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摘要：
重度脑损伤病人躁动的发生率较高，频繁严重的的躁动可导致病人颅内压增高，加重脑出血，增加耗氧量。为保证病人正常的治疗和护理，对躁动频繁的病人使用镇静剂微量泵持续泵入，准确观察镇静效果，即使调整药量，严密观察病情变化同时给予到位的身心护理，是病人早日稳定病情尽快回复的保证。
关键词：重度脑损伤；躁动；镇静剂；观察和护理
【中图分类号】
R47 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0204-01
躁动不安是颅脑损伤患者伤后常见的临床表现，尤其是颅脑损早期患者，由于脑挫裂伤、颅内血肿等引发神经与运动系统功能异常改变，并且由于代谢紊乱诱发的缺血、缺氧，从而导致患者出现躁动不安，本科2012年1月至2013年1月共收住重型颅脑损伤（GCS评分3—8分）患者共412例。其中出现烦躁症状的有277例，约占67%。本文总结躁动不安患者护理体会，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组重型颅脑损伤后烦躁患者277例中，男206例，女71例，年龄3～83岁，平均年龄34岁。其中广泛脑挫裂伤136例，脑挫裂伤或伴血肿等93例，单纯急性颅内血肿31例，迟发性颅内血肿17例。本组病例烦躁发作频率、程度、持续时间因颅脑损伤程度不同而表现不一。其中6 h内出现烦躁123例占44%；6～24 h出现烦躁96例占35%；24 h之后出现烦躁58例占21%。
1.2 方法：氯丙嗪100mg+异丙嗪100mg+杜冷丁100mg加入生理盐水50ml微泵持续泵人，或咪达唑仑50mg生理盐水50ml持续泵人，常规2ml∕h，根据患者躁动程度及时调整用量。
1.3 结果：本组136例出现躁动患者中因广泛脑挫裂伤或伴血肿引发脑疝经治疗无效死亡3例，自动出院5例，其余均好转或康复出院。
2 以下为我对躁动患者使用镇静剂的观察以及护理的体会
2.1 严密观察病情
2.1.1 意识和瞳孔的观察。烦躁是意识障碍的一种特殊形式，是由躁动、嗜睡到昏迷过程中的一种常见临床表现。尽管本组患者多数有原发昏迷史，但多数患者于人院时距离受伤一个时间窗，原发昏迷转归，而表现为脑挫裂伤，脑水肿，颅内血肿等引发的意识障碍，一些患者不是处于昏迷状态，而是表现为意识障碍的进行性加重。通过呼唤、对话、疼痛刺激，睁眼反应等来判断患者的意识状态。特别是对新人院的患者，颅脑CT提示颅内异常或病情尚未稳定的患者及术后要严密观察的患者，每15～30min进行1次GCS评分，如果GCS评分减少或患者在烦躁不安后突然转为安静或出现二便失禁，肢体功能障碍或功能障碍加重等均提示颅内病变加重的可能。应及时汇报病情，争取尽早诊治。本组中有26例患者烦躁后病情进一步恶化，出现意识障碍进行性加深，一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失。立即遵医嘱给降颅压药物，及时缓解颅内压，为进一步抢救治疗赢得时间。
2.1.2 生命体征及颅内压的观察。颅内压增高的主要表现为头痛加重、频繁呕吐、烦躁不安，此外血压升高、脉搏减慢也是颅内压增高的早期表现之一。本组病例中319例我们采取侧脑室穿刺外引流动态监测颅内压，根据颅内压力变化及时调整治疗方案。
2.1.3 排除其他因素引起的烦躁。患者合并有其他部位损伤，疼痛刺激、出血休克等均可出现烦躁不安，另外二便不畅体位因素等均可诱发烦躁不安。护理烦躁患者不能只认为是颅脑损伤引起的，要综合分析患者全身情况，及时解决处理，特别是应该排除呼吸道梗阻和颅内高压所致的躁动。切勿轻率给予镇静剂，以免混淆病情观察。
2.1.4 使用镇静药物的观察：对于确诊为额叶挫裂伤所致的躁动，可根据病情遵医嘱给与镇静药物。对烦躁频繁的患者应用微量泵持续给药，根据患者躁动的程度及镇静效果及时调节泵速。由于短时间内多次提高微量泵的速度容易产生抑制作用，所以应密切观察病人意识，瞳孔及肢体运动的情况，防止因药物的使用而掩盖病情变化。对应用镇静剂时间超过24小时的病人，每日应定时停药，观察病人的转归。
3 躁动期的护理
3.1 生活及饮食安全。躁动不安患者生活不能自理，需护士协助做好日常生活料理，保持环境安静，光线柔和，减少刺激。各项操作尽量集中一起完成，动作轻柔。早晚口腔护理，保持口腔和皮肤的清洁，要避开躁动发作时，以防口腔棉棒被咬断或棉球被咬吞。照料患者的饮食，给予高蛋白、高热量、丰富维生素、低脂饮食，食物以清淡、易消化为主，24 h留陪，安排患者入住单人病房，保证患者足够的睡眠，可根据医嘱适当使用安眠药物。注意患者的排泄情况，保持大小便通畅。
3.2 适当正确的约束患者。约束是对烦躁患者的保护性措施。使用前向患者家属解释约束的原因、目的、方法，以取得合作与支持。我们常规采用护垫式约束带，防止皮肤勒伤和淤血，根据烦躁程度采取关节部位（腕部、膝、踝等）束缚，适当留有空隙，必要时可以打死结，一般以容纳2指为好，以防止因挣扎勒紧或滑脱。使用期间注意观察末梢循环情况，局部皮肤有无破损等。使用床档和保护带以防坠床，在完成各项操作或患者熟睡后给予松解，活动肢体。及时记录约束原因、部位、时间及病情，一般每隔2 h放松15min。做好床头交接班作。对于躁动患者不能强加约束，以免造成患者因过度挣扎出现副损伤，由专人守护，及时修剪指甲以防抓伤，保持床垫平整，以防皮肤擦伤。
3.3 心理护理及健康指导。烦躁患者虽然缺乏自控能力。但他们仍有一定感觉和思维。要重视患者的表现，充分理解患者的“辱骂”和“攻击”行为，主动接近并引导患者，用亲切的眼神，贴心的问候，依从的口吻回答，使患者增加安全感和满足感，从而取得积极主动的配合。
4 小结
重度颅脑损伤后引起烦躁的患者，病情较重，病情变化快，要予高度重视，特别是伤后6h内出现烦躁的患者，准确而细致的病情观察，及时发现病情的转归，是赢得抢救时机，提高治愈率，降低死亡率和伤残率的关键，也是体现护理工作的价值所在。
参考文献
[1]王忠诚，王忠诚神经外科学，武汉：湖北科学技术出版社，2004：381.
[2]江基尧，朱诚，罗其中，现代颅脑损伤学，上海：第二军医大学出版社，2004：409.
[3]徐振球，张赛，刘敬业，外伤性迟发性颅内血肿临床特点及治疗，中国神经精神疾病杂志，1998，24（4）：229—231.
[4]马艳芳，重度颅脑损伤患者的观察与护理，中国实用医药，2011，2（2）：55.
重度脑损伤病人躁动的发生率较高，频繁严重的的躁动可导致病人颅内压增高，加重脑出血，增加耗氧量。为保证病人正常的治疗和护理，对躁动频繁的病人使用镇静剂微量泵持续泵入，准确观察镇静效果，即使调整药量，严密观察病情变化同时给予到位的身心护理，是病人早日稳定病情尽快回复的保证。
关键词：重度脑损伤；躁动；镇静剂；观察和护理
【中图分类号】
R47 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0204-01
躁动不安是颅脑损伤患者伤后常见的临床表现，尤其是颅脑损早期患者，由于脑挫裂伤、颅内血肿等引发神经与运动系统功能异常改变，并且由于代谢紊乱诱发的缺血、缺氧，从而导致患者出现躁动不安，本科2012年1月至2013年1月共收住重型颅脑损伤（GCS评分3—8分）患者共412例。其中出现烦躁症状的有277例，约占67%。本文总结躁动不安患者护理体会，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组重型颅脑损伤后烦躁患者277例中，男206例，女71例，年龄3～83岁，平均年龄34岁。其中广泛脑挫裂伤136例，脑挫裂伤或伴血肿等93例，单纯急性颅内血肿31例，迟发性颅内血肿17例。本组病例烦躁发作频率、程度、持续时间因颅脑损伤程度不同而表现不一。其中6 h内出现烦躁123例占44%；6～24 h出现烦躁96例占35%；24 h之后出现烦躁58例占21%。
1.2 方法：氯丙嗪100mg+异丙嗪100mg+杜冷丁100mg加入生理盐水50ml微泵持续泵人，或咪达唑仑50mg生理盐水50ml持续泵人，常规2ml∕h，根据患者躁动程度及时调整用量。
1.3 结果：本组136例出现躁动患者中因广泛脑挫裂伤或伴血肿引发脑疝经治疗无效死亡3例，自动出院5例，其余均好转或康复出院。
2 以下为我对躁动患者使用镇静剂的观察以及护理的体会
2.1 严密观察病情
2.1.1 意识和瞳孔的观察。烦躁是意识障碍的一种特殊形式，是由躁动、嗜睡到昏迷过程中的一种常见临床表现。尽管本组患者多数有原发昏迷史，但多数患者于人院时距离受伤一个时间窗，原发昏迷转归，而表现为脑挫裂伤，脑水肿，颅内血肿等引发的意识障碍，一些患者不是处于昏迷状态，而是表现为意识障碍的进行性加重。通过呼唤、对话、疼痛刺激，睁眼反应等来判断患者的意识状态。特别是对新人院的患者，颅脑CT提示颅内异常或病情尚未稳定的患者及术后要严密观察的患者，每15～30min进行1次GCS评分，如果GCS评分减少或患者在烦躁不安后突然转为安静或出现二便失禁，肢体功能障碍或功能障碍加重等均提示颅内病变加重的可能。应及时汇报病情，争取尽早诊治。本组中有26例患者烦躁后病情进一步恶化，出现意识障碍进行性加深，一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失。立即遵医嘱给降颅压药物，及时缓解颅内压，为进一步抢救治疗赢得时间。
2.1.2 生命体征及颅内压的观察。颅内压增高的主要表现为头痛加重、频繁呕吐、烦躁不安，此外血压升高、脉搏减慢也是颅内压增高的早期表现之一。本组病例中319例我们采取侧脑室穿刺外引流动态监测颅内压，根据颅内压力变化及时调整治疗方案。
2.1.3 排除其他因素引起的烦躁。患者合并有其他部位损伤，疼痛刺激、出血休克等均可出现烦躁不安，另外二便不畅体位因素等均可诱发烦躁不安。护理烦躁患者不能只认为是颅脑损伤引起的，要综合分析患者全身情况，及时解决处理，特别是应该排除呼吸道梗阻和颅内高压所致的躁动。切勿轻率给予镇静剂，以免混淆病情观察。
2.1.4 使用镇静药物的观察：对于确诊为额叶挫裂伤所致的躁动，可根据病情遵医嘱给与镇静药物。对烦躁频繁的患者应用微量泵持续给药，根据患者躁动的程度及镇静效果及时调节泵速。由于短时间内多次提高微量泵的速度容易产生抑制作用，所以应密切观察病人意识，瞳孔及肢体运动的情况，防止因药物的使用而掩盖病情变化。对应用镇静剂时间超过24小时的病人，每日应定时停药，观察病人的转归。
3 躁动期的护理
3.1 生活及饮食安全。躁动不安患者生活不能自理，需护士协助做好日常生活料理，保持环境安静，光线柔和，减少刺激。各项操作尽量集中一起完成，动作轻柔。早晚口腔护理，保持口腔和皮肤的清洁，要避开躁动发作时，以防口腔棉棒被咬断或棉球被咬吞。照料患者的饮食，给予高蛋白、高热量、丰富维生素、低脂饮食，食物以清淡、易消化为主，24 h留陪，安排患者入住单人病房，保证患者足够的睡眠，可根据医嘱适当使用安眠药物。注意患者的排泄情况，保持大小便通畅。
3.2 适当正确的约束患者。约束是对烦躁患者的保护性措施。使用前向患者家属解释约束的原因、目的、方法，以取得合作与支持。我们常规采用护垫式约束带，防止皮肤勒伤和淤血，根据烦躁程度采取关节部位（腕部、膝、踝等）束缚，适当留有空隙，必要时可以打死结，一般以容纳2指为好，以防止因挣扎勒紧或滑脱。使用期间注意观察末梢循环情况，局部皮肤有无破损等。使用床档和保护带以防坠床，在完成各项操作或患者熟睡后给予松解，活动肢体。及时记录约束原因、部位、时间及病情，一般每隔2 h放松15min。做好床头交接班作。对于躁动患者不能强加约束，以免造成患者因过度挣扎出现副损伤，由专人守护，及时修剪指甲以防抓伤，保持床垫平整，以防皮肤擦伤。
3.3 心理护理及健康指导。烦躁患者虽然缺乏自控能力。但他们仍有一定感觉和思维。要重视患者的表现，充分理解患者的“辱骂”和“攻击”行为，主动接近并引导患者，用亲切的眼神，贴心的问候，依从的口吻回答，使患者增加安全感和满足感，从而取得积极主动的配合。
4 小结
重度颅脑损伤后引起烦躁的患者，病情较重，病情变化快，要予高度重视，特别是伤后6h内出现烦躁的患者，准确而细致的病情观察，及时发现病情的转归，是赢得抢救时机，提高治愈率，降低死亡率和伤残率的关键，也是体现护理工作的价值所在。
参考文献
[1]王忠诚，王忠诚神经外科学，武汉：湖北科学技术出版社，2004：381.
[2]江基尧，朱诚，罗其中，现代颅脑损伤学，上海：第二军医大学出版社，2004：409.
[3]徐振球，张赛，刘敬业，外伤性迟发性颅内血肿临床特点及治疗，中国神经精神疾病杂志，1998，24（4）：229—231.
[4]马艳芳，重度颅脑损伤患者的观察与护理，中国实用医药，2011，2（2）：55.