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【摘 要】 总结冯志海教授治疗亚甲炎临床经验。冯志海教授依据多年临床经验自拟消瘿止痛散外敷，辨证给予五味消毒饮加减内服治疗亚甲炎急性发作期，临床疗效显著。
【关键词】 亚甲炎；消瘿止痛散；冯志海；中药内服外敷法
【中图分类号】R249 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）11-0043-01
冯志海教授系河南中医药大学第一附属医院内分泌科主任，从事中医内分泌临床实践与研究近30年，对甲状腺疾病的治疗有着丰富的临床经验。冯志海教授采用自拟消瘿止痛散联合外敷五味消毒饮加减内服治疗亚甲炎急性发作期，疗效显著，现总结如下。
亚急性甲状腺炎，简称亚甲炎，是最常见的甲状腺疼痛性疾病，典型患者起病较急，起病前常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染的症状。表现为甲状腺区明显疼痛，可放射至耳部，吞咽时疼痛加重；可有全身不适、食欲减退、肌肉疼痛、发热、心动过速、多汗等[1]。体格检查发现甲状腺轻至中度肿大，有时单侧肿大明显，甲状腺质地较硬，显著触痛，少数患者有颈部淋巴结肿大[1]。现代医学认为本病发生与病毒感染有关[2]，也有不少学者认为其发病与遗传因素和自身免疫有关[3]。
亚甲炎为自限性疾病，病程一般可持续2～3个月，少数患者可迁延1～2年，患者甲状腺功能一般均能恢复正常，少数发生永久性甲减[1]。症状不明显者一般不予特殊处理。2008年由中华医学会内分泌学分会颁布的《中国甲状腺疾病诊治指南》指出：西医对亚甲炎的急性加重期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的，主要运用非甾体抗炎药，病情严重者用糖皮质激素缓解症状。而相关调查显示，非甾体抗炎药及糖皮质激素的运用不能预防持久甲减的发生，且副作用大，容易使病情反复。中医药在亚甲炎的治疗方面有其独特的优势。
1 经验总结
目前中医认为亚急性甲状腺炎主要属于“瘿痈”的范畴，病因复杂，外因多因外感风温、风热之邪；内因包括情志内伤、饮食失调、水土失宜、自身体质因素等[4]。其病机多为情志久郁不舒，加之卫表不固，外部浊毒内侵，痰瘀互结，蕴结于颈前而致疼痛。病性多属实，为邪热与痰瘀互结。冯志海教授认为，本病成因多由风温、风火客于肺胃，内有肝郁胃热，积热上壅，挟痰蕴结，以致痰气交凝，郁而化热，发为瘿肿疼痛。以清热解毒、消肿止痛为治则。在临床治疗中采用中药内服外敷的方法内外同治，标本兼顾。冯志海教授在多年临床经验基础上自拟消瘿止痛散外用局部贴敷双侧甲状腺，辨证内服五味消毒飲加减以清热解毒，消肿止痛。
“急则治标，缓则治本”，冯志海教授认为亚甲炎虽是一种自限性疾病，但是其急性加重期临床症状仍较重，所以对于亚甲炎急性加重期的治疗当以治标为要，缓图其本，故重视中药贴敷局部外敷的方法。中药贴敷疗法可以发挥药物和经络腧穴的双重调节作用，两种作用相互协调，相互激发，故较单纯的内服药物治疗有一定的优势。正如清代名医徐洄溪所云“今所用之膏药，古人谓之薄贴，其用大端有二：一以治表，一以治里。治表者，如呼脓去腐，止痛生肌，并遮风护肉之类，其膏宜轻薄而日换，此理人所易知；治里者，或驱风寒，或消痰痞，或壮筋骨，其方甚多，药易随病加减，其膏宜厚而久贴，此理人所难知，何也？”他解释说，“用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力，此至妙之法也。”此外，贴剂中药物可以直接施予患处，有效成分通过皮肤透入血液循环而发挥疗效，可避免肝脏及胃肠道的首过作用，降低药物的毒副作用[5]。
外用自拟消瘿止痛散以清热解毒，消肿止痛。自拟消瘿止痛散的主要成分是大黄、黄柏、生天南星、夏枯草等。大黄能蚀脓消肿、推陈致新；黄柏能清热燥湿，消肿止痛；天南星可祛风定惊，消肿散结；夏枯草可清热泻火，散结消肿；蜂蜜有消热、解毒、润燥、镇痛作用，故用蜂蜜调和。药理研究显示，大黄、黄柏具有较好的抗炎、抗病毒作用，同时还可增强机体免疫功能、抑制自身免疫反应、稳定机体内环境和免疫功能，从而减轻炎症反应和自身免疫损伤[6]。加之辨证给予五味消毒饮加减，以加强清热解毒、消肿散结之功，运用内服外敷法从根本上治疗瘿痈。
2 验案举例
患者程某，女，33岁，2015年9月2日初诊。主诉：颈前疼痛、发热1周。患者1周前无明显诱因出现颈前疼痛、发热（波动在37.5℃～39.0℃之间），伴烦躁易怒、乏力、多汗，至诊所给予抗炎治疗，效不佳。今为求进一步诊治来我科门诊。查体见：体温38℃，甲状腺1度肿大，质硬、压痛明显。舌红，苔黄腻，脉弦数。甲状腺彩超示：多发低回声区。血沉：40mm/h，甲状腺功能：FT3、FT4、TT3、TT4偏高，TSH降低。甲状腺摄131I率：3h摄131I率5%。西医诊断：亚急性甲状腺炎。中医诊断：瘿痈。病机为热毒炽盛，壅结颈前。治法：清热解毒，消肿散结。外敷自拟消瘿止痛散方，主要成分是大黄、黄柏、生天南星、夏枯草等。取消瘿止痛散10～20g，用蜂蜜调敷膏药外敷患处，每日换药1次，连用7贴。内服方用五味消毒饮加减，处方：金银花20g，野菊花15g，蒲公英15g，紫花地丁15g，连翘20g，牡丹皮12g， 赤芍10g， 土茯苓20g，皂角刺10g，甘草9g，7付，日1付，水煎服。
2015年9月9日二诊：自诉体温下降，颈前疼痛明显缓解，仍见全身乏力，大便稍干，舌质稍红，苔黄腻，脉细数。继续外敷消瘿止痛散，连用14天。考虑热毒渐衰，正气有损，内服方在原方基础上去野菊花，加太子参15g，在清热解毒的同时顾护正气，益气养阴。
2015年9月23日三诊：低热消退，颈前疼痛基本消失，乏力缓解，舌稍红，苔黄，脉细。查体：甲状腺仍稍肿大。复查血沉9mm/h，甲状腺功能正常。继续外敷消瘿止痛散7天以巩固疗效。内服方药在上方基础上减土茯苓、紫花地丁，加太子参为20g，加黄芪30g。以减缓清热解毒之力，增益气养阴、消肿散结之功。后电话随访半年，未再复发。
按：患者初诊以颈前疼痛、发热为主诉，结合体格检查和实验室检查，可诊断为亚急性甲状腺炎。综合患者症状、体格检查、舌象、脉象，考虑病因病机为热毒炽盛、壅结颈前，故以清热解毒，消肿止痛之法，治以外敷自拟消瘿止痛散方，内服五味消毒饮加减。患者用药后，体温下降，颈前疼痛缓解，又见全身乏力，大便稍干的症状，考虑发热日久，耗伤气阴，故内服中药酌加益气养阴之品以固护正气。三诊时低热消退，颈前疼痛基本消失，甲状腺仍稍肿大，故继续中药外敷以消肿散结，内服处方稍作加减再服7天以巩固疗效。本案治疗体现了冯志海教授在对于亚甲炎急性加重期的临床治疗中采用中药内服与外敷法以内外同治，标本兼顾的论证思想。
参考文献
[1]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：726.
[2]史轶蘩.协和内分泌和代谢学[M].北京：科学出版社.1999：1052-1053.
[3]伍锐敏.亚急性甲状腺炎的新疗法[J].中医杂志，1992，1（1）： 37.
[4]赵麦焕，杨淑娥.柴胡软坚汤治疗亚急性甲状腺炎36例疗效观察 [J].中华实用医学杂志，2005，（19）：1140.
[5]李文兰，王艳萍，季宇彬，等.中药经皮给药系统研究概况[J].中医杂志，2005，46（7）：548.
[6]陈敏，王飞，谭万初.中医药抗病毒感染的实验研究进展[J].中华实用中西医杂志，2007，20（4）：341-344.
（收稿日期：2016.04.14）
【关键词】 亚甲炎；消瘿止痛散；冯志海；中药内服外敷法
【中图分类号】R249 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）11-0043-01
冯志海教授系河南中医药大学第一附属医院内分泌科主任，从事中医内分泌临床实践与研究近30年，对甲状腺疾病的治疗有着丰富的临床经验。冯志海教授采用自拟消瘿止痛散联合外敷五味消毒饮加减内服治疗亚甲炎急性发作期，疗效显著，现总结如下。
亚急性甲状腺炎，简称亚甲炎，是最常见的甲状腺疼痛性疾病，典型患者起病较急，起病前常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染的症状。表现为甲状腺区明显疼痛，可放射至耳部，吞咽时疼痛加重；可有全身不适、食欲减退、肌肉疼痛、发热、心动过速、多汗等[1]。体格检查发现甲状腺轻至中度肿大，有时单侧肿大明显，甲状腺质地较硬，显著触痛，少数患者有颈部淋巴结肿大[1]。现代医学认为本病发生与病毒感染有关[2]，也有不少学者认为其发病与遗传因素和自身免疫有关[3]。
亚甲炎为自限性疾病，病程一般可持续2～3个月，少数患者可迁延1～2年，患者甲状腺功能一般均能恢复正常，少数发生永久性甲减[1]。症状不明显者一般不予特殊处理。2008年由中华医学会内分泌学分会颁布的《中国甲状腺疾病诊治指南》指出：西医对亚甲炎的急性加重期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的，主要运用非甾体抗炎药，病情严重者用糖皮质激素缓解症状。而相关调查显示，非甾体抗炎药及糖皮质激素的运用不能预防持久甲减的发生，且副作用大，容易使病情反复。中医药在亚甲炎的治疗方面有其独特的优势。
1 经验总结
目前中医认为亚急性甲状腺炎主要属于“瘿痈”的范畴，病因复杂，外因多因外感风温、风热之邪；内因包括情志内伤、饮食失调、水土失宜、自身体质因素等[4]。其病机多为情志久郁不舒，加之卫表不固，外部浊毒内侵，痰瘀互结，蕴结于颈前而致疼痛。病性多属实，为邪热与痰瘀互结。冯志海教授认为，本病成因多由风温、风火客于肺胃，内有肝郁胃热，积热上壅，挟痰蕴结，以致痰气交凝，郁而化热，发为瘿肿疼痛。以清热解毒、消肿止痛为治则。在临床治疗中采用中药内服外敷的方法内外同治，标本兼顾。冯志海教授在多年临床经验基础上自拟消瘿止痛散外用局部贴敷双侧甲状腺，辨证内服五味消毒飲加减以清热解毒，消肿止痛。
“急则治标，缓则治本”，冯志海教授认为亚甲炎虽是一种自限性疾病，但是其急性加重期临床症状仍较重，所以对于亚甲炎急性加重期的治疗当以治标为要，缓图其本，故重视中药贴敷局部外敷的方法。中药贴敷疗法可以发挥药物和经络腧穴的双重调节作用，两种作用相互协调，相互激发，故较单纯的内服药物治疗有一定的优势。正如清代名医徐洄溪所云“今所用之膏药，古人谓之薄贴，其用大端有二：一以治表，一以治里。治表者，如呼脓去腐，止痛生肌，并遮风护肉之类，其膏宜轻薄而日换，此理人所易知；治里者，或驱风寒，或消痰痞，或壮筋骨，其方甚多，药易随病加减，其膏宜厚而久贴，此理人所难知，何也？”他解释说，“用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力，此至妙之法也。”此外，贴剂中药物可以直接施予患处，有效成分通过皮肤透入血液循环而发挥疗效，可避免肝脏及胃肠道的首过作用，降低药物的毒副作用[5]。
外用自拟消瘿止痛散以清热解毒，消肿止痛。自拟消瘿止痛散的主要成分是大黄、黄柏、生天南星、夏枯草等。大黄能蚀脓消肿、推陈致新；黄柏能清热燥湿，消肿止痛；天南星可祛风定惊，消肿散结；夏枯草可清热泻火，散结消肿；蜂蜜有消热、解毒、润燥、镇痛作用，故用蜂蜜调和。药理研究显示，大黄、黄柏具有较好的抗炎、抗病毒作用，同时还可增强机体免疫功能、抑制自身免疫反应、稳定机体内环境和免疫功能，从而减轻炎症反应和自身免疫损伤[6]。加之辨证给予五味消毒饮加减，以加强清热解毒、消肿散结之功，运用内服外敷法从根本上治疗瘿痈。
2 验案举例
患者程某，女，33岁，2015年9月2日初诊。主诉：颈前疼痛、发热1周。患者1周前无明显诱因出现颈前疼痛、发热（波动在37.5℃～39.0℃之间），伴烦躁易怒、乏力、多汗，至诊所给予抗炎治疗，效不佳。今为求进一步诊治来我科门诊。查体见：体温38℃，甲状腺1度肿大，质硬、压痛明显。舌红，苔黄腻，脉弦数。甲状腺彩超示：多发低回声区。血沉：40mm/h，甲状腺功能：FT3、FT4、TT3、TT4偏高，TSH降低。甲状腺摄131I率：3h摄131I率5%。西医诊断：亚急性甲状腺炎。中医诊断：瘿痈。病机为热毒炽盛，壅结颈前。治法：清热解毒，消肿散结。外敷自拟消瘿止痛散方，主要成分是大黄、黄柏、生天南星、夏枯草等。取消瘿止痛散10～20g，用蜂蜜调敷膏药外敷患处，每日换药1次，连用7贴。内服方用五味消毒饮加减，处方：金银花20g，野菊花15g，蒲公英15g，紫花地丁15g，连翘20g，牡丹皮12g， 赤芍10g， 土茯苓20g，皂角刺10g，甘草9g，7付，日1付，水煎服。
2015年9月9日二诊：自诉体温下降，颈前疼痛明显缓解，仍见全身乏力，大便稍干，舌质稍红，苔黄腻，脉细数。继续外敷消瘿止痛散，连用14天。考虑热毒渐衰，正气有损，内服方在原方基础上去野菊花，加太子参15g，在清热解毒的同时顾护正气，益气养阴。
2015年9月23日三诊：低热消退，颈前疼痛基本消失，乏力缓解，舌稍红，苔黄，脉细。查体：甲状腺仍稍肿大。复查血沉9mm/h，甲状腺功能正常。继续外敷消瘿止痛散7天以巩固疗效。内服方药在上方基础上减土茯苓、紫花地丁，加太子参为20g，加黄芪30g。以减缓清热解毒之力，增益气养阴、消肿散结之功。后电话随访半年，未再复发。
按：患者初诊以颈前疼痛、发热为主诉，结合体格检查和实验室检查，可诊断为亚急性甲状腺炎。综合患者症状、体格检查、舌象、脉象，考虑病因病机为热毒炽盛、壅结颈前，故以清热解毒，消肿止痛之法，治以外敷自拟消瘿止痛散方，内服五味消毒饮加减。患者用药后，体温下降，颈前疼痛缓解，又见全身乏力，大便稍干的症状，考虑发热日久，耗伤气阴，故内服中药酌加益气养阴之品以固护正气。三诊时低热消退，颈前疼痛基本消失，甲状腺仍稍肿大，故继续中药外敷以消肿散结，内服处方稍作加减再服7天以巩固疗效。本案治疗体现了冯志海教授在对于亚甲炎急性加重期的临床治疗中采用中药内服与外敷法以内外同治，标本兼顾的论证思想。
参考文献
[1]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：726.
[2]史轶蘩.协和内分泌和代谢学[M].北京：科学出版社.1999：1052-1053.
[3]伍锐敏.亚急性甲状腺炎的新疗法[J].中医杂志，1992，1（1）： 37.
[4]赵麦焕，杨淑娥.柴胡软坚汤治疗亚急性甲状腺炎36例疗效观察 [J].中华实用医学杂志，2005，（19）：1140.
[5]李文兰，王艳萍，季宇彬，等.中药经皮给药系统研究概况[J].中医杂志，2005，46（7）：548.
[6]陈敏，王飞，谭万初.中医药抗病毒感染的实验研究进展[J].中华实用中西医杂志，2007，20（4）：341-344.
（收稿日期：2016.04.14）