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【摘要】 目的 观察血液透析(hemodialysis,HD)治疗终末期糖尿病(diabeticnephropathy,DN)的疗效及透析时的并发症。方法 25例终末期糖尿病肾病患者HD前均已经临床确诊为2型糖尿病,平均57.4岁,血肌酐(Sc)为(908.4±142.6)umol/L,血尿素氮(BUN)为(28.7±7.2)mmol/L,合并症主要有高血压、心力衰竭、胸腔积液、腹水、心包积液、上消化道出血、感染和脑梗死。采用Fresenius4008B透析机,进口透析器,碳酸盐或醋酸盐透析液,每周透析2、3次。结果 经透析患者心衰改善,血压控制满意,水、电解质酸碱失衡纠正,上消化道出血控制,大部分患者心包积液、胸腹水减少或消失。HD主要并发症有低血压、心律失常、心力衰竭、高血压、心绞痛和低血糖。死亡13例,转院5例,中止透析或失访6例。死亡原因主要为心血管疾病。结论 HD为治疗终末期糖尿病肾病的有效手段,开始HD时机要早。HD时心血管并发症较多,终末期糖尿病肾病HD病死率相对较高,多死于心脑血管原因,临床上应引起注意。
【关键词】 糖尿病肾病;终末期肾病;血液透析
Hemodialysis treating the end-stage diabetic nephropathy
WANG Lun-tao.The People’ Hospital of shangqiu City,Henan 476100,china
【Abstract】 Objective To observe hemodialysis(hemodialysis,HD)for end-stage diabetes(diabeticnephropathy,DN)of the efficacy and complications during dialysis.Methods 25 patients with end-stage HDpatients with diabetic nephropathy have been clinically diagnosed before type 2 diabetes,an average of 57.4 years of age,serum creatinine(Sc) was(908.4 ± 142.6)umol/L,blood urea nitrogen(BUN)was(28.7±7.2)mmol/L,complications,mainly hypertension,heart failure,pleural effusion,ascites,pericardial effusion,upper gastrointestinal bleeding,infection and cerebral infarction.using Fresenius4008B dialysis machines,dialyzers imports,carbonate or acetate dialysate,each week dialysis 2 or 3 times.Results The improvement of heart failure in dialysis patients,satisfactory blood pressure control,water,electrolyte acid-baseimbalancecorrected, control ofupper gastrointestinal bleeding,most patients with pericardial effusion,hydrothorax and reduction or disappearance.HDmajor complications patients with hypotension,arrhythmia,heart failure,high blood pressure,angina,and low blood sugar.13 were dead,5 cases were transferred,suspended or lost six cases of dialysis.The main cause of death was cardiovascular disease.Conclusion HD for the treatment of end-stage diabetic nephropathy effective means of HD time to start early.HD more cardiovascular complications,end stage renal HD mortality is relatively high,many died from cardiovascular causes,clinical,should attract attention.
【Key words】 Diabetic nephropathy;End-stage renal disease;Hemodialysis
糖尿病患者一旦发生肾脏损害出现持续蛋白尿!即糖尿病肾病(diabetic nephropathy DN),则病情不可逆转,往往进行性发展至终末期肾功能衰竭(end-stage renal disease ESRD)糖尿病已成为ESRD的常见原因,美国透析患者中DN占30.0%,目前我国DN发病率呈上升趋势,已占透析患者的13.5%。我院自2003年10月至2006年10月采用血液透析(HD)治疗终末期糖尿病肾病25例。现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 25例患者均已经临床诊断为2型糖尿病并发展至终末期肾功能衰竭 其中男14例,女11例,开始透析年龄40~72岁,平均54.7岁,HD前主要并发症:高血压21 例(87.5%),心力衰竭13例(54.2%),胸腔积液7例(29.2%),腹水6 例(25.0%),心包积液2 例(8.3%)上消化道出血4例(16.7%),肺部感染13例(54.2%),脑梗死2 例(8.3%),HD前血肌酐(Scr)(921.4±137.6)umol/L血尿素氮(BUN)(28.7±7.2)mmol/L。
1.2 方法 两组患者均采用Fresenius4008B 透析机,每周透析2~3 次,5 h/次。根据每个患者情况给予降压、补充促红细胞生成素、叶酸、维生素、活性维生素D3等,糖尿病肾病患者并予以皮下注射胰岛素控制血糖。比较两组患者首次透析前的肌酐、尿素氮和观察透析后2 年的的血白蛋白变化、透析期间发生的并发症(心功能不全、透析低血压、高血压、脑血管意外、感染)、存活情况、死亡原因。
2 结果
HD后Scr(724.6±123.5)mmol/L,BUN(24.7±8.2)mmol/L,经透析患者心衰改善,血压控制满意。水电解质酸碱失衡纠正,大部分患者心包积液胸腹水减少或消失。上消化道出血控制,HD并发症主要有低血压7例,心律失常8例,心力衰竭5例,高血压4例,心绞痛2例,低血糖2例,死亡13例,死亡原因心力衰竭5例,心跳骤停2例,感染2例,另4例在家死亡,原因不详,情好转至其他医院治疗5例,中止透析或失访6例。
3 讨论
3.1 透析时机 糖尿病是一种慢性进行性疾病,随着疾病的进展,心、脑、肾和眼底血管均同时受损。故糖尿病患者一旦出现肾功能不全,常进展迅速,即使其肾功能损害不严重,也可出现明显的尿毒症症状和难以控制的水钠潴留,这与患者存在的其他糖尿病并发症如心血管病变、胃肠道病变、低蛋白血症、营养不良等有关。另外,糖尿病肾病患者由于机体代谢异常,体内多种酶的功能缺陷,影响氮质代谢与肌酐的生成,因此所测的血肌酐值常低于实际所代表的肾功能[1]。本资料存活2年以上患者首次透析前肌酐、尿素氮明显低于2年内死亡患者。故对于糖尿病肾病患者透析时机的选择应早于一般患者。作者认为,当CCr降至25 ml/min就可行内瘘手术准备透析,当CCr降至20 ml/min就可开始透析。适当的提早透析,将有助于提高糖尿病肾病患者的生存率和生活质量。
3.2 并发症的防治 糖尿病肾病患者,除一般尿毒症的并发症外,还有更多的并发症,这是影响其生存率和生活质量的主要因素。糖尿病肾病患者44.44%的患者在3年内死于心血管并发症,与文献一致[2]。因此预防和控制心血管并发症必须引起重视。①适当提早透析,本资料中5例患者出现了心功能不全才开始透析,其生存时间较短,均死于顽固性心衰;②加强宣教,严格控制透析间期体重。体重增加量过多是糖尿病肾病患者的一项独立危险因素,是引起心衰及透析低血压的首要原因,要求患者透析间期体重增加不应超过干体重的3%~5%,以防止心功能不全和透析中低血压的发生;③充分透析,糖尿病肾病患者对透析不充分的敏感性更高,因此应尽量保证这些患者的透析时间,降低心血管并发症;④合理使用降压药,保持血压稳定。对于易发生透析中低血压的患者透析前可减药或停服一次。感染是糖尿病透析患者的另一重要并发症,主要为透析通路感染和肺部感染。预防透析通路感染的关键是严格无菌操作,对已有感染迹象的患者应及早给予血培养、抗生素封管,如无效则拨管。防治肺部感染的关键是明确病原菌,有针对性治疗。
3.3 胰岛素的合理应用 影响糖尿病透析患者血糖的因素较多。终末期肾病患者(不论有无糖尿病)对胰岛素的敏感性都降低,要维持正常血糖水平需要增加胰岛素用量,另外,部分患者通过透析后尿毒症症状改善,食欲好转,随着食量的增加,也要增加胰岛素用量。但是,由于目前多数透析单位使用无糖透析液,4 h的治疗会丢失约25~30 g糖,而且充分透析可使胰岛素受体的敏感性增加,因而又要求减少胰岛素用量,故糖尿病透析患者血糖调节相对较困难,没有一个具体的公式可遵循。作者认为,首先要加强血糖检测,根据具体情况个体化使用胰岛素,特别要警惕低血糖的发生。本资料有5 例曾在透析中发生低血糖。对这类患者透析前胰岛素应减量或停用一次。
3.4 改善营养状况 本资料糖尿病肾病组患者血白蛋白明显低于非糖尿病肾病组患者。其实很多糖尿病患者由于胃轻瘫及为控制血糖而过分限制了糖和蛋白质的摄入,在进入透析以前就已经存在营养不良,进入透析后,又由于每次透析丢失蛋白质,使原有的营养不良很难纠正。低蛋白血症是透析患者死亡的独立危险因素,因此对这些患者应加强热量和蛋白质的补充,胃瘫患者给予胃动力药促进胃排空及胃肠蠕动,对严重营养不良者可给于胃肠道外营养。
参考文献
[1] 汪关煜.如何选择终末期糖尿病肾病的替代治疗.肾脏病与透析肾移植杂志,2003,12(4):346-347.
[2] 沈清,甘华,杜晓刚,等.影响糖尿病终末期肾病血液透析患者长期生存率的危险因素分析.重庆医学,2006,35(2):140-141.
【关键词】 糖尿病肾病;终末期肾病;血液透析
Hemodialysis treating the end-stage diabetic nephropathy
WANG Lun-tao.The People’ Hospital of shangqiu City,Henan 476100,china
【Abstract】 Objective To observe hemodialysis(hemodialysis,HD)for end-stage diabetes(diabeticnephropathy,DN)of the efficacy and complications during dialysis.Methods 25 patients with end-stage HDpatients with diabetic nephropathy have been clinically diagnosed before type 2 diabetes,an average of 57.4 years of age,serum creatinine(Sc) was(908.4 ± 142.6)umol/L,blood urea nitrogen(BUN)was(28.7±7.2)mmol/L,complications,mainly hypertension,heart failure,pleural effusion,ascites,pericardial effusion,upper gastrointestinal bleeding,infection and cerebral infarction.using Fresenius4008B dialysis machines,dialyzers imports,carbonate or acetate dialysate,each week dialysis 2 or 3 times.Results The improvement of heart failure in dialysis patients,satisfactory blood pressure control,water,electrolyte acid-baseimbalancecorrected, control ofupper gastrointestinal bleeding,most patients with pericardial effusion,hydrothorax and reduction or disappearance.HDmajor complications patients with hypotension,arrhythmia,heart failure,high blood pressure,angina,and low blood sugar.13 were dead,5 cases were transferred,suspended or lost six cases of dialysis.The main cause of death was cardiovascular disease.Conclusion HD for the treatment of end-stage diabetic nephropathy effective means of HD time to start early.HD more cardiovascular complications,end stage renal HD mortality is relatively high,many died from cardiovascular causes,clinical,should attract attention.
【Key words】 Diabetic nephropathy;End-stage renal disease;Hemodialysis
糖尿病患者一旦发生肾脏损害出现持续蛋白尿!即糖尿病肾病(diabetic nephropathy DN),则病情不可逆转,往往进行性发展至终末期肾功能衰竭(end-stage renal disease ESRD)糖尿病已成为ESRD的常见原因,美国透析患者中DN占30.0%,目前我国DN发病率呈上升趋势,已占透析患者的13.5%。我院自2003年10月至2006年10月采用血液透析(HD)治疗终末期糖尿病肾病25例。现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 25例患者均已经临床诊断为2型糖尿病并发展至终末期肾功能衰竭 其中男14例,女11例,开始透析年龄40~72岁,平均54.7岁,HD前主要并发症:高血压21 例(87.5%),心力衰竭13例(54.2%),胸腔积液7例(29.2%),腹水6 例(25.0%),心包积液2 例(8.3%)上消化道出血4例(16.7%),肺部感染13例(54.2%),脑梗死2 例(8.3%),HD前血肌酐(Scr)(921.4±137.6)umol/L血尿素氮(BUN)(28.7±7.2)mmol/L。
1.2 方法 两组患者均采用Fresenius4008B 透析机,每周透析2~3 次,5 h/次。根据每个患者情况给予降压、补充促红细胞生成素、叶酸、维生素、活性维生素D3等,糖尿病肾病患者并予以皮下注射胰岛素控制血糖。比较两组患者首次透析前的肌酐、尿素氮和观察透析后2 年的的血白蛋白变化、透析期间发生的并发症(心功能不全、透析低血压、高血压、脑血管意外、感染)、存活情况、死亡原因。
2 结果
HD后Scr(724.6±123.5)mmol/L,BUN(24.7±8.2)mmol/L,经透析患者心衰改善,血压控制满意。水电解质酸碱失衡纠正,大部分患者心包积液胸腹水减少或消失。上消化道出血控制,HD并发症主要有低血压7例,心律失常8例,心力衰竭5例,高血压4例,心绞痛2例,低血糖2例,死亡13例,死亡原因心力衰竭5例,心跳骤停2例,感染2例,另4例在家死亡,原因不详,情好转至其他医院治疗5例,中止透析或失访6例。
3 讨论
3.1 透析时机 糖尿病是一种慢性进行性疾病,随着疾病的进展,心、脑、肾和眼底血管均同时受损。故糖尿病患者一旦出现肾功能不全,常进展迅速,即使其肾功能损害不严重,也可出现明显的尿毒症症状和难以控制的水钠潴留,这与患者存在的其他糖尿病并发症如心血管病变、胃肠道病变、低蛋白血症、营养不良等有关。另外,糖尿病肾病患者由于机体代谢异常,体内多种酶的功能缺陷,影响氮质代谢与肌酐的生成,因此所测的血肌酐值常低于实际所代表的肾功能[1]。本资料存活2年以上患者首次透析前肌酐、尿素氮明显低于2年内死亡患者。故对于糖尿病肾病患者透析时机的选择应早于一般患者。作者认为,当CCr降至25 ml/min就可行内瘘手术准备透析,当CCr降至20 ml/min就可开始透析。适当的提早透析,将有助于提高糖尿病肾病患者的生存率和生活质量。
3.2 并发症的防治 糖尿病肾病患者,除一般尿毒症的并发症外,还有更多的并发症,这是影响其生存率和生活质量的主要因素。糖尿病肾病患者44.44%的患者在3年内死于心血管并发症,与文献一致[2]。因此预防和控制心血管并发症必须引起重视。①适当提早透析,本资料中5例患者出现了心功能不全才开始透析,其生存时间较短,均死于顽固性心衰;②加强宣教,严格控制透析间期体重。体重增加量过多是糖尿病肾病患者的一项独立危险因素,是引起心衰及透析低血压的首要原因,要求患者透析间期体重增加不应超过干体重的3%~5%,以防止心功能不全和透析中低血压的发生;③充分透析,糖尿病肾病患者对透析不充分的敏感性更高,因此应尽量保证这些患者的透析时间,降低心血管并发症;④合理使用降压药,保持血压稳定。对于易发生透析中低血压的患者透析前可减药或停服一次。感染是糖尿病透析患者的另一重要并发症,主要为透析通路感染和肺部感染。预防透析通路感染的关键是严格无菌操作,对已有感染迹象的患者应及早给予血培养、抗生素封管,如无效则拨管。防治肺部感染的关键是明确病原菌,有针对性治疗。
3.3 胰岛素的合理应用 影响糖尿病透析患者血糖的因素较多。终末期肾病患者(不论有无糖尿病)对胰岛素的敏感性都降低,要维持正常血糖水平需要增加胰岛素用量,另外,部分患者通过透析后尿毒症症状改善,食欲好转,随着食量的增加,也要增加胰岛素用量。但是,由于目前多数透析单位使用无糖透析液,4 h的治疗会丢失约25~30 g糖,而且充分透析可使胰岛素受体的敏感性增加,因而又要求减少胰岛素用量,故糖尿病透析患者血糖调节相对较困难,没有一个具体的公式可遵循。作者认为,首先要加强血糖检测,根据具体情况个体化使用胰岛素,特别要警惕低血糖的发生。本资料有5 例曾在透析中发生低血糖。对这类患者透析前胰岛素应减量或停用一次。
3.4 改善营养状况 本资料糖尿病肾病组患者血白蛋白明显低于非糖尿病肾病组患者。其实很多糖尿病患者由于胃轻瘫及为控制血糖而过分限制了糖和蛋白质的摄入,在进入透析以前就已经存在营养不良,进入透析后,又由于每次透析丢失蛋白质,使原有的营养不良很难纠正。低蛋白血症是透析患者死亡的独立危险因素,因此对这些患者应加强热量和蛋白质的补充,胃瘫患者给予胃动力药促进胃排空及胃肠蠕动,对严重营养不良者可给于胃肠道外营养。
参考文献
[1] 汪关煜.如何选择终末期糖尿病肾病的替代治疗.肾脏病与透析肾移植杂志,2003,12(4):346-347.
[2] 沈清,甘华,杜晓刚,等.影响糖尿病终末期肾病血液透析患者长期生存率的危险因素分析.重庆医学,2006,35(2):140-141.