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[摘 要] 目的：探讨对严重腹部损伤患者实施损伤控制性手术的方法及策略，从而提高创伤的抢救成功率。方法：对72例腹部损伤患者进行初步急救处理后，按照ISS创伤评分，对ISS评分≤16的患者实施I期确定性手术，对ISS评分＞16的患者实施损伤控制原则，采取分期处理：应急简化手术、ICU复苏、实施II期确定性手术。结果：72例腹部损伤患者均进行了剖腹探查术，临床治愈68例（94.44%）。对11例严重腹部外伤患者实施DCO，应急简化手术处理止血均成功，行II期计划性手术；II期手术后1例出现肝脓肿，2例出现胆瘘，1例出现隔下感染，经抗炎及引流痊愈；4例患者死亡。结论：对于符合DCO指针的严重腹部损伤患者，实施DCO可以减少并发症，并提高患者的救治成功率。
[关键词] 严重腹部外伤；损伤控制手术
[Abstract] Objective： serious abdominal injury patients to implement damage control strategies and methods of operation, so as to improve the trauma of the rescue the success rate. Methods :72 cases of patients with abdominal injury preliminary emergency treatment, according to ISS trauma score, the ISS score of patients than 16 implementation stage I certainty surgery, to score > 16 patients ISS implement damage control principle, deal with by stages: the emergency resuscitation, simple operation, ICU implementation phase II certainty surgery. Results: 72 cases of patients with abdominal injury are subject to a perirenal abscess, clinical cure 68 cases (94.44%). On 11 cases with severe abdominal trauma patients implementation DCO, emergency surgical treatment are simplified bleeding success, line phase II planning operation; Phase II surgery in 1 appear liver abscess, 2 cases appear bile leak, 1 case appears between the infection, the anti-inflammatory and drainage well; Four patients died. Conclusion :in accordance with the serious DCO pointer abdominal injury patients, implement DCO can reduce complications, and improve the treatment of patients with success rate.
[Key Words] severe abdominal trauma Damage control operatio
损伤控制性手术（damage control operation，DCO）[1]是一种主要针对腹部创伤复杂的应急分期手术的理念，是近年来外科领域中既有价值的外科原则。我们将损伤控制理念引入多发伤救治工作中，取得良好效果。
1 临床资料
1.1一般资料 自2005年1月～2010年12月，我们收治72例多发伤合并腹部损伤患者。男47例，女25例；年龄17～70岁；按照ISS创伤评分为6～58分，其中≤16分61例，＞16分11例；车祸伤50例，坠落伤9例，挤压伤6例，刀刺伤4例，爆炸伤3例；腹部闭合伤46例，腹部开放损伤26例；入院时轻度休克29例，中度休克37例，重度休克6例。损伤至手术时间为30min～22h。
1.2损伤部位 72例患者腹内损伤情况：肝脏损伤29例，后腹膜血肿20例，脾脏损伤34例，胰腺损伤12例，胃损伤18例，十二指肠损伤13例，小肠损伤45例，肠系膜血管损伤13例，结肠损伤10例，肾损伤9例，膀胱及输尿管损伤6例，膈肌损伤4例。72例患者腹外损伤情况：颅脑损伤33例，胸部损伤31例，心脏损伤5例，脊柱损伤28例，骨盆及四肢损伤30例。
2 方法
2.1入院处理 对所有患者迅速初步进行伤情评估及诊断，给予多功能心电监护，观察心电、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度情况，保持呼吸道通畅，吸氧，建立静脉通道，补充血容量，维持血压，控制活动性出血，并作好术前准备。
2.2入院手术 72例多发伤伴腹部损伤患者均破腹探查，按顺序对损伤情况详细检查，对ISS评分≤16的61例患者进行了I期确定性手术；对严重损伤ISS＞16分的11例患者参照DCO标准实施分期手术。对其有脑外伤手术指针进行开颅手术，对心脏血管损伤患者进行开胸心脏血管修补，对脊柱损伤的进行椎体减压及固定术，对骨盆及肢体骨折患者进行复位固定，对肝损伤患者进行修补及填塞，对腹膜血肿进行血肿清除及填塞，脾损伤患者视损伤程度采取切除及修补，胰腺损伤采取清创引流、空肠吻合、胰体尾切除，胃肠损伤根据患者情况采取修补、吻合、切除、重建等。I期手术止血均成功。 2.3对11例严重损伤组患者ISS＞16分的处理。首先采取应急简化措施，待症状改善后，再行II期确定性手术。11例患者情况符合以下条件：复苏和手术时间＞90min；患者出现严重代谢性酸中毒，PH＜7.3；体温＜35℃；凝血功能障碍PT＞16s，PTT＞50s或＞正常50%；创伤出血多，输血量＞10U；术中或复苏过程中循环不稳定；创伤部位有：严重肝损伤、后腹膜血肿破裂；内脏高度肿胀，无法关腹。
2.3.1应急简化措施：①止血。用大沙条带绷带填塞，血管损伤侧面修补、结扎、暂时性腔内插管分流等。②防止污染。单纯肠管损伤可缝合修补，但复杂的肠管损伤应先用纱布条结扎或吻合器关闭两端。结肠穿孔可行结肠造口或外置。十二指肠、胆道、胰腺损伤放置外引流，胆道可行胆囊造口引流，输尿管损伤应插管引流，膀胱损伤经尿道或耻骨上置管引流。③简化手术暂关闭腹腔。无明显张力应果断终止手术，用巾钳钳夹，单层联系缝合皮肤；本组4例组织水肿张力高，用修复材料填补腹壁损伤，用塑料膜覆盖，再外贴塑料膜并闭合腹腔。
2.3.2 ICU复苏：术后进行体温、PT、PTT、pH值动态监测。①复温措施如下：不暴露患者，用电热毯、空调调节病床及室温，输液经过静脉加热器加热。②纠正凝血障碍：快速补充凝血因子，使PT、PTT恢复。③纠正酸中毒：适当使用碱性药物，红细胞、血小板、新鲜血浆与晶体液体按比例输入。④通气支持：氧气吸入，保证血氧饱和度大于90%。保证组织充分灌注，纠正酸中毒，将氧输送（DO2）、（VO2）增加到最大限度[2]但脑水肿患者注意脱水。让动脉血气维持在PH7.35～7.45，PaCO235～45mmol/L，HCO222～27mmol/L。本组11例实施DCO的患者均渡过复苏期。
2.3.3实施确定性手术：①去除堵塞物。准备止血药与器械，以盐水渗湿填塞物及周围组织，缓慢去除，有小剂量出血及渗血可采用压迫、电凝、局部用止血药等方法。②探查与重建。沿创伤道细心探查，如I期手术没处理好的给予重新处理，重建的顺序遵循先血管再泌尿系统、后胃肠道，避免高危重建。③关闭腹腔。腹腔无张力进行I期缝合；如张力明显，组织水肿，先用大网膜或可吸收材料覆盖内脏表面，再用修复材料与筋膜缝合，填补腹腔缺损，缝合皮肤，后期再处理切口疝或完成重建。
3 结果
本组72例患者均行腹部探查术，临床治愈68例（94.44%）。对11例严重腹部损伤患者实施DCO，采取应急措施简化手术处理，止血均成功，行II期计划性手术。II期手术后，1例患者出现肝脓肿，2例患者出现胆瘘，1例患者出现隔下感染，经抗炎及引流痊愈；1例因胸部严重创伤合并呼吸窘迫综合症死亡，1例因重度颅脑损伤发生脑疝死亡，2例患者术后合并多器官功能障碍综合征死亡。
4 讨论
DCO已经成为处理创伤外科危重患者的重要策略，对严重腹部创伤患者，实施DCO可以降低严重创伤的病死率[3]。首次手术，是控制腹腔大出血、防止污染、避免体液及体热丢失为关键所在，开腹后15min内决定是否需要实施损伤控制。迅速用填塞、结扎、钳夹止血，避免过度填塞导致ACS及关腹困难[4]。出血控制后，通过缝合、修补、引流、造瘘控制污染，迅速关腹是一期简化手术的最后步骤。Parr等[5]强调，ICU复苏的目的在于避免低体温、酸中毒、凝血功能障碍相互促进而引起的不可逆的生理损害。确定性手术可以明显降低患者的风险及病死率，在患者在体温、凝血基本正常后，最好时机在出血停止、氧运正常、血流状态稳定、酸中毒纠正后，尽早实施确定性手术。本组患者11例均实施了DCO，由于患者创伤重，4例患者在完成计划性手术后死亡。
DCO是近年来外科备受关注的治疗原则，是复杂外科应急分期处理的一种理念，要求做到既要有效控制原发损伤，又要预防继发性损伤。DCO的目的是挽救生命，分阶段性救治的策略是快速进行创伤止血及污染，进行生理复苏避免生理潜能进行性消耗，为计划确定性手术赢得时间，以逆转伤者死亡。在临床中很多严重多发伤患者可以按常规手术处理，不需要采取DCO方式，但当损伤对患者生命支持系统构成巨大威胁，内环境严重紊乱，表现为致死三联征[6]：体温不升、凝血机制紊乱、代谢性酸中毒，而长时间的手术及麻醉会加重患者的损伤，而DCO是终止致死性三联征恶性循环、恢复患者的创伤应急储备、提高再手术的耐受力的最佳手段。因此在创伤早期综合治疗的过程中，严格实施损伤控制操作规程，可以达到减少创伤后并发症及提高患者的生存率的治疗目的。
参考文献：
[1]STON H H，STROM P R，MULLINS RJ. Managemet of the major coagulopathy with onset during laparotomy[J].Ann surg，1983,197:532-535.
[2]SAGGI B H，SURERMAN H J，IVATURY R R，et ul. Abdominalcompartmcnt syndrome[J].J Trauma，1998，45：597-609.
[3]WALKER，CRIDDLE.Pathophysiology and managemcnt of abdominal compartment syndromc [J].Am J Crit care，2003，12：367-371.
[4]Brasel KJ，Ku J，Baker CC.et a1.Damage control in the critically ill and injured patient[J].New Horiz，1999，7（4）：73-86.
[5]Parr MJ, Alabdi T. Damage control surgery and intensive care[J]. Injury, 2004,35（7）：713-722.
[6]李喆，华积德.损伤控制理念在严重创伤和多发伤救治中毒应用[J].中华创伤杂志，2006，22（5）：321-323.
[关键词] 严重腹部外伤；损伤控制手术
[Abstract] Objective： serious abdominal injury patients to implement damage control strategies and methods of operation, so as to improve the trauma of the rescue the success rate. Methods :72 cases of patients with abdominal injury preliminary emergency treatment, according to ISS trauma score, the ISS score of patients than 16 implementation stage I certainty surgery, to score > 16 patients ISS implement damage control principle, deal with by stages: the emergency resuscitation, simple operation, ICU implementation phase II certainty surgery. Results: 72 cases of patients with abdominal injury are subject to a perirenal abscess, clinical cure 68 cases (94.44%). On 11 cases with severe abdominal trauma patients implementation DCO, emergency surgical treatment are simplified bleeding success, line phase II planning operation; Phase II surgery in 1 appear liver abscess, 2 cases appear bile leak, 1 case appears between the infection, the anti-inflammatory and drainage well; Four patients died. Conclusion :in accordance with the serious DCO pointer abdominal injury patients, implement DCO can reduce complications, and improve the treatment of patients with success rate.
[Key Words] severe abdominal trauma Damage control operatio
损伤控制性手术（damage control operation，DCO）[1]是一种主要针对腹部创伤复杂的应急分期手术的理念，是近年来外科领域中既有价值的外科原则。我们将损伤控制理念引入多发伤救治工作中，取得良好效果。
1 临床资料
1.1一般资料 自2005年1月～2010年12月，我们收治72例多发伤合并腹部损伤患者。男47例，女25例；年龄17～70岁；按照ISS创伤评分为6～58分，其中≤16分61例，＞16分11例；车祸伤50例，坠落伤9例，挤压伤6例，刀刺伤4例，爆炸伤3例；腹部闭合伤46例，腹部开放损伤26例；入院时轻度休克29例，中度休克37例，重度休克6例。损伤至手术时间为30min～22h。
1.2损伤部位 72例患者腹内损伤情况：肝脏损伤29例，后腹膜血肿20例，脾脏损伤34例，胰腺损伤12例，胃损伤18例，十二指肠损伤13例，小肠损伤45例，肠系膜血管损伤13例，结肠损伤10例，肾损伤9例，膀胱及输尿管损伤6例，膈肌损伤4例。72例患者腹外损伤情况：颅脑损伤33例，胸部损伤31例，心脏损伤5例，脊柱损伤28例，骨盆及四肢损伤30例。
2 方法
2.1入院处理 对所有患者迅速初步进行伤情评估及诊断，给予多功能心电监护，观察心电、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度情况，保持呼吸道通畅，吸氧，建立静脉通道，补充血容量，维持血压，控制活动性出血，并作好术前准备。
2.2入院手术 72例多发伤伴腹部损伤患者均破腹探查，按顺序对损伤情况详细检查，对ISS评分≤16的61例患者进行了I期确定性手术；对严重损伤ISS＞16分的11例患者参照DCO标准实施分期手术。对其有脑外伤手术指针进行开颅手术，对心脏血管损伤患者进行开胸心脏血管修补，对脊柱损伤的进行椎体减压及固定术，对骨盆及肢体骨折患者进行复位固定，对肝损伤患者进行修补及填塞，对腹膜血肿进行血肿清除及填塞，脾损伤患者视损伤程度采取切除及修补，胰腺损伤采取清创引流、空肠吻合、胰体尾切除，胃肠损伤根据患者情况采取修补、吻合、切除、重建等。I期手术止血均成功。 2.3对11例严重损伤组患者ISS＞16分的处理。首先采取应急简化措施，待症状改善后，再行II期确定性手术。11例患者情况符合以下条件：复苏和手术时间＞90min；患者出现严重代谢性酸中毒，PH＜7.3；体温＜35℃；凝血功能障碍PT＞16s，PTT＞50s或＞正常50%；创伤出血多，输血量＞10U；术中或复苏过程中循环不稳定；创伤部位有：严重肝损伤、后腹膜血肿破裂；内脏高度肿胀，无法关腹。
2.3.1应急简化措施：①止血。用大沙条带绷带填塞，血管损伤侧面修补、结扎、暂时性腔内插管分流等。②防止污染。单纯肠管损伤可缝合修补，但复杂的肠管损伤应先用纱布条结扎或吻合器关闭两端。结肠穿孔可行结肠造口或外置。十二指肠、胆道、胰腺损伤放置外引流，胆道可行胆囊造口引流，输尿管损伤应插管引流，膀胱损伤经尿道或耻骨上置管引流。③简化手术暂关闭腹腔。无明显张力应果断终止手术，用巾钳钳夹，单层联系缝合皮肤；本组4例组织水肿张力高，用修复材料填补腹壁损伤，用塑料膜覆盖，再外贴塑料膜并闭合腹腔。
2.3.2 ICU复苏：术后进行体温、PT、PTT、pH值动态监测。①复温措施如下：不暴露患者，用电热毯、空调调节病床及室温，输液经过静脉加热器加热。②纠正凝血障碍：快速补充凝血因子，使PT、PTT恢复。③纠正酸中毒：适当使用碱性药物，红细胞、血小板、新鲜血浆与晶体液体按比例输入。④通气支持：氧气吸入，保证血氧饱和度大于90%。保证组织充分灌注，纠正酸中毒，将氧输送（DO2）、（VO2）增加到最大限度[2]但脑水肿患者注意脱水。让动脉血气维持在PH7.35～7.45，PaCO235～45mmol/L，HCO222～27mmol/L。本组11例实施DCO的患者均渡过复苏期。
2.3.3实施确定性手术：①去除堵塞物。准备止血药与器械，以盐水渗湿填塞物及周围组织，缓慢去除，有小剂量出血及渗血可采用压迫、电凝、局部用止血药等方法。②探查与重建。沿创伤道细心探查，如I期手术没处理好的给予重新处理，重建的顺序遵循先血管再泌尿系统、后胃肠道，避免高危重建。③关闭腹腔。腹腔无张力进行I期缝合；如张力明显，组织水肿，先用大网膜或可吸收材料覆盖内脏表面，再用修复材料与筋膜缝合，填补腹腔缺损，缝合皮肤，后期再处理切口疝或完成重建。
3 结果
本组72例患者均行腹部探查术，临床治愈68例（94.44%）。对11例严重腹部损伤患者实施DCO，采取应急措施简化手术处理，止血均成功，行II期计划性手术。II期手术后，1例患者出现肝脓肿，2例患者出现胆瘘，1例患者出现隔下感染，经抗炎及引流痊愈；1例因胸部严重创伤合并呼吸窘迫综合症死亡，1例因重度颅脑损伤发生脑疝死亡，2例患者术后合并多器官功能障碍综合征死亡。
4 讨论
DCO已经成为处理创伤外科危重患者的重要策略，对严重腹部创伤患者，实施DCO可以降低严重创伤的病死率[3]。首次手术，是控制腹腔大出血、防止污染、避免体液及体热丢失为关键所在，开腹后15min内决定是否需要实施损伤控制。迅速用填塞、结扎、钳夹止血，避免过度填塞导致ACS及关腹困难[4]。出血控制后，通过缝合、修补、引流、造瘘控制污染，迅速关腹是一期简化手术的最后步骤。Parr等[5]强调，ICU复苏的目的在于避免低体温、酸中毒、凝血功能障碍相互促进而引起的不可逆的生理损害。确定性手术可以明显降低患者的风险及病死率，在患者在体温、凝血基本正常后，最好时机在出血停止、氧运正常、血流状态稳定、酸中毒纠正后，尽早实施确定性手术。本组患者11例均实施了DCO，由于患者创伤重，4例患者在完成计划性手术后死亡。
DCO是近年来外科备受关注的治疗原则，是复杂外科应急分期处理的一种理念，要求做到既要有效控制原发损伤，又要预防继发性损伤。DCO的目的是挽救生命，分阶段性救治的策略是快速进行创伤止血及污染，进行生理复苏避免生理潜能进行性消耗，为计划确定性手术赢得时间，以逆转伤者死亡。在临床中很多严重多发伤患者可以按常规手术处理，不需要采取DCO方式，但当损伤对患者生命支持系统构成巨大威胁，内环境严重紊乱，表现为致死三联征[6]：体温不升、凝血机制紊乱、代谢性酸中毒，而长时间的手术及麻醉会加重患者的损伤，而DCO是终止致死性三联征恶性循环、恢复患者的创伤应急储备、提高再手术的耐受力的最佳手段。因此在创伤早期综合治疗的过程中，严格实施损伤控制操作规程，可以达到减少创伤后并发症及提高患者的生存率的治疗目的。
参考文献：
[1]STON H H，STROM P R，MULLINS RJ. Managemet of the major coagulopathy with onset during laparotomy[J].Ann surg，1983,197:532-535.
[2]SAGGI B H，SURERMAN H J，IVATURY R R，et ul. Abdominalcompartmcnt syndrome[J].J Trauma，1998，45：597-609.
[3]WALKER，CRIDDLE.Pathophysiology and managemcnt of abdominal compartment syndromc [J].Am J Crit care，2003，12：367-371.
[4]Brasel KJ，Ku J，Baker CC.et a1.Damage control in the critically ill and injured patient[J].New Horiz，1999，7（4）：73-86.
[5]Parr MJ, Alabdi T. Damage control surgery and intensive care[J]. Injury, 2004,35（7）：713-722.
[6]李喆，华积德.损伤控制理念在严重创伤和多发伤救治中毒应用[J].中华创伤杂志，2006，22（5）：321-323.