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摘要：宫腔粘连症是由多种病因造成的，其中人流手术的创伤是极为重要的原因。本文主要针对人流术后宫腔粘连的病因、诊断依据、处理意见以及预防措施进行简要综述。
关键词：人流 宫腔粘连 诊断
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.091
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0060-01
人工流产术是避孕失败后的主要补救措施之一，同时还可以作为处理引产术和药流后及自然流产后胎盘剥离不全的方法之一。宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）又称阿谢曼综合征（Asherman syndrome），最常见于宫腔手术入人工流产刮宫术后的远期并发症。近年来，随着人工流产术的增加，该病的发生明显上升，给妇女造成极为不良的影响。
宫腔粘连主要是子宫内膜基底层由于手术或病理变化受损伤所致，伴有闭经、月经过少、痛经、周期性腹痛、肛门坠胀等症状，偶于吸宫或刮宫后发生，子宫内膜结核、严重的子宫腔感染，子宫肌瘤剥出术或剖腹手术后，都可损伤子宫内膜，发生子宫粘连。
1 宫腔粘连病因
导致宫腔粘连的原因有很多，主要原因是不规范的宫腔手术，任何引起宫颈及宫腔组织损伤的因素都可以发生宫腔粘连。由于手术操作不当，损伤了子宫内膜的基底层，导致肌层外露，由子宫解剖学特点导致子宫前后壁及子宫内口靠拢，损伤的碎片与靠近的裸露肌层间相互接触从而形成粘连。由于近年无痛人工流产术的普及，在病人没有知觉的情况下，容易进行不正确的操作，比如过度搔刮宫壁、吸宫时负压过高、吸刮时间过长、吸头或刮匙反复进出宫口，损伤宫壁和宫颈，因而导致粘连；慢性宫颈炎及子宫内膜炎术前未经治疗，或术时消毒灭菌观念差，把细菌带人宫腔，引起术后宫腔感染也是宫腔粘连的重要原因。另一方面，麻醉影响子宫的正常收缩，导致吸刮宫出血较多，诱使手术者误以为清宫不彻底而可能导致清宫过度；与此同时，由于无法根据患者的痛觉程度判断刮宫深度，也可能导致清宫过度，而这些均可能导致子宫粘连。
2 诊断依据
2.1 根据人流吸宫病史，症状体征，次数越多发病率越高，尿HCG检查为阴性时不难排除。
2.2 术后发生闭经、月经稀发或过少；子宫粘连中93。9%有闭经表现，必须与其他原因的闭经加以鉴别。如单有闭经而无典型症状者，可用孕激素试验排除内分泌失调性闭经。如孕激素试验阴性时可行探宫进一步明确诊断。
2.3 子宫外孕与重症颈管粘连伴有腹腔内积血时，其临床表现颇有相似之处，应引起足够的重视。对以闭经为主，无阴道流血，且有人流吸宫史者，临床表现与子宫外孕难以区别时，应采用探宫检查加以鉴别。
2.4 术后长期不孕或反复流产，无宫颈内口松弛有明显感染者，子宫输卵管造影可表现为宫腔不规则或输卵管堵塞。
2.5 盆腔检查：盆腔有压痛，子宫增大，用探针探宫腔不能顺利进入或随探针流出暗黑色液体；
2.6 实验室检查血、尿HCG均为阴性，黄体酮试验无撤药性出血或少许出血。B超示宫腔积液或有分离，盆腔少量积液，一侧附件可探及包块。子宫输卵管造影可见宫腔缩小变形、不规则充盈缺损；宫腔镜检查见宫腔内粘连形成。
3 处理意见
子宫粘连的诊治并不困难，过去利用子宫输卵管碘酒造影来判断宫腔粘连的程度和范围，但在宫腔镜技术普及后，可使用宫腔镜，在直视状态下诊断子宫粘连的部位、范围和类型，更准确、更彻底地分离子宫粘连部位，避免损伤正常的子宫内膜，减少发生再次粘连的可能性。
采用三步探宫方法，即探开粘连，分离扩张、搔刮清除粘连带。对子宫腔粘连较重者，为避免子宫穿孔，且用普通子宫探针又难以探人时，有人常持观察等待的态度，而致拖延其诊断治疗。采用外科细探针-子宫探针-取病理粗探针逐级探人效果较好。只要操作认真、细致、耐心，掌握方向，用力适度探宫可以取得成功。
4 预防
4.1 严格执行吸刮手术的常规操作，酌情逐步扩张宫颈口，扩宫不要用暴力，宫颈扩张器不能跳号，应按顺序依次大半号扩宫口；术前2—3h宫颈放米索前列醇200mg，对扩张宫颈管效果更佳。子宫过度前屈或后屈时要先纠正；吸引负压适当，负压控制在400nmHg（55Kpa）左右，不带负压进出宫口，尽量减少进出次数，吸刮管在宫腔内尽量一次吸完，吸刮子宫不宜过度，吸刮完胚胎组织先关闭电门，使负压指针降到0后，再取出吸管。
4.2 严格灭菌消毒，防止宫腔感染，有慢性盆腔炎、宫颈炎、阴道炎及子宫内膜炎的病人应于人流前积极治疗，术后给足量有效的抗生素、缩宫素或相应的止血药物。
4.3 切实做好避孕措施，降低人工流产率，尤其是多次人流者，以减少手术创伤机会。宫腔粘连是人流术后的常见并发症，随着当今人工流产率及人工流产次数的增加，宫腔粘连的发病率也大大增加。它可以引起妇科炎症、月经不调、不孕不育，困扰广大妇女身心健康，降低女性生活质量，对社会、家庭、事业都造成不良影响。因此妇产科医生应对本病引起高度重视，及时诊断、早期治疗。同时引导育龄妇女积极采取避孕措施，尽量减少或避免人工流产及其伤害。
对子宫粘连进行治疗后，子宫内膜需要时间修复，在此期间应当预防再次发生粘连。感染会增加粘连的可能性以及加重粘连程度。生殖道感染以育龄者居多，此年龄阶段处于性活跃期，经历了妊娠、或意外妊娠流产，容易发生生殖道感染。当器械进入宫腔可能将细菌带入，停留在创面上而致感染发生粘连。
5 结语
子宫粘连的诊断和治疗并不困难，凡近期有宫腔手术，特别是人流术后不按期转经或月经过少伴阵发性腹痛、肛门坠胀时，应想到有子宫粘连的可能，但有时需要与异位妊娠相鉴别，子宫粘连应及早处理，粘连一经纤维化，则分离困难。妇产科医生应对本病引起高度重视，及时诊断、早期治疗，同时引导育龄妇女积极采取避孕措施，尽量减少或避免人工流产及其伤害。
参考文献
[1] 陈静，李立.人工流产术后子宫粘连200例临床分析[J].实用临床医学，2010，11（9）：64
[2] 胥建华.160例流产及刮宫术后宫腔粘连原因分析[J].河南外科学杂志，2010，16（2）：73
[3] 陈慧玲.人工流产术后宫腔粘连31例临床分析[J].西部医学，2010，22（8）：1455
[4] 华莹，陈文兵，章凡.吸刮宫术后子宫粘连57例临床分析[J].中国妇幼保健，2008，23（31）4407-4408
关键词：人流 宫腔粘连 诊断
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.091
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0060-01
人工流产术是避孕失败后的主要补救措施之一，同时还可以作为处理引产术和药流后及自然流产后胎盘剥离不全的方法之一。宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）又称阿谢曼综合征（Asherman syndrome），最常见于宫腔手术入人工流产刮宫术后的远期并发症。近年来，随着人工流产术的增加，该病的发生明显上升，给妇女造成极为不良的影响。
宫腔粘连主要是子宫内膜基底层由于手术或病理变化受损伤所致，伴有闭经、月经过少、痛经、周期性腹痛、肛门坠胀等症状，偶于吸宫或刮宫后发生，子宫内膜结核、严重的子宫腔感染，子宫肌瘤剥出术或剖腹手术后，都可损伤子宫内膜，发生子宫粘连。
1 宫腔粘连病因
导致宫腔粘连的原因有很多，主要原因是不规范的宫腔手术，任何引起宫颈及宫腔组织损伤的因素都可以发生宫腔粘连。由于手术操作不当，损伤了子宫内膜的基底层，导致肌层外露，由子宫解剖学特点导致子宫前后壁及子宫内口靠拢，损伤的碎片与靠近的裸露肌层间相互接触从而形成粘连。由于近年无痛人工流产术的普及，在病人没有知觉的情况下，容易进行不正确的操作，比如过度搔刮宫壁、吸宫时负压过高、吸刮时间过长、吸头或刮匙反复进出宫口，损伤宫壁和宫颈，因而导致粘连；慢性宫颈炎及子宫内膜炎术前未经治疗，或术时消毒灭菌观念差，把细菌带人宫腔，引起术后宫腔感染也是宫腔粘连的重要原因。另一方面，麻醉影响子宫的正常收缩，导致吸刮宫出血较多，诱使手术者误以为清宫不彻底而可能导致清宫过度；与此同时，由于无法根据患者的痛觉程度判断刮宫深度，也可能导致清宫过度，而这些均可能导致子宫粘连。
2 诊断依据
2.1 根据人流吸宫病史，症状体征，次数越多发病率越高，尿HCG检查为阴性时不难排除。
2.2 术后发生闭经、月经稀发或过少；子宫粘连中93。9%有闭经表现，必须与其他原因的闭经加以鉴别。如单有闭经而无典型症状者，可用孕激素试验排除内分泌失调性闭经。如孕激素试验阴性时可行探宫进一步明确诊断。
2.3 子宫外孕与重症颈管粘连伴有腹腔内积血时，其临床表现颇有相似之处，应引起足够的重视。对以闭经为主，无阴道流血，且有人流吸宫史者，临床表现与子宫外孕难以区别时，应采用探宫检查加以鉴别。
2.4 术后长期不孕或反复流产，无宫颈内口松弛有明显感染者，子宫输卵管造影可表现为宫腔不规则或输卵管堵塞。
2.5 盆腔检查：盆腔有压痛，子宫增大，用探针探宫腔不能顺利进入或随探针流出暗黑色液体；
2.6 实验室检查血、尿HCG均为阴性，黄体酮试验无撤药性出血或少许出血。B超示宫腔积液或有分离，盆腔少量积液，一侧附件可探及包块。子宫输卵管造影可见宫腔缩小变形、不规则充盈缺损；宫腔镜检查见宫腔内粘连形成。
3 处理意见
子宫粘连的诊治并不困难，过去利用子宫输卵管碘酒造影来判断宫腔粘连的程度和范围，但在宫腔镜技术普及后，可使用宫腔镜，在直视状态下诊断子宫粘连的部位、范围和类型，更准确、更彻底地分离子宫粘连部位，避免损伤正常的子宫内膜，减少发生再次粘连的可能性。
采用三步探宫方法，即探开粘连，分离扩张、搔刮清除粘连带。对子宫腔粘连较重者，为避免子宫穿孔，且用普通子宫探针又难以探人时，有人常持观察等待的态度，而致拖延其诊断治疗。采用外科细探针-子宫探针-取病理粗探针逐级探人效果较好。只要操作认真、细致、耐心，掌握方向，用力适度探宫可以取得成功。
4 预防
4.1 严格执行吸刮手术的常规操作，酌情逐步扩张宫颈口，扩宫不要用暴力，宫颈扩张器不能跳号，应按顺序依次大半号扩宫口；术前2—3h宫颈放米索前列醇200mg，对扩张宫颈管效果更佳。子宫过度前屈或后屈时要先纠正；吸引负压适当，负压控制在400nmHg（55Kpa）左右，不带负压进出宫口，尽量减少进出次数，吸刮管在宫腔内尽量一次吸完，吸刮子宫不宜过度，吸刮完胚胎组织先关闭电门，使负压指针降到0后，再取出吸管。
4.2 严格灭菌消毒，防止宫腔感染，有慢性盆腔炎、宫颈炎、阴道炎及子宫内膜炎的病人应于人流前积极治疗，术后给足量有效的抗生素、缩宫素或相应的止血药物。
4.3 切实做好避孕措施，降低人工流产率，尤其是多次人流者，以减少手术创伤机会。宫腔粘连是人流术后的常见并发症，随着当今人工流产率及人工流产次数的增加，宫腔粘连的发病率也大大增加。它可以引起妇科炎症、月经不调、不孕不育，困扰广大妇女身心健康，降低女性生活质量，对社会、家庭、事业都造成不良影响。因此妇产科医生应对本病引起高度重视，及时诊断、早期治疗。同时引导育龄妇女积极采取避孕措施，尽量减少或避免人工流产及其伤害。
对子宫粘连进行治疗后，子宫内膜需要时间修复，在此期间应当预防再次发生粘连。感染会增加粘连的可能性以及加重粘连程度。生殖道感染以育龄者居多，此年龄阶段处于性活跃期，经历了妊娠、或意外妊娠流产，容易发生生殖道感染。当器械进入宫腔可能将细菌带入，停留在创面上而致感染发生粘连。
5 结语
子宫粘连的诊断和治疗并不困难，凡近期有宫腔手术，特别是人流术后不按期转经或月经过少伴阵发性腹痛、肛门坠胀时，应想到有子宫粘连的可能，但有时需要与异位妊娠相鉴别，子宫粘连应及早处理，粘连一经纤维化，则分离困难。妇产科医生应对本病引起高度重视，及时诊断、早期治疗，同时引导育龄妇女积极采取避孕措施，尽量减少或避免人工流产及其伤害。
参考文献
[1] 陈静，李立.人工流产术后子宫粘连200例临床分析[J].实用临床医学，2010，11（9）：64
[2] 胥建华.160例流产及刮宫术后宫腔粘连原因分析[J].河南外科学杂志，2010，16（2）：73
[3] 陈慧玲.人工流产术后宫腔粘连31例临床分析[J].西部医学，2010，22（8）：1455
[4] 华莹，陈文兵，章凡.吸刮宫术后子宫粘连57例临床分析[J].中国妇幼保健，2008，23（31）4407-4408