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【摘 要】 进展性脑梗死（PCI，Progressive cerebral infarction ）属于缺血性脑卒中的范畴，其致残率高，预后差，严重影响卒中患者的预后。本文就进展性脑梗死的发病机制、影响因素、预测指标、治疗等方面进行简要综述。
【关键词】 进展性脑梗死 发病机制、影响因素 预测指标
相关数据显示：进展性脑梗死属于缺血性脑卒中的范畴，占脑梗死的20%-40%，其致残率高，预后差，严重影响卒中患者的预后。研究显示，PCI能致卒中死亡率增加超过4倍，是卒中死亡的独立预测因子（OR=7.500，95%CI：4.900～11.300）。正成为卒中治疗的难点和临床研究的热点。本文就PCI相关研究进展进行简要综述。
1 概念和诊断依据
PCI指的是病人发生脑梗死后随着时间的延长其神经功能受损症状呈逐渐加重趋势，经过临床对症治疗后病程仍呈渐进性或阶梯式加重的脑梗死。欧洲进展性卒中研究小组以斯堪的纳维亚卒中量表为评分标准，如果患者意识水平、肢体运动、眼球运动中任何一项症状或体征评分下降≥2分和（或）语言功能下降≥3分，即可判定为PCI。多数将PCI分为早期进展型（起病后数小时至3d内）和晚期进展型（起病为3d至7d内）。而Vila等将发病在48h以内，加拿大卒中量表（CNS）评分下降≥1分判定为早期PCI。Kwan等将发病5d内，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分下降≥2分判定为早期PCI。欧洲卒中研究小组（ECASS）则将发病在24小时内的确定为早期进展性，发病在24h-7d的确定为晚期进展性。
2 发病机制
2.1 生化机制
（1）自由基损伤：脑损伤时由于产生大量活性氧，致脂质过氧化（2）炎性介质：在早期脑缺血活化后的白细胞，迁移至血管壁，和血管内皮细胞相粘附，产生氮代谢产物及蛋白水解酶，使血管内皮细胞受损，促进大量液体外渗，提升血管的通透性。（3）兴奋性氨基酸表现出致毒性（4）以上三种因素可发挥协同效应，激活细胞杀伤蛋白，该化学因子可诱导细胞凋亡。
2.2 血液动力学机制
：（1）血栓进展：脑梗死后纤溶系统的活性降低，血液处于高凝状态，动脉血栓继续形成，脑动脉闭塞范围增加。原发动脉血栓进展闭塞旧的狭窄或产生新的狭窄，或阻断侧支血管致使侧支循环丧失，脑缺血区域扩大，使病情进展。（2）脑灌注压降低：脑供血的急剧减少会进一步降低缺血半暗带的血流量，加速脑卒中疾病进一步演变。（3）侧枝循环不良： 侧脑室体部旁和分水岭的血管均属于终末血管，因此当动脉血管变的狭窄时，特别是大血管，血压稍微降低，就会加重缺血症状。（4）血液流变学异常：脑梗死患者的纤维蛋白原与凝血因子X的活性增强，纤维蛋白原浓度、血液粘稠度增高以及红细胞增多均可导致血栓进展。
2.3 系统机制
患者的全身因素，如：低血压、感染、发热、大脏器功能及水电解质酸碱平衡紊乱等均可致血栓蔓延。
3 影响因素及预测指标
3.1 影响因素
3.1.1 血压
研究发现，脑梗死后24小时血压变化与早期PCI呈“U”型相关，血压升高会致缺血组织水肿进而加重脑组织缺血，血压降低会致缺血半暗带供血减少增加PCI风险.有长期高血压和脑梗死早期血压下降是PCI发生的重要因素。而Toyoda等研究结果显示心源性脑栓塞具有大面积脑水肿和出血转化的可能，血压升高会加重脑水肿。
3.1.2 高血糖
包括既往有糖尿病和血糖应激性增高。Kanaya等研究表明，脑梗死合并糖尿病的患者PCI发生机率增加约2倍。而血糖浓度只要上升2.78mmol/L，出现PCI及死亡的可能性分别将提升1.56倍、1.38倍。（2）高血糖可导致高粘血症，产生弥漫性血管病变，影响微循环灌注，引起脑梗死加重。（3）高血糖可显著升高血液可溶性细胞间粘附分子和微血管内皮细胞间粘附分子表达水平，致微血管弥漫性损伤，诱发腔梗，进一步加重梗死区域的供氧和供血。（4）非胰岛素依赖型糖尿病患者血液中的组织纤维蛋白溶酶原激活物的功能会受到高血糖和胰岛素的抑制，阻碍纤溶系统的正常功能，加重了脑梗死。（5）高血糖可明显升高细胞外兴奋性氨基酸浓度，损伤线粒体，使脑细胞死亡。（6）高血糖可加重脑缺血，破坏血脑屏障，促进出血性转化。血糖水平的高低可作为估计脑梗死预后的重要参数。
3.1.3 感染和发热
脑梗死患者多由感染所致，包括脑梗死前或扩大后感染，由于坏死物质的吸收会导致发热，所以会导致患者的预后不良、扩大梗死面积，加重神经功能缺损症状。
3.1.4 其他因素
最初发生脑梗死的几个小时内头痛症状属于影响脑梗死继续演变的独立危险因素。DeGraba等研究显示，脑梗死严重程度也具预测性，NIHSS评分>7分的脑梗死患者约65%病情可发生进展，而NIHSS评分<7分的患者仅约14.8%病情可发生进展。
3.2 预测指标
3.2.1 神经影像
大脑内动脉呈高密度征、皮质下或皮质呈低密度影、占位、大脑中动脉供血区梗死面积大于33%。颅脑CT早期低密度影表明脑梗死呈现出完全性，尚未构建侧支循环与血管再通；HMCAS提示大脑中动脉受阻；MCA梗死面积超过33%，可能会诱导出现严重的脑水肿现象。MRA或CTA结果表明颅内动脉主干、大脑中动脉发生闭塞的患者可能发生PCI，其梗死部位也可预测PCI。
3.2.2 生化指标：Castillo等研究显示：脑梗死最初24h内脑脊液谷氨酸>8.20umol/L、血液谷氨酸>200umol/L预示早期PCI可能性达92%。Davalos等研究认为脑梗死最初24h血清铁蛋白>275ng/ml、脑脊液铁蛋白>11ng/ml对早期PCI是独立危险因素。血清超敏C-反应蛋白升高表示可能发生早期PCI。Vila等研究表明，血清IL-6>21.52pg/ml，脑脊液IL-6>6.3pg/ml可预测早期PCI的发生。由于PCI有着更显著的高凝状态，故脑梗死患者血浆纤维蛋白原和D-二聚体监测可预示早期PCI。Barber等通过回归分析发现D-二聚体对PCI的发生是独立预测因子。 4 治疗
根据病人存在个体差异性，可以将个体化与整体化两种治疗方式结合在一起，对导致PCI发生的危险因素进行干预。
4.1 改善灌注
4.1.1 溶栓、血管成形及介入治疗
APCI是一个动态演变的过程，对于溶栓时间窗内患者可采取溶栓治疗，对于颅脑CT未发现低密度灶的PCI患者，溶栓时间窗可延长至24小时。对于急性闭塞、狭窄现象较严重者，可选择血管内支架植入术或（和）血管成形术。但颈动脉内膜剥脱手术或支架植入手术均应在病情稳定之后进行。
4.1.2 增加脑血流量
缺血区血流不足则抗凝、祛聚、神经保护剂将无益处，业已证实，静脉输注白蛋白可增加体循环血流量，从而缩小梗死面积。
4.1.3 调整血压
梗死早期如收缩压<180mmHg或舒张压<110mmHg，不需降压治疗。对梗死并夹层动脉瘤、梗死并高血压脑病、梗死后出血、心功能衰竭、肾功能衰竭者需要及时降压。血压过低者应予以升压药治疗。
4.2 控制血糖
空腹血糖宜控制在6-9mmol之间。
4.3 抗凝
抗凝治疗对亚洲患者治疗可降低梗死、致残率。
4.4 神经保护剂
常用药物有氧自由基清除剂（依达拉奉注射液、胞二磷胆碱注射液、神经节苷脂）、兴奋性氨基酸拮抗剂，钙拮抗剂、阿法受体阻断剂（纳洛酮、镁离子）等。
4.5 控制体温和防治感染
：对伴细菌感染的患者要尽早控制感染。
4.6 抗脑水肿
对颅脑CT或MRI证实有早期脑水肿的大面积脑梗死患者应酌情应用甘露醇、速尿、甘油果糖、七叶皂甙钠、白蛋白等积极控制脑水肿。
4.7 纠正水电解质紊乱及酸碱失衡
根据情况适当的补钾、并对病人酸碱平衡进行调节，低钠血症补钠量在0.7mmol/L～20mmol/L内。
4.8 降纤
降纤药物可降低血粘度，减少血栓的沉淀。常用药物如纤溶酶、巴曲酶等。
4.9 抗血小板聚集（祛聚）药
阿司匹林、奥扎格雷氯化钠可抑制脑梗死加重。
总之，PCI越来越受到大家的重视，其发生是多种因素、多种机制共同作用的结果，因而对其治疗也不可能通过单一方法获得解决，必须个体化治疗同整体化治疗相结合，才能最大限度地降低PCI的发生率，并有效阻止PCI的进展，降低致残、致死率。
参考文献
[1] 王维治，罗祖名，主编.神经病学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2004.134-135.
[2]王洪新，韩仲岩，高血压、糖尿病与进展性脑卒中的相关研究.卒中与神经疾病，2002，9：364-366.
[3]曲东锋，高血糖症可预测缺血性卒中溶栓治疗后的转归不良.国外医学脑血管疾病分册，2004，12：626.
[4]李丽，血浆纤维蛋白原和D-二聚体水平与进展性卒中关系的研究，中风与神经疾病杂志，2010，27：167-170.
[5]李红云，赵秀鹤，王红霞，等.脑梗死超早期溶栓治疗研究[J].中国医药导刊，2003，5，（3）：177-179.
作者简介：丁振英，女，汉族，系滨州医学院在职研究生，栖霞市人民医院神经内科主治医师
注：丁振英 滨州医学院在职研究生
陈金波 滨州医学院硕士研究生导师
吴克谅 栖霞市人民医院神经内科
衣美玉 栖霞市人民医院神经内科
【关键词】 进展性脑梗死 发病机制、影响因素 预测指标
相关数据显示：进展性脑梗死属于缺血性脑卒中的范畴，占脑梗死的20%-40%，其致残率高，预后差，严重影响卒中患者的预后。研究显示，PCI能致卒中死亡率增加超过4倍，是卒中死亡的独立预测因子（OR=7.500，95%CI：4.900～11.300）。正成为卒中治疗的难点和临床研究的热点。本文就PCI相关研究进展进行简要综述。
1 概念和诊断依据
PCI指的是病人发生脑梗死后随着时间的延长其神经功能受损症状呈逐渐加重趋势，经过临床对症治疗后病程仍呈渐进性或阶梯式加重的脑梗死。欧洲进展性卒中研究小组以斯堪的纳维亚卒中量表为评分标准，如果患者意识水平、肢体运动、眼球运动中任何一项症状或体征评分下降≥2分和（或）语言功能下降≥3分，即可判定为PCI。多数将PCI分为早期进展型（起病后数小时至3d内）和晚期进展型（起病为3d至7d内）。而Vila等将发病在48h以内，加拿大卒中量表（CNS）评分下降≥1分判定为早期PCI。Kwan等将发病5d内，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分下降≥2分判定为早期PCI。欧洲卒中研究小组（ECASS）则将发病在24小时内的确定为早期进展性，发病在24h-7d的确定为晚期进展性。
2 发病机制
2.1 生化机制
（1）自由基损伤：脑损伤时由于产生大量活性氧，致脂质过氧化（2）炎性介质：在早期脑缺血活化后的白细胞，迁移至血管壁，和血管内皮细胞相粘附，产生氮代谢产物及蛋白水解酶，使血管内皮细胞受损，促进大量液体外渗，提升血管的通透性。（3）兴奋性氨基酸表现出致毒性（4）以上三种因素可发挥协同效应，激活细胞杀伤蛋白，该化学因子可诱导细胞凋亡。
2.2 血液动力学机制
：（1）血栓进展：脑梗死后纤溶系统的活性降低，血液处于高凝状态，动脉血栓继续形成，脑动脉闭塞范围增加。原发动脉血栓进展闭塞旧的狭窄或产生新的狭窄，或阻断侧支血管致使侧支循环丧失，脑缺血区域扩大，使病情进展。（2）脑灌注压降低：脑供血的急剧减少会进一步降低缺血半暗带的血流量，加速脑卒中疾病进一步演变。（3）侧枝循环不良： 侧脑室体部旁和分水岭的血管均属于终末血管，因此当动脉血管变的狭窄时，特别是大血管，血压稍微降低，就会加重缺血症状。（4）血液流变学异常：脑梗死患者的纤维蛋白原与凝血因子X的活性增强，纤维蛋白原浓度、血液粘稠度增高以及红细胞增多均可导致血栓进展。
2.3 系统机制
患者的全身因素，如：低血压、感染、发热、大脏器功能及水电解质酸碱平衡紊乱等均可致血栓蔓延。
3 影响因素及预测指标
3.1 影响因素
3.1.1 血压
研究发现，脑梗死后24小时血压变化与早期PCI呈“U”型相关，血压升高会致缺血组织水肿进而加重脑组织缺血，血压降低会致缺血半暗带供血减少增加PCI风险.有长期高血压和脑梗死早期血压下降是PCI发生的重要因素。而Toyoda等研究结果显示心源性脑栓塞具有大面积脑水肿和出血转化的可能，血压升高会加重脑水肿。
3.1.2 高血糖
包括既往有糖尿病和血糖应激性增高。Kanaya等研究表明，脑梗死合并糖尿病的患者PCI发生机率增加约2倍。而血糖浓度只要上升2.78mmol/L，出现PCI及死亡的可能性分别将提升1.56倍、1.38倍。（2）高血糖可导致高粘血症，产生弥漫性血管病变，影响微循环灌注，引起脑梗死加重。（3）高血糖可显著升高血液可溶性细胞间粘附分子和微血管内皮细胞间粘附分子表达水平，致微血管弥漫性损伤，诱发腔梗，进一步加重梗死区域的供氧和供血。（4）非胰岛素依赖型糖尿病患者血液中的组织纤维蛋白溶酶原激活物的功能会受到高血糖和胰岛素的抑制，阻碍纤溶系统的正常功能，加重了脑梗死。（5）高血糖可明显升高细胞外兴奋性氨基酸浓度，损伤线粒体，使脑细胞死亡。（6）高血糖可加重脑缺血，破坏血脑屏障，促进出血性转化。血糖水平的高低可作为估计脑梗死预后的重要参数。
3.1.3 感染和发热
脑梗死患者多由感染所致，包括脑梗死前或扩大后感染，由于坏死物质的吸收会导致发热，所以会导致患者的预后不良、扩大梗死面积，加重神经功能缺损症状。
3.1.4 其他因素
最初发生脑梗死的几个小时内头痛症状属于影响脑梗死继续演变的独立危险因素。DeGraba等研究显示，脑梗死严重程度也具预测性，NIHSS评分>7分的脑梗死患者约65%病情可发生进展，而NIHSS评分<7分的患者仅约14.8%病情可发生进展。
3.2 预测指标
3.2.1 神经影像
大脑内动脉呈高密度征、皮质下或皮质呈低密度影、占位、大脑中动脉供血区梗死面积大于33%。颅脑CT早期低密度影表明脑梗死呈现出完全性，尚未构建侧支循环与血管再通；HMCAS提示大脑中动脉受阻；MCA梗死面积超过33%，可能会诱导出现严重的脑水肿现象。MRA或CTA结果表明颅内动脉主干、大脑中动脉发生闭塞的患者可能发生PCI，其梗死部位也可预测PCI。
3.2.2 生化指标：Castillo等研究显示：脑梗死最初24h内脑脊液谷氨酸>8.20umol/L、血液谷氨酸>200umol/L预示早期PCI可能性达92%。Davalos等研究认为脑梗死最初24h血清铁蛋白>275ng/ml、脑脊液铁蛋白>11ng/ml对早期PCI是独立危险因素。血清超敏C-反应蛋白升高表示可能发生早期PCI。Vila等研究表明，血清IL-6>21.52pg/ml，脑脊液IL-6>6.3pg/ml可预测早期PCI的发生。由于PCI有着更显著的高凝状态，故脑梗死患者血浆纤维蛋白原和D-二聚体监测可预示早期PCI。Barber等通过回归分析发现D-二聚体对PCI的发生是独立预测因子。 4 治疗
根据病人存在个体差异性，可以将个体化与整体化两种治疗方式结合在一起，对导致PCI发生的危险因素进行干预。
4.1 改善灌注
4.1.1 溶栓、血管成形及介入治疗
APCI是一个动态演变的过程，对于溶栓时间窗内患者可采取溶栓治疗，对于颅脑CT未发现低密度灶的PCI患者，溶栓时间窗可延长至24小时。对于急性闭塞、狭窄现象较严重者，可选择血管内支架植入术或（和）血管成形术。但颈动脉内膜剥脱手术或支架植入手术均应在病情稳定之后进行。
4.1.2 增加脑血流量
缺血区血流不足则抗凝、祛聚、神经保护剂将无益处，业已证实，静脉输注白蛋白可增加体循环血流量，从而缩小梗死面积。
4.1.3 调整血压
梗死早期如收缩压<180mmHg或舒张压<110mmHg，不需降压治疗。对梗死并夹层动脉瘤、梗死并高血压脑病、梗死后出血、心功能衰竭、肾功能衰竭者需要及时降压。血压过低者应予以升压药治疗。
4.2 控制血糖
空腹血糖宜控制在6-9mmol之间。
4.3 抗凝
抗凝治疗对亚洲患者治疗可降低梗死、致残率。
4.4 神经保护剂
常用药物有氧自由基清除剂（依达拉奉注射液、胞二磷胆碱注射液、神经节苷脂）、兴奋性氨基酸拮抗剂，钙拮抗剂、阿法受体阻断剂（纳洛酮、镁离子）等。
4.5 控制体温和防治感染
：对伴细菌感染的患者要尽早控制感染。
4.6 抗脑水肿
对颅脑CT或MRI证实有早期脑水肿的大面积脑梗死患者应酌情应用甘露醇、速尿、甘油果糖、七叶皂甙钠、白蛋白等积极控制脑水肿。
4.7 纠正水电解质紊乱及酸碱失衡
根据情况适当的补钾、并对病人酸碱平衡进行调节，低钠血症补钠量在0.7mmol/L～20mmol/L内。
4.8 降纤
降纤药物可降低血粘度，减少血栓的沉淀。常用药物如纤溶酶、巴曲酶等。
4.9 抗血小板聚集（祛聚）药
阿司匹林、奥扎格雷氯化钠可抑制脑梗死加重。
总之，PCI越来越受到大家的重视，其发生是多种因素、多种机制共同作用的结果，因而对其治疗也不可能通过单一方法获得解决，必须个体化治疗同整体化治疗相结合，才能最大限度地降低PCI的发生率，并有效阻止PCI的进展，降低致残、致死率。
参考文献
[1] 王维治，罗祖名，主编.神经病学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2004.134-135.
[2]王洪新，韩仲岩，高血压、糖尿病与进展性脑卒中的相关研究.卒中与神经疾病，2002，9：364-366.
[3]曲东锋，高血糖症可预测缺血性卒中溶栓治疗后的转归不良.国外医学脑血管疾病分册，2004，12：626.
[4]李丽，血浆纤维蛋白原和D-二聚体水平与进展性卒中关系的研究，中风与神经疾病杂志，2010，27：167-170.
[5]李红云，赵秀鹤，王红霞，等.脑梗死超早期溶栓治疗研究[J].中国医药导刊，2003，5，（3）：177-179.
作者简介：丁振英，女，汉族，系滨州医学院在职研究生，栖霞市人民医院神经内科主治医师
注：丁振英 滨州医学院在职研究生
陈金波 滨州医学院硕士研究生导师
吴克谅 栖霞市人民医院神经内科
衣美玉 栖霞市人民医院神经内科