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【摘 要】 本文通过回顾性临床研究八珍汤联合化疗药物治疗大肠癌的免疫调节和生活质量的临床疗效，并近一步探讨其抗癌机制，得出结论：BZD联合化疗改善大肠癌患者生理状况，提高免疫功能，促进肿瘤组织的细胞凋亡。
【关键词】 八珍汤 中西医结合 大肠癌 免疫调节
【Abstract】 The paper The aim of this study was to investigate the clinical effect of ba-zhen decoction combined with chemotherapeutics on immunoregulation and life quality of colorectal cancer， and we further explore the antitumor mechanism， Conclusion： The rapeutic method of ba-zhen decoction combined with chemotherapeutics improves physical activity in patients with colorectal cancer， and improves the immune function.Furthermore， the therapeutic method also promotes cell apoptosis in tumor tissue.
【Key words】 ba-zhen decoction；combination of Chinese traditional and Western medicine；colorectal cancer；immunoregulation
【中图分类号】 R735.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）06-0135-02
结直肠癌（临床常称大肠癌）是一种严重威胁人类健康和生命的恶性肿瘤，我国发病率呈上升趋势，尤其是结肠癌的发病率上升迅速。目前，结直肠癌已成为我国第第5位常见恶性肿瘤，20世纪90年代同70年代相比，结直肠癌的发病率在城市上升31.95%。化疗是肿瘤临床治疗的常用方法，但由于化疗药物选择性差，在杀灭肿瘤细胞时对宿主全身会产生毒副作用，并且化疗药物容易引起冑肠反应。因此，从中药中寻找高效低毒、可长期使用的消化道肿瘤化疗辅助用免疫调节剂就显得尤为重要。
八珍汤使用当归、川芎、白芍药、熟地黄、人参、白术、茯苓、炙甘草制成，有补益气血、调和脾胃、增强免疫之功效[1，2]。近来临床研究证明，八珍汤可减轻恶性肿瘤患者放、化疗后骨髓抑制反应，增强患者免疫力，并改善患者的头晕、乏力、纳差、失眠等症状[3]。另有研究从动物模型中证明八珍汤能抑制S180荷瘤小鼠瘤重，明显促进NK活性和IL-2分泌，增强腹腔巨噬细胞吞噬能力。本研究拟从免疫学角度出发，论述大肠癌患者生活质量和生存期与免疫功能的关系分析八珍汤对大肠癌患者免疫功能影响，并进一步从临床方面探讨八珍汤联合化疗药物治疗大肠癌的免疫调节的潜在机制。
1 研究内容
1.1 病例资料
本课题经我院伦理学委员会审查同意，向所有入组患者介绍研究课题，患者标本的用途，对患者健康及诊断的影响等，保证患者对研究和患者本身在研究中所起作用完全理解。经患者同意后，签署志愿参与医学研究同意书。2011.6-2013.5中山医院青浦分院肿瘤科收集病例60例，男36例，女24例，平均年龄52±8.3岁，其中联合治疗组40例，男24例，女16例，平均年龄51.5±10.4岁，5-Fu化疗组20例，男12例，女8例，平均年龄53.2±7.8岁。所有肿瘤组织经病理学检查，均符合大肠癌的诊断标准并排除有严重心脑血管系统疾病、泌尿系统疾病、消化系统疾病等干扰观察的患者，并收集所有纳入研究的患者的临床数据资料。并纳入同期正常人作为对照组，男6例，女4例，平均年龄50.4±6.2岁。
1.2 治疗方案
1.2.1化疗治疗方案：
一线化疗方案，FOLFOX4方案：L-OHP 85mg/m2 ivgtt d1+LV 200mg/m2 ivgtt d1+5-Fu 400mg/m2 iv d1+5-Fu 400mg/m2+5-Fu 600mg/m2 CIV46h；FOLFOX6方案：L-OHP 100mg/m2 ivgtt d1+LV 400mg/m2 ivgtt d1+5-Fu 400mg/m2 iv d1+5-Fu 400mg/m2+5-Fu 2400--3000mg/m2 CIV46h；14天為一周期。
1.2.1 联合治疗方案
常规化疗方案加中药汤剂。采用辨病与辨证相结合的治疗方法。中医辨证属“气血两亏型”患者予“八珍汤”（党参，熟地，当归，白芍，白术，川芎，茯苓，甘草）用水煎服，每日一剂，分二次200ml口服。病人开始一次化疗前一周内服中药，连续3-4周，为一治疗周期。
1.3 评价指标
1.3.1 常规性评价
体力状况改善情况评估：按Karnofsky （KPS）分级标准。显效：治疗后比治疗前提高20分以上；有效：治疗后比治疗前提高10分以上；稳定：治疗后比治疗前提高不足10分或没有变化；无效：治疗后比治疗前下降。生存质量改善评估：生活质量量表问卷参照欧洲癌症研究与治疗组织生存质量问卷第3版（EORTC QLQ-C30 V3.0）评定。
1.3.2 安全性检测
每周取患者外周血5ml，检测受试者前后血常规及肝、肾功能检查。
1.3.3 相关指标测定
在基线期、并在治疗后第4周、第8周取患者外周血5ml，Tris - NH4Cl溶胀红细胞，计数，取106 个细胞（200μl体积） ，加入PE-anti-CD4+、NK、Treg5μl，避光冰浴45分钟，冷PBS洗涤2次后，用流式细胞仪检测CD4、NK、Treg的细胞百分比，釆用放射免疫分析法检测IgA、IgG、IgM浓度，釆用透射比池法检测补体C3、C4浓度。 ELISA法检测外周血IFN-γ、IL-10水平
1.4 统计学分析
全部资料用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般特征
截止最后时间2013年5月30日，入组60例，其中联合治疗组40例，化疗35例。治疗前二组基线资料，性别、年龄、分期、KPS评分等差异均无显著性，组间分布均衡（P>0.05）。
2.2 常规性评价结果
BZD联合化疗组相比化疗组患者的体力状况相比，提高率明显提高；第四周恶心效果减轻，疼痛减轻，纳差降低，第八周生存质量近一步明显改善；
2.3 安全性检查结果
检测的血常规结果对身体毒副作用不明显，肝肾情况没有明显变化。
2.4 相关指标结果
两组外周血NK细胞、T淋巴细胞及亚群变化比较，以及外周血补体IgA、IgG、IgM浓度变化见表1所示
表1 两组外周血NK细胞、T淋巴细胞及亚群比例以及外周血补体IgA、IgG、IgM浓度影响
*P<0.05 BZD+化疗 vs 化疗
2.5 IFN-γ、IL-10结果
经过治疗IFN-γ浓度上升，IL-10浓度下降，且BZD+化疗组优于化疗组，随着治疗周期的延长效果更明显。
2.6 肿瘤凋亡
有TUNNEL结果显示：联合化疗组肿瘤组织凋亡增加，由Western Blot結果显示，联合治疗组Bcl-2低于化疗组和Bax表达高于化疗组。
3 讨论
大肠癌是全世界及我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈现出年轻化趋势。对于大肠癌的发现一般处于晚期，多采取放疗和化疗的方式进行。无论放疗还是化疗对患者会产生很强的毒副作用，而众多临床和基础表明一些中药具有免疫调节和改善生活质量的作用，为此众多专家、医生企图通过中西医结合方式减轻病人痛苦，延长病人生命时间。本研究在临床基础上，设计了严格的平行、随机、双盲、对照的多中心临床研究方案，探讨BZD对围化疗期的大肠癌患者生活质量及免疫功能的影响。
癌症患者由于化疗毒副作用，使患者食欲减退，机体的摄入减少，疼痛和失眠、营养不良，加重了身体能量的消耗能量的需求超过能量供给。再加上晚期患者多数有肿瘤的转移，病理分期晚，多种并发症的存在，导致病程越长住院时间越长，从而影响其生活质量。而由BZD对患者生存质量结果得出，联合治疗能有效的抑制患者的呕吐恶心状况，能使患者食欲得以加强，生存质量明显提高。
八珍汤使用当归、川芎、白芍药、熟地黄、人参、白术、茯苓、炙甘草制成，有补益气血、调和脾胃、增强免疫之功效。肿瘤的免疫以细胞为主，T细胞免疫占据巨大作用。T细胞分为TH1细胞和TH2细胞。其中，TH1细胞分泌IL-2、IFN-γ、INFα等，介导细胞免疫应答；TH1细胞分泌IL-4、IL-10等，介导体液免疫应答。而TH1/TH2平衡失调能促使肿瘤发生发展。肿瘤患者一般免疫低下，TH1明显低于正常人功能。本文研究发现，BZD联合化疗能够使IFN-γ浓度升高，IL-10浓度相应下调，使患者TH1/TH2逐渐处于平衡状态。BZD可能通过上调T细胞及NK细胞的表达，分泌大量的IL-2后反刺激了 T及NK细胞的增殖、活化及成熟，最终表现为免疫功能增强。IL-2是CD4细胞分泌并具有促进NK细胞的增殖和活化作用的细胞因子，BZD联合化疗组 NK细胞的增殖增加，同时，BZD调节了 CD4 Treg细胞的表达。已有报道大肠癌研究中发现，肿瘤局部Treg细胞数量增多，且Treg的分布也具有异质性，在癌旁组织中大部分以散在方式分布，而在肿瘤组织中则呈簇丛状分布，并与效应性T淋巴细胞紧密相伴，推测Treg通过抑制CD4细胞的增殖，破坏了T淋巴细胞亚群之间的平衡。而肿瘤局部的调节性T细胞与其侵袭性相关，而术后肿瘤局部调节性T细胞的水平下降和伴随的效应性T细胞的增加有可能成为减少复发和改善预后的免疫治疗方法。本研究发现BZD可显著下调外周血CD4 Treg细胞的含量，这可能是BZD调节免疫功能的作用途径之一。淋巴细胞如T细胞和NK细胞可通过某些细胞因子与肿瘤细胞的表面死亡受体相结合，诱导肿瘤细胞调亡。TUNEL法检测肿瘤组织凋亡，我们发现BZD联合化疗明显诱导肿瘤细胞凋亡。Bcl-2家族蛋白成员间的相互作用对线粒体介导的细胞调亡起调控作用。本研究探讨了 BZD联合化疗对肿瘤组织凋亡蛋白影响。结果表明BZD联合化疗上调了 Bax蛋白的表达，这可能是BZD调节T淋巴细胞表达后活化了相关阔亡因子的表达，进而诱导细胞调亡。
参考文献
[1]陈震宏，许盈，舒敬德，等.术前同步放疗、化疗联合八珍汤辅助治疗食管癌疗效分析[J].中医学报.2013，28（9）：1269-70.
[2]张涛，柳朝阳，陈光.八珍汤对小鼠免疫功能的影响[J].黑龙江医药科学.2003，26（4）：53.
[3]刘爱荣，司晓枫，高力英.加减八珍汤配合放疗治疗宫颈癌患者75例[J].中医杂志。2012，53（11）：962-3.
【关键词】 八珍汤 中西医结合 大肠癌 免疫调节
【Abstract】 The paper The aim of this study was to investigate the clinical effect of ba-zhen decoction combined with chemotherapeutics on immunoregulation and life quality of colorectal cancer， and we further explore the antitumor mechanism， Conclusion： The rapeutic method of ba-zhen decoction combined with chemotherapeutics improves physical activity in patients with colorectal cancer， and improves the immune function.Furthermore， the therapeutic method also promotes cell apoptosis in tumor tissue.
【Key words】 ba-zhen decoction；combination of Chinese traditional and Western medicine；colorectal cancer；immunoregulation
【中图分类号】 R735.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）06-0135-02
结直肠癌（临床常称大肠癌）是一种严重威胁人类健康和生命的恶性肿瘤，我国发病率呈上升趋势，尤其是结肠癌的发病率上升迅速。目前，结直肠癌已成为我国第第5位常见恶性肿瘤，20世纪90年代同70年代相比，结直肠癌的发病率在城市上升31.95%。化疗是肿瘤临床治疗的常用方法，但由于化疗药物选择性差，在杀灭肿瘤细胞时对宿主全身会产生毒副作用，并且化疗药物容易引起冑肠反应。因此，从中药中寻找高效低毒、可长期使用的消化道肿瘤化疗辅助用免疫调节剂就显得尤为重要。
八珍汤使用当归、川芎、白芍药、熟地黄、人参、白术、茯苓、炙甘草制成，有补益气血、调和脾胃、增强免疫之功效[1，2]。近来临床研究证明，八珍汤可减轻恶性肿瘤患者放、化疗后骨髓抑制反应，增强患者免疫力，并改善患者的头晕、乏力、纳差、失眠等症状[3]。另有研究从动物模型中证明八珍汤能抑制S180荷瘤小鼠瘤重，明显促进NK活性和IL-2分泌，增强腹腔巨噬细胞吞噬能力。本研究拟从免疫学角度出发，论述大肠癌患者生活质量和生存期与免疫功能的关系分析八珍汤对大肠癌患者免疫功能影响，并进一步从临床方面探讨八珍汤联合化疗药物治疗大肠癌的免疫调节的潜在机制。
1 研究内容
1.1 病例资料
本课题经我院伦理学委员会审查同意，向所有入组患者介绍研究课题，患者标本的用途，对患者健康及诊断的影响等，保证患者对研究和患者本身在研究中所起作用完全理解。经患者同意后，签署志愿参与医学研究同意书。2011.6-2013.5中山医院青浦分院肿瘤科收集病例60例，男36例，女24例，平均年龄52±8.3岁，其中联合治疗组40例，男24例，女16例，平均年龄51.5±10.4岁，5-Fu化疗组20例，男12例，女8例，平均年龄53.2±7.8岁。所有肿瘤组织经病理学检查，均符合大肠癌的诊断标准并排除有严重心脑血管系统疾病、泌尿系统疾病、消化系统疾病等干扰观察的患者，并收集所有纳入研究的患者的临床数据资料。并纳入同期正常人作为对照组，男6例，女4例，平均年龄50.4±6.2岁。
1.2 治疗方案
1.2.1化疗治疗方案：
一线化疗方案，FOLFOX4方案：L-OHP 85mg/m2 ivgtt d1+LV 200mg/m2 ivgtt d1+5-Fu 400mg/m2 iv d1+5-Fu 400mg/m2+5-Fu 600mg/m2 CIV46h；FOLFOX6方案：L-OHP 100mg/m2 ivgtt d1+LV 400mg/m2 ivgtt d1+5-Fu 400mg/m2 iv d1+5-Fu 400mg/m2+5-Fu 2400--3000mg/m2 CIV46h；14天為一周期。
1.2.1 联合治疗方案
常规化疗方案加中药汤剂。采用辨病与辨证相结合的治疗方法。中医辨证属“气血两亏型”患者予“八珍汤”（党参，熟地，当归，白芍，白术，川芎，茯苓，甘草）用水煎服，每日一剂，分二次200ml口服。病人开始一次化疗前一周内服中药，连续3-4周，为一治疗周期。
1.3 评价指标
1.3.1 常规性评价
体力状况改善情况评估：按Karnofsky （KPS）分级标准。显效：治疗后比治疗前提高20分以上；有效：治疗后比治疗前提高10分以上；稳定：治疗后比治疗前提高不足10分或没有变化；无效：治疗后比治疗前下降。生存质量改善评估：生活质量量表问卷参照欧洲癌症研究与治疗组织生存质量问卷第3版（EORTC QLQ-C30 V3.0）评定。
1.3.2 安全性检测
每周取患者外周血5ml，检测受试者前后血常规及肝、肾功能检查。
1.3.3 相关指标测定
在基线期、并在治疗后第4周、第8周取患者外周血5ml，Tris - NH4Cl溶胀红细胞，计数，取106 个细胞（200μl体积） ，加入PE-anti-CD4+、NK、Treg5μl，避光冰浴45分钟，冷PBS洗涤2次后，用流式细胞仪检测CD4、NK、Treg的细胞百分比，釆用放射免疫分析法检测IgA、IgG、IgM浓度，釆用透射比池法检测补体C3、C4浓度。 ELISA法检测外周血IFN-γ、IL-10水平
1.4 统计学分析
全部资料用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般特征
截止最后时间2013年5月30日，入组60例，其中联合治疗组40例，化疗35例。治疗前二组基线资料，性别、年龄、分期、KPS评分等差异均无显著性，组间分布均衡（P>0.05）。
2.2 常规性评价结果
BZD联合化疗组相比化疗组患者的体力状况相比，提高率明显提高；第四周恶心效果减轻，疼痛减轻，纳差降低，第八周生存质量近一步明显改善；
2.3 安全性检查结果
检测的血常规结果对身体毒副作用不明显，肝肾情况没有明显变化。
2.4 相关指标结果
两组外周血NK细胞、T淋巴细胞及亚群变化比较，以及外周血补体IgA、IgG、IgM浓度变化见表1所示
表1 两组外周血NK细胞、T淋巴细胞及亚群比例以及外周血补体IgA、IgG、IgM浓度影响
*P<0.05 BZD+化疗 vs 化疗
2.5 IFN-γ、IL-10结果
经过治疗IFN-γ浓度上升，IL-10浓度下降，且BZD+化疗组优于化疗组，随着治疗周期的延长效果更明显。
2.6 肿瘤凋亡
有TUNNEL结果显示：联合化疗组肿瘤组织凋亡增加，由Western Blot結果显示，联合治疗组Bcl-2低于化疗组和Bax表达高于化疗组。
3 讨论
大肠癌是全世界及我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈现出年轻化趋势。对于大肠癌的发现一般处于晚期，多采取放疗和化疗的方式进行。无论放疗还是化疗对患者会产生很强的毒副作用，而众多临床和基础表明一些中药具有免疫调节和改善生活质量的作用，为此众多专家、医生企图通过中西医结合方式减轻病人痛苦，延长病人生命时间。本研究在临床基础上，设计了严格的平行、随机、双盲、对照的多中心临床研究方案，探讨BZD对围化疗期的大肠癌患者生活质量及免疫功能的影响。
癌症患者由于化疗毒副作用，使患者食欲减退，机体的摄入减少，疼痛和失眠、营养不良，加重了身体能量的消耗能量的需求超过能量供给。再加上晚期患者多数有肿瘤的转移，病理分期晚，多种并发症的存在，导致病程越长住院时间越长，从而影响其生活质量。而由BZD对患者生存质量结果得出，联合治疗能有效的抑制患者的呕吐恶心状况，能使患者食欲得以加强，生存质量明显提高。
八珍汤使用当归、川芎、白芍药、熟地黄、人参、白术、茯苓、炙甘草制成，有补益气血、调和脾胃、增强免疫之功效。肿瘤的免疫以细胞为主，T细胞免疫占据巨大作用。T细胞分为TH1细胞和TH2细胞。其中，TH1细胞分泌IL-2、IFN-γ、INFα等，介导细胞免疫应答；TH1细胞分泌IL-4、IL-10等，介导体液免疫应答。而TH1/TH2平衡失调能促使肿瘤发生发展。肿瘤患者一般免疫低下，TH1明显低于正常人功能。本文研究发现，BZD联合化疗能够使IFN-γ浓度升高，IL-10浓度相应下调，使患者TH1/TH2逐渐处于平衡状态。BZD可能通过上调T细胞及NK细胞的表达，分泌大量的IL-2后反刺激了 T及NK细胞的增殖、活化及成熟，最终表现为免疫功能增强。IL-2是CD4细胞分泌并具有促进NK细胞的增殖和活化作用的细胞因子，BZD联合化疗组 NK细胞的增殖增加，同时，BZD调节了 CD4 Treg细胞的表达。已有报道大肠癌研究中发现，肿瘤局部Treg细胞数量增多，且Treg的分布也具有异质性，在癌旁组织中大部分以散在方式分布，而在肿瘤组织中则呈簇丛状分布，并与效应性T淋巴细胞紧密相伴，推测Treg通过抑制CD4细胞的增殖，破坏了T淋巴细胞亚群之间的平衡。而肿瘤局部的调节性T细胞与其侵袭性相关，而术后肿瘤局部调节性T细胞的水平下降和伴随的效应性T细胞的增加有可能成为减少复发和改善预后的免疫治疗方法。本研究发现BZD可显著下调外周血CD4 Treg细胞的含量，这可能是BZD调节免疫功能的作用途径之一。淋巴细胞如T细胞和NK细胞可通过某些细胞因子与肿瘤细胞的表面死亡受体相结合，诱导肿瘤细胞调亡。TUNEL法检测肿瘤组织凋亡，我们发现BZD联合化疗明显诱导肿瘤细胞凋亡。Bcl-2家族蛋白成员间的相互作用对线粒体介导的细胞调亡起调控作用。本研究探讨了 BZD联合化疗对肿瘤组织凋亡蛋白影响。结果表明BZD联合化疗上调了 Bax蛋白的表达，这可能是BZD调节T淋巴细胞表达后活化了相关阔亡因子的表达，进而诱导细胞调亡。
参考文献
[1]陈震宏，许盈，舒敬德，等.术前同步放疗、化疗联合八珍汤辅助治疗食管癌疗效分析[J].中医学报.2013，28（9）：1269-70.
[2]张涛，柳朝阳，陈光.八珍汤对小鼠免疫功能的影响[J].黑龙江医药科学.2003，26（4）：53.
[3]刘爱荣，司晓枫，高力英.加减八珍汤配合放疗治疗宫颈癌患者75例[J].中医杂志。2012，53（11）：962-3.