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[摘要]目的：探讨Q-开关Nd：YAG激光1 064nm联合还原型谷胱甘肽治疗黄褐斑的临床疗效。方法：选取黄褐斑患者62例。将患者随机分为治疗组及对照组各31例。对照组单纯应用Q-开关Nd：YAG激光1 064nm治疗；治疗组在应用Q-开关Nd：YAG激光1064nm治疗的同时联合应用还原型谷胱甘肽（GSH）0.9g，加入生理盐水250ml 静滴，每日1 次， 每次激光治疗后连续点滴5日。结果：治疗组基本治愈12 例，显效16 例，好转3 例，无效0 例，总有效率为90.3%，对照组基本治愈9例、显效13例、好转7例、无效2 例，总有效率70.9%，两组疗效比较 （P<0.05），差异有统计学意义。结论：Q-开关Nd：YAG激光1 064nm联合还原型谷胱甘肽治疗黄褐斑疗效确切，安全性高，无明显副作用，是一种安全、有效的治疗方法。
[关键词]黄褐斑；Q-开关Nd：YAG激光；还原型谷胱甘肽
[中图分类号]R758.4+2 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）11-0902-03
Abstract：Objective To observe the 1 064nm Q-switched Nd：YAG laser combined with reduced glutathione treating melasma. Methods 62 patients with melasma were randomly divided into two groups.Each group had 31 cases， control group were treated by 1 064nm Q-switch Nd：YAG laser only；treatment group were treated with 1 064nm Q-switched laser combined with reduced glutathione.Results The total effective rate，basically cured cases，markedly effective cases，improved cases， uneffective cases were 90.3，12，16，3，0 respectively in treatment group；70.9，9，13，7，2 respectively in control group.The difference of two groups after statistics was significant（P<0.05）. Conclusion 1064nm Q-switched laser combined with reduced glutathione is a useful new treatment modality of melasma with precise efficacy，less side effects and high safety.
Key words：melasma；laser；reduced glutathione
黄褐斑是一种常见的发生于面部的难治性色素代谢障碍性皮肤病，多发于中青年女性，其发病机理复杂，真正的发病原因目前尚不十分清楚。黄褐斑不仅影响患者容貌，而且大多数患者伴有不同程度的内分泌及植物神经系统功能紊乱，给患者生活及精神方面带来诸多烦恼。2011 年9 月～2013 年12月，笔者科室采用调Q-开关Nd∶YAG 激光1 064nm联合谷胱甘肽治疗黄褐斑患者62例，取得了较好效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1临床资料：黄褐斑患者62例， 均为女性， 年龄25～45 岁，平均37.6 岁，病程1～5 年，平均为2.8 年。诊断标准符合2003年中国中西医结合学会制定的《黄褐斑的临床诊断和疗效判定标准》[1]。将患者随机分为两组。两组患者在分型、年龄、病程等方面比较，差异无显著性意义（P>0.05），具有可比性。剔除标准：①光敏感者；②孕妇及合并有严重肝脏、心血管等疾病者；③近6个月内曾系统应用治疗黄褐斑药物和接受激光治疗者；④患有其他疾病，如：颧部褐青色痣、Riehl黑变病、色素性光化性扁平苔藓等引起的色素沉着；⑤女性生殖器肿瘤患者。所有入选者均签署知情同意书。
1.2 治疗方法
1.2.1仪器和参数：采用美国HoYa-ConBio公司Medlite C6 Q-开关Nd：YAG 双波长（1 064nm和532nm）激光。波长1 064nm，能量密度1.6～2.0J/cm2，光斑直径6～8mm，治疗频率5～10Hz。
1.2.2方法：将患者随机分成对照组（采用Q-开关Nd：YAG 1 064nm激光）31例，治疗组（采用Q-开关Nd：YAG 1 064nm激光联合还原型谷胱甘肽）31例。对照组采用Medlite C6激光治疗，每2周1次，5次为1个疗程；治疗组应用Medlite C6激光治疗（参数及疗程与对照组一致）的同时联合应用还原型谷胱甘肽（GSH）0.9g，加入生理盐水250ml静滴，每日1次， 每次激光治疗后连续点滴5天。在治疗期间，禁止使用其他祛斑美白化妆品，避免日晒。
1.3 疗效判定标准[1]：患者每次治疗前后由专人对治疗区进行拍照并存档。基本治愈： 肉眼视色斑消退>90%，颜色基本消失，评分法计算治疗后下降指数≥0.8；显效： 肉眼视色斑面积消退>60%， 颜色明显变淡，评分法计算治疗后下降指数≥0.5；好转： 肉眼视色斑面积消退>30%，颜色变淡，评分法计算治疗后下降指数≥0.3；无效： 肉眼视色斑面积消退<30%，颜色变化不明显。评分法计算治疗后下降指数≤0。总积分=面积评分+颜色评分；皮损面积评分：0为无皮损；1为皮损面积<2cm2；2为皮损面积2～4cm2；3为皮损面积>4cm2。皮损颜色评分：0为正常肤色；1为淡褐色：2为褐色；3为深褐色。下降指数=（治疗前总积分-治疗后总积分）/ 治疗前总积分。总有效率以基本治愈加显效计。 1.4 统计学方法：采用SPSS13.0统计软件，率的比较行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1临床疗效：治疗组31例，基本治愈12例，显效16 例，好转3例，无效0例，总有效率为90.3%；对照组31例，基本治愈9例，显效13例，好转7例，无效2 例，总有效率为70.9%，两组总有效率比较，P<0.05，差异有统计学意义（见表1）。
2.2 皮肤改善情况：经过一个疗程即5次治疗后，治疗组患者面部斑片颜色变浅、面积变小，且皮肤质地较以前更光滑、细致。典型病例治疗前后照片见图1～2。
2.3 不良反应：常见不良反应为术中的轻微灼痛，术后轻度至中度红斑。红斑均在治疗后数小时内消失，无需处理。未见水疱，渗血，糜烂等明显不良反应发生。
3 讨论
黄褐斑发病机理复杂，传统的治疗方法常采用外用剥脱剂、磨削术及中医中药内服外用等治疗，但效果欠佳。
激光治疗黄褐斑为全新的方式，根据Parrish和Anderson[2] 在1983年提出的选择性光热分解作用理论。特定波长的激光在极短的时间内释放出来，形成能量密度很高的巨脉冲，色素组织能选择性地吸收激光能量，在瞬间产生爆破效应，变成细小的颗粒。这些颗粒或随皮屑排出体外，或被人体的吞噬细胞吞噬随淋巴、血液循环逐渐运走，从而达到去除色素的疗效。以往美容激光治疗仪输出光的形状为锥形，有能量尖峰，所以治疗过程中容易引发炎症后色素沉着（PIH），数月才能消退[3-4]。如降低能量，在尖峰两侧的能量衰减很快，又达不到有效的治疗目的。由于黄褐斑的皮损处色素细胞功能活跃，如激光能量过大反而会刺激黄褐斑加重。故曾经一度认为Q-开关激光不适宜用于治疗黄褐斑。目前激光在黄褐斑临床治疗方法中仍是试用阶段[5-7]。
近年来，有学者提出激光治疗黄褐斑的新理论“亚细胞选择性光热解作用”[8]，在能量选择上只针对色素细胞内的色素颗粒进行选择性光爆破，尽量避免或减少对色素细胞激活，通过小剂量多次光爆破作用使色素细胞功能失活或抑制，通过立体表面成像新技术观察黑素细胞的三维结构也证实了这一点，激光治疗后仅黑素颗粒被破坏，色素细胞树突减少，但是结构完整：同时黑素颗粒的多次光爆破，可以使色素颗粒更微小化，更有利于被吞噬排出。从而最大程度地减少激光对正常皮肤组织和基底膜的损害，避免PIH的发生[9-10]。
Medlite C6 激光仪属于Q 开关激光，其能量以“平帽式”输出，保证光斑范围内能量的均匀，可以最大限度地减少激光治疗过程中对皮肤的刺激和热损伤以及色素沉着等并发症。笔者对Q - 开关激光治疗方法做了一些改进，采用1 064nm 波长，低能量（1.6～2.0J/cm2）、大光斑（6～8mm）、多次反复的方法对皮损区进行治疗，取得了满意效果，单纯激光治疗组总有效率为70.9%。
单独运用激光治疗黄褐斑色素沉着往往不能被彻底清除。中国人的肤色因为较白种人深，更易发生炎症后色素沉着，色素减退亦偶有发生。还原型谷胱甘肽（reduced glutathione ，GSH）是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸经肽键缩合而成的具有多种重要生理功能的活性三肽， GSH能保护生物体内蛋白质的巯基进而维护蛋白质的正常生物活性， 同时它又是多种酶的辅酶和辅基，有很强的亲和力，能够与多种化学物质及其代谢物结合，因此GSH具有多种生物学功能，不仅能清除体内氧离子及其他自由基，还具有维持DNA的生物合成、细胞的正常生长和细胞免疫等多种生理功能，对维持机体内环境自身稳定方面起着关键的作用。在临床上可应用于防止皮肤色素沉积，改善皮肤光泽。
笔者运用Medlite C6 激光联合GSH治疗31例患者，治疗5次为1个疗程，结果取得了满意效果，总有效率达90.3%，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗过程中及术后随访，无明显不良反应，且肤质得到改善，皮肤变得更光滑、细腻。因此，Q-开关1 064nm激光联合全身应用还原型谷胱甘肽（GSH）治疗黄褐斑疗效确切，安全性高，无明显副作用，是一种安全、有效的治疗方法。由于黄褐斑发病机理复杂，其病因目前尚无定论，调Q开关Nd∶YAG 1 064nm激光联合其他治疗手段是否可以取得更快速、更稳定的效果，仍需要做进一步的研究。
[参考文献]
[1]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑的临床诊断和疗效标准[J].中华皮肤科杂志，2004，37（7）：440.
[2]Anderson RR，Parrish JA.Selective photothermolysis：precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation [J].Science，1983，220（4596）：524-527.
[3]Chan HH，Fung W，Ying S，et al.An in vivo trial comparing the use of different types of 532 nm Neodymium：Yttrium-Aluminum-Garnet （Nd：YAG） lasers in the treatment of facial lentigines in oriential patients[J]. Dermatol Surg，2000，26（8）：743-749.
[4]Kono T，Chan HH，Anderson RR，et al. Q-switched ruby vs.long-pulsed dye laser delivered with compression for treatment of facial lentigines in Asians[J].Lasers Surg Med，2006，38（2）：94-97.
[5]黄义森，尹锐，程良金.Q开关Nd：YAG激光治疗黄褐斑的疗效观察[J].中国美容医学，2010，19（5）：715-716.
[6]LEE GS.Intravenous vitamin C in the treatment of post-laser hyperpigmentation for melasma：A short report[J].Cosmet Laser Ther，2008，30（3）：1-3.
[7]Laubach HJ，Tannous Z，Anderson RR，et a1.Skin responses to fractional photo-thermolysis [J].Lasers Surg Med，2006，38（2）：142-149.
[8]Kim IH.Basic theory in laser therapy for melasma：subcelluar selective photothermolysis[J].Pigment Cell&Melanoma Research，2009，22（3）：347.
[9]方木平，吴一文，叶文正，等.Q-开关Nd：YAG激光联合强脉冲光治疗黄褐斑疗效分析[J].中国美容医学，2013，22（18）：1873-1875.
[10]徐高淳.Q开关Nd：YAG激光联合氨甲环酸治疗黄褐斑疗效观察[J].中国美容医学，2012，21（7）：1187-1188.
[收稿日期]2014-04-12 [修回日期]2014-05-20
编辑/李阳利
[关键词]黄褐斑；Q-开关Nd：YAG激光；还原型谷胱甘肽
[中图分类号]R758.4+2 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）11-0902-03
Abstract：Objective To observe the 1 064nm Q-switched Nd：YAG laser combined with reduced glutathione treating melasma. Methods 62 patients with melasma were randomly divided into two groups.Each group had 31 cases， control group were treated by 1 064nm Q-switch Nd：YAG laser only；treatment group were treated with 1 064nm Q-switched laser combined with reduced glutathione.Results The total effective rate，basically cured cases，markedly effective cases，improved cases， uneffective cases were 90.3，12，16，3，0 respectively in treatment group；70.9，9，13，7，2 respectively in control group.The difference of two groups after statistics was significant（P<0.05）. Conclusion 1064nm Q-switched laser combined with reduced glutathione is a useful new treatment modality of melasma with precise efficacy，less side effects and high safety.
Key words：melasma；laser；reduced glutathione
黄褐斑是一种常见的发生于面部的难治性色素代谢障碍性皮肤病，多发于中青年女性，其发病机理复杂，真正的发病原因目前尚不十分清楚。黄褐斑不仅影响患者容貌，而且大多数患者伴有不同程度的内分泌及植物神经系统功能紊乱，给患者生活及精神方面带来诸多烦恼。2011 年9 月～2013 年12月，笔者科室采用调Q-开关Nd∶YAG 激光1 064nm联合谷胱甘肽治疗黄褐斑患者62例，取得了较好效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1临床资料：黄褐斑患者62例， 均为女性， 年龄25～45 岁，平均37.6 岁，病程1～5 年，平均为2.8 年。诊断标准符合2003年中国中西医结合学会制定的《黄褐斑的临床诊断和疗效判定标准》[1]。将患者随机分为两组。两组患者在分型、年龄、病程等方面比较，差异无显著性意义（P>0.05），具有可比性。剔除标准：①光敏感者；②孕妇及合并有严重肝脏、心血管等疾病者；③近6个月内曾系统应用治疗黄褐斑药物和接受激光治疗者；④患有其他疾病，如：颧部褐青色痣、Riehl黑变病、色素性光化性扁平苔藓等引起的色素沉着；⑤女性生殖器肿瘤患者。所有入选者均签署知情同意书。
1.2 治疗方法
1.2.1仪器和参数：采用美国HoYa-ConBio公司Medlite C6 Q-开关Nd：YAG 双波长（1 064nm和532nm）激光。波长1 064nm，能量密度1.6～2.0J/cm2，光斑直径6～8mm，治疗频率5～10Hz。
1.2.2方法：将患者随机分成对照组（采用Q-开关Nd：YAG 1 064nm激光）31例，治疗组（采用Q-开关Nd：YAG 1 064nm激光联合还原型谷胱甘肽）31例。对照组采用Medlite C6激光治疗，每2周1次，5次为1个疗程；治疗组应用Medlite C6激光治疗（参数及疗程与对照组一致）的同时联合应用还原型谷胱甘肽（GSH）0.9g，加入生理盐水250ml静滴，每日1次， 每次激光治疗后连续点滴5天。在治疗期间，禁止使用其他祛斑美白化妆品，避免日晒。
1.3 疗效判定标准[1]：患者每次治疗前后由专人对治疗区进行拍照并存档。基本治愈： 肉眼视色斑消退>90%，颜色基本消失，评分法计算治疗后下降指数≥0.8；显效： 肉眼视色斑面积消退>60%， 颜色明显变淡，评分法计算治疗后下降指数≥0.5；好转： 肉眼视色斑面积消退>30%，颜色变淡，评分法计算治疗后下降指数≥0.3；无效： 肉眼视色斑面积消退<30%，颜色变化不明显。评分法计算治疗后下降指数≤0。总积分=面积评分+颜色评分；皮损面积评分：0为无皮损；1为皮损面积<2cm2；2为皮损面积2～4cm2；3为皮损面积>4cm2。皮损颜色评分：0为正常肤色；1为淡褐色：2为褐色；3为深褐色。下降指数=（治疗前总积分-治疗后总积分）/ 治疗前总积分。总有效率以基本治愈加显效计。 1.4 统计学方法：采用SPSS13.0统计软件，率的比较行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1临床疗效：治疗组31例，基本治愈12例，显效16 例，好转3例，无效0例，总有效率为90.3%；对照组31例，基本治愈9例，显效13例，好转7例，无效2 例，总有效率为70.9%，两组总有效率比较，P<0.05，差异有统计学意义（见表1）。
2.2 皮肤改善情况：经过一个疗程即5次治疗后，治疗组患者面部斑片颜色变浅、面积变小，且皮肤质地较以前更光滑、细致。典型病例治疗前后照片见图1～2。
2.3 不良反应：常见不良反应为术中的轻微灼痛，术后轻度至中度红斑。红斑均在治疗后数小时内消失，无需处理。未见水疱，渗血，糜烂等明显不良反应发生。
3 讨论
黄褐斑发病机理复杂，传统的治疗方法常采用外用剥脱剂、磨削术及中医中药内服外用等治疗，但效果欠佳。
激光治疗黄褐斑为全新的方式，根据Parrish和Anderson[2] 在1983年提出的选择性光热分解作用理论。特定波长的激光在极短的时间内释放出来，形成能量密度很高的巨脉冲，色素组织能选择性地吸收激光能量，在瞬间产生爆破效应，变成细小的颗粒。这些颗粒或随皮屑排出体外，或被人体的吞噬细胞吞噬随淋巴、血液循环逐渐运走，从而达到去除色素的疗效。以往美容激光治疗仪输出光的形状为锥形，有能量尖峰，所以治疗过程中容易引发炎症后色素沉着（PIH），数月才能消退[3-4]。如降低能量，在尖峰两侧的能量衰减很快，又达不到有效的治疗目的。由于黄褐斑的皮损处色素细胞功能活跃，如激光能量过大反而会刺激黄褐斑加重。故曾经一度认为Q-开关激光不适宜用于治疗黄褐斑。目前激光在黄褐斑临床治疗方法中仍是试用阶段[5-7]。
近年来，有学者提出激光治疗黄褐斑的新理论“亚细胞选择性光热解作用”[8]，在能量选择上只针对色素细胞内的色素颗粒进行选择性光爆破，尽量避免或减少对色素细胞激活，通过小剂量多次光爆破作用使色素细胞功能失活或抑制，通过立体表面成像新技术观察黑素细胞的三维结构也证实了这一点，激光治疗后仅黑素颗粒被破坏，色素细胞树突减少，但是结构完整：同时黑素颗粒的多次光爆破，可以使色素颗粒更微小化，更有利于被吞噬排出。从而最大程度地减少激光对正常皮肤组织和基底膜的损害，避免PIH的发生[9-10]。
Medlite C6 激光仪属于Q 开关激光，其能量以“平帽式”输出，保证光斑范围内能量的均匀，可以最大限度地减少激光治疗过程中对皮肤的刺激和热损伤以及色素沉着等并发症。笔者对Q - 开关激光治疗方法做了一些改进，采用1 064nm 波长，低能量（1.6～2.0J/cm2）、大光斑（6～8mm）、多次反复的方法对皮损区进行治疗，取得了满意效果，单纯激光治疗组总有效率为70.9%。
单独运用激光治疗黄褐斑色素沉着往往不能被彻底清除。中国人的肤色因为较白种人深，更易发生炎症后色素沉着，色素减退亦偶有发生。还原型谷胱甘肽（reduced glutathione ，GSH）是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸经肽键缩合而成的具有多种重要生理功能的活性三肽， GSH能保护生物体内蛋白质的巯基进而维护蛋白质的正常生物活性， 同时它又是多种酶的辅酶和辅基，有很强的亲和力，能够与多种化学物质及其代谢物结合，因此GSH具有多种生物学功能，不仅能清除体内氧离子及其他自由基，还具有维持DNA的生物合成、细胞的正常生长和细胞免疫等多种生理功能，对维持机体内环境自身稳定方面起着关键的作用。在临床上可应用于防止皮肤色素沉积，改善皮肤光泽。
笔者运用Medlite C6 激光联合GSH治疗31例患者，治疗5次为1个疗程，结果取得了满意效果，总有效率达90.3%，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗过程中及术后随访，无明显不良反应，且肤质得到改善，皮肤变得更光滑、细腻。因此，Q-开关1 064nm激光联合全身应用还原型谷胱甘肽（GSH）治疗黄褐斑疗效确切，安全性高，无明显副作用，是一种安全、有效的治疗方法。由于黄褐斑发病机理复杂，其病因目前尚无定论，调Q开关Nd∶YAG 1 064nm激光联合其他治疗手段是否可以取得更快速、更稳定的效果，仍需要做进一步的研究。
[参考文献]
[1]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑的临床诊断和疗效标准[J].中华皮肤科杂志，2004，37（7）：440.
[2]Anderson RR，Parrish JA.Selective photothermolysis：precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation [J].Science，1983，220（4596）：524-527.
[3]Chan HH，Fung W，Ying S，et al.An in vivo trial comparing the use of different types of 532 nm Neodymium：Yttrium-Aluminum-Garnet （Nd：YAG） lasers in the treatment of facial lentigines in oriential patients[J]. Dermatol Surg，2000，26（8）：743-749.
[4]Kono T，Chan HH，Anderson RR，et al. Q-switched ruby vs.long-pulsed dye laser delivered with compression for treatment of facial lentigines in Asians[J].Lasers Surg Med，2006，38（2）：94-97.
[5]黄义森，尹锐，程良金.Q开关Nd：YAG激光治疗黄褐斑的疗效观察[J].中国美容医学，2010，19（5）：715-716.
[6]LEE GS.Intravenous vitamin C in the treatment of post-laser hyperpigmentation for melasma：A short report[J].Cosmet Laser Ther，2008，30（3）：1-3.
[7]Laubach HJ，Tannous Z，Anderson RR，et a1.Skin responses to fractional photo-thermolysis [J].Lasers Surg Med，2006，38（2）：142-149.
[8]Kim IH.Basic theory in laser therapy for melasma：subcelluar selective photothermolysis[J].Pigment Cell&Melanoma Research，2009，22（3）：347.
[9]方木平，吴一文，叶文正，等.Q-开关Nd：YAG激光联合强脉冲光治疗黄褐斑疗效分析[J].中国美容医学，2013，22（18）：1873-1875.
[10]徐高淳.Q开关Nd：YAG激光联合氨甲环酸治疗黄褐斑疗效观察[J].中国美容医学，2012，21（7）：1187-1188.
[收稿日期]2014-04-12 [修回日期]2014-05-20
编辑/李阳利