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摘要：吗啡泵鞘内给药是椎管内给药的一种，已成为疾病整体治疗方案中的一部分，在阶梯镇痛疗法中占有特殊的地位，其突出的优点是药物用量小，在不影响运动、感觉和交感神经功能的情况下，产生明确镇痛效果，不良反应发生率较低。本文主要分析1例腰骶丛恶性肿瘤患者癌痛放置鞘内泵患者的治疗，并讨论治疗前后的注意事项及处理方法。
关键词：鞘内泵;癌痛;切口感染
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-353-01
癌痛是肿瘤患者中、晚期常见的临床症状之一。随着患者生命的延续，肿瘤会损伤神经、骨骼，给患者带来巨大的痛苦，极大地降低了中重度晚期癌痛患者的生活质量。[1]2017年《鞘内给药疼痛管理多学科专家共识》认为，对于难治性癌痛，建议鞘内泵植入术等微创治疗。[2]吗啡鞘内给药可直接作用于脊髓阿片受体，发挥镇痛作用，其镇痛效价是口服吗啡的300倍。[3]但癌痛患者基础代谢率高，饮食睡眠较差，一般情况较差，恶病质，体形偏瘦，术后要预防手术切口感染，促进手术切口愈合。我院疼痛科收治1例癌痛的年轻患者，现报告如下。
1一般资料
1.1病例报道
患者，女，21岁，以手术切口化脓感染1天为主诉入院。1年余前无明显诱因出现双侧臀部疼痛，为持续性疼痛，左侧症状较重，伴双侧大腿外侧放射性疼痛。活动后症状明显加重，休息后可缓解，无肢体活动障碍、肢体麻木，无头晕、头痛，无发热、盗汗等不适，曾就诊于我市人民医院，给予口服药物（具体不详），效果欠佳;后就诊于我市第二中医院，给予外用膏药治疗，效果欠佳;遂来我院骨科门诊行骨盆正位检查示：双侧骶髂关节炎，以右侧为主;骶髂关节16排CT平扫示：右侧髂骨占位，性质待查。骶髂关节磁共振回示：1.双侧骶髂关节炎;2.右侧髂骨占位性病变，性质待查，转移性病变不排除。全身骨扫描回示：右骶髂关节炎及邻近髂骨骨代谢异常，考虑占位性病变。2020年03月遂至郑州大学第一附属医院行穿刺活检示：右侧髂骨肉瘤，给予“异环磷酰胺3.4gdl-4+表柔比星130mg”方案化疗4个周期，末次化疗时间2020年06月11日，2020年08月行根治性放射治疗，48Gy/24f。后病情再次进展，2021年03月25日于省肿瘤医院行甲氨蝶呤+多柔比星+顺铂化疗1周期，因为胃肠道反应明显，2021年04月未继续化疗，调整为PD-1免疫抗肿瘤治疗至今。2021年06月08日于我科行鞘内泵置入术，出院后自行换药发现伤口感染，为求进一步诊治就诊于我院，门诊以“切口感染”为诊断收治入院。自發病以来，神志清，精神可，饮食差，便秘，小便费力，饮食睡眠差，体重减轻。
专科查体：双侧臀部及双下肢按压痛，被动体位。双下肢肌力及肌张力正常。NRS评分2-3分。
辅助检查：骨盆正位检查示：双侧骶髂关节炎，以右侧为主;骶髂关节16排CT平扫示：右侧髂骨占位，性质待查。骶髂关节磁共振回示：1.双侧骶髂关节炎;2.右侧髂骨占位性病变，性质待查，转移性病变不排除。全身骨扫描回示：右骶髂关节炎及邻近髂骨骨代谢异常，考虑占位性病变。
1.2手术方法
完善术前检查，告知手术风险及预期效果，知情同意签字，手术采用局部浸润麻醉。患者2021年06月08日15点40分入我院手术室，开放静脉通路，心电监护，吸氧。患者左卧位，常规消毒铺巾，定位L3-4棘间旁开1.5cm，局部1%盐酸利多卡因浸润麻醉，穿刺针垂直进入皮下，改向中线方向进针，出现落空感，拔出穿刺针芯，见清亮脑脊液流出，置入鞘内泵装置，手术顺利，观察病人无其余不适，无菌辅料包扎，送至病房。
1.3术后处理
术后给予抗感染治疗，防止手术切口感染，发生严重的并发症。该患者BMI13.1，皮下几乎无脂肪。术后加强营养，促进手术切口的愈合。
2讨论
①患者用药量明显减少，鞘内用药只需小剂量吗啡;②由于鞘内输注的药物直接作用于中枢，患者出现爆发痛时PCA可立即解救，比口服或肌肉注射起效时间明显缩短;③吗啡泵是持续给药，血药浓度稳定，波动小，一般不会出现血药浓度峰，由于其用药量很小，不易产生成瘾性;④由于鞘内用药量少，不良反应明显减少。但由于泵管置入椎管内，如发生感染，可污染脑脊液发生严重的并发症。该患者，极度瘦弱，出院后手术切口感染，再次入院治疗。
2.1鞘内泵置入术前注意事项
根据本例患者总结部分经验，应全面评估患者的身体状况，请多学科会诊，多方面考虑患者手术的风险，以及术后可能发生的并发症。比如本例患者应请营养科及骨科等学科会诊，判断是否能耐受手术，以及手术后的恢复评估。
2.2术后处理
患者术后需要注意的方面：（1）术后避免剧烈活动，防止鞘内泵装置移位。（2）术后应用抗感染药物以及勤换药，每日一次，防止穿刺部位感染。（3）制定个体化护理方案，促进患者康复。（4）加强营养，制定合适的进餐计划，维持体内营养充足。
综上所述，癌痛患者虽然是鞘内泵手术的适应症，但应全面评估患者，制定合理的诊疗计划，避免切口感染，最终导致达不到理想的治疗效果。
参考文献：
[1]黄君安，易仁合，孙岸灵，等.持续鞘内吗啡联合罗哌卡因用于中、重度晚期癌痛患者的疗效观察[J].中国医学创新，2016，04：43-46.
[2]楼亚玲，饶跃峰，冯智英.小脑延髓池鞘内泵植入术治疗难治性癌痛一例[J].实用肿瘤杂志，2019，04：367-369.
[3]蔡昀方，刘波涛，王稳，等.植入式鞘内镇痛泵因电池耗竭更换新泵1例[J].中国疼痛医学杂志，2019，06：476-477+480.
关键词：鞘内泵;癌痛;切口感染
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-353-01
癌痛是肿瘤患者中、晚期常见的临床症状之一。随着患者生命的延续，肿瘤会损伤神经、骨骼，给患者带来巨大的痛苦，极大地降低了中重度晚期癌痛患者的生活质量。[1]2017年《鞘内给药疼痛管理多学科专家共识》认为，对于难治性癌痛，建议鞘内泵植入术等微创治疗。[2]吗啡鞘内给药可直接作用于脊髓阿片受体，发挥镇痛作用，其镇痛效价是口服吗啡的300倍。[3]但癌痛患者基础代谢率高，饮食睡眠较差，一般情况较差，恶病质，体形偏瘦，术后要预防手术切口感染，促进手术切口愈合。我院疼痛科收治1例癌痛的年轻患者，现报告如下。
1一般资料
1.1病例报道
患者，女，21岁，以手术切口化脓感染1天为主诉入院。1年余前无明显诱因出现双侧臀部疼痛，为持续性疼痛，左侧症状较重，伴双侧大腿外侧放射性疼痛。活动后症状明显加重，休息后可缓解，无肢体活动障碍、肢体麻木，无头晕、头痛，无发热、盗汗等不适，曾就诊于我市人民医院，给予口服药物（具体不详），效果欠佳;后就诊于我市第二中医院，给予外用膏药治疗，效果欠佳;遂来我院骨科门诊行骨盆正位检查示：双侧骶髂关节炎，以右侧为主;骶髂关节16排CT平扫示：右侧髂骨占位，性质待查。骶髂关节磁共振回示：1.双侧骶髂关节炎;2.右侧髂骨占位性病变，性质待查，转移性病变不排除。全身骨扫描回示：右骶髂关节炎及邻近髂骨骨代谢异常，考虑占位性病变。2020年03月遂至郑州大学第一附属医院行穿刺活检示：右侧髂骨肉瘤，给予“异环磷酰胺3.4gdl-4+表柔比星130mg”方案化疗4个周期，末次化疗时间2020年06月11日，2020年08月行根治性放射治疗，48Gy/24f。后病情再次进展，2021年03月25日于省肿瘤医院行甲氨蝶呤+多柔比星+顺铂化疗1周期，因为胃肠道反应明显，2021年04月未继续化疗，调整为PD-1免疫抗肿瘤治疗至今。2021年06月08日于我科行鞘内泵置入术，出院后自行换药发现伤口感染，为求进一步诊治就诊于我院，门诊以“切口感染”为诊断收治入院。自發病以来，神志清，精神可，饮食差，便秘，小便费力，饮食睡眠差，体重减轻。
专科查体：双侧臀部及双下肢按压痛，被动体位。双下肢肌力及肌张力正常。NRS评分2-3分。
辅助检查：骨盆正位检查示：双侧骶髂关节炎，以右侧为主;骶髂关节16排CT平扫示：右侧髂骨占位，性质待查。骶髂关节磁共振回示：1.双侧骶髂关节炎;2.右侧髂骨占位性病变，性质待查，转移性病变不排除。全身骨扫描回示：右骶髂关节炎及邻近髂骨骨代谢异常，考虑占位性病变。
1.2手术方法
完善术前检查，告知手术风险及预期效果，知情同意签字，手术采用局部浸润麻醉。患者2021年06月08日15点40分入我院手术室，开放静脉通路，心电监护，吸氧。患者左卧位，常规消毒铺巾，定位L3-4棘间旁开1.5cm，局部1%盐酸利多卡因浸润麻醉，穿刺针垂直进入皮下，改向中线方向进针，出现落空感，拔出穿刺针芯，见清亮脑脊液流出，置入鞘内泵装置，手术顺利，观察病人无其余不适，无菌辅料包扎，送至病房。
1.3术后处理
术后给予抗感染治疗，防止手术切口感染，发生严重的并发症。该患者BMI13.1，皮下几乎无脂肪。术后加强营养，促进手术切口的愈合。
2讨论
①患者用药量明显减少，鞘内用药只需小剂量吗啡;②由于鞘内输注的药物直接作用于中枢，患者出现爆发痛时PCA可立即解救，比口服或肌肉注射起效时间明显缩短;③吗啡泵是持续给药，血药浓度稳定，波动小，一般不会出现血药浓度峰，由于其用药量很小，不易产生成瘾性;④由于鞘内用药量少，不良反应明显减少。但由于泵管置入椎管内，如发生感染，可污染脑脊液发生严重的并发症。该患者，极度瘦弱，出院后手术切口感染，再次入院治疗。
2.1鞘内泵置入术前注意事项
根据本例患者总结部分经验，应全面评估患者的身体状况，请多学科会诊，多方面考虑患者手术的风险，以及术后可能发生的并发症。比如本例患者应请营养科及骨科等学科会诊，判断是否能耐受手术，以及手术后的恢复评估。
2.2术后处理
患者术后需要注意的方面：（1）术后避免剧烈活动，防止鞘内泵装置移位。（2）术后应用抗感染药物以及勤换药，每日一次，防止穿刺部位感染。（3）制定个体化护理方案，促进患者康复。（4）加强营养，制定合适的进餐计划，维持体内营养充足。
综上所述，癌痛患者虽然是鞘内泵手术的适应症，但应全面评估患者，制定合理的诊疗计划，避免切口感染，最终导致达不到理想的治疗效果。
参考文献：
[1]黄君安，易仁合，孙岸灵，等.持续鞘内吗啡联合罗哌卡因用于中、重度晚期癌痛患者的疗效观察[J].中国医学创新，2016，04：43-46.
[2]楼亚玲，饶跃峰，冯智英.小脑延髓池鞘内泵植入术治疗难治性癌痛一例[J].实用肿瘤杂志，2019，04：367-369.
[3]蔡昀方，刘波涛，王稳，等.植入式鞘内镇痛泵因电池耗竭更换新泵1例[J].中国疼痛医学杂志，2019，06：476-477+480.