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【摘要】 目的：对比两种类型的手术治疗老年白内障的近远期疗效。方法：选择2014年2月-2016年
3月医院眼外科收治的老年白内障患者144例，其中超声乳化晶体植入术治疗患者70例，纳入对照组；小切口非超声乳化白内障手术治疗74例，纳入观察组。对比两组量化指标以及并发症发生情况。
结果：两组出院前、末次随访眼内压均低于术前，前房深度、视力均高于术前，比较差异均有统計学意义（P<0.05），两组术前、出院前、末次随访眼压、前房深度、视力比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组并发症发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：小切口非超声乳化白内障手术与超声乳化晶体植入术在改善视力、眼压控制、并发症方面疗效相近，应根据具体病情选择合适的手术策略。
【关键词】 老年白内障； 手术； 疗效观察； 视力恢复
【Abstract】 Objective：To compare the short-term and long-term results of two kinds of surgical treatment for senile cataract.Method：From February 2014 to March 2016，144 cases of senile cataract patients admitted to the hospital eye surgery were selected，70 cases were treated by phacoemulsification with IOL implantation as the control group，74 cases were treated by non-phacoemulsification cataract surgery as the observation group，the quantitative indicators and complications of two groups were compared.Result：Before discharge and at the end of the follow-up of two groups，the intraocular pressure were lower than that of preoperative，anterior chamber depth and vision were higher than those of preoperative，the differences were statistically significant（P<0.05），before the operation，before discharge and the final follow-up，the intraocular pressure，anterior chamber depth and vision of two groups were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05），the complications between two groups were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Non-phacoemulsification cataract surgery and phacoemulsification with IOL implantation have similar curative effect in improving visual acuity，intraocular pressure control and complications，should choose appropriate surgical strategy according to the specific condition.
【Key words】 Senile cataract； Operation； Curative effect observation； Visual recover
First-author’s address：Jiuquan Second People’s Hospital of Gansu Province，Jiuquan 735000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.29.031
白内障是常见致盲性眼病，没有之一，多见于老年人、眼部创伤患者，老年性白内障占80%以上。我国白内障现存患者（350～400）万例，因人口老龄化，老年性白内障呈快速上升趋势，年新增患者（60～80）万例，成为老年人视力下降、致盲的主要原因，增加了家庭以及社会负担[1]。手术是治疗白内障手术的首选，可供选择的术式类型较多，激光手术适应证狭窄，小切口白内障术（Small incision cataract surgery，SICS）是首选，包括手法小切口白内障手术、同轴微切口超声乳化白内障手术、双手微切口超声乳化白内障吸出术等各种类型术士，适应证广，具有微创优势，并发症发生率低[2]。本次研究试以2014年2月-2016年3月医院眼外科收治的老年白内障患者144例作为研究对象，对比两种类型手术治疗的近远期疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以2014年2月-2016年3月医院眼外科收治的老年白内障患者作为研究对象。（1）入选标准：①硬核白内障，晶状体核Ⅲ级及以上，保守治疗无效，达到手术治疗标准；②无手术禁忌证，一般状况较好，可耐受；③单纯白内障，未合并青光眼，无需采用房角分离术等其他方法处理；④知情同意。（2）排除标准：①合并其他重大疾病；②存在手术禁忌证；③特殊类型白内障，无外伤性白内障；④其他眼病，如眼内异物；⑤未获得控制的眼内高压，眼部感染；⑥无法获得随访，拒绝参与研究。入选对象144例，采用随机数字表法分组。其中选择超声乳化晶体植入术治疗患者70例为对照组，其中男40例，女30例；平均年龄（70.4±2.4）岁；患眼位置：左眼35例，右眼35例；合并糖尿病11例，高血压34例。选择小切口非超声乳化白内障手术治疗患者74例为观察组，其中男41例，女33例；平均年龄（70.4±2.4）岁；患眼位置：左眼36例，右眼38例；合并糖尿病 14例，高血压33例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 患者均详细术前诊断，包括眼底检查、眼内压检测、眼超声等，常规术前准备，加替沙星等抗生素滴眼液滴眼数日，眼压升高者给予β受体阻滞剂等药物控制，待眼内压控制在正常水平，择期手术，若术前较短时间眼内压上升显著，则采静脉滴注甘露醇降压。术前1 h散瞳，爱尔卡因表面麻醉或浸润麻醉下手术，手术均由同一组医师完成。
1.2.2 手术
1.2.2.1 观察组 采用小切口非超声乳化白内障手术，在上穹隆底部为基底做结膜瓣，10点方向角膜缘后1～1.5 mm反眉弓切口注入粘弹剂，环形撕直径6 mm左右切口牵拉囊瓣，进行水分离，囊袋内旋出晶状体核，使其半脱位于前房，扩大主切口，注入粘弹剂，压迫虹膜切口下唇，娩出晶状体核，吸干净残留皮质，囊袋内注入粘弹剂，植入人工晶状体，置换前房粘弹剂，恢复前房，确认无渗漏，遮眼保障术眼，术毕。
1.2.2.2 对照组 采用超声乳化晶体植入术治疗，角膜缘12点以上做长约3 mm 弧形结膜切口，逐层分离，暴露虹膜，沿虹膜切口向角膜方向做倒梯形虹膜瓣，在9点处透明角膜边缘1 mm处做辅助切口，注入少许透明质酸钠，连续环形撕囊，扩大内切口直径至5.5 mm，进行超声乳化水分离，20 s，吸取剩余的晶状体皮质，或以注洗针摘除，抛光后囊，超声乳化碎核，向前房注入粘弹剂，植入人工晶体，调整固定晶体位置，复位球结膜瓣，清理剩余的粘弹剂。
1.2.3 術后 有选择性的遮眼或早期开眼，早期严格体位管理、生活管理，预防眼内压升高，加强饮食管理，预防便秘，减少对眼部的刺激，禁止洗头2周，增加蛋白质、维生素摄入，禁食海鲜、香菜等食物。药物滴眼，严格遵守无菌原则，及时擦拭泪液。对于角膜水肿等并发症对症处理，主要药物为激素类药物、高渗糖或高渗盐水、维生素C、非甾体类药物等，严重者进行手术处理。
1.3 观察指标 统计术前、出院前、末次随访，两组术眼眼内压水平、前房深度、视力；两组患者术后、末次随访期间并发症发生情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组指标改善程度比较 两组出院前、末次随访眼内压均低于术前，前房深度、视力均高于术前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术前、出院前、末次随访眼压、前房深度、视力比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.2 两组并发症发生情况比较 两组并发症发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
本次研究显示，小切口非超声乳化白内障手术在改善视力、控制眼内压、并发症发生方面相较于超声乳化白内障吸除人工晶状体植入，比较差异均无统计学意义（P>0.05）。但也有研究显示，小切口非超声乳化白内障手术术后早期眼内压水平更低，这可能与小切口非超声乳化白内障手术创伤更轻，对角膜损伤较轻，有助于减轻炎症，改善眼内血流动力学、微环境有关[3]。一项Meta分析也显示两类手术在第90天裸眼视力>0.5比率、术后角膜散光、角膜水肿严重程度等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）[4]。本研究结果显示，两组并发症发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。但也有学者得出不同的结论，微创治疗的是白内障手术发展趋势，一项系统评价显示，微切口较切口同轴手术治疗白内障的疗效更好，并发症发生率更低[5]。另这可能与近年来围术期的管理水平提高有关，当然也可能纳入例数不足有关。
近年来，角膜损伤检查技术有了长足的进步，有报道显示，小切口非超声乳化白内障手术术后角膜细胞丢失率更低，对于并发症预防有积极意义[6]。今后可尝试应用新型的检测技术，获得量化指标，用于不同手术角膜损伤对比研究，以分析手术利弊，指导术式选择[7]。单纯从微创的角度来看，小切口非超声乳化白内障手术优势更为明显，角膜创伤越轻，术后出血角膜水肿、感染风险越低。创伤越轻，角膜的屏障功能保留的越好，约有助于微环境的改善，预防感染等并发症[8]。有报道显示，非超声乳化的小切口白内障囊外摘除术较超声乳化更适合过熟期及黑核白内障患者，操作时间短、创伤轻、患者恢复速度快，眼内压作用下切口可自闭，无需缝合，术后视力恢复好。而超声乳化手术针对Ⅴ级硬核，需要反复劈核、碎核、娩出，硬核摩擦角膜内皮层，导致角膜损伤加重[9]。故若有条件可在术前进行角膜内皮计数检测，若计数偏低，则发生术后并发症发生风险较高，选择超声乳化手术、切口手术治疗需慎重，避免导致角膜细胞丢失过多，影响疗效。
当然，需注意手术并非并发症发生的唯一因素，大量研究显示，白内障手术并发症发生与患者个体因素，如合并症、过度用眼、饮食问题如进食腌菜等容易引起炎症的食物、结膜炎病史、糖尿病、结膜囊细菌培养阳性、术后泪膜及泪液分泌异常、术后遮眼时间等因素有关[10-11]。单纯从微创的角度来看，小切口非超声乳化白内障手术可能更有优势，适合角膜状态不佳的患者。眼内压的控制对于青光眼的预防有重要意义[12]。无论采用何种术式治疗，都需重视术后并发症、合并症的管理，合理的选择药物、再手术处理[13-15]。
对于白内障手术术后并发症的预防，尚无成熟的规范性策略。徐欢欢等[16]一项Meta分析显示，白内障患者术前结膜囊细菌培养阳性率为26.03%，培养所得到的细菌对妥布霉素、外古霉素、环丙沙星、庆大霉素均敏感，在术前合理的应用抗生素可能有助于降低术后并发症发生风险。另外一项Meta分析显示，白内障术后冲洗胡结膜囊，可降低术后并发症发生风险，聚维酮碘冲洗效果可能更为理想[RR=0.38，95%CI（0.17，0.83）]，在术后辅助冲洗治疗可能有助于改善预后，降低感染、角膜水肿等并发症发生风险[15-16]。切口渗漏、前房深度缩小与患者病情、手术操作因素有关，发生率较低，需重视提高手术的操作水平，术中规范操作，重视切口的定位，切口渗漏多见于血压控制不到位导致切口未能自行闭合的对象，重视术后眼内压的管理，有助于降低渗漏风险[3]。对于视力低下，具体原因尚不清楚，可能与原发病致眼底病变有关。有报道显示，白内障小切口手术，术后视力低下与年龄、合并疾病、合并眼病、术后并发症、白内障病情、糖皮质激素、切口类型等有关，角膜特异性炎症、玻璃体脱出、葡萄膜炎等是导致视力低下的直接原因[17-18]。术中规范操作控制损伤，选择合适的切口纠正预防散光，术后加强管理，是降低术后视力下降的主要方法[19]。一般来说，颞侧白内障常规手术切口距离角膜的几何中心越远，对角膜曲率的影响越小，上方切口张力大，更容易导致切开变形，根据术前散光轴位选择切口位置可以有效降低术后散光。 综上所述，小切口非超声乳化白内障手术与超声乳化晶体植入术在改善视力、眼压控制、并发症方面疗效相近，应根据具体病情选择合适的手术策略，小切口手术可能更适合角膜丢失风险较大、保留率较低的患者。
参考文献
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（收稿日期：2017-07-14） （本文编辑：程旭然）
3月医院眼外科收治的老年白内障患者144例，其中超声乳化晶体植入术治疗患者70例，纳入对照组；小切口非超声乳化白内障手术治疗74例，纳入观察组。对比两组量化指标以及并发症发生情况。
结果：两组出院前、末次随访眼内压均低于术前，前房深度、视力均高于术前，比较差异均有统計学意义（P<0.05），两组术前、出院前、末次随访眼压、前房深度、视力比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组并发症发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：小切口非超声乳化白内障手术与超声乳化晶体植入术在改善视力、眼压控制、并发症方面疗效相近，应根据具体病情选择合适的手术策略。
【关键词】 老年白内障； 手术； 疗效观察； 视力恢复
【Abstract】 Objective：To compare the short-term and long-term results of two kinds of surgical treatment for senile cataract.Method：From February 2014 to March 2016，144 cases of senile cataract patients admitted to the hospital eye surgery were selected，70 cases were treated by phacoemulsification with IOL implantation as the control group，74 cases were treated by non-phacoemulsification cataract surgery as the observation group，the quantitative indicators and complications of two groups were compared.Result：Before discharge and at the end of the follow-up of two groups，the intraocular pressure were lower than that of preoperative，anterior chamber depth and vision were higher than those of preoperative，the differences were statistically significant（P<0.05），before the operation，before discharge and the final follow-up，the intraocular pressure，anterior chamber depth and vision of two groups were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05），the complications between two groups were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Non-phacoemulsification cataract surgery and phacoemulsification with IOL implantation have similar curative effect in improving visual acuity，intraocular pressure control and complications，should choose appropriate surgical strategy according to the specific condition.
【Key words】 Senile cataract； Operation； Curative effect observation； Visual recover
First-author’s address：Jiuquan Second People’s Hospital of Gansu Province，Jiuquan 735000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.29.031
白内障是常见致盲性眼病，没有之一，多见于老年人、眼部创伤患者，老年性白内障占80%以上。我国白内障现存患者（350～400）万例，因人口老龄化，老年性白内障呈快速上升趋势，年新增患者（60～80）万例，成为老年人视力下降、致盲的主要原因，增加了家庭以及社会负担[1]。手术是治疗白内障手术的首选，可供选择的术式类型较多，激光手术适应证狭窄，小切口白内障术（Small incision cataract surgery，SICS）是首选，包括手法小切口白内障手术、同轴微切口超声乳化白内障手术、双手微切口超声乳化白内障吸出术等各种类型术士，适应证广，具有微创优势，并发症发生率低[2]。本次研究试以2014年2月-2016年3月医院眼外科收治的老年白内障患者144例作为研究对象，对比两种类型手术治疗的近远期疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以2014年2月-2016年3月医院眼外科收治的老年白内障患者作为研究对象。（1）入选标准：①硬核白内障，晶状体核Ⅲ级及以上，保守治疗无效，达到手术治疗标准；②无手术禁忌证，一般状况较好，可耐受；③单纯白内障，未合并青光眼，无需采用房角分离术等其他方法处理；④知情同意。（2）排除标准：①合并其他重大疾病；②存在手术禁忌证；③特殊类型白内障，无外伤性白内障；④其他眼病，如眼内异物；⑤未获得控制的眼内高压，眼部感染；⑥无法获得随访，拒绝参与研究。入选对象144例，采用随机数字表法分组。其中选择超声乳化晶体植入术治疗患者70例为对照组，其中男40例，女30例；平均年龄（70.4±2.4）岁；患眼位置：左眼35例，右眼35例；合并糖尿病11例，高血压34例。选择小切口非超声乳化白内障手术治疗患者74例为观察组，其中男41例，女33例；平均年龄（70.4±2.4）岁；患眼位置：左眼36例，右眼38例；合并糖尿病 14例，高血压33例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 患者均详细术前诊断，包括眼底检查、眼内压检测、眼超声等，常规术前准备，加替沙星等抗生素滴眼液滴眼数日，眼压升高者给予β受体阻滞剂等药物控制，待眼内压控制在正常水平，择期手术，若术前较短时间眼内压上升显著，则采静脉滴注甘露醇降压。术前1 h散瞳，爱尔卡因表面麻醉或浸润麻醉下手术，手术均由同一组医师完成。
1.2.2 手术
1.2.2.1 观察组 采用小切口非超声乳化白内障手术，在上穹隆底部为基底做结膜瓣，10点方向角膜缘后1～1.5 mm反眉弓切口注入粘弹剂，环形撕直径6 mm左右切口牵拉囊瓣，进行水分离，囊袋内旋出晶状体核，使其半脱位于前房，扩大主切口，注入粘弹剂，压迫虹膜切口下唇，娩出晶状体核，吸干净残留皮质，囊袋内注入粘弹剂，植入人工晶状体，置换前房粘弹剂，恢复前房，确认无渗漏，遮眼保障术眼，术毕。
1.2.2.2 对照组 采用超声乳化晶体植入术治疗，角膜缘12点以上做长约3 mm 弧形结膜切口，逐层分离，暴露虹膜，沿虹膜切口向角膜方向做倒梯形虹膜瓣，在9点处透明角膜边缘1 mm处做辅助切口，注入少许透明质酸钠，连续环形撕囊，扩大内切口直径至5.5 mm，进行超声乳化水分离，20 s，吸取剩余的晶状体皮质，或以注洗针摘除，抛光后囊，超声乳化碎核，向前房注入粘弹剂，植入人工晶体，调整固定晶体位置，复位球结膜瓣，清理剩余的粘弹剂。
1.2.3 術后 有选择性的遮眼或早期开眼，早期严格体位管理、生活管理，预防眼内压升高，加强饮食管理，预防便秘，减少对眼部的刺激，禁止洗头2周，增加蛋白质、维生素摄入，禁食海鲜、香菜等食物。药物滴眼，严格遵守无菌原则，及时擦拭泪液。对于角膜水肿等并发症对症处理，主要药物为激素类药物、高渗糖或高渗盐水、维生素C、非甾体类药物等，严重者进行手术处理。
1.3 观察指标 统计术前、出院前、末次随访，两组术眼眼内压水平、前房深度、视力；两组患者术后、末次随访期间并发症发生情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组指标改善程度比较 两组出院前、末次随访眼内压均低于术前，前房深度、视力均高于术前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术前、出院前、末次随访眼压、前房深度、视力比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.2 两组并发症发生情况比较 两组并发症发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
本次研究显示，小切口非超声乳化白内障手术在改善视力、控制眼内压、并发症发生方面相较于超声乳化白内障吸除人工晶状体植入，比较差异均无统计学意义（P>0.05）。但也有研究显示，小切口非超声乳化白内障手术术后早期眼内压水平更低，这可能与小切口非超声乳化白内障手术创伤更轻，对角膜损伤较轻，有助于减轻炎症，改善眼内血流动力学、微环境有关[3]。一项Meta分析也显示两类手术在第90天裸眼视力>0.5比率、术后角膜散光、角膜水肿严重程度等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）[4]。本研究结果显示，两组并发症发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。但也有学者得出不同的结论，微创治疗的是白内障手术发展趋势，一项系统评价显示，微切口较切口同轴手术治疗白内障的疗效更好，并发症发生率更低[5]。另这可能与近年来围术期的管理水平提高有关，当然也可能纳入例数不足有关。
近年来，角膜损伤检查技术有了长足的进步，有报道显示，小切口非超声乳化白内障手术术后角膜细胞丢失率更低，对于并发症预防有积极意义[6]。今后可尝试应用新型的检测技术，获得量化指标，用于不同手术角膜损伤对比研究，以分析手术利弊，指导术式选择[7]。单纯从微创的角度来看，小切口非超声乳化白内障手术优势更为明显，角膜创伤越轻，术后出血角膜水肿、感染风险越低。创伤越轻，角膜的屏障功能保留的越好，约有助于微环境的改善，预防感染等并发症[8]。有报道显示，非超声乳化的小切口白内障囊外摘除术较超声乳化更适合过熟期及黑核白内障患者，操作时间短、创伤轻、患者恢复速度快，眼内压作用下切口可自闭，无需缝合，术后视力恢复好。而超声乳化手术针对Ⅴ级硬核，需要反复劈核、碎核、娩出，硬核摩擦角膜内皮层，导致角膜损伤加重[9]。故若有条件可在术前进行角膜内皮计数检测，若计数偏低，则发生术后并发症发生风险较高，选择超声乳化手术、切口手术治疗需慎重，避免导致角膜细胞丢失过多，影响疗效。
当然，需注意手术并非并发症发生的唯一因素，大量研究显示，白内障手术并发症发生与患者个体因素，如合并症、过度用眼、饮食问题如进食腌菜等容易引起炎症的食物、结膜炎病史、糖尿病、结膜囊细菌培养阳性、术后泪膜及泪液分泌异常、术后遮眼时间等因素有关[10-11]。单纯从微创的角度来看，小切口非超声乳化白内障手术可能更有优势，适合角膜状态不佳的患者。眼内压的控制对于青光眼的预防有重要意义[12]。无论采用何种术式治疗，都需重视术后并发症、合并症的管理，合理的选择药物、再手术处理[13-15]。
对于白内障手术术后并发症的预防，尚无成熟的规范性策略。徐欢欢等[16]一项Meta分析显示，白内障患者术前结膜囊细菌培养阳性率为26.03%，培养所得到的细菌对妥布霉素、外古霉素、环丙沙星、庆大霉素均敏感，在术前合理的应用抗生素可能有助于降低术后并发症发生风险。另外一项Meta分析显示，白内障术后冲洗胡结膜囊，可降低术后并发症发生风险，聚维酮碘冲洗效果可能更为理想[RR=0.38，95%CI（0.17，0.83）]，在术后辅助冲洗治疗可能有助于改善预后，降低感染、角膜水肿等并发症发生风险[15-16]。切口渗漏、前房深度缩小与患者病情、手术操作因素有关，发生率较低，需重视提高手术的操作水平，术中规范操作，重视切口的定位，切口渗漏多见于血压控制不到位导致切口未能自行闭合的对象，重视术后眼内压的管理，有助于降低渗漏风险[3]。对于视力低下，具体原因尚不清楚，可能与原发病致眼底病变有关。有报道显示，白内障小切口手术，术后视力低下与年龄、合并疾病、合并眼病、术后并发症、白内障病情、糖皮质激素、切口类型等有关，角膜特异性炎症、玻璃体脱出、葡萄膜炎等是导致视力低下的直接原因[17-18]。术中规范操作控制损伤，选择合适的切口纠正预防散光，术后加强管理，是降低术后视力下降的主要方法[19]。一般来说，颞侧白内障常规手术切口距离角膜的几何中心越远，对角膜曲率的影响越小，上方切口张力大，更容易导致切开变形，根据术前散光轴位选择切口位置可以有效降低术后散光。 综上所述，小切口非超声乳化白内障手术与超声乳化晶体植入术在改善视力、眼压控制、并发症方面疗效相近，应根据具体病情选择合适的手术策略，小切口手术可能更适合角膜丢失风险较大、保留率较低的患者。
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（收稿日期：2017-07-14） （本文编辑：程旭然）