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[摘要] 目的 探讨无创性机械通气在治疗肺结核合并呼吸衰竭中的临床疗效。 方法 回顾性分析2011年11月～2014年11月黑龙江省传染病防治院收治的76例肺结核合并呼吸衰竭患者的临床资料。患者均给予常规治疗，如抗感染、祛痰，针对基础疾病和并发症治疗。在此基础上实施无创性机械通气治疗。比较患者治疗前后PaO2、PaCO2、pH值变化。 结果 治疗后出现2例患者死于大咯血，4例患者因经济原因放弃治疗，其他患者均无不良反应，有效率为92.11%。治疗后PaO2和PEF明显升高，PaCO2明显下降，pH值趋近正常，较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 无创性机械通气在治疗肺结核合并呼吸衰竭中疗效满意，安全，无明显并发症，易于患者接受。
[关键词] 无创性机械通气；肺结核；呼吸衰竭
[中图分类号] R521；R563.8 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）17-189-03
Clinical effect of noninvasive ventilation in the treatment of pulmonary tuberculosis with respiratory failure
ZHANG Hanwen
Departmeng of ICU，Infectious Diseases Prevention and Control Hospital of Heilongjiang Province，Harbin 150500，China
[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of noninvasive ventilation in the treatment of pulmonary tuberculosis with respiratory failure. Methods The clinical data of 76 patients with pulmonary tuberculosis with respiratory failure，who were in hospital from November 2011 to November 2014，were retrospectively analyzed.All patients were given conventional treatment， such as anti infection， eliminating phlegm，for the treatment of underlying diseases and complications.On the basis，patients were given noninvasive mechanical ventilation treatment.PaO2，PaCO2，and pH were compared before and after treatment. Results After treatment，2 patients died of massive hemoptysis，4 patients due to economic reasons to give up treatment.Other patients had no adverse reaction，the efficiency was 92.11%.After treatment，PaO2 and PEF of other patients were significantly elevated，PaCO2 decreased significantly，and the pH value reaching normal.Observation indexes were compared with those before treatment significantly improved（P<0.05）. Conclusion Noninvasive ventilation in the treatment of pulmonary tuberculosis complicated with respiratory failure is satisfactory，safe and has no obvious complications，and is easy to be accepted by patients.
[Key words] Noninvasive ventilation；Pulmonary tuberculosis；Respiratory failure
世界卫生组织（WHO）统计表明，我国是世界上结核病疫情最严重的国家之一，特别是耐多药的结核病流行严重，同时是单因素致死率最高的传染性疾病[1]。肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，呼吸衰竭是终末期肺结核患者常常出现的症状，肺结核合并呼吸衰竭患者常因疾病的原因而无法进行正常呼吸，以致危及生命，因此，建立人工气道进行辅助或控制性机械通气是治疗的重要措施。无创机械通气（noninvasive ventilation，NIV）是指通过鼻罩或口鼻面罩等方法连接呼吸机，无需建立人工气道。经面罩无创正压通气（noninvasive positive-pressure ventilation，NPPV）具有降低PaCO2，减轻呼吸困难的作用，降低创伤性治疗的机率，并具有提高生活质量等特点[2-3]。黑龙江省传染病防治院采用无创性机械通气治疗肺结核合并呼吸衰竭，取得了满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2011年11月～2014年11月黑龙江省传染病防治院收治的76例肺结核合并呼吸衰竭患者临床资料，其中男49例、女27例，年龄40～75岁，平均（56.7±11.4）岁。病史5～22年，平均（8.8±3.7）年。所有患者均符合肺结核中华医学会结合分会2001年制定的诊断标准[4]。所有患者血气分析PaO2<60mm Hg，PaCO2>50mm Hg，达到Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准[5]，新出现的意识障碍。排除常见气道阻塞性疾病如COPD、支气管哮喘、支气管扩张等引起的呼吸衰竭，均无严重心脏病等机械通气禁忌证。 1.2 方法
患者均常规治疗，如抗感染、祛痰，针对基础疾病和并发症治疗。痰涂片阳性给予2HRZE/4HR治疗，痰涂片阴性给予2HRZSE/4HR治疗方案[6]。加强营养支持及保护各脏器功能，病情严重不能进饮食者可予留置胃管鼻饲流质。在第1次住院时没有使用无创正压通气，第2次住院使用无创正压通气。
在常规治疗基础上采用BiPAP呼吸机（BiPAP Vision美国伟康公司生产）经鼻（面）罩双水平气道正压通气。开始吸气压力为10～12cm H2O，呼气压力为4cm H2O，呼吸频率为12～16次/min，待病人适应后，逐渐增加IPAP为10～18cm H2O，EPAP为4～8cm H2O，吸氧浓度（FiO2）设定为30%～50%，无创通气24h以上，根据患者血气改善情况调整通气参数。持续监护患者心电图，肺功能、动态动脉血气分析检测，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱等治疗。
1.3 观察指标
观察患者治疗前后动脉血氧分压（PaO2）；动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、呼气峰流速（PEF）、pH值变化。
1.4 统计学分析
采用SPSS19.0软件对检测数据进行分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2例患者死于大咯血，4例患者因经济原因放弃治疗，其他患者均无不良反应，有效率为92.11%。治疗后患者PaO2和PEF明显升高，PaCO2明显下降，pH值趋近正常，较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 治疗前后各指标比较（）
组别 PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg） pH PEF
治疗前 39.1±10.1 109.8±17.4 7.17±0.10 81.2±15.4
治疗后 79.2±14.5 58.1±7.9 7.38±0.08 134.8±14.7
t 3.995 4.216 5.012 4.026
P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
3 讨论
肺结核是由结核分枝杆菌引起的传染性疾病，是一个全球性公共卫生问题，我国是全球22个高负担国家之一，发病率居世界第二位[7]。肺结核可引起肺组织的实质性破坏，并改变气道的解剖结构，导致气道引流不畅，降低肺功能。当机体失去代偿功能，可引起弥散功能障碍和通气/血流比例失调，使患者出现呼吸衰竭[8]。长期以来肺结核被列为机械通气的禁忌证， 随着机械通气治疗技术的发展，机械通气已无绝对禁忌证[9]。
无创性机械通气可利用吸气压提高潮气量，改善通气，增加氧合，有利于改善缺氧及排出二氧化碳，纠正呼吸衰竭，缓解呼吸肌疲劳[10]，并且增加功能残气量，促使肺泡中氧向血液弥散，减少无效死腔气量[11]，从而改善呼吸衰竭[12-14]，降低患者的痛苦和医疗费用，提高生活质量，避免有创通气带来的相关并发症[15-17]。NPPV救治急性呼吸衰竭并不需要每天24h持续进行，具体使用时间视病情而定，一般每天治疗6～12h。
近年来无创性机械通气在慢性呼吸衰竭中的应用日益增多。本研究中76例肺结核合并呼吸衰竭患者，在常规治疗的基础上给予无创性机械通气，其中2例患者死于大咯血，4例患者因经济原因放弃治疗，其他患者均无不良反应，有效率为92.11%。治疗后患者PaO2和PEF明显升高，PaCO2明显下降，pH值趋近正常，较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。研究证实无创性机械通气可减少患者气管插管率和病死率，避免和减少有创通气的并发症。
总之，无创性机械通气在治疗肺结核合并呼吸衰竭中疗效满意，不需要建立人工气道，创伤小，疗效显著，易于患者接受。
[参考文献]
[1] 刘春涛，冯玉麟.呼吸系统疾病[M].北京：人民卫生出版社，2013.
[2] 戴骏，徐玉婵，朱文英.TB-DNA、TB-DOT、BCG-PPD检测在痰菌阴性肺结核诊断中的价值[J].山东医药，2009，49（50）：50.
[2] 中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ICU学组.无创正压通气临床应用中的几点建议[J].中华结 核和呼吸杂志，2003，25（3）：130-134.
[4] 朱蕾，钮善福.机械通气[M].第2版.上海：上海科学技术出版社，2007：66-76.
[5] 中华医学会结核分会.肺结核诊断及治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（2）：70-72.
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[6] 孙丽华，谭焰，乔岩，等.噻托溴铵治疗慢性阻塞性肺病病人的临床疗效及安全性[J].中国新药与临床杂志，2012，13（4）：198-199.
[7] 彭卫生，王英年，肖成志.新编结核病学[M].北京：中国医药出科技出版社，1994：485-486.
[8] 陈小龙，郑妙琴，钟春林.结核病误诊情况分析[J].现代医药卫生，2010，4（26）：511-513.
[9] 王丽娟.实用结核病护理学[M].北京：科学出版社，2009：255.
[10] 鲍桂军，杨洋，李萍.肺结核合并呼吸衰竭患者机械通气治疗的护理[J].中华护理杂志，2012，47（7）：322-323.
[11] 王彦君.BiPAP呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭32例疗效观察[J].中国现代医生，2008，46（35）：23-24.
[12] 吴洁，左志通.无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的护理[J].中国误诊学杂志，2012，15（14）：106-107.
[13] 曹志新.王辰无创机械通气的应用范围及指征[J].中华结核和呼吸杂志，2003，25（3）：136-137.
[14] 彭渤，王东，张波，等.无创正压通气治疗时不同呼气阀对二氧化碳重复呼吸的影响[J].中华结核和呼吸杂志，2011，11（22）：195-196.
[15] 茹克亚木·色麦提，阿提开木·买买提依明.无创呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼吸功能衰竭分析[J].中国医药指南，2012，50（12）：132-133.
[16] 赵勇，王先梅，程友静.AECOPD呼吸衰竭患者呼吸机对抗的原因及对策[J].遵义医学院学报，2008，31（6）：596-597
[17] 张维新，陈运和，肖翔宇.纳洛酮联合Bipap呼吸机治疗慢性阻塞性肺病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭疗效观察[J].江西医药，2010，45（5）：442-443.
（收稿日期：2015-07-02）
[关键词] 无创性机械通气；肺结核；呼吸衰竭
[中图分类号] R521；R563.8 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）17-189-03
Clinical effect of noninvasive ventilation in the treatment of pulmonary tuberculosis with respiratory failure
ZHANG Hanwen
Departmeng of ICU，Infectious Diseases Prevention and Control Hospital of Heilongjiang Province，Harbin 150500，China
[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of noninvasive ventilation in the treatment of pulmonary tuberculosis with respiratory failure. Methods The clinical data of 76 patients with pulmonary tuberculosis with respiratory failure，who were in hospital from November 2011 to November 2014，were retrospectively analyzed.All patients were given conventional treatment， such as anti infection， eliminating phlegm，for the treatment of underlying diseases and complications.On the basis，patients were given noninvasive mechanical ventilation treatment.PaO2，PaCO2，and pH were compared before and after treatment. Results After treatment，2 patients died of massive hemoptysis，4 patients due to economic reasons to give up treatment.Other patients had no adverse reaction，the efficiency was 92.11%.After treatment，PaO2 and PEF of other patients were significantly elevated，PaCO2 decreased significantly，and the pH value reaching normal.Observation indexes were compared with those before treatment significantly improved（P<0.05）. Conclusion Noninvasive ventilation in the treatment of pulmonary tuberculosis complicated with respiratory failure is satisfactory，safe and has no obvious complications，and is easy to be accepted by patients.
[Key words] Noninvasive ventilation；Pulmonary tuberculosis；Respiratory failure
世界卫生组织（WHO）统计表明，我国是世界上结核病疫情最严重的国家之一，特别是耐多药的结核病流行严重，同时是单因素致死率最高的传染性疾病[1]。肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，呼吸衰竭是终末期肺结核患者常常出现的症状，肺结核合并呼吸衰竭患者常因疾病的原因而无法进行正常呼吸，以致危及生命，因此，建立人工气道进行辅助或控制性机械通气是治疗的重要措施。无创机械通气（noninvasive ventilation，NIV）是指通过鼻罩或口鼻面罩等方法连接呼吸机，无需建立人工气道。经面罩无创正压通气（noninvasive positive-pressure ventilation，NPPV）具有降低PaCO2，减轻呼吸困难的作用，降低创伤性治疗的机率，并具有提高生活质量等特点[2-3]。黑龙江省传染病防治院采用无创性机械通气治疗肺结核合并呼吸衰竭，取得了满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2011年11月～2014年11月黑龙江省传染病防治院收治的76例肺结核合并呼吸衰竭患者临床资料，其中男49例、女27例，年龄40～75岁，平均（56.7±11.4）岁。病史5～22年，平均（8.8±3.7）年。所有患者均符合肺结核中华医学会结合分会2001年制定的诊断标准[4]。所有患者血气分析PaO2<60mm Hg，PaCO2>50mm Hg，达到Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准[5]，新出现的意识障碍。排除常见气道阻塞性疾病如COPD、支气管哮喘、支气管扩张等引起的呼吸衰竭，均无严重心脏病等机械通气禁忌证。 1.2 方法
患者均常规治疗，如抗感染、祛痰，针对基础疾病和并发症治疗。痰涂片阳性给予2HRZE/4HR治疗，痰涂片阴性给予2HRZSE/4HR治疗方案[6]。加强营养支持及保护各脏器功能，病情严重不能进饮食者可予留置胃管鼻饲流质。在第1次住院时没有使用无创正压通气，第2次住院使用无创正压通气。
在常规治疗基础上采用BiPAP呼吸机（BiPAP Vision美国伟康公司生产）经鼻（面）罩双水平气道正压通气。开始吸气压力为10～12cm H2O，呼气压力为4cm H2O，呼吸频率为12～16次/min，待病人适应后，逐渐增加IPAP为10～18cm H2O，EPAP为4～8cm H2O，吸氧浓度（FiO2）设定为30%～50%，无创通气24h以上，根据患者血气改善情况调整通气参数。持续监护患者心电图，肺功能、动态动脉血气分析检测，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱等治疗。
1.3 观察指标
观察患者治疗前后动脉血氧分压（PaO2）；动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、呼气峰流速（PEF）、pH值变化。
1.4 统计学分析
采用SPSS19.0软件对检测数据进行分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2例患者死于大咯血，4例患者因经济原因放弃治疗，其他患者均无不良反应，有效率为92.11%。治疗后患者PaO2和PEF明显升高，PaCO2明显下降，pH值趋近正常，较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 治疗前后各指标比较（）
组别 PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg） pH PEF
治疗前 39.1±10.1 109.8±17.4 7.17±0.10 81.2±15.4
治疗后 79.2±14.5 58.1±7.9 7.38±0.08 134.8±14.7
t 3.995 4.216 5.012 4.026
P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
3 讨论
肺结核是由结核分枝杆菌引起的传染性疾病，是一个全球性公共卫生问题，我国是全球22个高负担国家之一，发病率居世界第二位[7]。肺结核可引起肺组织的实质性破坏，并改变气道的解剖结构，导致气道引流不畅，降低肺功能。当机体失去代偿功能，可引起弥散功能障碍和通气/血流比例失调，使患者出现呼吸衰竭[8]。长期以来肺结核被列为机械通气的禁忌证， 随着机械通气治疗技术的发展，机械通气已无绝对禁忌证[9]。
无创性机械通气可利用吸气压提高潮气量，改善通气，增加氧合，有利于改善缺氧及排出二氧化碳，纠正呼吸衰竭，缓解呼吸肌疲劳[10]，并且增加功能残气量，促使肺泡中氧向血液弥散，减少无效死腔气量[11]，从而改善呼吸衰竭[12-14]，降低患者的痛苦和医疗费用，提高生活质量，避免有创通气带来的相关并发症[15-17]。NPPV救治急性呼吸衰竭并不需要每天24h持续进行，具体使用时间视病情而定，一般每天治疗6～12h。
近年来无创性机械通气在慢性呼吸衰竭中的应用日益增多。本研究中76例肺结核合并呼吸衰竭患者，在常规治疗的基础上给予无创性机械通气，其中2例患者死于大咯血，4例患者因经济原因放弃治疗，其他患者均无不良反应，有效率为92.11%。治疗后患者PaO2和PEF明显升高，PaCO2明显下降，pH值趋近正常，较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。研究证实无创性机械通气可减少患者气管插管率和病死率，避免和减少有创通气的并发症。
总之，无创性机械通气在治疗肺结核合并呼吸衰竭中疗效满意，不需要建立人工气道，创伤小，疗效显著，易于患者接受。
[参考文献]
[1] 刘春涛，冯玉麟.呼吸系统疾病[M].北京：人民卫生出版社，2013.
[2] 戴骏，徐玉婵，朱文英.TB-DNA、TB-DOT、BCG-PPD检测在痰菌阴性肺结核诊断中的价值[J].山东医药，2009，49（50）：50.
[2] 中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ICU学组.无创正压通气临床应用中的几点建议[J].中华结 核和呼吸杂志，2003，25（3）：130-134.
[4] 朱蕾，钮善福.机械通气[M].第2版.上海：上海科学技术出版社，2007：66-76.
[5] 中华医学会结核分会.肺结核诊断及治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（2）：70-72.
（下转第页）
（上接第页）
[6] 孙丽华，谭焰，乔岩，等.噻托溴铵治疗慢性阻塞性肺病病人的临床疗效及安全性[J].中国新药与临床杂志，2012，13（4）：198-199.
[7] 彭卫生，王英年，肖成志.新编结核病学[M].北京：中国医药出科技出版社，1994：485-486.
[8] 陈小龙，郑妙琴，钟春林.结核病误诊情况分析[J].现代医药卫生，2010，4（26）：511-513.
[9] 王丽娟.实用结核病护理学[M].北京：科学出版社，2009：255.
[10] 鲍桂军，杨洋，李萍.肺结核合并呼吸衰竭患者机械通气治疗的护理[J].中华护理杂志，2012，47（7）：322-323.
[11] 王彦君.BiPAP呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭32例疗效观察[J].中国现代医生，2008，46（35）：23-24.
[12] 吴洁，左志通.无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的护理[J].中国误诊学杂志，2012，15（14）：106-107.
[13] 曹志新.王辰无创机械通气的应用范围及指征[J].中华结核和呼吸杂志，2003，25（3）：136-137.
[14] 彭渤，王东，张波，等.无创正压通气治疗时不同呼气阀对二氧化碳重复呼吸的影响[J].中华结核和呼吸杂志，2011，11（22）：195-196.
[15] 茹克亚木·色麦提，阿提开木·买买提依明.无创呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼吸功能衰竭分析[J].中国医药指南，2012，50（12）：132-133.
[16] 赵勇，王先梅，程友静.AECOPD呼吸衰竭患者呼吸机对抗的原因及对策[J].遵义医学院学报，2008，31（6）：596-597
[17] 张维新，陈运和，肖翔宇.纳洛酮联合Bipap呼吸机治疗慢性阻塞性肺病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭疗效观察[J].江西医药，2010，45（5）：442-443.
（收稿日期：2015-07-02）