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摘 要：探索建立长期护理保险制度是我国社会保障事业“十三五”时期的发展方向。基于河北省巨鹿县、承德市两地试点政策比较，长期护理保险制度在实际运行中存在制度碎片化、资金筹集依赖医疗保险基金和服务模式不能满足需求等问题。因此，需要建立完备的法律法规体系，确定合理的筹集机制，构建完善的管理机制和多样化的服务模式，从而推动我国长期护理保险制度建设。
关 键 词：长期护理保险；失能群体；老龄化；社会保障
中图分类号：F842.4 文献标识码：A 文章编号：2096-2517（2018）01-0057-07
DOI：10.19631/j.cnki.css.2018.01.008
Abstract： To explore and establish long-term nursing insurance system is the development direction of China’s social security career during the “Thirteenth Five-Year Plan period”. Based on the comparison between the pilot policies of Julu County and Chengde city in Hebei province， the long-term nursing insurance system is “fragmented” in actual operation， the fund raising relies on the medical insurance funds and the service mode cannot meet the demand. Therefore， it is necessary to establish a complete system of laws and regulations， to establish a reasonable mechanism for raising funds， to establish a sound management mechanism and a diversified service model， thus promoting the construction of long-term nursing insurance system in China.
Key words： long-term care insurance； disability group； aging； social security
一、引言
隨着人口老龄化的发展， 我国老年人口总量越来越大，老年人口比例越来越高，由此引发的老龄人口的养老服务、 医疗以及护理等问题越来越突出， 探索建立长期护理保险制度已成为我国社会保障制度发展的必要选择。
（一）人口老龄化程度高，老年人口抚养比不断上升。近年来我国老年群体规模不断扩大，截至2015年底， 我国60岁及以上老年人口为2.22亿人，占总人口的16.1%，其中65岁及以上人口为1.43亿人， 占总人口数量的10.5%。 根据预测，2055年我国老龄人口约为4亿人， 占总人口比例的27.2%，人口老龄化将达到峰值。另外，从人口抚养比来看，我国65岁以上人口老年抚养比从2000年的9.9%上升到2010年的11.9%， 十年间上升了2%，但从2010年的11.9%上升到2015年的14.3%，仅用了五年时间就上升了2.4%，说明我国老龄化速度不断加快，老龄化程度越来越高① 。需要探索建立长期护理保险制度应对老龄化风险。
（二）家庭结构小型化，依靠家庭照顾力不从心。家庭养老是我国传统的养老模式，相对应的老年人护理、照料和相关费用支出也是由子女来完成。 但是随着我国长期计划生育政策的推行和生育观念的转变， 导致了家庭规模逐渐小型化，“8422”或者“8421”已经成为家庭规模的常态化趋势， 这样使得我国传统的家庭护理失去了原有的人力资本优势，削弱了家庭照护的能力，需要建立社会化的护理方式应对这一挑战[1]。
（三）重大疾病患病率提高，失能群体规模扩大，护理服务需求增加。根据权威统计，人类患重大疾病的几率为72.18%，随着环境的变化，近年来重大疾病年轻化趋势也越来越明显， 重大疾病不但花费费用高，还可能因为疾病产生失能、半失能群体。《中国老年宜居环境发展报告（2015）》数据显示， 目前我国高龄老年人口已经达到2500万人， 而根据第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果， 我国失能、 半失能老年人大约为4063万人，占老年人口数量的18.3%。针对这些失能、半失能群体亟待建设长期护理保险制度进行保障。
（四）老年群体医疗与康复费用不断上升，长期护理费用支持力不从心。2000—2014年，我国城镇地区人均卫生费用支出由812.95元上升至3558.31元； 农村地区人均卫生费用由2000年的214.93元增加到2014年的1412.21元② 。医疗费用上升，护理费用也随之增加，为老年人生活带来压力， 需要建立长期护理保险制度减轻老年护理费用支付负担。
（五）现有养老模式和社会保障体系不能提供护理服务。当前我国社会保障制度不断发展，养老保障和医疗保障的制度设计越来越完善， 补偿标准也不断提高， 但是针对长期护理还没有建立相应的保障制度与体系。 虽然商业保险公司对长期护理保险进行了积极探索， 开办了一部分针对护理保险的业务， 能够对老年人护理提供一定的保障，但商业长期护理保险的发展却相当缓慢，目前仅有十余家保险公司开办了此险种， 而且大都是寿险和健康险的附加险，保障程度有限，覆盖程度也不是很大，还没有发挥更大的保障作用，需要建立社会长期护理保险制度， 进一步完善社会保障体系。 我国政府对建立长期护理保险制度问题非常重视，早在2013年，国务院就出台了《关于加快发展养老服务业的若干意见》，2016年7月， 我国人力资源和社会保障部发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》， 在全国确定了15个城市开展长期护理保险试点工作。 该指导意见明确试点城市将探索为长期失能群体建立以生活照料和医疗护理服务保障为目的的社会保险制度， 即长期护理保险制度。因此，无论从应对人口老龄化挑战还是完善我国社会保障体系方面来看，“十三五” 时期探索建立长期护理保险制度的筹资方式、 运行机制和管理模式，构建长期护理保险制度框架体系， 将成为我国社会保障领域重要的研究内容。
二、研究综述
目前我国对长期护理保险的探索仍处于起步阶段， 部分学者对长期护理保险制度进行了初步研究。
1.在长期护理保险的界定方面。荆涛（2015）认为， 长期护理是各种事件引起身体或精神受损的个体，处于失能或者半失能状态，长期需要他人给予医疗、生活上的照顾[2]。戴卫东（2016）认为， 长期护理是对由于各种慢性疾病以及伤残等导致， 并依赖长期照料才能够基本实现独立生活的失能或者半失能群体， 给予提供的医疗和日常生活服务的总称[3]。从不同学者对长期护理的理解来看， 长期护理的对象界定为失能以及半失能群体，无论失能的等级如何确定，护理的对象是需要照料的不能完全自理的失能与半失能群体， 这也是长期护理保险与养老和医疗保险的区别。
2. 长期护理保险的需求方面。黄匡时等（2014）研究认为中国女性老年群体平均护理时间约为7-8年，男性老年群体平均护理时间达到4-5年，长期护理保险是应对老年失能风险的一种财务安排[4]。经过测算，老年群体护理费用每月大约2000元， 已经给大部分老年群体的生活带来较大的压力[5]。
3.长期护理保险制度选择方面。从国际实践经验来看， 长期护理保险存在商业保险模式和社会保险模式两类， 由于商业保险模式运行中的逆选择行为给制度运行带来影响，因此，部分学者提出我国长期护理保险制度应采用社会保险制度为主， 商业保险为补充的运行模式，并基于人口的老龄化趋势，研究政府对于长期护理保险的供给能力和筹资机制[6]。
4. 长期护理的筹资方面。根据2016年我国人力资源与社会保障部门颁发的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，试点地区的长期护理保险筹资均与基本医疗保险制度衔接。例如：青岛、 上海等城市按照一定比例从基本医疗保险基金账户中划出资金形成长期护理保险基金， 对城镇职工和城乡居民进行保障； 南通市则通过定额支付的方式从基本医疗保险基金账户中划出部分资金形成长期护理保险基金， 建立对城镇职工和城乡居民的长期护理保障，因此与青岛、上海等城市形成了不同的筹资方式[7]。
5. 长期护理保险的给付。 从长期护理保险的给付来看， 到底采用护理津贴还是护理服务的形式， 也是当前存在争议的一个问题，白维军（2017）认为失能群体最需要的是解决照护问题， 而不是单纯的“钱”的需求，因此长期护理保险采用护理服务的方式， 更符合长期护理保险建设的初衷[8]。
从以上学者的研究来看， 老年人群对长期护理保险的需求日趋增加， 建立长期护理保险制度非常必要， 但我国长期护理保险制度建设的研究还处于起步阶段， 试点地区的长期护理保险政策还存在较大差异， 缺少相关数据对试点区域长期护理保险制度运行效果进行评价， 尤其是对长期护理保险制度筹资机制、 运行管理和制度构建还需要进一步研究。 虽然近年来国家不断出台相关政策推动长期护理保险制度建设， 长期护理保险制度在不同区域开始了试点，并取得了初步成效，但在政策框架体系以及管理运营等方面并不完善，需要不断探索并积累经验。河北省巨鹿县和承德市长期护理保险制度的实践具有一定的典型性，也具有各自的特点， 能够一定程度上反映我国试点地区长期护理保险政策试点的现状，因此，本文将对两地区长期护理保险的实施政策进行比较， 为我国构建长期护理保险制度建设提供基本思路。
三、 长期护理保险制度试点政策分析——以河北省为例
（一）河北省长期护理保险制度政策试点分析
1.河北省巨鹿县与承德市两地长期护理保险制度试点政策
2016年5月25日，河北省人力资源和社会保障厅确定巨鹿县为河北省开展長期护理保险试点县，2016年8月8日， 巨鹿县正式启动长期护理保险制度。2016年7月， 人力资源和社会保障部办公厅颁布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，确定河北省承德市为长期护理保险试点城市，2017年7月承德市长期护理保险制度正式实施。具体政策见表1。
2.筹资规模与费用支出
巨鹿县作为河北省第一家护理保险县级试点，长期护理保险制度为全县37.5万人口提供保障，基本实现了针对该县城乡居民、城镇职工等群体的全覆盖[9] 。根据巨鹿县长期护理保险制度筹资政策测算， 基金筹资规模接近1900万元/年。 根据承德市长期护理保险制度的试点政策进行筹资规模测算，如按2016年承德市社会平均工资49 071元为缴费基数计算，参保人员人均筹资额为196.28元，其中，城镇职工基本医疗保险基金筹资98.14元，政府财政补贴24.54元，个人负担73.61元。2017年承德市长期护理保险参保人数达到
19万余人，则基金筹资规模超过3700万元/年[10]。
近年来， 我国个人卫生费用支出规模不断增加，护理费用支出规模逐年提高。以河北省为例，城镇地区人均卫生费用支出由2000年的376.71元上升至2015年的1500.63元； 农村地区人均卫生费用支出由2000年的78.2元增加到2015年的920.54元①。据河北省民政厅统计，目前全省失能、半失能老年人口已经达到140万人②，长期护理保险制度就是针对这些失能与半失能群体发生的护理费用进行保障。 虽然不是所有的失能、 半失能群体都会发生护理费用或者受到护理保险制度的保障， 但庞大的失能与半失能群体数量以及日益增加的卫生护理等费用， 需要建立规模巨大的长期护理保险基金才能应对未来老龄化的护理需求支出。 （二）两地长期护理保险制度试点取得的初步成效
1. 实现了政府和群众的双赢。 以开办长期护理保险制度一年的巨鹿县为例， 截止到2017年5月， 该县共有长期护理保险参保人员37.5万人，384人次享受到了长期护理保险待遇， 统筹基金支出119.3万余元[9]。截止到2017年6月，承德市参保人数达19万余人，符合享受待遇条件的人数约2000人[10]。通過开办长期护理保险，失能群体除了床位费、医药费、检查治疗费、护理费等可按规定报销外，还可得到融托老、医疗、康复为一体的服务，不但减轻了失能群体家庭负担，保障了受益群体的权益，而且提高了医保基金使用效率，使得医疗卫生资源的配置更加合理。
2.促进了“医养结合”养老护理机构的发展。通过实施长期护理保险制度， 不但增加了医养机构的收入，提高了床位的使用率，还有利于激励和引导社会力量向养老护理机构转移，使全社会的养老护理事业得到新的发展。
3.发挥了政府和市场主体的共同作用。两地长期护理保险制度均将商业保险引入长期护理保险制度建设。以巨鹿县为例，该县按照“政府主导、事务共办、风险共担、费率浮动、年度考核”的原则，以“共保联办”③ 的方式，将受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查等长期护理保险业务委托商业保险机构参与经办，提高了工作效能。承德市通过招标方式， 将长期护理保险交由商业保险公司经办，使得长期护理保险服务更加专业化。
（三）基于两地试点政策来看长期护理保险制度存在的问题
1. 保障范围存在差异， 使得制度建设存在碎片化以及定位不准确问题。 一是参保范围针对城镇地区还是农村问题。 承德市长期护理保险针对城镇职工医保参保群体； 巨鹿县不仅针对城镇职工， 城乡居民也可以参保， 但缴费等方面存在差异。 我国今后需要在两地试点发展的基础上进行分析，确定合理的长期护理保险保障范围，避免出现城乡制度运行差异以及制度的碎片化问题。二是参保对象群体界定问题。 两地均针对年老、疾病、伤残等导致的重度失能群体进行保障，但是对于如“生活不能自理”等条件的规定较为笼统，我国需要进一步确定年老、疾病、伤残等造成的失能等级，建立失能群体鉴定和评价机构，对于半失能群体也许主要是养老保障中的问题， 不应该归于护理保险范畴， 需要界定准确。 三是厘定护理的界限。要分析医疗护理和长期护理的区别，医疗护理主要针对参保人住院期间进行的治疗以及必要的护理活动，这部分费用很多由医疗保险负责，具有短期性，不应该归于长期护理保险的保障范围，也需要进行科学准确的界定。 四是两地长期护理保险制度均没有针对参保对象和支付标准进行年龄的规定。 当然这种做法有利于更多的失能群体实现护理保障，但是随着我国老龄化的加剧，支付费用的提高， 或许增加支付年龄的规定有利于避免基金支付困难，实现制度的可持续发展。
2. 长期护理保险筹集方式依赖医保基金，缺乏独立性。 承德市规定长期护理保险基金一部分来源于城镇职工基本医疗保险基金， 由城镇职工基本医疗保险基金负担其中的0.2%， 其中个人负担0.15%，财政补助0.05%。巨鹿县虽然以个人缴费为主， 但也规定了长期护理保险基金其余部分来源于医保统筹基金。 这在一定程度上反映了长期护理保险不同于养老、医疗、失业、工伤等其他险种，从目前的试点情况来看，类似于医疗保险制度的延伸，这样的做法有悖于《社会保险法》的规定。《社会保险法》规定：社保基金需要专款专用， 长期护理保险筹资占用医保基金的做法也不符合相应的法律规定， 长期如此会直接影响到长期护理保险制度的可持续运行。 随着人口的老龄化程度加剧，医疗保险基金长期也可能存在支付风险， 如果长期护理保险制度依赖于医疗保险， 将导致制度无法顺利运行。当然，事物的发展也具有两面性，如果长期护理保险资金来源于个人账户基金， 可以在一定程度上化解医疗保险个人账户积累规模大， 资金沉淀不能发挥作用，个人具有消费冲动等问题， 有利于长期护理保险制度建立和提高保障水平。 但是随着老龄化压力逐渐增大和预期寿命的不断延长， 这种方式可能在长期护理保险建设初期发挥一定的作用，从长远来看，仍然需要考虑多元化的渠道筹集资金来保证制度的发展。
3. 服务模式采用医疗机构和养老机构护理相结合的模式，体现了医养结合发展的趋势，但不同机构护理服务供给质量不平衡问题今后将会出现。 虽然目前提供长期护理的医疗机构和养老机构大多为政府指定的公立医院和相应机构， 护理服务质量能够有所保障， 但是随着长期护理保险制度的推进， 参保人员和需要提供护理服务的人员越来越多， 就会存在这些指定机构供给能力不足，不能满足需求的问题，这样以后将会有更多的医疗和养老机构参与长期护理服务， 尤其是民办机构也将有机会参与长期护理服务， 这样虽然能够满足更多老年群体的护理需求， 但在服务质量方面也将产生差异， 加上长期护理专业人员的缺乏，也会带来服务质量和群众满意度下降问题，需要提前规划考虑[11]。
四、 我国建立长期护理保险制度的思路
虽然各地试点政策方面存在差异， 但河北省两地的试点政策也具有一定的典型性，因此，我国建立长期护理保险制度需要立足国情搞好顶层设计，在进行调研和政策试点的基础上，重点解决好“需求”与“供给”的问题，也就是筹资机制建设与保障程度的问题， 并结合实际需要进行统筹安排，积极推动长期护理保险制度建设。 当前需要做好以下几点工作。
（一）制定相应的法规是长期护理保险制度运行的保证
在试点工作中，各地结合当地实际情况，在长期护理保险制度实践中存在较大的差异， 为了规范长期护理保险制度运行， 防止制度的碎片化，需要建立相应的法律法规进行保障。 只有建立了完备的法律法规体系，制度运行中的执法、守法、司法等工作才能有序进行， 从国家层面建立长期护理保险实施办法将会对长期护理保险制度的建构起着重要的作用。根据河北省的实践来看，当前承德市依据《城镇职工长期护理保险制度的实施意见》开展长期护理保险政策试点。巨鹿县于2016年7月29日颁布了《巨鹿县建立长期护理保险制度实施意见》，随后又出台了《巨鹿县长期护理保险定点服务机构管理办法》《巨鹿县长期护理保险经办管理办法》《巨鹿县长期护理保险实施细则》等配套文件，建立了较为全面、可操作性强的政策体系。 这些文件有力支撑了长期护理保险制度的建设，但这些文件仅是地方出台的相关文件，层次较低， 我国需要积极探索建立国家层面的长期护理保险法律法规，提高立法层次，在筹资方式、管理模式等方面有法可依，这样才能为长期护理保险制度开展奠定基础。 （二）确定合理的筹集机制是长期护理保险制度运行的基础
从全国的实践来看， 虽然各地长期护理保险参保范围有一定区别， 或者针对城镇职工医保参保群体开办， 或者参保群体范围更大针对城乡居民开办，但基金筹集方面都体现了政府责任，实行政府和个人共同承担的原则， 发挥政府在长期护理保险建设中的作用。 今后需要在完善地方财政支持力度的基础上， 进一步探索中央财政的支持政策， 中央财政可以通过专项转移支付制度对各省、市、自治区的护理进行分区管理，根据各地经济发展水平和失能群体救助支出情况等采用不同的方式给予资金支持。 另外， 从实践中还可以看到，各地的筹资方式不同，有的采用比例缴费制，有的采用定额缴费制， 在长期实践中应该进一步探索两种方式的优势与弊端， 为长期护理保险制度在全国进一步推广积累经验。
（三）构建完善的管理机制是长期护理保险运行的关键
一是建立并完善长期护理保险监管机制。在护理机构筛选和服务质量监控方面引入竞争机制，完善政策措施，积极鼓励民办机构参与，通过构建第三方评价机制对护理机构的资质和服务质量进行监督管理，推动护理保障质量提升。制定标准化的护理服务标准， 建立对护理机构的考核监督机制，形成护理服务机构的动态退出机制，与日常管理不规范或者不再具备相应資质的护理机构及时解约。
二是建立护理费用管控机制。 通过护理保险筹集机制建立成本分担机制， 要求受益者承担部分护理费用；另外，可以借鉴医疗保险中按人头付费或按床日包干等预付费制度， 激励护理机构控制护理费用，或者借鉴医疗保险中的起付线、封顶线原则，控制护理费用支出。
三是建立社会护理保险和商业护理保险协同发展的运行机制。与其他社会保险类似，社会长期护理保险只保障参保人的基本需要， 对于更高水平保障和更高质量护理需求保障的群体， 可以通过商业护理保险的方式进行保障。另外，加强保险机构和社保机构的配合， 通过实施联合检查等制度，打造风险共同体，加强对护理机构和护理环节的监管，实现社商共赢[12]。
（四）完善服务模式选择是长期护理保险运行的重要支撑
从基本政策上来看， 试点地区大部分选择了医疗机构和养老机构作为长期护理保险服务的模式， 医疗机构和养老机构均具有较好的护理专业人员和相应的设施， 对提高护理质量具有重要意义。但由于我国老龄化速度不断加快，长期护理专业人员缺乏将成为制约长期护理保险发展的瓶颈。 政府相关部门可以制定一系列措施， 积极吸引劳动力参与长期护理计划， 如通过为护理人员提供综合性的职业规划和专业培训计划， 积极吸纳城镇失业人员和外来务工人员参加长期护理服务教育及培训， 为护理志愿者提供免费培训计划等，不断增加护理人员规模，提高护理服务水平和质量。另外，需要整合家庭、社区、社会资源，积极探索建立以居家护理为基础，以社区护理为依托，以机构护理为补充的长期护理模式， 通过对家庭护理补贴等形式， 在强化传统的养护方式的基础上，创新长期护理保险实施模式， 真正实现老年失能群体长期护理保障。
参考文献：
[1]雷咸胜，崔凤. 我国构建长期护理保险制度的现实要求和政策选择[J]. 湖湘论坛，2016（4）.
[2]荆涛. 长期护理保险理论与实践研究：聚焦老龄化人口长期照料问题 [M]. 北京：对外经济贸易大学出版社，2015.
[3]戴卫东. 长期护理保险：中国养老保障的理性选择[J]. 人口学刊，2016（2）.
[4]黄匡时，陆杰华. 中国老年人平均预期照料时间研究——基于生命表的考察[J]. 中国人口科学，2014（4）.
[5]王新军，郑超. 老年人健康与长期护理的实证分析[J]. 山东大学学报（哲学社会科学版），2014（3）.
[6]魏华林，何玉东. 中国长期护理保险市场潜力研究[J]. 保险研究，2012（7）.
[7]邓晶，邓文燕. 长期护理保险第一批试点城市保险筹资方案比较分析[J]. 中国卫生政策研究，2017（8）.
[8]白维军. 长期护理保险给付：护理津贴还是护理服务？[J]. 中国人力资源社会保障，2017（9）.
[9]王焕双. 失能人员有保障 失能家庭减负担——河北省巨鹿县推进长期护理保险试点工作纪实[N]. 中国劳动保障报，2017-05-31（A6）.
[10]关鹏玉. 全省首个国家级长期护理保险试点在承启动[EB/OL].（2017-07-08）. http：//www. chengde. gov. cn/zhxw/2017-07/08/content_91701. htm.
[11]张慧芳，雷咸胜. 我国探索长期护理保险的地方实践、经验总结和问题研究[J]. 当代经济管理，2016（9）.
[12]张奇林，韩瑞峰. 长期护理保险：化解社会老龄化危机的重要路径[J]. 河北学刊，2016（7）.
关 键 词：长期护理保险；失能群体；老龄化；社会保障
中图分类号：F842.4 文献标识码：A 文章编号：2096-2517（2018）01-0057-07
DOI：10.19631/j.cnki.css.2018.01.008
Abstract： To explore and establish long-term nursing insurance system is the development direction of China’s social security career during the “Thirteenth Five-Year Plan period”. Based on the comparison between the pilot policies of Julu County and Chengde city in Hebei province， the long-term nursing insurance system is “fragmented” in actual operation， the fund raising relies on the medical insurance funds and the service mode cannot meet the demand. Therefore， it is necessary to establish a complete system of laws and regulations， to establish a reasonable mechanism for raising funds， to establish a sound management mechanism and a diversified service model， thus promoting the construction of long-term nursing insurance system in China.
Key words： long-term care insurance； disability group； aging； social security
一、引言
隨着人口老龄化的发展， 我国老年人口总量越来越大，老年人口比例越来越高，由此引发的老龄人口的养老服务、 医疗以及护理等问题越来越突出， 探索建立长期护理保险制度已成为我国社会保障制度发展的必要选择。
（一）人口老龄化程度高，老年人口抚养比不断上升。近年来我国老年群体规模不断扩大，截至2015年底， 我国60岁及以上老年人口为2.22亿人，占总人口的16.1%，其中65岁及以上人口为1.43亿人， 占总人口数量的10.5%。 根据预测，2055年我国老龄人口约为4亿人， 占总人口比例的27.2%，人口老龄化将达到峰值。另外，从人口抚养比来看，我国65岁以上人口老年抚养比从2000年的9.9%上升到2010年的11.9%， 十年间上升了2%，但从2010年的11.9%上升到2015年的14.3%，仅用了五年时间就上升了2.4%，说明我国老龄化速度不断加快，老龄化程度越来越高① 。需要探索建立长期护理保险制度应对老龄化风险。
（二）家庭结构小型化，依靠家庭照顾力不从心。家庭养老是我国传统的养老模式，相对应的老年人护理、照料和相关费用支出也是由子女来完成。 但是随着我国长期计划生育政策的推行和生育观念的转变， 导致了家庭规模逐渐小型化，“8422”或者“8421”已经成为家庭规模的常态化趋势， 这样使得我国传统的家庭护理失去了原有的人力资本优势，削弱了家庭照护的能力，需要建立社会化的护理方式应对这一挑战[1]。
（三）重大疾病患病率提高，失能群体规模扩大，护理服务需求增加。根据权威统计，人类患重大疾病的几率为72.18%，随着环境的变化，近年来重大疾病年轻化趋势也越来越明显， 重大疾病不但花费费用高，还可能因为疾病产生失能、半失能群体。《中国老年宜居环境发展报告（2015）》数据显示， 目前我国高龄老年人口已经达到2500万人， 而根据第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果， 我国失能、 半失能老年人大约为4063万人，占老年人口数量的18.3%。针对这些失能、半失能群体亟待建设长期护理保险制度进行保障。
（四）老年群体医疗与康复费用不断上升，长期护理费用支持力不从心。2000—2014年，我国城镇地区人均卫生费用支出由812.95元上升至3558.31元； 农村地区人均卫生费用由2000年的214.93元增加到2014年的1412.21元② 。医疗费用上升，护理费用也随之增加，为老年人生活带来压力， 需要建立长期护理保险制度减轻老年护理费用支付负担。
（五）现有养老模式和社会保障体系不能提供护理服务。当前我国社会保障制度不断发展，养老保障和医疗保障的制度设计越来越完善， 补偿标准也不断提高， 但是针对长期护理还没有建立相应的保障制度与体系。 虽然商业保险公司对长期护理保险进行了积极探索， 开办了一部分针对护理保险的业务， 能够对老年人护理提供一定的保障，但商业长期护理保险的发展却相当缓慢，目前仅有十余家保险公司开办了此险种， 而且大都是寿险和健康险的附加险，保障程度有限，覆盖程度也不是很大，还没有发挥更大的保障作用，需要建立社会长期护理保险制度， 进一步完善社会保障体系。 我国政府对建立长期护理保险制度问题非常重视，早在2013年，国务院就出台了《关于加快发展养老服务业的若干意见》，2016年7月， 我国人力资源和社会保障部发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》， 在全国确定了15个城市开展长期护理保险试点工作。 该指导意见明确试点城市将探索为长期失能群体建立以生活照料和医疗护理服务保障为目的的社会保险制度， 即长期护理保险制度。因此，无论从应对人口老龄化挑战还是完善我国社会保障体系方面来看，“十三五” 时期探索建立长期护理保险制度的筹资方式、 运行机制和管理模式，构建长期护理保险制度框架体系， 将成为我国社会保障领域重要的研究内容。
二、研究综述
目前我国对长期护理保险的探索仍处于起步阶段， 部分学者对长期护理保险制度进行了初步研究。
1.在长期护理保险的界定方面。荆涛（2015）认为， 长期护理是各种事件引起身体或精神受损的个体，处于失能或者半失能状态，长期需要他人给予医疗、生活上的照顾[2]。戴卫东（2016）认为， 长期护理是对由于各种慢性疾病以及伤残等导致， 并依赖长期照料才能够基本实现独立生活的失能或者半失能群体， 给予提供的医疗和日常生活服务的总称[3]。从不同学者对长期护理的理解来看， 长期护理的对象界定为失能以及半失能群体，无论失能的等级如何确定，护理的对象是需要照料的不能完全自理的失能与半失能群体， 这也是长期护理保险与养老和医疗保险的区别。
2. 长期护理保险的需求方面。黄匡时等（2014）研究认为中国女性老年群体平均护理时间约为7-8年，男性老年群体平均护理时间达到4-5年，长期护理保险是应对老年失能风险的一种财务安排[4]。经过测算，老年群体护理费用每月大约2000元， 已经给大部分老年群体的生活带来较大的压力[5]。
3.长期护理保险制度选择方面。从国际实践经验来看， 长期护理保险存在商业保险模式和社会保险模式两类， 由于商业保险模式运行中的逆选择行为给制度运行带来影响，因此，部分学者提出我国长期护理保险制度应采用社会保险制度为主， 商业保险为补充的运行模式，并基于人口的老龄化趋势，研究政府对于长期护理保险的供给能力和筹资机制[6]。
4. 长期护理的筹资方面。根据2016年我国人力资源与社会保障部门颁发的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，试点地区的长期护理保险筹资均与基本医疗保险制度衔接。例如：青岛、 上海等城市按照一定比例从基本医疗保险基金账户中划出资金形成长期护理保险基金， 对城镇职工和城乡居民进行保障； 南通市则通过定额支付的方式从基本医疗保险基金账户中划出部分资金形成长期护理保险基金， 建立对城镇职工和城乡居民的长期护理保障，因此与青岛、上海等城市形成了不同的筹资方式[7]。
5. 长期护理保险的给付。 从长期护理保险的给付来看， 到底采用护理津贴还是护理服务的形式， 也是当前存在争议的一个问题，白维军（2017）认为失能群体最需要的是解决照护问题， 而不是单纯的“钱”的需求，因此长期护理保险采用护理服务的方式， 更符合长期护理保险建设的初衷[8]。
从以上学者的研究来看， 老年人群对长期护理保险的需求日趋增加， 建立长期护理保险制度非常必要， 但我国长期护理保险制度建设的研究还处于起步阶段， 试点地区的长期护理保险政策还存在较大差异， 缺少相关数据对试点区域长期护理保险制度运行效果进行评价， 尤其是对长期护理保险制度筹资机制、 运行管理和制度构建还需要进一步研究。 虽然近年来国家不断出台相关政策推动长期护理保险制度建设， 长期护理保险制度在不同区域开始了试点，并取得了初步成效，但在政策框架体系以及管理运营等方面并不完善，需要不断探索并积累经验。河北省巨鹿县和承德市长期护理保险制度的实践具有一定的典型性，也具有各自的特点， 能够一定程度上反映我国试点地区长期护理保险政策试点的现状，因此，本文将对两地区长期护理保险的实施政策进行比较， 为我国构建长期护理保险制度建设提供基本思路。
三、 长期护理保险制度试点政策分析——以河北省为例
（一）河北省长期护理保险制度政策试点分析
1.河北省巨鹿县与承德市两地长期护理保险制度试点政策
2016年5月25日，河北省人力资源和社会保障厅确定巨鹿县为河北省开展長期护理保险试点县，2016年8月8日， 巨鹿县正式启动长期护理保险制度。2016年7月， 人力资源和社会保障部办公厅颁布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，确定河北省承德市为长期护理保险试点城市，2017年7月承德市长期护理保险制度正式实施。具体政策见表1。
2.筹资规模与费用支出
巨鹿县作为河北省第一家护理保险县级试点，长期护理保险制度为全县37.5万人口提供保障，基本实现了针对该县城乡居民、城镇职工等群体的全覆盖[9] 。根据巨鹿县长期护理保险制度筹资政策测算， 基金筹资规模接近1900万元/年。 根据承德市长期护理保险制度的试点政策进行筹资规模测算，如按2016年承德市社会平均工资49 071元为缴费基数计算，参保人员人均筹资额为196.28元，其中，城镇职工基本医疗保险基金筹资98.14元，政府财政补贴24.54元，个人负担73.61元。2017年承德市长期护理保险参保人数达到
19万余人，则基金筹资规模超过3700万元/年[10]。
近年来， 我国个人卫生费用支出规模不断增加，护理费用支出规模逐年提高。以河北省为例，城镇地区人均卫生费用支出由2000年的376.71元上升至2015年的1500.63元； 农村地区人均卫生费用支出由2000年的78.2元增加到2015年的920.54元①。据河北省民政厅统计，目前全省失能、半失能老年人口已经达到140万人②，长期护理保险制度就是针对这些失能与半失能群体发生的护理费用进行保障。 虽然不是所有的失能、 半失能群体都会发生护理费用或者受到护理保险制度的保障， 但庞大的失能与半失能群体数量以及日益增加的卫生护理等费用， 需要建立规模巨大的长期护理保险基金才能应对未来老龄化的护理需求支出。 （二）两地长期护理保险制度试点取得的初步成效
1. 实现了政府和群众的双赢。 以开办长期护理保险制度一年的巨鹿县为例， 截止到2017年5月， 该县共有长期护理保险参保人员37.5万人，384人次享受到了长期护理保险待遇， 统筹基金支出119.3万余元[9]。截止到2017年6月，承德市参保人数达19万余人，符合享受待遇条件的人数约2000人[10]。通過开办长期护理保险，失能群体除了床位费、医药费、检查治疗费、护理费等可按规定报销外，还可得到融托老、医疗、康复为一体的服务，不但减轻了失能群体家庭负担，保障了受益群体的权益，而且提高了医保基金使用效率，使得医疗卫生资源的配置更加合理。
2.促进了“医养结合”养老护理机构的发展。通过实施长期护理保险制度， 不但增加了医养机构的收入，提高了床位的使用率，还有利于激励和引导社会力量向养老护理机构转移，使全社会的养老护理事业得到新的发展。
3.发挥了政府和市场主体的共同作用。两地长期护理保险制度均将商业保险引入长期护理保险制度建设。以巨鹿县为例，该县按照“政府主导、事务共办、风险共担、费率浮动、年度考核”的原则，以“共保联办”③ 的方式，将受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查等长期护理保险业务委托商业保险机构参与经办，提高了工作效能。承德市通过招标方式， 将长期护理保险交由商业保险公司经办，使得长期护理保险服务更加专业化。
（三）基于两地试点政策来看长期护理保险制度存在的问题
1. 保障范围存在差异， 使得制度建设存在碎片化以及定位不准确问题。 一是参保范围针对城镇地区还是农村问题。 承德市长期护理保险针对城镇职工医保参保群体； 巨鹿县不仅针对城镇职工， 城乡居民也可以参保， 但缴费等方面存在差异。 我国今后需要在两地试点发展的基础上进行分析，确定合理的长期护理保险保障范围，避免出现城乡制度运行差异以及制度的碎片化问题。二是参保对象群体界定问题。 两地均针对年老、疾病、伤残等导致的重度失能群体进行保障，但是对于如“生活不能自理”等条件的规定较为笼统，我国需要进一步确定年老、疾病、伤残等造成的失能等级，建立失能群体鉴定和评价机构，对于半失能群体也许主要是养老保障中的问题， 不应该归于护理保险范畴， 需要界定准确。 三是厘定护理的界限。要分析医疗护理和长期护理的区别，医疗护理主要针对参保人住院期间进行的治疗以及必要的护理活动，这部分费用很多由医疗保险负责，具有短期性，不应该归于长期护理保险的保障范围，也需要进行科学准确的界定。 四是两地长期护理保险制度均没有针对参保对象和支付标准进行年龄的规定。 当然这种做法有利于更多的失能群体实现护理保障，但是随着我国老龄化的加剧，支付费用的提高， 或许增加支付年龄的规定有利于避免基金支付困难，实现制度的可持续发展。
2. 长期护理保险筹集方式依赖医保基金，缺乏独立性。 承德市规定长期护理保险基金一部分来源于城镇职工基本医疗保险基金， 由城镇职工基本医疗保险基金负担其中的0.2%， 其中个人负担0.15%，财政补助0.05%。巨鹿县虽然以个人缴费为主， 但也规定了长期护理保险基金其余部分来源于医保统筹基金。 这在一定程度上反映了长期护理保险不同于养老、医疗、失业、工伤等其他险种，从目前的试点情况来看，类似于医疗保险制度的延伸，这样的做法有悖于《社会保险法》的规定。《社会保险法》规定：社保基金需要专款专用， 长期护理保险筹资占用医保基金的做法也不符合相应的法律规定， 长期如此会直接影响到长期护理保险制度的可持续运行。 随着人口的老龄化程度加剧，医疗保险基金长期也可能存在支付风险， 如果长期护理保险制度依赖于医疗保险， 将导致制度无法顺利运行。当然，事物的发展也具有两面性，如果长期护理保险资金来源于个人账户基金， 可以在一定程度上化解医疗保险个人账户积累规模大， 资金沉淀不能发挥作用，个人具有消费冲动等问题， 有利于长期护理保险制度建立和提高保障水平。 但是随着老龄化压力逐渐增大和预期寿命的不断延长， 这种方式可能在长期护理保险建设初期发挥一定的作用，从长远来看，仍然需要考虑多元化的渠道筹集资金来保证制度的发展。
3. 服务模式采用医疗机构和养老机构护理相结合的模式，体现了医养结合发展的趋势，但不同机构护理服务供给质量不平衡问题今后将会出现。 虽然目前提供长期护理的医疗机构和养老机构大多为政府指定的公立医院和相应机构， 护理服务质量能够有所保障， 但是随着长期护理保险制度的推进， 参保人员和需要提供护理服务的人员越来越多， 就会存在这些指定机构供给能力不足，不能满足需求的问题，这样以后将会有更多的医疗和养老机构参与长期护理服务， 尤其是民办机构也将有机会参与长期护理服务， 这样虽然能够满足更多老年群体的护理需求， 但在服务质量方面也将产生差异， 加上长期护理专业人员的缺乏，也会带来服务质量和群众满意度下降问题，需要提前规划考虑[11]。
四、 我国建立长期护理保险制度的思路
虽然各地试点政策方面存在差异， 但河北省两地的试点政策也具有一定的典型性，因此，我国建立长期护理保险制度需要立足国情搞好顶层设计，在进行调研和政策试点的基础上，重点解决好“需求”与“供给”的问题，也就是筹资机制建设与保障程度的问题， 并结合实际需要进行统筹安排，积极推动长期护理保险制度建设。 当前需要做好以下几点工作。
（一）制定相应的法规是长期护理保险制度运行的保证
在试点工作中，各地结合当地实际情况，在长期护理保险制度实践中存在较大的差异， 为了规范长期护理保险制度运行， 防止制度的碎片化，需要建立相应的法律法规进行保障。 只有建立了完备的法律法规体系，制度运行中的执法、守法、司法等工作才能有序进行， 从国家层面建立长期护理保险实施办法将会对长期护理保险制度的建构起着重要的作用。根据河北省的实践来看，当前承德市依据《城镇职工长期护理保险制度的实施意见》开展长期护理保险政策试点。巨鹿县于2016年7月29日颁布了《巨鹿县建立长期护理保险制度实施意见》，随后又出台了《巨鹿县长期护理保险定点服务机构管理办法》《巨鹿县长期护理保险经办管理办法》《巨鹿县长期护理保险实施细则》等配套文件，建立了较为全面、可操作性强的政策体系。 这些文件有力支撑了长期护理保险制度的建设，但这些文件仅是地方出台的相关文件，层次较低， 我国需要积极探索建立国家层面的长期护理保险法律法规，提高立法层次，在筹资方式、管理模式等方面有法可依，这样才能为长期护理保险制度开展奠定基础。 （二）确定合理的筹集机制是长期护理保险制度运行的基础
从全国的实践来看， 虽然各地长期护理保险参保范围有一定区别， 或者针对城镇职工医保参保群体开办， 或者参保群体范围更大针对城乡居民开办，但基金筹集方面都体现了政府责任，实行政府和个人共同承担的原则， 发挥政府在长期护理保险建设中的作用。 今后需要在完善地方财政支持力度的基础上， 进一步探索中央财政的支持政策， 中央财政可以通过专项转移支付制度对各省、市、自治区的护理进行分区管理，根据各地经济发展水平和失能群体救助支出情况等采用不同的方式给予资金支持。 另外， 从实践中还可以看到，各地的筹资方式不同，有的采用比例缴费制，有的采用定额缴费制， 在长期实践中应该进一步探索两种方式的优势与弊端， 为长期护理保险制度在全国进一步推广积累经验。
（三）构建完善的管理机制是长期护理保险运行的关键
一是建立并完善长期护理保险监管机制。在护理机构筛选和服务质量监控方面引入竞争机制，完善政策措施，积极鼓励民办机构参与，通过构建第三方评价机制对护理机构的资质和服务质量进行监督管理，推动护理保障质量提升。制定标准化的护理服务标准， 建立对护理机构的考核监督机制，形成护理服务机构的动态退出机制，与日常管理不规范或者不再具备相应資质的护理机构及时解约。
二是建立护理费用管控机制。 通过护理保险筹集机制建立成本分担机制， 要求受益者承担部分护理费用；另外，可以借鉴医疗保险中按人头付费或按床日包干等预付费制度， 激励护理机构控制护理费用，或者借鉴医疗保险中的起付线、封顶线原则，控制护理费用支出。
三是建立社会护理保险和商业护理保险协同发展的运行机制。与其他社会保险类似，社会长期护理保险只保障参保人的基本需要， 对于更高水平保障和更高质量护理需求保障的群体， 可以通过商业护理保险的方式进行保障。另外，加强保险机构和社保机构的配合， 通过实施联合检查等制度，打造风险共同体，加强对护理机构和护理环节的监管，实现社商共赢[12]。
（四）完善服务模式选择是长期护理保险运行的重要支撑
从基本政策上来看， 试点地区大部分选择了医疗机构和养老机构作为长期护理保险服务的模式， 医疗机构和养老机构均具有较好的护理专业人员和相应的设施， 对提高护理质量具有重要意义。但由于我国老龄化速度不断加快，长期护理专业人员缺乏将成为制约长期护理保险发展的瓶颈。 政府相关部门可以制定一系列措施， 积极吸引劳动力参与长期护理计划， 如通过为护理人员提供综合性的职业规划和专业培训计划， 积极吸纳城镇失业人员和外来务工人员参加长期护理服务教育及培训， 为护理志愿者提供免费培训计划等，不断增加护理人员规模，提高护理服务水平和质量。另外，需要整合家庭、社区、社会资源，积极探索建立以居家护理为基础，以社区护理为依托，以机构护理为补充的长期护理模式， 通过对家庭护理补贴等形式， 在强化传统的养护方式的基础上，创新长期护理保险实施模式， 真正实现老年失能群体长期护理保障。
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