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[摘要] 目的 探讨后腹腔镜下输尿管上段切开取石术的技术要点及临床价值。方法 从2008年5月~2010年8月采用腹腔镜下腹膜后输尿管上段切开取石术22 例,其中6 例于术前行ESWL 治疗失败;其余16 为初次手术治疗。结石直径10～20 mm ,平均14 mm。多数患者病程大于1个月,最长为半年。22 例均缝合输尿管切口并放置双J 管。结果 22 例手术均获成功;手术时间60～180 min ,平均80.2 min ;除1 例发生术后双J管位置欠佳,其余术后3～5 天拔除腹膜后引流管,术后住院时间4～7 天。随访1～18 个月,无严重并发症出现。结论 后腹腔镜下输尿管上段切开取石术是安全有效的治疗输尿管上段结石的微创方法,适用于结石较大,病程较长或其他治疗方法失败者,可部分代替传统开放手术。
关键词：后腹腔镜 输尿管上段结石
Retroperitoneoscopic upper uretero lithotomy ( The experience of 22 cases)
Abstract Objective : To investigate the technical detail of retroperitoneoscopic upper ureterolithotomy and evaluate it s clinical effect . Methods : From May 2008 to August2010 , retroperitoneoscopic upper ureterolithotomy was carried out in 22 patient s , 6 of whom were treated using this method as a salvage procedure after unsuccessful ESWL. The stone size ranged f rom 10～25 mm(mean 14 mm) with the incarceration time from 1 months to 6 months.Results :Retroperitoneoscopic upper ureterolithotomy was successful in 22 patients，The operation time ranged from 60 to 180 minutes (mean 80.2 minutes) , urine leakage occurred in one patient . The mean hospital stay was 3～7 days. During the follow up period of all the cases1~18 months , there was neither ureteral stricture nor recurrent calculus. Conclusion :Retroperitoneoscopic upper reterolithotomy is a safe and effective minimally invasive procedure. It can be an alternative method for the treatment of upper ureteral stones if the stone is large or impacted for a long time.
Key words Laparoscopy upper Ureteral calculi
中圖分类号：R693 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）07-0006-03
随着微创外科技术的不断发展,输尿管上段结石的治疗方法日渐增多，微创治疗逐渐代替开放手术成为输尿管上段结石治疗的主要方式。1990 年Clayman 第一次成功地实施腹腔镜经腹腔途径肾切除术,随后Guar应用球囊扩张建立腹膜后手术空间的技术〔1〕,使得腹腔镜技术在泌尿外科领域得到了飞速的发展。我们于2008 年5 月～2010 年8 月采用腹腔镜对22 例输尿管上段结石进行切开取石术,手术过程顺利,术后效果满意,并积累了一些经验,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组22 例，男16 例，女6 例；年龄25~60岁，平均38.2 岁；其中左侧14 例，右侧8 例。22 例均有不同程度的肾积水，病程1个月~10年。术前经B超、尿路平片、静脉肾盂造影或逆行肾盂造影等检查证实。采用经腹膜后途径。
1.2 手术方法：
术前X线定位，硬外麻或气管插管全麻。
1.2.1途径：患者取健侧卧位，先于腋中线髂嵴上2cm作2~3cm 切口，切开皮肤后用血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，手指进入腹膜后间隙分离将腹膜推向内侧，然后将自制的乳胶手套气囊放入腹膜后腔， 注入盐水500mL，保留3~5min 后放出水囊。从切口伸入手指引导，于及腋前、后线肋弓下水平穿刺，置入5mm 套管针，腋中线切口置入10cm套管。缝紧套管旁切口，以防漏气，注入CO2 至压力达13~15mmHg左右。
1.2.2 操作步骤：在三套管中置入相应的腔内操作器械及监视镜，逐渐分离出结石段输尿管，在结石的上方用抓钳夹住输尿管壁以防结石移动，电钩切开输尿管壁，钳出结石，将双J管经套管置入腹膜后，相邻两侧孔内置入导丝，将其从输尿管切口置入膀胱及肾盂，3/0 可吸收线缝合输尿管壁，最后置切口引流管，关闭穿刺孔。
2结果
本组22例患者手术均成功。手术时间为60~180min，平均80.2min；术中出血量50~300mL，平均160mL。术后均静脉滴注抗生素预防感染。术后第1天即可下床活动并进食。术后住院时间4~7d，平均5.9d。无发生漏尿，其中1 例输尿管导管术后脱落，予重置。余未发生其他并发症，未输血。双J 管均于术后1月左右经膀胱镜拔除。术后随访1~18 个月，B 超或KUB+IVP 等检查无结石复发和输尿管狭窄，患者肾积水减轻或消失，肾功能改善或恢复。
3 讨论
对于输尿管上段结石的外科治疗方法,主要包括ESWL,经尿道输尿管镜气压弹道碎石术,微造瘘经皮肾穿刺输尿管镜碎石术,开放或后腹腔镜输尿管切开取石术等。其中对于直径小于10mm、停留时间短于1个月的输尿管上段结石可考虑ESWL治疗，对于直径大于10mm的结石或停留时间超过1个月的结石，因结石碎块大、炎性息肉包裹等原因，碎后结石难以排出完全，EWSL治疗效果差，残石率高，不作为首选治疗。经尿道输尿管镜碎石术主要适用于输尿管中、下段结石，对于上段结石因高压灌注或碎石杆冲击,较易反回肾内〔2〕,又易受输尿管痉挛、扭曲、结石周围及远端肉芽组织增生等因素影响,进镜困难，成功率相对较低，临床上多用于双侧急性梗阻性肾功能衰竭患者的急诊解除梗阻，术后多辅以EWSL治疗;近10年来随着微创经皮肾穿刺取石术的开展，微创经皮肾穿刺输尿管镜碎石术及后腹腔镜输尿管切开取石术成为处理输尿管上段结石的主要方法〔3〕，微创经皮肾穿刺取石术一般处理腰4以上结石，如梗阻不严重，肾轻度积水时，术中出血量大，严重的出血需中止手术，二期手术取石治疗，同时存在术中部分碎石难以处理或停留在输尿管中下段的可能，目前多用于输尿管上段结石并肾中重度积水的治疗。1992年Roboy〔4〕等首次进行经腹途径腹腔镜输尿管切开取石术，1993年，Gaur报道了经后腹腔途径腹腔镜输尿管切开取石术，随着手术技术的逐渐成熟，后腹腔镜输尿管切开取石应用日益增多。主要适应证是不适于行体外冲击波、输尿管镜、肾镜碎石或上述方法治疗失败而需要手术取石的输尿管上段结石[5]。以往多采用开放取石手术治疗，对这些患者可应用腹腔镜行输尿管切开取石术，解除输尿管梗阻。前瞻性的随机对照研究表明后腹腔镜输尿管切开取石比开放手术有明显的优势，具有创伤小，住院时间和恢复日常活动的时间更短，开放手术目前仅适用于不适合行微创手术治疗输尿管结石的患者。后腹腔镜输尿管切开取石术中寻找肾盂输尿管结石是手术的关键。我们的经验是以结石的体表投影位置为中心紧贴侧腰大肌钝性分离软组织寻找，输尿管在镜下呈灰白色，质韧，有一种厚实感。腰大肌内侧、肾脏下缘与后腹膜的交界处是寻找上段输尿管的标志。输尿管切开缝合亦是本手术关键所在，良好的缝合可明显减少输尿管尿漏的发生。我们采用电钩切开输尿管壁，尽量使切缘整齐，缝合时缝合1~3 针使输尿管切口闭合即可。以免术后输尿管发生狭窄。打结采用镜下腔内绕钳打结，镜下打结时，缝线以10cm左右为宜，避免互相缠绕。本组22患者全部缝合缝合。随访1`18 个月，无输尿管狭窄、尿漏的发生。由于腹腔镜下输尿管缝合毕竟达不到开放手术的缝合效果，术后放置内支架管对保持输尿管的通畅，防止尿漏和输尿管狭窄十分重要。我们采用的方法：截取与双J 管伸展长度略短一段导丝，根据输尿管切口至膀胱长度，于双J 管相应位置的相邻2 个侧孔穿入导丝，沿输尿管切口向下插至双J管下方导丝进入输尿管。然后再使用上端双J 管导丝将双J管插入肾盂，夹住并退出导丝。挤压膀胱，有尿从双J 管侧孔溢出，证明置管成功。本组22 例患者均采用上述方法，置管时间10~70min，平均21.3min。随着手术熟练度的提高,置管时间逐渐缩短,现时10~20分钟可完成。总之，腹腔镜输尿管切开取石术具有损伤小、恢复快、安全有效等优点，是治疗输尿管结石一种可供选择的微创手术方式〔6〕。
参考文献
[1] Gaur D D1Laparoscopic operative ret roperitoneoscopy :use of a new device[J ].J Urol ,1992 ,148 :1137.
[2] 黄甫初,钟惟德,王良圣,等.体外冲击波与输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石的疗效评价[J ].中华泌尿外科杂志, 2003 , 24 (6) : 428 – 4281.
[3] 周振宇,何朝辉,李逊,等.微创经皮肾穿刺取石术和后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较[J].中国微创外科杂志,2009,6,96,6.
[4] RABOY A, FERZLI GS, LOFFRDA R , et al. laparoscopic uretero lithotomy.
[5] 高新,主编.微创泌尿外科手术图谱[M].广东省出版集团,2007,1.
[6] 张旭,主编.泌尿外科腹腔镜手术学[M].人民卫生出版社,2008,9.
关键词：后腹腔镜 输尿管上段结石
Retroperitoneoscopic upper uretero lithotomy ( The experience of 22 cases)
Abstract Objective : To investigate the technical detail of retroperitoneoscopic upper ureterolithotomy and evaluate it s clinical effect . Methods : From May 2008 to August2010 , retroperitoneoscopic upper ureterolithotomy was carried out in 22 patient s , 6 of whom were treated using this method as a salvage procedure after unsuccessful ESWL. The stone size ranged f rom 10～25 mm(mean 14 mm) with the incarceration time from 1 months to 6 months.Results :Retroperitoneoscopic upper ureterolithotomy was successful in 22 patients，The operation time ranged from 60 to 180 minutes (mean 80.2 minutes) , urine leakage occurred in one patient . The mean hospital stay was 3～7 days. During the follow up period of all the cases1~18 months , there was neither ureteral stricture nor recurrent calculus. Conclusion :Retroperitoneoscopic upper reterolithotomy is a safe and effective minimally invasive procedure. It can be an alternative method for the treatment of upper ureteral stones if the stone is large or impacted for a long time.
Key words Laparoscopy upper Ureteral calculi
中圖分类号：R693 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）07-0006-03
随着微创外科技术的不断发展,输尿管上段结石的治疗方法日渐增多，微创治疗逐渐代替开放手术成为输尿管上段结石治疗的主要方式。1990 年Clayman 第一次成功地实施腹腔镜经腹腔途径肾切除术,随后Guar应用球囊扩张建立腹膜后手术空间的技术〔1〕,使得腹腔镜技术在泌尿外科领域得到了飞速的发展。我们于2008 年5 月～2010 年8 月采用腹腔镜对22 例输尿管上段结石进行切开取石术,手术过程顺利,术后效果满意,并积累了一些经验,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组22 例，男16 例，女6 例；年龄25~60岁，平均38.2 岁；其中左侧14 例，右侧8 例。22 例均有不同程度的肾积水，病程1个月~10年。术前经B超、尿路平片、静脉肾盂造影或逆行肾盂造影等检查证实。采用经腹膜后途径。
1.2 手术方法：
术前X线定位，硬外麻或气管插管全麻。
1.2.1途径：患者取健侧卧位，先于腋中线髂嵴上2cm作2~3cm 切口，切开皮肤后用血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，手指进入腹膜后间隙分离将腹膜推向内侧，然后将自制的乳胶手套气囊放入腹膜后腔， 注入盐水500mL，保留3~5min 后放出水囊。从切口伸入手指引导，于及腋前、后线肋弓下水平穿刺，置入5mm 套管针，腋中线切口置入10cm套管。缝紧套管旁切口，以防漏气，注入CO2 至压力达13~15mmHg左右。
1.2.2 操作步骤：在三套管中置入相应的腔内操作器械及监视镜，逐渐分离出结石段输尿管，在结石的上方用抓钳夹住输尿管壁以防结石移动，电钩切开输尿管壁，钳出结石，将双J管经套管置入腹膜后，相邻两侧孔内置入导丝，将其从输尿管切口置入膀胱及肾盂，3/0 可吸收线缝合输尿管壁，最后置切口引流管，关闭穿刺孔。
2结果
本组22例患者手术均成功。手术时间为60~180min，平均80.2min；术中出血量50~300mL，平均160mL。术后均静脉滴注抗生素预防感染。术后第1天即可下床活动并进食。术后住院时间4~7d，平均5.9d。无发生漏尿，其中1 例输尿管导管术后脱落，予重置。余未发生其他并发症，未输血。双J 管均于术后1月左右经膀胱镜拔除。术后随访1~18 个月，B 超或KUB+IVP 等检查无结石复发和输尿管狭窄，患者肾积水减轻或消失，肾功能改善或恢复。
3 讨论
对于输尿管上段结石的外科治疗方法,主要包括ESWL,经尿道输尿管镜气压弹道碎石术,微造瘘经皮肾穿刺输尿管镜碎石术,开放或后腹腔镜输尿管切开取石术等。其中对于直径小于10mm、停留时间短于1个月的输尿管上段结石可考虑ESWL治疗，对于直径大于10mm的结石或停留时间超过1个月的结石，因结石碎块大、炎性息肉包裹等原因，碎后结石难以排出完全，EWSL治疗效果差，残石率高，不作为首选治疗。经尿道输尿管镜碎石术主要适用于输尿管中、下段结石，对于上段结石因高压灌注或碎石杆冲击,较易反回肾内〔2〕,又易受输尿管痉挛、扭曲、结石周围及远端肉芽组织增生等因素影响,进镜困难，成功率相对较低，临床上多用于双侧急性梗阻性肾功能衰竭患者的急诊解除梗阻，术后多辅以EWSL治疗;近10年来随着微创经皮肾穿刺取石术的开展，微创经皮肾穿刺输尿管镜碎石术及后腹腔镜输尿管切开取石术成为处理输尿管上段结石的主要方法〔3〕，微创经皮肾穿刺取石术一般处理腰4以上结石，如梗阻不严重，肾轻度积水时，术中出血量大，严重的出血需中止手术，二期手术取石治疗，同时存在术中部分碎石难以处理或停留在输尿管中下段的可能，目前多用于输尿管上段结石并肾中重度积水的治疗。1992年Roboy〔4〕等首次进行经腹途径腹腔镜输尿管切开取石术，1993年，Gaur报道了经后腹腔途径腹腔镜输尿管切开取石术，随着手术技术的逐渐成熟，后腹腔镜输尿管切开取石应用日益增多。主要适应证是不适于行体外冲击波、输尿管镜、肾镜碎石或上述方法治疗失败而需要手术取石的输尿管上段结石[5]。以往多采用开放取石手术治疗，对这些患者可应用腹腔镜行输尿管切开取石术，解除输尿管梗阻。前瞻性的随机对照研究表明后腹腔镜输尿管切开取石比开放手术有明显的优势，具有创伤小，住院时间和恢复日常活动的时间更短，开放手术目前仅适用于不适合行微创手术治疗输尿管结石的患者。后腹腔镜输尿管切开取石术中寻找肾盂输尿管结石是手术的关键。我们的经验是以结石的体表投影位置为中心紧贴侧腰大肌钝性分离软组织寻找，输尿管在镜下呈灰白色，质韧，有一种厚实感。腰大肌内侧、肾脏下缘与后腹膜的交界处是寻找上段输尿管的标志。输尿管切开缝合亦是本手术关键所在，良好的缝合可明显减少输尿管尿漏的发生。我们采用电钩切开输尿管壁，尽量使切缘整齐，缝合时缝合1~3 针使输尿管切口闭合即可。以免术后输尿管发生狭窄。打结采用镜下腔内绕钳打结，镜下打结时，缝线以10cm左右为宜，避免互相缠绕。本组22患者全部缝合缝合。随访1`18 个月，无输尿管狭窄、尿漏的发生。由于腹腔镜下输尿管缝合毕竟达不到开放手术的缝合效果，术后放置内支架管对保持输尿管的通畅，防止尿漏和输尿管狭窄十分重要。我们采用的方法：截取与双J 管伸展长度略短一段导丝，根据输尿管切口至膀胱长度，于双J 管相应位置的相邻2 个侧孔穿入导丝，沿输尿管切口向下插至双J管下方导丝进入输尿管。然后再使用上端双J 管导丝将双J管插入肾盂，夹住并退出导丝。挤压膀胱，有尿从双J 管侧孔溢出，证明置管成功。本组22 例患者均采用上述方法，置管时间10~70min，平均21.3min。随着手术熟练度的提高,置管时间逐渐缩短,现时10~20分钟可完成。总之，腹腔镜输尿管切开取石术具有损伤小、恢复快、安全有效等优点，是治疗输尿管结石一种可供选择的微创手术方式〔6〕。
参考文献
[1] Gaur D D1Laparoscopic operative ret roperitoneoscopy :use of a new device[J ].J Urol ,1992 ,148 :1137.
[2] 黄甫初,钟惟德,王良圣,等.体外冲击波与输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石的疗效评价[J ].中华泌尿外科杂志, 2003 , 24 (6) : 428 – 4281.
[3] 周振宇,何朝辉,李逊,等.微创经皮肾穿刺取石术和后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较[J].中国微创外科杂志,2009,6,96,6.
[4] RABOY A, FERZLI GS, LOFFRDA R , et al. laparoscopic uretero lithotomy.
[5] 高新,主编.微创泌尿外科手术图谱[M].广东省出版集团,2007,1.
[6] 张旭,主编.泌尿外科腹腔镜手术学[M].人民卫生出版社,2008,9.