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【摘要】 目的：了解霉菌性食管炎的临床发病特点。方法：对243例经内镜诊断的霉菌性食管炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果：伴随恶性肿瘤、糖尿病、艾滋病、肝硬化等疾患，激素、免疫抑制剂、化疗药物等药物的使用，或广谱抗生素的应用，霉菌性食管炎的发病明显增加。不少霉菌性食管炎合并有非甾体类消炎药的使用（16例）、抗幽门螺杆菌治疗（41例）、反流性食管炎（31例）。按Kodsi分级标准，1级有103例（42.39%），2级84例（34.57%），3级38例（15.64%），4级18例（7.41%）。食管黏膜涂片阳性率89.30%，霉菌培养阳性率74.60%，活检病理检查阳性率70.69%。243例抗霉菌治疗后有194例复查胃镜示食管黏膜恢复正常，35例食道相关症状明显缓解。结论：内镜检查+刷片涂片找霉菌孢子菌丝是诊断的关键，活检有助排除早期癌变；积极治疗原发病，规范使用广谱抗生素、激素、非甾体类消炎药物，合理使用抑酸药物及化疗药物是防治的关键。
【关键词】 霉菌； 食管炎； 内镜检查
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.05.085
霉菌性食管炎是指食管黏膜被霉菌感染后所产生的伪膜性炎症，主要由白色念珠菌引起[1]。随着人口老年化、恶性肿瘤剧增、激素及化疗药物使用增加等因素导致人体免疫力降低，霉菌性食管炎的发病有明显增加。本院在2006年2月-2012年9月经胃镜检查共发现霉菌性食管炎患者243例，现将有关临床资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文243例患者中，男175例，女68例；年龄16～92岁，平均50.78岁，其中，≤20岁3例（1.23%），21～40岁62例（25.51%），41～60岁86例（35.39%），61～80岁78例（32.10%），≥81岁14例（5.76%）。
1.2 临床表现 243例中，胸骨后疼痛41例，胸骨后异物感23例，吞咽困难25例，咽部疼痛或异物感31例，烧心68例，反酸57例，上消化道出血3例，恶心、呕吐36例，上腹部不适62例，上腹部疼痛57例，乏力197例，纳差142例，发热8例，无明显消化道症状31例。
1.3 合并症及药物使用情况 243例中合并恶性肿瘤36例（其中，胃癌9例、食道癌7例、肝癌4例、大肠癌3例、肺癌4例、白血病7例、淋巴瘤1例和卵巢癌1例），2型糖尿病29例，肝硬化11例，冠心病5例，溃疡性结肠炎1例，艾滋病1例，类风湿关节炎4例，系统红斑狼疮2例，慢性支气管炎合并感染15例，支气管哮喘2例，肺结核2例；发病前曾有89例使用广谱抗生素，41例行抗幽门螺杆菌治疗，19例使用肿瘤化学药物，11例服用激素，16例使用非甾体类消炎药，2例使用四联抗结核药物，其余65例未使用任何相关药物。
1.4 内镜检查 参照Kodsi分级标准，霉菌性食管炎的内镜表现可分为1～4级：1级为食管壁见散在直径小于2 mm的隆起白斑，黏膜充血，无溃疡；2级为食管壁见多个直径大于2 mm的隆起白斑，黏膜充血水肿，无溃疡；3级为食管壁见结节样或融合的白色斑块隆起，可见溃疡，黏膜充血水肿；4级为除3级所有表现外，尚有食管黏膜易脆，可伴有食管狭窄[2]。
1.5 刷检检查 胃镜诊断霉菌性食管炎时所有243例患者均常规在食管黏膜白苔明显处行细胞刷直接涂片找霉菌孢子及菌丝，126例行霉菌培养，58例行活检病理组织学检查。
1.6 治疗方法 霉菌性食管炎诊断后，治疗上予尽量除去其发病相关原因及诱因，包括停用广谱抗生素、激素和非甾体类消炎药等，暂停抗Hp治疗，慎用化疗药物，积极治疗原发病，并适当予以增加免疫力治疗，同时使用抗霉菌药物治疗。
2 结果
2.1 内镜结果 本文243例霉菌性食管炎中病变位于食管下段者42例，中段131例，上段2例，中下段36例，中上段21例，全食管11例。按Kodsi分级标准，1级有103例（42.39%），2级84例（34.57%），3级38例（15.64%），4级18例（7.41%）。此外，内镜尚显示霉菌性食管炎伴随有其他上消化道疾病：慢性胃炎149例，胃溃疡9例（其中1例合并幽门梗阻），十二指肠球部溃疡21例（其中3例合并幽门梗阻），复合型溃疡3例，反流性食管炎31例，食管裂孔疝3例，贲门失弛缓征6例，食管癌7例，胃癌9例（包括残胃癌1例），毕-Ⅰ式术后胃2例，毕-Ⅱ式术后胃3例，残胃炎4例。
2.2 刷检结果 涂片阳性217例（阳性率89.30%）；霉菌培养结果为白色念珠菌78例和其他霉菌21例，共计霉菌阳性94例（阳性率74.60%）；病理学检查阳性41例（70.69%）。
2.3 治疗结果 243例中，有146例患者予制霉菌素口服治疗，89例予伊曲康唑口服治疗，8例予氟康唑静脉注射治疗，治疗时间为1～2周。1～2月后有194例患者复查胃镜示食管黏膜恢复正常，35例食道相关症状明显缓解，11例食道症状缓解不明显，3例无法随访。
3 讨论
霉菌性食管炎是慢性食管炎的一种临床类型，在健康人群中极少见，但在恶性肿瘤尤其化疗后、艾滋病、器官移植术后等疾患的人群中较为常见。近年霉菌性食管炎的发病人数明显有增加，而且其年龄分布有较大变化，表现为发病年轻化趋向，从本文可发现60岁以上的该病比例近38%，青年人发病较多，40～60岁比例为35.39%，40岁以下比例为26.74%，最小年龄为16岁。霉菌为条件致病菌，在健康人群中食道带菌率高达50%左右，但一般不会致病。而当存在引起机体免疫力下降的恶性肿瘤、艾滋病、糖尿病、肝硬化、系统红斑狼疮等基础疾患或激素、免疫抑制剂、化疗药物等药物的使用，或存在引起食道正常菌群破坏的广谱抗生素应用，霉菌性食管炎往往随之而发病。因此，在伴随上述基础因素情况下，当食管相关症状出现时，尤其须警惕霉菌性食管炎存在，而胃镜发现此病后不应仅满足于该诊断，应积极寻找可能隐藏的全身性疾病，本文有3例2型糖尿病以霉菌性食管炎为首发表现，另1例为艾滋病，2例为肝硬化。本文显示有不少霉菌性食管炎合并有非甾体类消炎药的使用、抗幽门螺杆菌治疗、反流性食管炎或贲门失弛缓征，其原因可能与药物致食管黏膜屏障作用减弱或破坏、抑酸药物改变食管的内环境、食管贲门动力障碍、食管淤积等因素有关[3]。 至于霉菌性食管炎的的诊断关键在于内镜检查，因为内镜有典型表现，一般难以误诊或漏诊，而临床表现往往非特异性，甚至无症状，常被伴随疾患所掩盖[4]。食管黏膜细胞刷直接涂片找霉菌孢子及菌丝检查最廉价和最有意义，而且本文亦以涂片检查阳性率最高，值得推广；而霉菌培养阳性率相对较低，同时费用较高而且培养时间长，主要用于指导抗真菌治疗，故是否行霉菌培养存在争议；活检病理学检查的意义在于排除疱疹病毒性食管炎、恶性肿瘤、反流性食管炎等疾病[5]。由此，对怀疑霉菌性食管炎存在时，应常规行胃镜检查，同时予以食管黏膜细胞刷直接涂片找霉菌孢子及菌丝检查，酌情霉菌培养及活检病理学检查，以尽可能早期诊断和治疗。而霉菌性食管炎的治疗，制霉菌素、伊曲康唑和氟康唑等抗真菌药物均有良好疗效，但关键在于积极治疗原发病，规范使用广谱抗生素、激素、非甾体类消炎药物，合理使用抑酸药物及化疗药物，如果同时合并幽门螺杆菌感染，则待霉菌性食管炎治愈后再酌情行抗幽门螺杆菌治疗。此外，应注意胃镜复查以明确霉菌性食管炎的转归，由于霉菌性食管炎可与食管癌并存[6]，尤其对于Kodsi分级为4级者须定期胃镜随访以排除早期癌变[7]。
参考文献
[1] 尤晓明，李军.中西医结合治疗霉菌性食管炎31例[J].中外医学研究，2011，9（11）：125.
[2] 李益农，陆星华.消化内镜学[M].北京：科学出版社，2004：244-245.
[3] 邢飞，王庄梅，王义秋.霉菌性食管炎762例相关发病因素分析[J].现代中西医结合杂志，2009，18（35）：4388-4389.
[4] 潘永峰.无食管症状霉菌性食管炎16例分析[J].中国内镜杂志，2002，8（2）：83-85.
[5] 史学斌，徐正源.霉菌性食管炎37例临床分析[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（16）：104.
[6] 董丽丽，柯美云，杨爱明.24例霉菌性食管炎的临床分析[J].中华消化内镜杂志，2003，20（4）：273-274.
[7] 罗成贵.食管癌前病变诊治进展[J].中外医学研究，2012，10（10）：146-147.
（收稿日期：2012-10-24） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 霉菌； 食管炎； 内镜检查
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.05.085
霉菌性食管炎是指食管黏膜被霉菌感染后所产生的伪膜性炎症，主要由白色念珠菌引起[1]。随着人口老年化、恶性肿瘤剧增、激素及化疗药物使用增加等因素导致人体免疫力降低，霉菌性食管炎的发病有明显增加。本院在2006年2月-2012年9月经胃镜检查共发现霉菌性食管炎患者243例，现将有关临床资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文243例患者中，男175例，女68例；年龄16～92岁，平均50.78岁，其中，≤20岁3例（1.23%），21～40岁62例（25.51%），41～60岁86例（35.39%），61～80岁78例（32.10%），≥81岁14例（5.76%）。
1.2 临床表现 243例中，胸骨后疼痛41例，胸骨后异物感23例，吞咽困难25例，咽部疼痛或异物感31例，烧心68例，反酸57例，上消化道出血3例，恶心、呕吐36例，上腹部不适62例，上腹部疼痛57例，乏力197例，纳差142例，发热8例，无明显消化道症状31例。
1.3 合并症及药物使用情况 243例中合并恶性肿瘤36例（其中，胃癌9例、食道癌7例、肝癌4例、大肠癌3例、肺癌4例、白血病7例、淋巴瘤1例和卵巢癌1例），2型糖尿病29例，肝硬化11例，冠心病5例，溃疡性结肠炎1例，艾滋病1例，类风湿关节炎4例，系统红斑狼疮2例，慢性支气管炎合并感染15例，支气管哮喘2例，肺结核2例；发病前曾有89例使用广谱抗生素，41例行抗幽门螺杆菌治疗，19例使用肿瘤化学药物，11例服用激素，16例使用非甾体类消炎药，2例使用四联抗结核药物，其余65例未使用任何相关药物。
1.4 内镜检查 参照Kodsi分级标准，霉菌性食管炎的内镜表现可分为1～4级：1级为食管壁见散在直径小于2 mm的隆起白斑，黏膜充血，无溃疡；2级为食管壁见多个直径大于2 mm的隆起白斑，黏膜充血水肿，无溃疡；3级为食管壁见结节样或融合的白色斑块隆起，可见溃疡，黏膜充血水肿；4级为除3级所有表现外，尚有食管黏膜易脆，可伴有食管狭窄[2]。
1.5 刷检检查 胃镜诊断霉菌性食管炎时所有243例患者均常规在食管黏膜白苔明显处行细胞刷直接涂片找霉菌孢子及菌丝，126例行霉菌培养，58例行活检病理组织学检查。
1.6 治疗方法 霉菌性食管炎诊断后，治疗上予尽量除去其发病相关原因及诱因，包括停用广谱抗生素、激素和非甾体类消炎药等，暂停抗Hp治疗，慎用化疗药物，积极治疗原发病，并适当予以增加免疫力治疗，同时使用抗霉菌药物治疗。
2 结果
2.1 内镜结果 本文243例霉菌性食管炎中病变位于食管下段者42例，中段131例，上段2例，中下段36例，中上段21例，全食管11例。按Kodsi分级标准，1级有103例（42.39%），2级84例（34.57%），3级38例（15.64%），4级18例（7.41%）。此外，内镜尚显示霉菌性食管炎伴随有其他上消化道疾病：慢性胃炎149例，胃溃疡9例（其中1例合并幽门梗阻），十二指肠球部溃疡21例（其中3例合并幽门梗阻），复合型溃疡3例，反流性食管炎31例，食管裂孔疝3例，贲门失弛缓征6例，食管癌7例，胃癌9例（包括残胃癌1例），毕-Ⅰ式术后胃2例，毕-Ⅱ式术后胃3例，残胃炎4例。
2.2 刷检结果 涂片阳性217例（阳性率89.30%）；霉菌培养结果为白色念珠菌78例和其他霉菌21例，共计霉菌阳性94例（阳性率74.60%）；病理学检查阳性41例（70.69%）。
2.3 治疗结果 243例中，有146例患者予制霉菌素口服治疗，89例予伊曲康唑口服治疗，8例予氟康唑静脉注射治疗，治疗时间为1～2周。1～2月后有194例患者复查胃镜示食管黏膜恢复正常，35例食道相关症状明显缓解，11例食道症状缓解不明显，3例无法随访。
3 讨论
霉菌性食管炎是慢性食管炎的一种临床类型，在健康人群中极少见，但在恶性肿瘤尤其化疗后、艾滋病、器官移植术后等疾患的人群中较为常见。近年霉菌性食管炎的发病人数明显有增加，而且其年龄分布有较大变化，表现为发病年轻化趋向，从本文可发现60岁以上的该病比例近38%，青年人发病较多，40～60岁比例为35.39%，40岁以下比例为26.74%，最小年龄为16岁。霉菌为条件致病菌，在健康人群中食道带菌率高达50%左右，但一般不会致病。而当存在引起机体免疫力下降的恶性肿瘤、艾滋病、糖尿病、肝硬化、系统红斑狼疮等基础疾患或激素、免疫抑制剂、化疗药物等药物的使用，或存在引起食道正常菌群破坏的广谱抗生素应用，霉菌性食管炎往往随之而发病。因此，在伴随上述基础因素情况下，当食管相关症状出现时，尤其须警惕霉菌性食管炎存在，而胃镜发现此病后不应仅满足于该诊断，应积极寻找可能隐藏的全身性疾病，本文有3例2型糖尿病以霉菌性食管炎为首发表现，另1例为艾滋病，2例为肝硬化。本文显示有不少霉菌性食管炎合并有非甾体类消炎药的使用、抗幽门螺杆菌治疗、反流性食管炎或贲门失弛缓征，其原因可能与药物致食管黏膜屏障作用减弱或破坏、抑酸药物改变食管的内环境、食管贲门动力障碍、食管淤积等因素有关[3]。 至于霉菌性食管炎的的诊断关键在于内镜检查，因为内镜有典型表现，一般难以误诊或漏诊，而临床表现往往非特异性，甚至无症状，常被伴随疾患所掩盖[4]。食管黏膜细胞刷直接涂片找霉菌孢子及菌丝检查最廉价和最有意义，而且本文亦以涂片检查阳性率最高，值得推广；而霉菌培养阳性率相对较低，同时费用较高而且培养时间长，主要用于指导抗真菌治疗，故是否行霉菌培养存在争议；活检病理学检查的意义在于排除疱疹病毒性食管炎、恶性肿瘤、反流性食管炎等疾病[5]。由此，对怀疑霉菌性食管炎存在时，应常规行胃镜检查，同时予以食管黏膜细胞刷直接涂片找霉菌孢子及菌丝检查，酌情霉菌培养及活检病理学检查，以尽可能早期诊断和治疗。而霉菌性食管炎的治疗，制霉菌素、伊曲康唑和氟康唑等抗真菌药物均有良好疗效，但关键在于积极治疗原发病，规范使用广谱抗生素、激素、非甾体类消炎药物，合理使用抑酸药物及化疗药物，如果同时合并幽门螺杆菌感染，则待霉菌性食管炎治愈后再酌情行抗幽门螺杆菌治疗。此外，应注意胃镜复查以明确霉菌性食管炎的转归，由于霉菌性食管炎可与食管癌并存[6]，尤其对于Kodsi分级为4级者须定期胃镜随访以排除早期癌变[7]。
参考文献
[1] 尤晓明，李军.中西医结合治疗霉菌性食管炎31例[J].中外医学研究，2011，9（11）：125.
[2] 李益农，陆星华.消化内镜学[M].北京：科学出版社，2004：244-245.
[3] 邢飞，王庄梅，王义秋.霉菌性食管炎762例相关发病因素分析[J].现代中西医结合杂志，2009，18（35）：4388-4389.
[4] 潘永峰.无食管症状霉菌性食管炎16例分析[J].中国内镜杂志，2002，8（2）：83-85.
[5] 史学斌，徐正源.霉菌性食管炎37例临床分析[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（16）：104.
[6] 董丽丽，柯美云，杨爱明.24例霉菌性食管炎的临床分析[J].中华消化内镜杂志，2003，20（4）：273-274.
[7] 罗成贵.食管癌前病变诊治进展[J].中外医学研究，2012，10（10）：146-147.
（收稿日期：2012-10-24） （本文编辑：陈丹云）