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摘要：目的 比较依托咪酯、丙泊酚及两者复合诱导对患者插管时应激反应的影响。方法 选择拟行气管插管全麻的病人120例，ASAⅠ～Ⅱ级。随机分为E组、P组和F组（n=40）。麻醉诱导分别采用依托咪酯0.4 mg/kg（E组），丙泊酚2mg/kg（P组），依托咪酯0.2 mg/kg+丙泊酚1mg/kg（F组）。监测患者在诱导前（T0）、诱导后1分钟（T1）、诱导后3分钟（T2）、插管后1分钟（T3）、插管后3分钟（T4）、插管后5分钟（T5）的血压、心率和脑电双频指数（BIS）。结果 P组在诱导后血压、心率明显下降（P<0.05）；E组在插管后血压、心率明显升高（P<0.05）；F组在整个诱导与插管过程中循环保持平稳。E组在插管后BIS一过性上升（P<0.05）；P组和F组均无明显变化（P>0.05），而是呈时间依赖性缓慢回升。结论 以依托咪酯0.2 mg/kg复合丙泊酚1mg/kg诱导，可保持整个诱导及插管过程稳定，有效抑制插管引起的应激反应。
关键词： 依托咪酯；丙泊酚；复合；诱导；气管插管；应激反应；脑电双频指数
Objective： To compare the effects of stress response in patients to be intubated induced by etomidate， propofol， and the two combined. Methods One hundred and twenty patients scheduled for intubation were divided into three groups randomly with 40 cases each. Anesthesia was induced by etomidate 0.4 mg/kg （group E）， propofol 2 mg/kg （group P） or etomidate 0.2 mg/kg +propofol 1 mg/kg （group F）. In each group BP ， HR and BIS were recorded at before induction （T0），one minute after induction（T1） ，three minutes after induction （T2） ， one minute after intubation （T3）， three minutes after intubation （T4） and five minutes after intubation（T5）. Results After induction， HR and Bp in group P were significantly lower than before （P<0.05）.After intubation， HR and Bp in group E were significantly higher than before（P<0.05）.While those in group F kept steady during induction and intubation. After intubation ，there was a transient increase in BIS in group E （P<0.05）.At the same time， those in group P and group F slowly recovered in a time-dependent manner.Conclusions Patients induced by etomidate 0.2 mg/kg +propofol 1 mg/kg could have a more smooth induction and intubation， and the stress respond were more effectively inhibited .
Key word： Etomidate， Propofol， Combined， Induction， Tracheal intubation， Stress response， BIS
麻醉诱导期间，由于药物的注入及操作的刺激，患者的心血管系统发生剧烈反应，可造成心肌耗氧量和颅内压升高，严重者可发生心律失常，甚至危及患者生命。本研究主要通过对三种诱导方式的比较，来寻求减轻诱导期间应激反应的方式。
1 资料与方法
1 一般资料
2010年1月～12月在我院行择期手术的全麻患者120例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为三组，每组40例：依托咪酯组（E组）；丙泊酚组（P组）；依托咪酯复合丙泊酚组（F组）。排除术前有高血压、冠心病、心律失常的患者。
1.2 麻醉方法
所有患者均于术前30分钟肌肉注射鲁米那钠100mg、东莨菪碱0.3mg。入室后开放上肢静脉，输入林格氏液，面罩吸氧。诱导时，静脉注射咪达唑仑0.1mg/kg、芬太尼3μg/kg。E组静脉注射依托咪酯0.4mg/kg；P组静脉注射丙泊酚2mg/kg；F组静脉注射依托咪酯0.2mg/kg+丙泊酚1mg/kg。待患者意识消失后，给予维库溴铵0.1 mg/kg，充分去氮给氧，肌松完全后气管插管，呼吸机维持呼吸。若诱导中发生心动过缓（HR<50次/分钟），静脉注射阿托品0.5mg；发生低血压（SBP<80mmHg），静脉注射麻黄素10mg。
1.3 监测指标
入室后常规进行生命体征监测，记录患者在诱导前（T0）、诱导后1分钟（T1）、诱导后3分钟（T2）、插管后1分钟（T3）、插管后3分钟（T4）、插管后5分钟（T5）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均压（MAP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）和BIS值。 1.4 统计学处理
所有数据SPSS 13.0版统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验、重复测量资料的方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
三组间年龄和体重均无显著差异（P>0.05）。见表1。
2.2 血流动力学的变化
与诱导前（T0）比较：E组在诱导后（T1、T2）血压、心率无明显变化（P>0.05），在插管后（T3、T4、T5）血压、心率明显升高（P<0.05）；P组在诱导后（T1、T2）血压、心率明显下降（P< 0.05），在插管后（T3、T4、T5）血压、心率无明显改变（P>0.05）；F 组在诱导及插管期间血压、心率保持平稳，无明显变化（P>0.05）。组间比较：F组在诱导后（T1、T2）血压、心率高于P组（P<0.05），在插管后（T3、T4、T5）血压、心率低于E组（P<0.05）。见表2。
2.3 脑电双频指数的变化
诱导后：三组患者的BIS值均明显下降，E组下降程度最低，P组下降程度最高，差异有显著性（P<0.05）。
气管插管期间：E组的BIS呈一过性上升（P<0.05）；P组和F组均无明显变化（P>0.05），而是呈时间依赖性缓慢回升。见表3。
3 讨论
气管插管引发的心血管应激反应主要是由于操作时喉镜和插管对咽喉、会厌、气管黏膜等处机械刺激后，引起交感-肾上腺髓质系统过度兴奋、儿茶酚胺大量释放。表现为血压升高、心率增快甚至发生心律失常等。以使用喉镜后30-45秒时最为强烈，持续约3-5分钟后逐渐恢复至原水平[1]。这种心血管应激反应虽然短暂，但是可能造成严重后果。通常加深麻醉可以减弱气管插管反应，但也会引起心血管系统的抑制，甚至发生意外。如何使患者平稳度过诱导插管期，这一问题被很多麻醉医生所关注，也是本研究着重探讨的。
丙泊酚是目前常用的一种短效静脉麻醉药，具有起效快、作用时间短等特点。很多研究证实：丙泊酚能够抑制心脏乳头肌的收缩，具有很强负性肌力作用；可以直接扩张外周血管平滑肌，降低交感缩血管神经活性，导致静脉张力和外周血管阻力明显降低[2]；使迷走神经张力增加，心率减慢。因而引起血压下降，心输出量明显减少。在本研究中，丙泊酚组诱导后血压、心率明显下降，证实了以上结论。张捍平等经过研究认为[3]：丙泊酚具有扩张外周血管、抑制血管运动中枢及阻断交感神经末梢释放去甲肾上腺素等效应，从而可抑制气管插管时心血管应激反应。本研究中，丙泊酚组在插管后血压、心率与诱导前无明显变化，也证实了这一结论。
依托咪酯与异丙酚同为快速、短效的乳剂类静脉麻醉药，具有起效快，时量相关半衰期短，具有反复使用体内无蓄积、停药后恢复迅速等特点[4]。在常规剂量下依托咪酯对心肌收缩力、外周压力感受器及外周血管均无明显影响，对交感神经活性及血压无明显抑制作用[5]，诱导时可保持血流动力学稳定。但Figueredo E等人经研究发现：依托咪酯诱导不能减少气管插管等刺激引起的血压和心率波动[6]。在本研究中，E组诱导后血压、心率前无明显改变，插管后则明显升高，也证实了这一点。
脑电双频指数（BIS）是目前唯一经过大样本、多中心临床检验的用来监测麻醉深度的指标，借助BIS监测可以将麻醉中知晓的发生率降低80%以上，目前认为，BIS值于40～65范围内患者可处于较满意的全麻状态[7]。本研究中，三组患者诱导后BIS值均明显降低，表明麻醉后患者中枢神经系统显著受到抑制，但程度有差异。E组受抑制程度轻于其他两组，且不足以对抗插管等伤害刺激对这种中枢抑制作用的部分逆转。
由过去的研究可知：异丙酚对心血管系统有明显抑制作用，对患者可能造成一定风险，但能满意抑制中枢神经系统，有效抑制气管插管时的应激反应；依托咪酯对心血管系统无明显影响，但不能满意抑制中枢神经系统，无法有效抑制插管时的应激反应，可能引起插管后血压、心率的波动。程华春等发现[8]，依托咪酯联合异丙酚对交感神经活性及血压无明显抑制。因此，我们把丙泊酚和依托咪酯减量后复合使用，以求达到既保持循环稳定，又能满意抑制应激反应的目的。在本研究中，F组在诱导及插管过程中保持循环系统和BIS值的稳定，获得比较满意的效果。
综上所述，以依托咪酯0.2mg/kg复合丙泊酚1mg/kg诱导，可保持整个诱导及插管过程循环系统和BIS值稳定，有效抑制插管引起的应激反应。
参 考 文 献：
[1] 张国楼. 全麻插管期心血管副反应的防治[J]. 临床麻醉学杂志，2001，17（12）：673.
[2] 涂生芬，陈萍.异丙酚在心血管系统的研究现状[J].国外医学麻醉学与复苏分册，2002，23：201-203.
[3] 张捍平，杜洪印，柴伟. 国产与进口异丙酚预防全麻诱导。气管插管时心血管反应的比较观察[J]. 临床麻醉学杂志，2001，17（2）：107
[4] Arellano RJ，Pole ML，Rafuse S E，et a1.Omission of Nitrous Oxide from a Propofol Based Anesthetic does not Af-feet the Recovery of Women Undergoing Outpatient Gyneco-logic Surgery[J].Anesthesiology，2000，93（2）：332.
[5] Lopatka CW，Muzi M，Ebert TJ.Propofol，but not etomidate，reduces desflurane-mediated sympathetic activation inhumans[J].Can J Anaesth，1999，46：342-347.
[6] Figueredo E，Garcia—Fuentes EM.Assessment of the efficacy of esmolol on the haemodynamic changes induced by laryngoscopy and tracheal intubation：a meta-analysis[J].Acta Anaesthesiol Scand，2001，45（8）：1011-1022.
[7] Myles PS，Leslie K，McNeil J，et a1.Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia：the B-Aware randomized controlled trail.Lancet，2004，363：1757-1768.
[8] 程华春，杨华，邵芸，等.依托咪醣、咪达唑仑、异丙酚和硫贲妥钠对心率变异性和脑双频谱指数的影响[J].中华麻醉学杂志，2003，23（4）：139.
关键词： 依托咪酯；丙泊酚；复合；诱导；气管插管；应激反应；脑电双频指数
Objective： To compare the effects of stress response in patients to be intubated induced by etomidate， propofol， and the two combined. Methods One hundred and twenty patients scheduled for intubation were divided into three groups randomly with 40 cases each. Anesthesia was induced by etomidate 0.4 mg/kg （group E）， propofol 2 mg/kg （group P） or etomidate 0.2 mg/kg +propofol 1 mg/kg （group F）. In each group BP ， HR and BIS were recorded at before induction （T0），one minute after induction（T1） ，three minutes after induction （T2） ， one minute after intubation （T3）， three minutes after intubation （T4） and five minutes after intubation（T5）. Results After induction， HR and Bp in group P were significantly lower than before （P<0.05）.After intubation， HR and Bp in group E were significantly higher than before（P<0.05）.While those in group F kept steady during induction and intubation. After intubation ，there was a transient increase in BIS in group E （P<0.05）.At the same time， those in group P and group F slowly recovered in a time-dependent manner.Conclusions Patients induced by etomidate 0.2 mg/kg +propofol 1 mg/kg could have a more smooth induction and intubation， and the stress respond were more effectively inhibited .
Key word： Etomidate， Propofol， Combined， Induction， Tracheal intubation， Stress response， BIS
麻醉诱导期间，由于药物的注入及操作的刺激，患者的心血管系统发生剧烈反应，可造成心肌耗氧量和颅内压升高，严重者可发生心律失常，甚至危及患者生命。本研究主要通过对三种诱导方式的比较，来寻求减轻诱导期间应激反应的方式。
1 资料与方法
1 一般资料
2010年1月～12月在我院行择期手术的全麻患者120例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为三组，每组40例：依托咪酯组（E组）；丙泊酚组（P组）；依托咪酯复合丙泊酚组（F组）。排除术前有高血压、冠心病、心律失常的患者。
1.2 麻醉方法
所有患者均于术前30分钟肌肉注射鲁米那钠100mg、东莨菪碱0.3mg。入室后开放上肢静脉，输入林格氏液，面罩吸氧。诱导时，静脉注射咪达唑仑0.1mg/kg、芬太尼3μg/kg。E组静脉注射依托咪酯0.4mg/kg；P组静脉注射丙泊酚2mg/kg；F组静脉注射依托咪酯0.2mg/kg+丙泊酚1mg/kg。待患者意识消失后，给予维库溴铵0.1 mg/kg，充分去氮给氧，肌松完全后气管插管，呼吸机维持呼吸。若诱导中发生心动过缓（HR<50次/分钟），静脉注射阿托品0.5mg；发生低血压（SBP<80mmHg），静脉注射麻黄素10mg。
1.3 监测指标
入室后常规进行生命体征监测，记录患者在诱导前（T0）、诱导后1分钟（T1）、诱导后3分钟（T2）、插管后1分钟（T3）、插管后3分钟（T4）、插管后5分钟（T5）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均压（MAP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）和BIS值。 1.4 统计学处理
所有数据SPSS 13.0版统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验、重复测量资料的方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
三组间年龄和体重均无显著差异（P>0.05）。见表1。
2.2 血流动力学的变化
与诱导前（T0）比较：E组在诱导后（T1、T2）血压、心率无明显变化（P>0.05），在插管后（T3、T4、T5）血压、心率明显升高（P<0.05）；P组在诱导后（T1、T2）血压、心率明显下降（P< 0.05），在插管后（T3、T4、T5）血压、心率无明显改变（P>0.05）；F 组在诱导及插管期间血压、心率保持平稳，无明显变化（P>0.05）。组间比较：F组在诱导后（T1、T2）血压、心率高于P组（P<0.05），在插管后（T3、T4、T5）血压、心率低于E组（P<0.05）。见表2。
2.3 脑电双频指数的变化
诱导后：三组患者的BIS值均明显下降，E组下降程度最低，P组下降程度最高，差异有显著性（P<0.05）。
气管插管期间：E组的BIS呈一过性上升（P<0.05）；P组和F组均无明显变化（P>0.05），而是呈时间依赖性缓慢回升。见表3。
3 讨论
气管插管引发的心血管应激反应主要是由于操作时喉镜和插管对咽喉、会厌、气管黏膜等处机械刺激后，引起交感-肾上腺髓质系统过度兴奋、儿茶酚胺大量释放。表现为血压升高、心率增快甚至发生心律失常等。以使用喉镜后30-45秒时最为强烈，持续约3-5分钟后逐渐恢复至原水平[1]。这种心血管应激反应虽然短暂，但是可能造成严重后果。通常加深麻醉可以减弱气管插管反应，但也会引起心血管系统的抑制，甚至发生意外。如何使患者平稳度过诱导插管期，这一问题被很多麻醉医生所关注，也是本研究着重探讨的。
丙泊酚是目前常用的一种短效静脉麻醉药，具有起效快、作用时间短等特点。很多研究证实：丙泊酚能够抑制心脏乳头肌的收缩，具有很强负性肌力作用；可以直接扩张外周血管平滑肌，降低交感缩血管神经活性，导致静脉张力和外周血管阻力明显降低[2]；使迷走神经张力增加，心率减慢。因而引起血压下降，心输出量明显减少。在本研究中，丙泊酚组诱导后血压、心率明显下降，证实了以上结论。张捍平等经过研究认为[3]：丙泊酚具有扩张外周血管、抑制血管运动中枢及阻断交感神经末梢释放去甲肾上腺素等效应，从而可抑制气管插管时心血管应激反应。本研究中，丙泊酚组在插管后血压、心率与诱导前无明显变化，也证实了这一结论。
依托咪酯与异丙酚同为快速、短效的乳剂类静脉麻醉药，具有起效快，时量相关半衰期短，具有反复使用体内无蓄积、停药后恢复迅速等特点[4]。在常规剂量下依托咪酯对心肌收缩力、外周压力感受器及外周血管均无明显影响，对交感神经活性及血压无明显抑制作用[5]，诱导时可保持血流动力学稳定。但Figueredo E等人经研究发现：依托咪酯诱导不能减少气管插管等刺激引起的血压和心率波动[6]。在本研究中，E组诱导后血压、心率前无明显改变，插管后则明显升高，也证实了这一点。
脑电双频指数（BIS）是目前唯一经过大样本、多中心临床检验的用来监测麻醉深度的指标，借助BIS监测可以将麻醉中知晓的发生率降低80%以上，目前认为，BIS值于40～65范围内患者可处于较满意的全麻状态[7]。本研究中，三组患者诱导后BIS值均明显降低，表明麻醉后患者中枢神经系统显著受到抑制，但程度有差异。E组受抑制程度轻于其他两组，且不足以对抗插管等伤害刺激对这种中枢抑制作用的部分逆转。
由过去的研究可知：异丙酚对心血管系统有明显抑制作用，对患者可能造成一定风险，但能满意抑制中枢神经系统，有效抑制气管插管时的应激反应；依托咪酯对心血管系统无明显影响，但不能满意抑制中枢神经系统，无法有效抑制插管时的应激反应，可能引起插管后血压、心率的波动。程华春等发现[8]，依托咪酯联合异丙酚对交感神经活性及血压无明显抑制。因此，我们把丙泊酚和依托咪酯减量后复合使用，以求达到既保持循环稳定，又能满意抑制应激反应的目的。在本研究中，F组在诱导及插管过程中保持循环系统和BIS值的稳定，获得比较满意的效果。
综上所述，以依托咪酯0.2mg/kg复合丙泊酚1mg/kg诱导，可保持整个诱导及插管过程循环系统和BIS值稳定，有效抑制插管引起的应激反应。
参 考 文 献：
[1] 张国楼. 全麻插管期心血管副反应的防治[J]. 临床麻醉学杂志，2001，17（12）：673.
[2] 涂生芬，陈萍.异丙酚在心血管系统的研究现状[J].国外医学麻醉学与复苏分册，2002，23：201-203.
[3] 张捍平，杜洪印，柴伟. 国产与进口异丙酚预防全麻诱导。气管插管时心血管反应的比较观察[J]. 临床麻醉学杂志，2001，17（2）：107
[4] Arellano RJ，Pole ML，Rafuse S E，et a1.Omission of Nitrous Oxide from a Propofol Based Anesthetic does not Af-feet the Recovery of Women Undergoing Outpatient Gyneco-logic Surgery[J].Anesthesiology，2000，93（2）：332.
[5] Lopatka CW，Muzi M，Ebert TJ.Propofol，but not etomidate，reduces desflurane-mediated sympathetic activation inhumans[J].Can J Anaesth，1999，46：342-347.
[6] Figueredo E，Garcia—Fuentes EM.Assessment of the efficacy of esmolol on the haemodynamic changes induced by laryngoscopy and tracheal intubation：a meta-analysis[J].Acta Anaesthesiol Scand，2001，45（8）：1011-1022.
[7] Myles PS，Leslie K，McNeil J，et a1.Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia：the B-Aware randomized controlled trail.Lancet，2004，363：1757-1768.
[8] 程华春，杨华，邵芸，等.依托咪醣、咪达唑仑、异丙酚和硫贲妥钠对心率变异性和脑双频谱指数的影响[J].中华麻醉学杂志，2003，23（4）：139.