照料与事业上的矛盾困扰较少，便于承担失能老人的照料工作。我们觉得当前农村失能老人拥有多子女分工照料的优势特征会随着农村家庭子女数量不断减少以及第二代农民工在城市定居工作意愿的增强而逐步弱化、消失，未来农村失能老人生活照料将会面临更严峻的挑战，应未雨绸缪。
（十三）绝大多数农村家庭照料者秉持“养儿防老”的传统观念，将失能老人照料视为家庭不可推卸的责任和义务
家庭养老在农村仍有着深厚的传统文化根基，养儿防老、孝敬老人仍是现阶段农村人普遍尊崇的伦理道德观念和行为方式。调查显示，有99.4%的照料者认为照顾老人是每个子女应尽的责任和义务，有93.3%的人认为老人在家里才能得到最好的照顾。正是在传统家庭养老观念的约束下，绝大多数农村失能老人在家庭获得了基本生活照料服务。
四、农村失能老人养老与照护服务面临的问题与困境
目前农村失能老人在经济生活、医疗、日常照料方面虽然能在家庭得到基本保障，但社会养老照护制度与公共照护服务严重缺失，保障水平普遍低下，家庭照料者能获得的社会支持性资源和公共服务资源非常少，承受着巨大的身心压力。具体表现在以下五个方面。
（一）社会保障制度层面
农村失能老人照护服务社会保障水平低，购买力严重不足。
1. 国家针对农村失能老人照护服务的社会保障覆盖面窄、标准低。目前国家针对农村老人的社会保障主要集中在经济保障方面，照护服务保障水平非常低下。西安市近期出台的失能老人服务补贴政策仅限于农村五保、低保、优抚等80岁以上的高龄特困失能老人，补贴标准除五保失能老人300元/月外，其余为100元/月，相对于市场照护服务费用可以说是杯水车薪。而且政策受益对象仅局限于高龄特困老人，农村普通失能老人的照护服务还没有纳入到基本公共服务和社会保障的范畴。
2. 缺乏经济基础和购买力是制约农村各类养老服务业兴起与可持续发展的主要瓶颈。失能老人照护服务的客观需求只有在具备一定的购买能力后，才能转化为市场（社会）照护服务需求，进而催生市场照护服务（社会化服务）的供给。老百姓没有购买力，即使在政府财政支持下建立起了养老服务设施和机构，在“无内生消费动力”的情况下，除非政府不断注入资金维持运行，否则便无法持续运营。如政府在农村投资建设的老年餐桌，不收费去吃饭的老人非常多，收费后吃饭人数锐减。如果农村老年餐桌要持续下去，就需要政府不断注入营运资金。解决农村老人养老服务购买力的问题是关键性、根本性问题。
（二）失能老人群体层面
诱发农村老人失能的风险因素、失能老人被虐待、忽视、遗弃以及失能老人心理健康问题还没有引起政府与社会足够重视与干预。
1. 对引起老人失能风险因素的预防干预不到位。调查显示：心脑血管疾病与意外伤害是老人失能的主要风险因素。有不少老人是在家里盖房子、儿女婚嫁、夏收秋种等过程中，因过度劳累得病而失能的，有一些老人则是在危险作业时遭遇不测而失能的，目前针对农村老人失能风险的源头预防干预举措还不到位。
2.农村存在着个别失能老人子女不履行赡养义务、嫌弃老人的现象。调查发现，不少村子都不同程度地存在着子女不好好照料失能老人，遗弃、嫌弃、冷落、忽视失能老人的现象。
3. 农村一些失能老人存在厌世情绪和心理健康问题。调查显示，约有10%左右的老人由于身体长期遭受病痛折磨或家人嫌弃等原因，表现出不同程度的厌世情绪，觉得“活着没意思”、“活着没用”、“活着受罪”，有“死了算了”、“早死早解脱”的想法，并伴有抑郁、烦躁、情绪失控等心理方面的问题。 4. 多数农村失能老人缺乏辅助性工具，制约了其自理能力和活动范围，加大了照料者的工作量。一些重度失能老人由于没有康复活动床，常年躺在炕上，不能移动身体，身上长出褥疮，肌肉不断萎缩；有些老人大小便失禁，家里没有钱买纸尿裤，照料者要天天给他们拆洗被褥，劳动量较大；有些行动不便的老人，由于缺乏代步轮椅，无法外出散心，常年憋屈在家里，心情郁闷。
（三）家庭层面
失能老人的医疗花费与专人照料使家庭经济不堪重负。
1. 失能老人的医疗费用支出较大，对家庭经济带来了沉重压力。调查显示，近两年生病住过医院的失能老人占56.6%。有7成以上的照料者感到失能老人的医疗费用对家庭经济带来了较大的压力。
2. 因照顾失能老人，家庭照料者不得不放弃外出打工挣钱的机会，家庭经济收入普遍下降。调查显示，在老人失能后，一些家庭主要照料者被迫改变了劳动生产方式，有8.2%的人放弃在外面打工经商，回家专职照顾老人；有10.2%的人择选在家附近打工经商，兼职照顾老人。与老人失能前比较，家庭成员从事种植、养殖、打工、经商的比例普遍呈下降趋势，其中种植下降了18.6个百分点，养殖下降了1.6个百分点，打工下降了12.2个百分点，经商下降了1个百分点（见图4）。有2/3的被访者反映老人失能后自己家庭经济收入明显减少；有1/3家庭在老人失能期间欠了外债，由于失能老人的拖累，家庭成员债务偿还能力普遍减弱。“失能致贫”与“因病致贫”、“教育致贫”已成为农民奔小康的三大制约因素。
3. 因照顾失能老人，家庭矛盾和不和谐现象增多。调查显示，在照顾老人问题上，家庭成员间曾发生过矛盾的占23.1%，兄弟姐妹间发生矛盾的占19.2%。失能老人家庭矛盾和不和谐现象要比一般家庭多发。有些家庭成员因矛盾无法调和，心生怨气，放弃了对老人的照顾责任，直接影响到老人的生存问题。
（四）照料者层面
长期照料失能老人对家庭照料者的身心健康带来了不良影响。
1.长期照顾失能老人使照料者的健康水平下降。在长期照顾失能老人的过程中，由于过度劳累，容易导致身体出现各种病症。调查显示，在家庭照料者中，身患疾病者占到57%（其中，长期身患疾病的占45.6%，近期患病的占11.4%）。在失能老人照料者中有一半是60岁以上的老人，老年照料者中身患疾病者占到69%（其中长期患病的高达59.0%，近期患病的占10.0% ）。在农村，这种由患病老人照顾失能老人是一种较普遍的现象，此种无奈，令人伤感。
2. 家庭照料者家务劳动负担重，心理压力大，长期陷于负面情绪之中。被调查者认为，照顾失能老人对他们影响最大的前三项依次是：家务劳动负担加重占77.3%，无法外出打工挣钱43.3%，心理情绪不良35.3%。长期照顾失能老人，感到比较劳累和非常劳累的照料者合计占84.2%；感到心理比较烦躁和非常烦躁的照料者占71.4%。
（五）社会支持层面
家庭之外的社会性支持资源十分匮乏。
1. 失能老人的康复治疗资源匮乏。调查显示，在需要做康复治疗的失能老人中，有64.5%的老人没有做过康复治疗，有19.1%的老人在家由照料者做，去医疗机构做康复治疗的比例较低。农村可及性康复治疗资源匮乏致使失能老人康复治疗不能有效实施。
2. 失能老人照护技能培训资源匮乏。失能老人照护是一项专业性较强的工作，不仅仅是洗衣、做饭、打扫卫生的简单性劳动。目前，承担失能老人主要照料任务的家庭成员，他们绝大多数不具备专业护理知识和技能，以简单生活照顾为主，这种照料方式不利于失能老人的身体康复、心理保健与减轻病痛。
3. 农村社区养老服务业发展滞后，针对失能老人的社区养老服务几乎是空白，市场服务更无从谈起。失能老人照料者平时除了家庭成员外，能得到来自家庭外部（包括邻里、村民、村干部等）的帮助和支持非常少，农村失能老人照料者没有可供利用的社会服务资源。在调查中发现，一些村干部不重视失能老人的帮扶与服务工作，对本村失能老人及家庭的基本情况不太了解，对因家庭矛盾使失能老人遭忽视的现象不去干预，在关爱老人服务方面基本没有作为。
4. 农村失能老人住不起养老院，社会机构养老资源与农村老人无缘。调查显示，有16.7%的失能老人有去养老院养老的意愿，但因费用高昂，让他们及家庭望而却步。据对被调查区县24个养老机构调查显示：15个民办养老机构的平均入住率为50.71%，收住的失能老人占入住老人的42.94%。9个公办养老机构的平均入住率为45.85%；收住的失能老人占入住老人的43.28%。在公、民办养老机构中，收住的自理老人普遍比失能老人多；自费入住的城市老人比农村老人多（农村多为国家供养的五保老人），农村普通老人入住养老机构的非常少，仅属个别现象。目前西安各区县养老机构的入住率普遍不高，大量床位空置，床位资源紧缺已不是农村失能老人入住养老机构的主要障碍因素。影响农村失能老人利用社会机构养老资源除了观念因素外，主要是费用问题，高昂的费用把一些普通的、有意愿入住养老机构的农村失能老人拒之门外。
六、结论及对策建议
（一）基本结论
通过调查分析，笔者对当前西安市农村失能老人养老与照护服务状况的基本看法是：西安市老龄人口、高龄人口与失能老人规模与比例呈现不断增加之势，农村人口养老负担将会不断增大；国家政府多年来大力发展养老服务事业，不断建立完善养老保险、医疗保险与社会福利救助制度体系，农村失能老人的经济生活与吃药、住院医疗得到了一定程度的制度性保障，农村家庭养老的经济负担普遍有所减轻；农村失能老人在多子女、亲情与传统养老观念支撑下，其基本生活照料普遍能得到基本保障。与此同时，由于农村老年人社会保障水平偏低，公共养老服务水平低下，失能老人长期照护服务保障制度的缺失、农村社区养老服务发展不足与养老服务体系不健全等因素的制约，失能老人能获得的社会养老照护经济资源与公共服务资源十分有限，失能老人家庭面临着比较其他普通家庭更大的经济压力，存在明显的 “失能致贫”现象；家庭照料者普遍承受着沉重的劳动负担、身心压力和人际关系冲突，长期被社会忽视，缺乏外部支持资源和减压通道；失能老人因得不到专业化的、高质量的照护服务，无法拥有体面的、有尊严的晚年生活，导致相当一部分失能老人滋生出厌世情绪。笔者认为，农村现行的失能老人纯粹由家庭照料的模式已无法应对老龄化发展趋势、满足老人高质量的生存养老需求，公共服务应尽快进入该领域。 （二）对策建议
基于以上调查分析，笔者将从社会公共服务视角切入，提出以下具体建议：
1. 将失能老人长期照护服务纳入到基本公共养老服务的范畴，强化失能老人照护服务保障的政府与社会责任。
失能是人类生命历程中的普遍性风险，属于一种“社会风险”，但我国失能风险长期以来一直由个人和家庭来承担。随着家庭结构变迁以及计划生育政策效果的显现，个体或家庭越来越无力抗拒和负担这种风险。失能风险应该尽快由个人风险转变为社会风险，从个体承担转变为社会分担。[10] 国家应将老人失能风险防控与照护服务纳入到公共政策干预范畴，提升到基本养老公共服务的高度来对待。各级政府应在农村失能老人照护服务保障方面发挥主导性作用。
2. 建立失能老人长期照护保险制度，从根本上解决农村失能老人照护服务费用问题。
西方发达国家基本上都是通过建立长期照护社会保险制度来应对失能老人的照护服务费用问题的。我国应尽快将失能老人长期照护保险制度建设提上重要议程，借鉴德国、日本等发达国家的长期失能照护服务保险制度模式，实行个人、单位和政府财政三方承担的方式，为失能老人提供社会照护服务资金保障，提升照护服务水平。只有建立长期护理服务保险制度，才能弥补当前家庭照护能力的不足、政府福利救助的局限性以及财政压力，从根本上破解失能老人长期照护服务项目单一、专业护理服务水平低下的困局，推动养老服务业健康可持续发展。
3.完善农村失能老人长期照护服务福利政策，提高对农村失能老人家庭照护者的关注度。
（1）为失能老人及家庭落实低保救助政策。最大限度地落实好低保救助政策，合理调整低保指标或扩大低保指标，将农村低保边缘户或子女都是农业户口的失能老人户纳入到低保救助范围，帮助他们解决一些经济生活困难。（2）扩大失能老人福利救助政策的覆盖面，将农村中、重度失能老人家庭纳入到福利救助范围，并提高补贴标准。（3）在“普惠性”救助的基础上，对农村特殊困境失能老人家庭，再进行二次福利救助。既可以是经济救助，实物救助，也可以是服务救助，帮助他们走出困境。
4. 积极探索养老机构服务福利救助政策，促进农村失能老人共享养老机构服务资源。
在当前“农村五保老人国家全部供养”、“普通老人自费”两种机构养老服务模式的基础上，再开辟出一种介乎于中间带的“半自费、半福利”的机构服务模式，通过政府购买养老机构服务的方式，帮助有意愿入住养老机构的农村失能老人支付一部分费用，让更多的农村失能老人能共享机构养老服务资源。同时，还要加强养老机构的管理，提高服务水平与质量，树立良好的社会信誉度，吸引农村老人入住。
5. 提高失能老人医疗保障水平，发挥基层医疗卫生服务机构的作用，建立农村老年人失能风险源头预防与事中干预服务机制。
（1）提高失能老人慢性病医药费报销标准，减轻失能老人医疗经济负担。现行慢性病补贴政策规定的每年800元的报销标准太低，应根据农村老人的实际需求合理提高，满足失能老人慢性病吃药的需求。（2）拓展基层卫生医疗机构的职能，将失能老人康复服务纳入乡镇、村两级卫生医疗机构的职能范围。合理调整乡镇卫生机构职能，将乡镇卫生机构确立为农村健康保健知识宣传、老年人体检、失能老人康复治疗、心理疏导、家庭照护者专业照护知识与技能培训的责任主体，充分发挥其服务失能老人与家庭照护者技术培训的作用；村卫生室应从建立失能老人健康档案、为家庭照护者提供照护咨询等方面做好乡镇卫生机构的协助工作。（3）采取积极的医学干预措施，降低老年人失能风险。各级医疗卫生部门要高度重视农村老人心脑血管疾病的防治工作，在农村大力宣传失能风险预防保健知识和急救知识。
6. 发挥村级组织的积极作用，为农村失能老人及家庭提供服务。
明确村级组织养老服务职能，建立村级组织养老服务工作奖惩机制，将履职情况纳入村干部的工作考核内容，尽快改变目前村组织在服务失能老人及其家庭方面的不作为现象；村级组织肩负起本村失能老人的维权责任，建立本村失能老人档案，定期走访，督促照料者履行责任和义务；村委会应积极配合政府相关部门做好养老工作，将党和政府的利民政策落到实处。
7. 发挥慈善组织的作用，为农村失能老人提供必要的物质、资金支持。
建立农村失能老人慈善救助基金，组织开展多种形式的扶贫帮困救济活动，为一些家里经济困难，买不起活动床、轮椅、纸尿裤等辅助器具的失能老人提供必要的支持。另外，给一些国家福利政策救助不到位的农村特殊困难失能老人家庭提供救助金，帮助他们渡过难关。
总之，农村失能老人是社会弱势群体中的弱势，农村失能老人及其家庭面临的种种困境反映出了我们在民生保障方面的短板，让农村失能老人老有所养、病有所医、安度老年既是家庭的责任，更是政府的职责。政府应积极创新公共服务政策，将有限的社会养老资源向农村失能老人这一最脆弱的群体倾斜，优先保障他们养老与服务需求，使他们共享改革开放的成果。
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[责任编辑、校对：杨栓保]
关键词： 农村失能老人； 养老照护； 制度政策保障； 公共服务
中图分类号： F323.89 文献标识码： A DOI：10.13411/j.cnki.sxsx.2015.02.028
Abstract： Based on practical investigation， some problems with the aged care of rural disabled elderly exist in the following aspects； mainly focusing on financial security and family care； faced with lack of public systematic； lack of public resources； Moreover， family caregivers are suffering great physical and mental pressure. It is essential to form the public service concept， establish a care insurance policy； improve the welfare policy； adjust the function of fundamental health care services； and play the role of the village organization and social organization. By building the rural disabled elderly care service， it will help to ease the pressure of family and improve the quality of life for the rural disabled elderly.
Key words： the rural disabled elderly； the aged care； safeguarding system and policy； public service
一、研究背景
随着我国老龄化程度提高、失能老人规模不断扩大以及城镇化发展、农村劳动力的大量转移，农村失能老人养老照护服务需求不断增强与传统家庭照护资源逐渐萎缩的矛盾逐渐日益突显出来，已上升为影响家庭和谐、人民生活质量和福祉的社会问题。
据中国老龄科学研究中心《全国城乡失能老年人状况研究》资料显示：2010年底，全国城乡部分失能与完全失能老人约3300万人，占老年人口的19.0%，其中完全失能老人1084万人左右，占老年人口的6.25%。在城乡分布上，城市完全失能老年人为345.6万，占城市老年人口的4.76%；农村为738.7万，占农村老年人口的6.83%，农村失能老人规模与比例高于城市。在地区分布上，东部完全失能老人比例为4.8%，中部6.7%，西部7.4%。[1]13西部地区失能老人比例高于东、中部地区。而且这一老龄人口比例呈现逐年上升趋势。在失能老人照护服务上，西部地区尤其是西部农村相对于中东部地区与城市面临着更为突出问题和迫切需求。
笔者对前期研究成果梳理发现：国外学术界关于失能老人照料问题的研究较为成熟，已形成了体系化的理论研究成果。到本世纪初，西方国家已经普遍建立起多元化的失能老人长期照护公共服务体系、长期护理保险与社会救助制度体系。[2][3] 国内学术界，近几年来对失能老人照护问题的研究也在不断深入，主要涉及失能老人人数、规模、比重的测算，老人失能的影响因素，失能老人的照护需求与供给，照护者的需求与支持，长期照护服务体系建设路径、长期照护服务保险的必要性与可行性研究等内容，[4][5][6][7][8] 为我国失能老人照护服务保障与实践提供了多维度的理论视角。前期研究成果的不足主要在于：国外已有的研究成果对我国失能老人养老照护问题的理论解释力面临国情与本土化的挑战。国内已有的研究成果，利用二手资料的论述性研究成果较多，占有第一手资料的实证研究成果较少；在为数不多的实证性研究中，以城市失能老人及照护者为研究对象的较多，涉及农村失能老人及照护研究的成果较少；关于西部农村失能老人照护方面的实证研究与养老照护公共服务方面的研究几乎是空白。①
为了弥补西部农村失能老人照护与公共服务实证研究方面的空白，反映西部地区农村失能老人的特殊需求与家庭照护状况，探索建立西部农村失能老人照护公共服务方式，丰富和完善我国失能老人研究理论，为西部地区各级政府制定养老公共服务政策提供决策依据，笔者协同西安市老龄办、老年学会及市社院相关人员，于2014年5-6月，在西安市6个涉农区县（长安区、临潼区、周至县、户县、蓝田县、高陵县）开展了农村失能老人养老照护服务状况田野调研。
二、研究设计与方法
（一）概念界定
失能老人是指因年老、疾病、伤残等原因导致各种机体功能出现障碍，从而影响个体生活自理能力的一种生理状况，可分为部分自理（即半失能）和不能自理（即完全失能）两种类型。在完全失能老人中又分为轻度失能、中度失能和重度失能三种程度。根据日常生活自理能力测定ADLs量表中确定的吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动和洗澡6项指标，只要有一项做起来“有些困难”，就判定为半失能；只要有一项 “做不了”，则判定为完全失能。对于完全失能老人，有1-2项“做不了”视为轻度失能，有3-4项“做不了”为中度失能，有5项以上“做不了”为重度失能。[1] 社会公共服务是指通过国家权力介入或公共资源投入为满足公民的生存、生活、发展等社会性直接需求所提供的服务。
（二）调研方法
本次调研以长期居住生活在农村的完全失能老人、家庭照料者、镇村干部、养老机构负责人为对象，采取失能老人家庭照料者问卷调查、失能老人个案访谈、召开村干部座谈会、农村养老机构负责人座谈会相结合的调研方法。
问卷调查采取分层整群随机抽样的方法。在西安市6个涉农区县依据经济发展水平（高、低），每个区县抽取2个乡镇/街办、每个乡镇/街办抽取3个行政村，然后对全村所有完全失能老人家庭（整群）主要承担失能老人照顾责任的家庭成员进行问卷调查。共抽取了36个行政村312份调查样本。采取调查员入户代填问卷的调查方式。回收有效样本310份，回收率为99.3%。在接受问卷调查的照料者中，男性146人占47%，女性164人占53%；其中失能老人主要照料者占90.3%，协助照料者占9.7%。
个案访谈：在每个村选择一部分思维清晰、有语言表达能力的失能老人进行半结构访谈。共访谈失能老人81人，其中男性33人，女性48人。
召开座谈会：在每个区县选取一个乡镇，召开所辖行政村干部/老年人协会负责人座谈会，共召开了5场，有60多个村子干部和老协负责人（约100多人）参加；另外，还召开了2场养老机构负责人座谈会，回收了3个区县24家养老机构调查表。
我们利用SPSS19.0对问卷样本进行录入统计分析，对访谈的资料进行质性分析。通过对问卷数据与访谈资料的分析研究，获得了西安市农村失能老人养老照护服务的真实状况。
三、农村失能老人人口、养老与照护服务的基本特征
调查发现，西安市农村失能老年人口、养老与照护服务呈现以下显著特征：
（一）老龄人口与高龄人口呈现快速增长之势
据西安市统计，截至2012年底西安市60岁以上老龄人口120.68万人，占总人口的14.11%；80岁以上高龄人口占老年人口的11.3%。老龄人口比2010年增加15万，老龄人口与高龄人口比重分别提高1.6和1.77个百分点。[9]
（二）城乡老龄化倒置现象已明显显现出来，农村人口的养老负担不断加重
据六普统计，2010年，西安市60岁及以上人口101.2万，其中城镇64.61万，农村36.62万，分别占到城乡人口的11.06%和13.95%，农村高出城镇2.89个百分点，农村人口的养老负担大于城市。[9]
（三）农村完全失能老人占农村老年人口的4.87%；中、重度失能老人占农村老年人口的2.83%，高出全国平均水平
本次问卷调查共涉及36个行政村310名完全失能老人，完全失能老人占被调查村老年人口总数的4.87%，其中，中重度失能老人181人，占被调查村老年人口总数的2.83%。西安市农村中、重度失能老人比例高出全国农村0.9%的平均水平。② 由于我们采取的是对村子所有失能老人家庭整群抽样的调查方法，调查样本比较接近村子实际失能老人人数，调查样本基本可以反映失能老人的分布状况。
（四）农村女性老人的失能人数与失能率高于男性； 80岁以上高龄老人的失能率高于低年龄段老人
在被调查的失能老人中，男性129人，占41.6%，女性181人，占58.4%；男性老年人口的失能率为4.2%，女性老年人口的失能率为5.6%，① 女性均高于男性；从年龄分段上看，60-69岁84人，占27%，70-79岁110人，占35.4%，80岁以上116人，占37.6%，三个年龄段失能老人的人数及占失能老人的比例分布大致均衡；而三个年龄段老人的失能率差别较大，60-69岁老年人口的失能率为1.17%，70-79岁失能率为5.13%，80岁以上失能率为15.93%，80岁以上年龄段老人的失能率最高（见图1） 。
（五）农村失能老人的平均失能时间为6.63年，约1/3的人失能时间为3年
在农村失能老人中，失能1年以下者占4%，1-2年占23.6%，3-5年占32.6%，6-10年占24.6%，10年以上占15.3%。平均失能时间为6.63年，失能时间在3年左右的人数最多，占到失能人数的1/3以上（见图2）。
（六）农村失能老人基本经济生活得到了一定程度保障
近年来，西安市已逐步建立起了由城乡居民社会养老保险金、农村“五保”老人国家供养、农村贫困家庭低保、高龄老人保健补贴、失独老人生活补助、农村计生家庭养老扶助金以及特困失能老人生活护理补贴等社会保障制度与福利政策体系，使农村老人尤其是贫困老人的基本经济生活得到了一定程度的保障。此次调查显示：农村失能老人不同程度地享受到了国家与政府发放的养老保险金与福利救助金，各类社会保障金加在一起，农村户籍的普通失能老人每月可领到130-330元；低保贫困老人每月可领到285-510元；同时一些老人还享受到了其他一些福利政策。老年人的日常经济生活得到了基本保障。
（七）社会保障金已成为农村老年人经济生活的最主要经济来源
调查显示，农村失能老人的日常经济消费主要是食品和医疗花销，约2/3以上的老人每个月平均消费支出在700元下。国家和政府发放的社会保障福利金已占到老人日常消费支出的1/3到1/2。在被调查的老人中，有一半以上的人认为社会保障金是他们的第一位经济生活来源，有1/3的人将儿女经济资助作为第一位经济生活来源。这反映出，社会保障金对农村失能老人的经济供养作用，在总体上已经超过了子女的经济供养作用，上升为农村失能老人最重要的经济来源，成为家庭养老的重要经济支撑（见图3）。
（八）农村失能老人看病就医能够得到一定程度的保障
在制度机制上，西安市已建立了全民医疗保险、大病救助和慢性病补贴制度，农村失能老人的住院医疗费用中大部分能够报销，日常慢性病医药费也能报销一部分（800元/年），这在很大程度上缓解了老年人吃药、住院看病贵的问题；西安市建立健全了农村基层三级卫生服务网络体系，极大方便了老年人就医，基本解决了老年人看病难的问题。在家庭照料上，多数失能老人家庭比较关心老人的健康状况，基本能做到有病医治。调查显示，有74%的家庭照料者在老人生病后能及时给予医治。 （九）失能老人文化精神生活以聊天、看电视、听广播为主，较为单一
失能老人日常文化娱乐活动主要是与他人聊天、看电视、听广播，除此之外，普遍没有能力和条件从事其他活动。失能老人经常或有时与家人聊天的占61.8%，与村民聊天的占50.4%，看电视占37.8%，听广播占34.9%，看书看报的占2.6%。
（十）农村失能老人以家庭照料为主，老伴和儿子/儿媳是失能老人的主要照料者
家庭照料是当前农村失能老人生活照料的普遍方式。在失能老人中，一直由家庭成员照顾的占96.5%，最近两年内曾为老人请过保姆仅占3.5%，所有被调查老人几乎没有被送养老院的经历。失能老人主要由老伴照顾的占47.7%，主要由儿子/媳妇照顾的占43.8%，由女儿/女婿照顾的占4.3%，由其他亲戚照顾的占3.9%，请保姆照顾的仅占0.3%。
（十一）绝大多数失能老人的基本日常生活照料都能得到低水平的保障
据对81名失能老人的访谈了解，在一日三餐、清洁卫生、看病、精神慰藉、对待老人态度等方面，8成以上的失能老人能得到基本保障。9成的老人对家庭照料表示出“很满意”（40.5%）和“基本满意”（51.4%）。在农村，老人失能意味着劳动力的丧失，意味着从财富的创造者变为家里的“包袱”，失能老人敏感的意识到这一点。因此，他们对家庭照料的要求普遍较低，即便照料得不好，受家丑不外扬意识的支配和继续生活的压力，他们在外人面前对家庭照料表现出了较高的满意度。但从调查者的观察和深度访谈看，多数农村失能老人的实际生活境况并不像他们反映的那样好，处在一种维持生存的、低质量、低水平的基本生活照料之中。
（十二）当前农村失能老人家庭照料有着相对丰富的人力资源优势，未来这一优势将逐步衰减
本次调查的失能老人基本上都是计划生育政策实施前的生育人群，多子女是家庭结构的典型特征。在被调查失能老人中，配偶健在的占57.2%；拥有2个以上子女的占95.8%；至少有一个子女在外有正式工作的占28.7%。从访谈中了解到，有子女在外工作的老人，生活经济条件与照料情况总体要好于子女全是农民的老人。多数在外工作的子女会经常给老人或家庭照料者一些经济资助，用于改善失能老人家庭的生活境况、安抚和补偿长期照料者，形成了有钱出钱、有力出力的子女间合理分工的失能老人照料模式。另外，农村失能老人子女比城市老人子女的职业限制少，工作自由度与弹性较大，在照料与劳作、照料与事业上的矛盾困扰较少，便于承担失能老人的照料工作。我们觉得当前农村失能老人拥有多子女分工照料的优势特征会随着农村家庭子女数量不断减少以及第二代农民工在城市定居工作意愿的增强而逐步弱化、消失，未来农村失能老人生活照料将会面临更严峻的挑战，应未雨绸缪。
（十三）绝大多数农村家庭照料者秉持“养儿防老”的传统观念，将失能老人照料视为家庭不可推卸的责任和义务
家庭养老在农村仍有着深厚的传统文化根基，养儿防老、孝敬老人仍是现阶段农村人普遍尊崇的伦理道德观念和行为方式。调查显示，有99.4%的照料者认为照顾老人是每个子女应尽的责任和义务，有93.3%的人认为老人在家里才能得到最好的照顾。正是在传统家庭养老观念的约束下，绝大多数农村失能老人在家庭获得了基本生活照料服务。
四、农村失能老人养老与照护服务面临的问题与困境
目前农村失能老人在经济生活、医疗、日常照料方面虽然能在家庭得到基本保障，但社会养老照护制度与公共照护服务严重缺失，保障水平普遍低下，家庭照料者能获得的社会支持性资源和公共服务资源非常少，承受着巨大的身心压力。具体表现在以下五个方面。
（一）社会保障制度层面
农村失能老人照护服务社会保障水平低，购买力严重不足。
1. 国家针对农村失能老人照护服务的社会保障覆盖面窄、标准低。目前国家针对农村老人的社会保障主要集中在经济保障方面，照护服务保障水平非常低下。西安市近期出台的失能老人服务补贴政策仅限于农村五保、低保、优抚等80岁以上的高龄特困失能老人，补贴标准除五保失能老人300元/月外，其余为100元/月，相对于市场照护服务费用可以说是杯水车薪。而且政策受益对象仅局限于高龄特困老人，农村普通失能老人的照护服务还没有纳入到基本公共服务和社会保障的范畴。
2. 缺乏经济基础和购买力是制约农村各类养老服务业兴起与可持续发展的主要瓶颈。失能老人照护服务的客观需求只有在具备一定的购买能力后，才能转化为市场（社会）照护服务需求，进而催生市场照护服务（社会化服务）的供给。老百姓没有购买力，即使在政府财政支持下建立起了养老服务设施和机构，在“无内生消费动力”的情况下，除非政府不断注入资金维持运行，否则便无法持续运营。如政府在农村投资建设的老年餐桌，不收费去吃饭的老人非常多，收费后吃饭人数锐减。如果农村老年餐桌要持续下去，就需要政府不断注入营运资金。解决农村老人养老服务购买力的问题是关键性、根本性问题。
（二）失能老人群体层面
诱发农村老人失能的风险因素、失能老人被虐待、忽视、遗弃以及失能老人心理健康问题还没有引起政府与社会足够重视与干预。
1. 对引起老人失能风险因素的预防干预不到位。调查显示：心脑血管疾病与意外伤害是老人失能的主要风险因素。有不少老人是在家里盖房子、儿女婚嫁、夏收秋种等过程中，因过度劳累得病而失能的，有一些老人则是在危险作业时遭遇不测而失能的，目前针对农村老人失能风险的源头预防干预举措还不到位。
2.农村存在着个别失能老人子女不履行赡养义务、嫌弃老人的现象。调查发现，不少村子都不同程度地存在着子女不好好照料失能老人，遗弃、嫌弃、冷落、忽视失能老人的现象。
3. 农村一些失能老人存在厌世情绪和心理健康问题。调查显示，约有10%左右的老人由于身体长期遭受病痛折磨或家人嫌弃等原因，表现出不同程度的厌世情绪，觉得“活着没意思”、“活着没用”、“活着受罪”，有“死了算了”、“早死早解脱”的想法，并伴有抑郁、烦躁、情绪失控等心理方面的问题。 4. 多数农村失能老人缺乏辅助性工具，制约了其自理能力和活动范围，加大了照料者的工作量。一些重度失能老人由于没有康复活动床，常年躺在炕上，不能移动身体，身上长出褥疮，肌肉不断萎缩；有些老人大小便失禁，家里没有钱买纸尿裤，照料者要天天给他们拆洗被褥，劳动量较大；有些行动不便的老人，由于缺乏代步轮椅，无法外出散心，常年憋屈在家里，心情郁闷。
（三）家庭层面
失能老人的医疗花费与专人照料使家庭经济不堪重负。
1. 失能老人的医疗费用支出较大，对家庭经济带来了沉重压力。调查显示，近两年生病住过医院的失能老人占56.6%。有7成以上的照料者感到失能老人的医疗费用对家庭经济带来了较大的压力。
2. 因照顾失能老人，家庭照料者不得不放弃外出打工挣钱的机会，家庭经济收入普遍下降。调查显示，在老人失能后，一些家庭主要照料者被迫改变了劳动生产方式，有8.2%的人放弃在外面打工经商，回家专职照顾老人；有10.2%的人择选在家附近打工经商，兼职照顾老人。与老人失能前比较，家庭成员从事种植、养殖、打工、经商的比例普遍呈下降趋势，其中种植下降了18.6个百分点，养殖下降了1.6个百分点，打工下降了12.2个百分点，经商下降了1个百分点（见图4）。有2/3的被访者反映老人失能后自己家庭经济收入明显减少；有1/3家庭在老人失能期间欠了外债，由于失能老人的拖累，家庭成员债务偿还能力普遍减弱。“失能致贫”与“因病致贫”、“教育致贫”已成为农民奔小康的三大制约因素。
3. 因照顾失能老人，家庭矛盾和不和谐现象增多。调查显示，在照顾老人问题上，家庭成员间曾发生过矛盾的占23.1%，兄弟姐妹间发生矛盾的占19.2%。失能老人家庭矛盾和不和谐现象要比一般家庭多发。有些家庭成员因矛盾无法调和，心生怨气，放弃了对老人的照顾责任，直接影响到老人的生存问题。
（四）照料者层面
长期照料失能老人对家庭照料者的身心健康带来了不良影响。
1.长期照顾失能老人使照料者的健康水平下降。在长期照顾失能老人的过程中，由于过度劳累，容易导致身体出现各种病症。调查显示，在家庭照料者中，身患疾病者占到57%（其中，长期身患疾病的占45.6%，近期患病的占11.4%）。在失能老人照料者中有一半是60岁以上的老人，老年照料者中身患疾病者占到69%（其中长期患病的高达59.0%，近期患病的占10.0% ）。在农村，这种由患病老人照顾失能老人是一种较普遍的现象，此种无奈，令人伤感。
2. 家庭照料者家务劳动负担重，心理压力大，长期陷于负面情绪之中。被调查者认为，照顾失能老人对他们影响最大的前三项依次是：家务劳动负担加重占77.3%，无法外出打工挣钱43.3%，心理情绪不良35.3%。长期照顾失能老人，感到比较劳累和非常劳累的照料者合计占84.2%；感到心理比较烦躁和非常烦躁的照料者占71.4%。
（五）社会支持层面
家庭之外的社会性支持资源十分匮乏。
1. 失能老人的康复治疗资源匮乏。调查显示，在需要做康复治疗的失能老人中，有64.5%的老人没有做过康复治疗，有19.1%的老人在家由照料者做，去医疗机构做康复治疗的比例较低。农村可及性康复治疗资源匮乏致使失能老人康复治疗不能有效实施。
2. 失能老人照护技能培训资源匮乏。失能老人照护是一项专业性较强的工作，不仅仅是洗衣、做饭、打扫卫生的简单性劳动。目前，承担失能老人主要照料任务的家庭成员，他们绝大多数不具备专业护理知识和技能，以简单生活照顾为主，这种照料方式不利于失能老人的身体康复、心理保健与减轻病痛。
3. 农村社区养老服务业发展滞后，针对失能老人的社区养老服务几乎是空白，市场服务更无从谈起。失能老人照料者平时除了家庭成员外，能得到来自家庭外部（包括邻里、村民、村干部等）的帮助和支持非常少，农村失能老人照料者没有可供利用的社会服务资源。在调查中发现，一些村干部不重视失能老人的帮扶与服务工作，对本村失能老人及家庭的基本情况不太了解，对因家庭矛盾使失能老人遭忽视的现象不去干预，在关爱老人服务方面基本没有作为。
4. 农村失能老人住不起养老院，社会机构养老资源与农村老人无缘。调查显示，有16.7%的失能老人有去养老院养老的意愿，但因费用高昂，让他们及家庭望而却步。据对被调查区县24个养老机构调查显示：15个民办养老机构的平均入住率为50.71%，收住的失能老人占入住老人的42.94%。9个公办养老机构的平均入住率为45.85%；收住的失能老人占入住老人的43.28%。在公、民办养老机构中，收住的自理老人普遍比失能老人多；自费入住的城市老人比农村老人多（农村多为国家供养的五保老人），农村普通老人入住养老机构的非常少，仅属个别现象。目前西安各区县养老机构的入住率普遍不高，大量床位空置，床位资源紧缺已不是农村失能老人入住养老机构的主要障碍因素。影响农村失能老人利用社会机构养老资源除了观念因素外，主要是费用问题，高昂的费用把一些普通的、有意愿入住养老机构的农村失能老人拒之门外。
六、结论及对策建议
（一）基本结论
通过调查分析，笔者对当前西安市农村失能老人养老与照护服务状况的基本看法是：西安市老龄人口、高龄人口与失能老人规模与比例呈现不断增加之势，农村人口养老负担将会不断增大；国家政府多年来大力发展养老服务事业，不断建立完善养老保险、医疗保险与社会福利救助制度体系，农村失能老人的经济生活与吃药、住院医疗得到了一定程度的制度性保障，农村家庭养老的经济负担普遍有所减轻；农村失能老人在多子女、亲情与传统养老观念支撑下，其基本生活照料普遍能得到基本保障。与此同时，由于农村老年人社会保障水平偏低，公共养老服务水平低下，失能老人长期照护服务保障制度的缺失、农村社区养老服务发展不足与养老服务体系不健全等因素的制约，失能老人能获得的社会养老照护经济资源与公共服务资源十分有限，失能老人家庭面临着比较其他普通家庭更大的经济压力，存在明显的 “失能致贫”现象；家庭照料者普遍承受着沉重的劳动负担、身心压力和人际关系冲突，长期被社会忽视，缺乏外部支持资源和减压通道；失能老人因得不到专业化的、高质量的照护服务，无法拥有体面的、有尊严的晚年生活，导致相当一部分失能老人滋生出厌世情绪。笔者认为，农村现行的失能老人纯粹由家庭照料的模式已无法应对老龄化发展趋势、满足老人高质量的生存养老需求，公共服务应尽快进入该领域。 （二）对策建议
基于以上调查分析，笔者将从社会公共服务视角切入，提出以下具体建议：
1. 将失能老人长期照护服务纳入到基本公共养老服务的范畴，强化失能老人照护服务保障的政府与社会责任。
失能是人类生命历程中的普遍性风险，属于一种“社会风险”，但我国失能风险长期以来一直由个人和家庭来承担。随着家庭结构变迁以及计划生育政策效果的显现，个体或家庭越来越无力抗拒和负担这种风险。失能风险应该尽快由个人风险转变为社会风险，从个体承担转变为社会分担。[10] 国家应将老人失能风险防控与照护服务纳入到公共政策干预范畴，提升到基本养老公共服务的高度来对待。各级政府应在农村失能老人照护服务保障方面发挥主导性作用。
2. 建立失能老人长期照护保险制度，从根本上解决农村失能老人照护服务费用问题。
西方发达国家基本上都是通过建立长期照护社会保险制度来应对失能老人的照护服务费用问题的。我国应尽快将失能老人长期照护保险制度建设提上重要议程，借鉴德国、日本等发达国家的长期失能照护服务保险制度模式，实行个人、单位和政府财政三方承担的方式，为失能老人提供社会照护服务资金保障，提升照护服务水平。只有建立长期护理服务保险制度，才能弥补当前家庭照护能力的不足、政府福利救助的局限性以及财政压力，从根本上破解失能老人长期照护服务项目单一、专业护理服务水平低下的困局，推动养老服务业健康可持续发展。
3.完善农村失能老人长期照护服务福利政策，提高对农村失能老人家庭照护者的关注度。
（1）为失能老人及家庭落实低保救助政策。最大限度地落实好低保救助政策，合理调整低保指标或扩大低保指标，将农村低保边缘户或子女都是农业户口的失能老人户纳入到低保救助范围，帮助他们解决一些经济生活困难。（2）扩大失能老人福利救助政策的覆盖面，将农村中、重度失能老人家庭纳入到福利救助范围，并提高补贴标准。（3）在“普惠性”救助的基础上，对农村特殊困境失能老人家庭，再进行二次福利救助。既可以是经济救助，实物救助，也可以是服务救助，帮助他们走出困境。
4. 积极探索养老机构服务福利救助政策，促进农村失能老人共享养老机构服务资源。
在当前“农村五保老人国家全部供养”、“普通老人自费”两种机构养老服务模式的基础上，再开辟出一种介乎于中间带的“半自费、半福利”的机构服务模式，通过政府购买养老机构服务的方式，帮助有意愿入住养老机构的农村失能老人支付一部分费用，让更多的农村失能老人能共享机构养老服务资源。同时，还要加强养老机构的管理，提高服务水平与质量，树立良好的社会信誉度，吸引农村老人入住。
5. 提高失能老人医疗保障水平，发挥基层医疗卫生服务机构的作用，建立农村老年人失能风险源头预防与事中干预服务机制。
（1）提高失能老人慢性病医药费报销标准，减轻失能老人医疗经济负担。现行慢性病补贴政策规定的每年800元的报销标准太低，应根据农村老人的实际需求合理提高，满足失能老人慢性病吃药的需求。（2）拓展基层卫生医疗机构的职能，将失能老人康复服务纳入乡镇、村两级卫生医疗机构的职能范围。合理调整乡镇卫生机构职能，将乡镇卫生机构确立为农村健康保健知识宣传、老年人体检、失能老人康复治疗、心理疏导、家庭照护者专业照护知识与技能培训的责任主体，充分发挥其服务失能老人与家庭照护者技术培训的作用；村卫生室应从建立失能老人健康档案、为家庭照护者提供照护咨询等方面做好乡镇卫生机构的协助工作。（3）采取积极的医学干预措施，降低老年人失能风险。各级医疗卫生部门要高度重视农村老人心脑血管疾病的防治工作，在农村大力宣传失能风险预防保健知识和急救知识。
6. 发挥村级组织的积极作用，为农村失能老人及家庭提供服务。
明确村级组织养老服务职能，建立村级组织养老服务工作奖惩机制，将履职情况纳入村干部的工作考核内容，尽快改变目前村组织在服务失能老人及其家庭方面的不作为现象；村级组织肩负起本村失能老人的维权责任，建立本村失能老人档案，定期走访，督促照料者履行责任和义务；村委会应积极配合政府相关部门做好养老工作，将党和政府的利民政策落到实处。
7. 发挥慈善组织的作用，为农村失能老人提供必要的物质、资金支持。
建立农村失能老人慈善救助基金，组织开展多种形式的扶贫帮困救济活动，为一些家里经济困难，买不起活动床、轮椅、纸尿裤等辅助器具的失能老人提供必要的支持。另外，给一些国家福利政策救助不到位的农村特殊困难失能老人家庭提供救助金，帮助他们渡过难关。
总之，农村失能老人是社会弱势群体中的弱势，农村失能老人及其家庭面临的种种困境反映出了我们在民生保障方面的短板，让农村失能老人老有所养、病有所医、安度老年既是家庭的责任，更是政府的职责。政府应积极创新公共服务政策，将有限的社会养老资源向农村失能老人这一最脆弱的群体倾斜，优先保障他们养老与服务需求，使他们共享改革开放的成果。
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[责任编辑、校对：杨栓保]