论文部分内容阅读
【摘要】 目的：探讨妇科急腹症的临床病因诊断要点和鉴别诊断方法。方法：选取本院妇产科2009年5月-2012年9月收治的51例妇科急腹症患者，分析其临床表现、诊断、病因和误诊率。结果：异位妊娠31例，占60.8%，为主要病因，卵巢肿瘤蒂扭转10例，占19.6%，居第二，卵巢黄体破裂5例，占9.8%，居第三，其他病因还有卵巢巧克力囊肿破裂、卵巢肿瘤破裂等。所有病例均有腹痛症状，伴或不伴不同程度的停经、阴道流血等表现。51例病例中误诊的有10例，误诊率高达19.6%。结论：妇科急腹症病因繁多，表现多样且相似，临床病因诊断困难，误诊率高，因此临床应详细询问病史，广泛收集病史资料，全面、详细地查体及辅助检查，以提高妇科急腹症的确诊率。
【关键词】 急腹症； 妇科； 病因诊断； 鉴别诊断
妇科急腹症是指以急性腹痛为主要症状的急性妇科疾病，主要包括急性附件炎、卵巢肿瘤扭转、异位妊娠等[1]。妇科急腹症病情变化快，短时间内可以导致严重的后果，甚至引起生命危险，早期确诊、及时正确给予临床干预对该类疾病的诊治尤其重要[2]。本组研究回顾性分析本院妇产科2009年5月-2012年9月收治的51例妇科急腹症患者的临床表现、诊断、病因和误诊率，从而为妇科急腹症的临床病因诊断和鉴别诊断提供理论性依据。
1 临床资料
选取本院妇产科2009年5月-2012年9月收治的51例妇科急腹症患者，年龄15～52岁，平均34.5岁，其中尚未结婚者5例，曾足月分娩者30例，曾人工流产或药流者33例，施行输卵管结扎节育者5例，在宫内放置节育器者15例。
2 结果
2.1 临床表现和诊断分类 本研究的所有病例经病史询问和体格、妇科检查，见不同程度的腹痛、阴道流血、停经、发热等临床表现，急腹症诊断分类有异位妊娠、卵巢肿瘤蒂扭转、卵巢黄体破裂、盆腔脓肿等，见表1。
2.2 辅助检查 对51例患者中的39例予后穹窿穿刺或腹腔穿刺的辅助检查，穿刺抽出血液不凝固者38例，抽出凝固血者1例。所有患者给予血常规检查，检查结果示血红蛋白小于9 g/L者11例，白细胞计数大于10×109/L者9例。诊断为异位妊娠的患者中，尿妊娠试验为阳性者25例，阴性者3例。予B超检查的35例患者中，有33例B超结果示盆腔有包块或积液存在。
2.3 治疗及预后 异位妊娠患者31例，其中手术治疗28例，保守治疗3例，均治愈。卵巢肿瘤蒂扭转患者10例，均予手术治疗切除患侧附件，手术治疗成功。卵巢黄体破裂5例，其中保守治疗3例，2例因出现休克症状行开腹手术治疗，均治疗成功。卵巢巧克力囊肿破裂2例，予开腹手术治疗。卵巢肿瘤破裂1例，予全子宫及双附件切除术，术后切除组织病理送检诊断为恶性肿瘤。出血性输卵管炎1例，予开腹手术治疗。盆腔脓肿1例，予中药联合抗生素保守治疗治愈。
3 讨论
急腹症是妇科的常见病或多见症，临床表现多样，多表现为下腹或全腹明显疼痛，可有压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征，由于导致妇科急腹症的病因繁多，因此临床上病因诊断对不少医生来说有一定的困难[3]。
3.1 病因及临床表现 近年来异位妊娠在妇科急腹症中占85%，是最常见的妇科急腹症[4]。在本研究中，异位妊娠者31例，占全部病例的60.8%，是本研究妇科急腹症比例最高的病因，本研究卵巢肿瘤蒂扭转者10例，占全部病例的19.6%，居第二，卵巢黄体破裂者5例，占全部病例的9.8%，居第三，其他病因还有卵巢巧克力囊肿破裂、卵巢肿瘤破裂、出血性输卵管炎和盆腔脓肿。
临床表现方面，本研究的所有病例均出现腹痛症状，腹痛时间为15 min～17 h不等，疼痛程度以输卵管妊娠破裂最重，为撕裂样疼痛，自下腹一侧开始向全腹扩散；其次为黄体破裂，表现为下腹一侧突发性疼痛；出血性输卵管炎表现为下腹持续性疼痛；卵巢囊肿蒂扭转表现为下腹一侧突发性疼痛，体位改变疼痛加剧[5]。本研究中，异位妊娠、卵巢肿瘤蒂扭转、卵巢黄体破裂、卵巢巧克力囊肿破裂均有不规则阴道出血，黄体破裂出血多是由于黄体血管在血管形成期破裂产生的压力导致，巧克力囊肿破裂则是由囊肿增大导致，如裂口较大则多伴腹痛。由于出血量差异和疼痛，部分疾病还会出现休克，在本研究中，异位妊娠出现休克症状者5例，卵巢黄体破裂和卵巢巧克力囊肿破裂者各1例，故异位妊娠患者都具有不同程度的贫血貌。停经是异位妊娠的特有主症，在本研究31例的异位妊娠患者中出现停经症状的有25例，占80.6%，因此凡是临床出现停经、腹痛、阴道不规则出血症状的患者应优先考虑异位妊娠的可能，再通过病史、体格检查、妇科检查和辅助检查进行确诊。移动性浊音见于盆腔或腹腔出血量超过1000 ml的患者，因此异位妊娠、卵巢黄体破裂等出血量较多的疾病多见移动性浊音这一体征，尤其是异位妊娠，本研究中有24例异位妊娠患者内出血量超过800 ml，移动性浊音阳性者18例。
3.2 鉴别诊断 （1）异位妊娠：异位妊娠临床表现以腹痛、停经、阴道不规则流血为主症，辅助检查中血人绒毛膜促性腺激素检测、B超检查等具有诊断性意义。（2）卵巢肿瘤蒂扭转：卵巢囊肿或肿瘤常在急剧的体位变化或肠蠕动加强时诱发蒂扭转，它与瘤体大小、活动度、蒂的长度和瘤体的重心都有关系，且好发于右侧[6]，多见于妊娠妇女，腹痛主要出现在体位发生改变时，子宫附件区可触及包块，本研究的10例卵巢肿瘤蒂扭转患者在妇科检查时均触及子宫附件区的包块。（3）卵巢黄体破裂：临床上表现为突发性下腹疼痛，疼痛难忍，恶心呕吐，妇科检查可见宫颈举痛，B超可确诊，检测血、尿hCG有利于鉴别诊断。（4）出血性输卵管炎：患者多有妇科手术病史，腹痛不剧烈，可以忍受，呈持续性疼痛，出血量小，出血速度较慢，因此不发生休克，在发病最初会有发热、白细胞计数和中性粒细胞比例升高等表现。（5）盆腔脓肿：盆腔脓肿多由盆腔炎发展而成，因此根据炎症程度不同而有不一样的症状、体征，腹痛多为持续性，下腹可有压痛，伴或不伴反跳痛，由于是由炎症发展而来，因此具有体温升高，白细胞计数增高等细菌感染表现，妇科检查和B超检查可示盆腔有脓肿或炎性包块。 3.3 误诊分析 综上所述，妇科急腹症除急、危以外，治疗还有一定的难度，因其主要症状都有腹痛，而且随病情进展的不同阶段，腹痛的部位也常累及全腹，妇科检查往往因腹膜刺激、肌紧张而不能得到满意的结果[7]。由于急腹症的病因复杂且涉及临床各科疾病，致外科急腹症的误诊率仍较高[8]。本次研究的51例病例中误诊的有10例，误诊率高达19.60%，其原因一是妇科急腹症由于症状、体征相似，多有腹痛、停经、阴道不规则流血等表现，各急腹症之间容易互相混淆，从而使诊断发生偏差；二是临床上医务人员没有很好结合病史进行诊断，hCG假阳性结果时有发生，再加上妇科检查有时不够细致，均容易导致误诊；三是超声检查虽然是最快捷、最具价值的声像学依据，能对妇科急腹症的病因和部分提出可能性诊断，但超声检查也有其自身局限性，如肠道积气会明显影响盆腔内脏器探查效果[9]。因此在临床上放宽思路，详细询问病史，广泛收集病史资料，全面、详细地查体及必要的辅助检查，充分分析各种症状可能产生的原因，将有助于妇科急腹症的诊断[10]。
参考文献
[1]祖丽比亚尼亚孜.妇科急腹症两种手术方式的临床比较研究[J].中国医药指南，2013，11（3）：444.
[2]陆惠菊.妇科急腹症的病种构成分析[J].现代中西医结合杂志，2008，17（26）：4102-4103.
[3]李桂芳.妇科急腹症超声诊断的研究[J].临床和实验医学杂志，2007，6（1）：116.
[4]程百茹，王道芝，王淑莉.妇科急腹症的鉴别诊断[J].第四军医大学学报，2003，24（4）：384.
[5]刘妙珍.妇科急腹症219例临床分析[J].中国妇幼保健，2004，19（14）：46.
[6]王叙国，缪汉韬，王淑琴.妇科急腹症51例临床分析[J].东南国防医药，2008，10（4）：290.
[7]刘鑫丽，姚秀英.妇科急腹症278例临床分析[J].现代中西医结合杂志，2010，19（23）：2886-2887.
[8]谢德贵.妇科急腹症误诊阑尾炎19例分析[J].重庆医学，2007，36（7）：677.
[9]赵铃铃.阴道超声对妇科急腹症的诊断价值[J].现代中西医结合杂志，2010，19（25）：3239.
[10]杨玲玲，朱莹莹，汪莉，等.老年妇科急腹症26例临床分析[J].现代中西医结合杂志，2008，17（11）：1703.
（收稿日期：2013-04-19） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 急腹症； 妇科； 病因诊断； 鉴别诊断
妇科急腹症是指以急性腹痛为主要症状的急性妇科疾病，主要包括急性附件炎、卵巢肿瘤扭转、异位妊娠等[1]。妇科急腹症病情变化快，短时间内可以导致严重的后果，甚至引起生命危险，早期确诊、及时正确给予临床干预对该类疾病的诊治尤其重要[2]。本组研究回顾性分析本院妇产科2009年5月-2012年9月收治的51例妇科急腹症患者的临床表现、诊断、病因和误诊率，从而为妇科急腹症的临床病因诊断和鉴别诊断提供理论性依据。
1 临床资料
选取本院妇产科2009年5月-2012年9月收治的51例妇科急腹症患者，年龄15～52岁，平均34.5岁，其中尚未结婚者5例，曾足月分娩者30例，曾人工流产或药流者33例，施行输卵管结扎节育者5例，在宫内放置节育器者15例。
2 结果
2.1 临床表现和诊断分类 本研究的所有病例经病史询问和体格、妇科检查，见不同程度的腹痛、阴道流血、停经、发热等临床表现，急腹症诊断分类有异位妊娠、卵巢肿瘤蒂扭转、卵巢黄体破裂、盆腔脓肿等，见表1。
2.2 辅助检查 对51例患者中的39例予后穹窿穿刺或腹腔穿刺的辅助检查，穿刺抽出血液不凝固者38例，抽出凝固血者1例。所有患者给予血常规检查，检查结果示血红蛋白小于9 g/L者11例，白细胞计数大于10×109/L者9例。诊断为异位妊娠的患者中，尿妊娠试验为阳性者25例，阴性者3例。予B超检查的35例患者中，有33例B超结果示盆腔有包块或积液存在。
2.3 治疗及预后 异位妊娠患者31例，其中手术治疗28例，保守治疗3例，均治愈。卵巢肿瘤蒂扭转患者10例，均予手术治疗切除患侧附件，手术治疗成功。卵巢黄体破裂5例，其中保守治疗3例，2例因出现休克症状行开腹手术治疗，均治疗成功。卵巢巧克力囊肿破裂2例，予开腹手术治疗。卵巢肿瘤破裂1例，予全子宫及双附件切除术，术后切除组织病理送检诊断为恶性肿瘤。出血性输卵管炎1例，予开腹手术治疗。盆腔脓肿1例，予中药联合抗生素保守治疗治愈。
3 讨论
急腹症是妇科的常见病或多见症，临床表现多样，多表现为下腹或全腹明显疼痛，可有压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征，由于导致妇科急腹症的病因繁多，因此临床上病因诊断对不少医生来说有一定的困难[3]。
3.1 病因及临床表现 近年来异位妊娠在妇科急腹症中占85%，是最常见的妇科急腹症[4]。在本研究中，异位妊娠者31例，占全部病例的60.8%，是本研究妇科急腹症比例最高的病因，本研究卵巢肿瘤蒂扭转者10例，占全部病例的19.6%，居第二，卵巢黄体破裂者5例，占全部病例的9.8%，居第三，其他病因还有卵巢巧克力囊肿破裂、卵巢肿瘤破裂、出血性输卵管炎和盆腔脓肿。
临床表现方面，本研究的所有病例均出现腹痛症状，腹痛时间为15 min～17 h不等，疼痛程度以输卵管妊娠破裂最重，为撕裂样疼痛，自下腹一侧开始向全腹扩散；其次为黄体破裂，表现为下腹一侧突发性疼痛；出血性输卵管炎表现为下腹持续性疼痛；卵巢囊肿蒂扭转表现为下腹一侧突发性疼痛，体位改变疼痛加剧[5]。本研究中，异位妊娠、卵巢肿瘤蒂扭转、卵巢黄体破裂、卵巢巧克力囊肿破裂均有不规则阴道出血，黄体破裂出血多是由于黄体血管在血管形成期破裂产生的压力导致，巧克力囊肿破裂则是由囊肿增大导致，如裂口较大则多伴腹痛。由于出血量差异和疼痛，部分疾病还会出现休克，在本研究中，异位妊娠出现休克症状者5例，卵巢黄体破裂和卵巢巧克力囊肿破裂者各1例，故异位妊娠患者都具有不同程度的贫血貌。停经是异位妊娠的特有主症，在本研究31例的异位妊娠患者中出现停经症状的有25例，占80.6%，因此凡是临床出现停经、腹痛、阴道不规则出血症状的患者应优先考虑异位妊娠的可能，再通过病史、体格检查、妇科检查和辅助检查进行确诊。移动性浊音见于盆腔或腹腔出血量超过1000 ml的患者，因此异位妊娠、卵巢黄体破裂等出血量较多的疾病多见移动性浊音这一体征，尤其是异位妊娠，本研究中有24例异位妊娠患者内出血量超过800 ml，移动性浊音阳性者18例。
3.2 鉴别诊断 （1）异位妊娠：异位妊娠临床表现以腹痛、停经、阴道不规则流血为主症，辅助检查中血人绒毛膜促性腺激素检测、B超检查等具有诊断性意义。（2）卵巢肿瘤蒂扭转：卵巢囊肿或肿瘤常在急剧的体位变化或肠蠕动加强时诱发蒂扭转，它与瘤体大小、活动度、蒂的长度和瘤体的重心都有关系，且好发于右侧[6]，多见于妊娠妇女，腹痛主要出现在体位发生改变时，子宫附件区可触及包块，本研究的10例卵巢肿瘤蒂扭转患者在妇科检查时均触及子宫附件区的包块。（3）卵巢黄体破裂：临床上表现为突发性下腹疼痛，疼痛难忍，恶心呕吐，妇科检查可见宫颈举痛，B超可确诊，检测血、尿hCG有利于鉴别诊断。（4）出血性输卵管炎：患者多有妇科手术病史，腹痛不剧烈，可以忍受，呈持续性疼痛，出血量小，出血速度较慢，因此不发生休克，在发病最初会有发热、白细胞计数和中性粒细胞比例升高等表现。（5）盆腔脓肿：盆腔脓肿多由盆腔炎发展而成，因此根据炎症程度不同而有不一样的症状、体征，腹痛多为持续性，下腹可有压痛，伴或不伴反跳痛，由于是由炎症发展而来，因此具有体温升高，白细胞计数增高等细菌感染表现，妇科检查和B超检查可示盆腔有脓肿或炎性包块。 3.3 误诊分析 综上所述，妇科急腹症除急、危以外，治疗还有一定的难度，因其主要症状都有腹痛，而且随病情进展的不同阶段，腹痛的部位也常累及全腹，妇科检查往往因腹膜刺激、肌紧张而不能得到满意的结果[7]。由于急腹症的病因复杂且涉及临床各科疾病，致外科急腹症的误诊率仍较高[8]。本次研究的51例病例中误诊的有10例，误诊率高达19.60%，其原因一是妇科急腹症由于症状、体征相似，多有腹痛、停经、阴道不规则流血等表现，各急腹症之间容易互相混淆，从而使诊断发生偏差；二是临床上医务人员没有很好结合病史进行诊断，hCG假阳性结果时有发生，再加上妇科检查有时不够细致，均容易导致误诊；三是超声检查虽然是最快捷、最具价值的声像学依据，能对妇科急腹症的病因和部分提出可能性诊断，但超声检查也有其自身局限性，如肠道积气会明显影响盆腔内脏器探查效果[9]。因此在临床上放宽思路，详细询问病史，广泛收集病史资料，全面、详细地查体及必要的辅助检查，充分分析各种症状可能产生的原因，将有助于妇科急腹症的诊断[10]。
参考文献
[1]祖丽比亚尼亚孜.妇科急腹症两种手术方式的临床比较研究[J].中国医药指南，2013，11（3）：444.
[2]陆惠菊.妇科急腹症的病种构成分析[J].现代中西医结合杂志，2008，17（26）：4102-4103.
[3]李桂芳.妇科急腹症超声诊断的研究[J].临床和实验医学杂志，2007，6（1）：116.
[4]程百茹，王道芝，王淑莉.妇科急腹症的鉴别诊断[J].第四军医大学学报，2003，24（4）：384.
[5]刘妙珍.妇科急腹症219例临床分析[J].中国妇幼保健，2004，19（14）：46.
[6]王叙国，缪汉韬，王淑琴.妇科急腹症51例临床分析[J].东南国防医药，2008，10（4）：290.
[7]刘鑫丽，姚秀英.妇科急腹症278例临床分析[J].现代中西医结合杂志，2010，19（23）：2886-2887.
[8]谢德贵.妇科急腹症误诊阑尾炎19例分析[J].重庆医学，2007，36（7）：677.
[9]赵铃铃.阴道超声对妇科急腹症的诊断价值[J].现代中西医结合杂志，2010，19（25）：3239.
[10]杨玲玲，朱莹莹，汪莉，等.老年妇科急腹症26例临床分析[J].现代中西医结合杂志，2008，17（11）：1703.
（收稿日期：2013-04-19） （本文编辑：欧丽）