论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨川崎病患儿静脉滴注大剂量丙种球蛋白、口服阿司匹林、双嘧达莫等治疗的护理体会。方法：观察138例川崎病患儿临床表现，遵医嘱正确给药，观察给药后的疗效，并采取相应的护理措施。结果：由于药物使用及时，观察和护理得当，138例川崎病患儿全部治愈出院。结论：仔细评估、基础护理、药物护理、心理护理的措施对减轻川崎病患儿痛苦、治疗和预后有重要意义。
【关键词】川崎病；患儿；护理；丙种球蛋白
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3707-02
Nursing care of children with kawasaki disease
ZhangQin
（Children′s Hospital of Chongqing medical university，Chongqing 400014，China）
【Abstract】Objective：Investigate children with kawasaki disease high-dose intravenous drip gamma globulin， oral aspirin and dipyridamole nursing experience of treatment. Methods：Observe 138 cases of children with kawasaki disease clinical manifestations， prescribed dosing correctly， to observe the curative effect after the treatment， and take the corresponding nursing measures. Result：Due to drug use， timely observation and care properly， all 106 cases of children with kawasaki disease cure the hospital. Conclusion：Careful evaluation， basic nursing， medication nursing， psychological nursing measures to relief the children with kawasaki disease， treatment and prognosis.
【Key words】Kawasaki disease；Pediatric；Care；Immunoglobulin
川崎病又称为皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种全身中、小动脉炎性病变为主要病理改变的急性发热性出疹性疾病。表现为急性发热、皮肤黏膜病损和淋巴结肿大。本病以婴幼儿多见，男孩多于女孩[1]。本病以全身性血管炎症为基本病理改变，累及中小动脉、静脉和毛细血管，可侵犯全身多个系统，好发于冠状动脉。最严重的危害是冠状动脉损伤所引起的冠状动脉扩张和冠状动脉瘤的形成，是儿童期后天性心脏病的主要原因之一[2]。我科2012年12月至2013年8月共收治138例川崎病患儿，经积极治疗和精心护理，均已治愈出院。
1 资料与方法
1.1一般资料
我科2012年12月至2013年8月共收治138例川崎病患儿，其中男87例，女51例，男女比例为1.71：1；年龄3个月～12岁，小于5岁120例，占总数的86.9%；住院4-20天。临床表现均符合日本1984年9月修订的川崎病诊断标准[3]。临床表现为：发热、皮疹、淋巴结肿大、双眼球结膜充血、杨梅舌、指趾端硬肿、关节疼痛、口唇红，干燥，部分有皲裂等。19例婴儿原卡介苗接种处重新出现红斑，其中86例有冠状动脉不同程度扩张。
1.2治疗
本组患儿采用大剂量丙种球蛋白静脉输注和阿司匹林、潘生丁口服治疗。
1.3護理
1.3.1发热的护理
1.3.1.1急性期川崎病患儿多为持续高热，给予绝对卧床休息。监测体温变化、观察热型并做好记录。体温38.5℃以下时积极物理降温，如松解衣被、温水擦浴等。但慎用冰袋，因为婴幼儿高热时遇冷刺激可使大脑皮层兴奋性增强，可引起横纹肌收缩而诱发抽搐[4]。体温超过38.5℃时，遵医嘱予以药物降温，如布洛芬口服等药物。发热时注意观察患儿神志及神经系统表现，警惕发生高热惊厥。
1.3.1.2 退热期间患儿出汗多，及时予以患儿擦干汗液、更换衣物，防止受凉。给患儿穿棉质衣物，增加舒适感。保证病室适当的温湿度，每日开窗通风2-3次，每次15-30min，并保持病室空气新鲜。
1.3.1.3 评估患儿体液状态。由于高热、口唇皲裂、消化道症状等均会影响患儿的食欲，甚至拒食。因此要给与患儿高热量、高维生素、高蛋白的流质或半流质饮食。饮食易温热，禁忌生、冷、硬、辛辣的刺激性食物，鼓励患儿多饮水，以保证机体需要量，补充无形失水量，必要时静脉补液。川崎病患儿无论有无冠状动脉病变都要注意饮食的合理性，尽量避免发生高血脂和高血压，以减少成年后发生冠心病的可能性[5]。
1.3.2药物的护理
1.3.2.1口服阿司匹林的护理：川崎病患儿血液检查提示血小板增多、血液呈高凝状态，易形成血栓。大剂量阿司匹林使用时，主要表现出其抗感染的药理作用；小剂量的使用时，主要发挥其抗血小板凝集的作用。一直是治疗川崎病的首选药物[6]。阿司匹林胃肠道反应大，大剂量可引起恶心、呕吐，所以告知家长服药宜饭后半小时服用，以减轻胃肠道刺激。在服药期间要严密观察患儿有无恶心、呕吐。观察大便颜色和皮肤黏膜有无出血现象，用药期间要定期复查血常规、肝功及凝血功能。 1.3.2.2大剂量丙种球蛋白输注护理：①建立良好的静脉通路。由于丙种球蛋白一次性输注时间长，药物浓度高，笔者选用较粗直、弹性好的血管，运用BD静脉留置针技术，以减轻患儿的痛苦。使用药液前用3-5毫升0.9%生理盐水预冲管，确保留置针通畅，避免因渗漏造成局部刺激或针頭脱出浪费药液。②知情同意。丙种球蛋白属于血液制品，而且价格昂贵用药前要和家属做好沟通，告知用药的重要性。宜于发病早期（10天以内）应用，可迅速退热，预防或减轻冠状动脉病变的发生[2]。用药前要常规完成乙肝、梅毒及肝功能等实验室检查，予以患儿及家属解释检查的必要性。③仔细检查药液质量。在输注丙种球蛋白前仔细检查药品的包装有无破损、药液有无过期、有无浑浊、沉淀等质量问题。④复温：丙种球蛋白保存在2-8℃冰箱内，冷的液体直接输入体内，会导致外周血管收缩，引起全身的应激反应如寒战、发冷的现象。因此从药房取回丙种球蛋白后，将其在室温下放置10-20分钟后再输注，以减少应激反应。⑤严格无菌操作。丙种球蛋白是血液制品，易被污染，可引起变态反应和发热，在操作过程中一定要严格无菌操作。⑥严格控制输液速度。丙种球蛋白应在8-12小时左右静脉缓慢输入，本组川崎病患者均使用推注泵控制速度。IVIG据报道过敏发生率在1%-15%之间，若用量>1g/（kg.d）时，副作用相对增多，多在输入30分钟内出现[7]。我科在输注的开始30min内以1ml/（kg.h）速度输注，观察有无不良反应发生，如寒战、发热、皮疹、心慌等不良反应。如无不良反应，余量在8-12h内匀速输入。⑦密切观察患儿生命体征和意识状态。有条件者予以心电监护。丙种球蛋白使用说明书建议在输注的全过程定期观察病人的一般情况和生命体征，必要时减慢或暂停输注，并采取相应的抢救措施。⑧丙种球蛋白治疗的患儿11个月内不宜做麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗的预防注射[2]。
1.3.3皮肤黏膜护理：
1.3.3.1 皮肤护理：①保持皮肤清洁，防止感染。评估患儿皮肤病损情况。急性期川崎病患儿出现皮疹且汗液较多，每日予以患儿温水清洁皮肤，穿着和使用质地柔软而清洁的衣被，减少对皮肤的刺激，增加其舒适感。②保持肛周黏膜清洁卫生。患儿大小便后以流动水冲洗肛周，如有红臀等及时给予紫草油外用，不建议穿纸尿裤，可用棉质尿布。③恢复期川崎病患儿指趾端有膜状脱皮，半脱的痂皮嘱患儿及家属不能强行撕脱，可用清洁剪刀修剪，每周修剪指甲，以免患儿抓伤皮肤，以防引起出血和继发的感染。
1.3.3.2黏膜护理：①评估患儿口腔卫生习惯及进食能力，观察口腔黏膜病损情况。对于口唇皲裂的患儿，给予石蜡油、润唇膏涂抹，涂抹时动作轻柔，护理操作集中进行，减少刺激，让患儿喜欢的家属陪伴、安抚，避免剧烈哭闹而加重口唇皲裂、出血。进食前后用生理盐水漱口，可增进食欲并保持口腔清洁。②双眼球结膜充血者，避免用手揉搓双眼，以保持眼部的卫生。如果眼部分泌物比较多者，可予以生理盐水或眼药水外用，预防感染。
1.3.4病情观察：川崎病最常见和最严重的病理改变是心血管系统的改变，因此我们密切监测患儿有无心血管损害的表现，如面色、精神状态、心率、心律、心电图等异常，一旦发现立即进行心电监护，并根据心血管损害程度采取相应的护理措施。
1.3.5健康教育： ①解释病情，做好心理护理。用和蔼可亲的态度及通俗易懂的语言向家属及年长儿耐心解释本病的特点、疾病过程、治疗措施、预后、所用药物的名称及注意事项，说明丙种球蛋白具有可缩短KD病程、降低冠状动脉瘤的发生率和保护多脏器的功能[8]，使家长和患儿积极配合治疗。指导家属正确的进行病情的观察和护理，鼓励家属参与到治疗和护理中，使家属有参与感，正确的认识疾病。如指导家属正确测量体温；正确读取体温计数据；正确实施物理降温；正确服用药物等，利于建立良好的护患关系、同时也利于患儿出院后能得到正确有效的家庭护理。同时要提供安静、舒适的住院环境，尽量减少患儿哭闹，保证其充足的睡眠。护士在做各项护理操作时动作轻柔，耐心细致，以消除患儿恐惧感。②提高药物服用的依从性。阿司匹林、双嘧达莫出院后仍需继续服用。出院时再一次强调药物服用的重要性，并定期门诊或电话随访。③定期复查。对于无冠脉病变的患儿于出院后1个月、3个月、半年及1年进行一次全面的检查；有冠状动脉损害者应密切随访，即出院后1个月、3个月和半年均应做随访检查，半年后每6～12个月复诊一次，直到冠状动脉扩张或冠状动脉瘤消失[2]。
2 结果：
本文138例川崎病患儿经遵医嘱正确的早期使用大剂量丙种球蛋白静脉滴注、阿司匹林、潘生丁口服抗炎、抗凝治疗，严密观察药物疗效以及副作用[8]。对临床表现予以对症处理，在整个治疗过程中，为患儿及家属提供了发热护理、药物护理、皮肤黏膜护理、心理护理等全面综合的精心护理，138例患儿均已治愈出院，冠状动脉病变者均无进行性扩大。
3 讨论：
川崎病病因不明，为自限性疾病，多少预后良好。近年来，随着对川崎病的认识，越来越多的非典型川崎病为临床医生所重视[9]，所以在护理过程中，护士要密切观察患儿体温、皮肤黏膜、淋巴结病变以及冠状动脉病变的进展情况，以协助医生早期明确诊断，便于积极治疗。积极做好川崎病患儿相应的护理措施，促进患儿早日康复。
参考文献
[1] 崔琰.儿科护理学[M].5版.北京：人民卫生出社.2012：406-409.
[2] 薛辛东.儿科学[M].2版. 北京：人民卫生出版社.2011：191-194
[3] 吴瑞萍，胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学（上册）[M].6版.北京：人民AA卫生出版社，1995：687.
[4] 张瑞霞.川崎病的护理体会[J].中外健康文摘.2010.3（7）：187
[5] 马沛然，李淑娟.川崎病治疗进展[J].中国实用儿科杂志.2006.21（8）：732-735.
[6] 杨媛.儿童川崎病研究进展[J].中国医药导报.2008.5（19）：23-26.
[7] 宴萍兰，李萍.静脉注射丙种球蛋白治疗小儿川崎病不良反应观察与护理[J].实用医学杂志.2012.28（8）：1366-1368.
[8] 易岂建，钱永和.小儿心血管疾病[J].实用儿科杂志，2001，16：271.
[9] 申绍夫.川崎病36例临床特点分析[J].临床误诊误治，2010，23（1）：18-19.
【关键词】川崎病；患儿；护理；丙种球蛋白
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3707-02
Nursing care of children with kawasaki disease
ZhangQin
（Children′s Hospital of Chongqing medical university，Chongqing 400014，China）
【Abstract】Objective：Investigate children with kawasaki disease high-dose intravenous drip gamma globulin， oral aspirin and dipyridamole nursing experience of treatment. Methods：Observe 138 cases of children with kawasaki disease clinical manifestations， prescribed dosing correctly， to observe the curative effect after the treatment， and take the corresponding nursing measures. Result：Due to drug use， timely observation and care properly， all 106 cases of children with kawasaki disease cure the hospital. Conclusion：Careful evaluation， basic nursing， medication nursing， psychological nursing measures to relief the children with kawasaki disease， treatment and prognosis.
【Key words】Kawasaki disease；Pediatric；Care；Immunoglobulin
川崎病又称为皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种全身中、小动脉炎性病变为主要病理改变的急性发热性出疹性疾病。表现为急性发热、皮肤黏膜病损和淋巴结肿大。本病以婴幼儿多见，男孩多于女孩[1]。本病以全身性血管炎症为基本病理改变，累及中小动脉、静脉和毛细血管，可侵犯全身多个系统，好发于冠状动脉。最严重的危害是冠状动脉损伤所引起的冠状动脉扩张和冠状动脉瘤的形成，是儿童期后天性心脏病的主要原因之一[2]。我科2012年12月至2013年8月共收治138例川崎病患儿，经积极治疗和精心护理，均已治愈出院。
1 资料与方法
1.1一般资料
我科2012年12月至2013年8月共收治138例川崎病患儿，其中男87例，女51例，男女比例为1.71：1；年龄3个月～12岁，小于5岁120例，占总数的86.9%；住院4-20天。临床表现均符合日本1984年9月修订的川崎病诊断标准[3]。临床表现为：发热、皮疹、淋巴结肿大、双眼球结膜充血、杨梅舌、指趾端硬肿、关节疼痛、口唇红，干燥，部分有皲裂等。19例婴儿原卡介苗接种处重新出现红斑，其中86例有冠状动脉不同程度扩张。
1.2治疗
本组患儿采用大剂量丙种球蛋白静脉输注和阿司匹林、潘生丁口服治疗。
1.3護理
1.3.1发热的护理
1.3.1.1急性期川崎病患儿多为持续高热，给予绝对卧床休息。监测体温变化、观察热型并做好记录。体温38.5℃以下时积极物理降温，如松解衣被、温水擦浴等。但慎用冰袋，因为婴幼儿高热时遇冷刺激可使大脑皮层兴奋性增强，可引起横纹肌收缩而诱发抽搐[4]。体温超过38.5℃时，遵医嘱予以药物降温，如布洛芬口服等药物。发热时注意观察患儿神志及神经系统表现，警惕发生高热惊厥。
1.3.1.2 退热期间患儿出汗多，及时予以患儿擦干汗液、更换衣物，防止受凉。给患儿穿棉质衣物，增加舒适感。保证病室适当的温湿度，每日开窗通风2-3次，每次15-30min，并保持病室空气新鲜。
1.3.1.3 评估患儿体液状态。由于高热、口唇皲裂、消化道症状等均会影响患儿的食欲，甚至拒食。因此要给与患儿高热量、高维生素、高蛋白的流质或半流质饮食。饮食易温热，禁忌生、冷、硬、辛辣的刺激性食物，鼓励患儿多饮水，以保证机体需要量，补充无形失水量，必要时静脉补液。川崎病患儿无论有无冠状动脉病变都要注意饮食的合理性，尽量避免发生高血脂和高血压，以减少成年后发生冠心病的可能性[5]。
1.3.2药物的护理
1.3.2.1口服阿司匹林的护理：川崎病患儿血液检查提示血小板增多、血液呈高凝状态，易形成血栓。大剂量阿司匹林使用时，主要表现出其抗感染的药理作用；小剂量的使用时，主要发挥其抗血小板凝集的作用。一直是治疗川崎病的首选药物[6]。阿司匹林胃肠道反应大，大剂量可引起恶心、呕吐，所以告知家长服药宜饭后半小时服用，以减轻胃肠道刺激。在服药期间要严密观察患儿有无恶心、呕吐。观察大便颜色和皮肤黏膜有无出血现象，用药期间要定期复查血常规、肝功及凝血功能。 1.3.2.2大剂量丙种球蛋白输注护理：①建立良好的静脉通路。由于丙种球蛋白一次性输注时间长，药物浓度高，笔者选用较粗直、弹性好的血管，运用BD静脉留置针技术，以减轻患儿的痛苦。使用药液前用3-5毫升0.9%生理盐水预冲管，确保留置针通畅，避免因渗漏造成局部刺激或针頭脱出浪费药液。②知情同意。丙种球蛋白属于血液制品，而且价格昂贵用药前要和家属做好沟通，告知用药的重要性。宜于发病早期（10天以内）应用，可迅速退热，预防或减轻冠状动脉病变的发生[2]。用药前要常规完成乙肝、梅毒及肝功能等实验室检查，予以患儿及家属解释检查的必要性。③仔细检查药液质量。在输注丙种球蛋白前仔细检查药品的包装有无破损、药液有无过期、有无浑浊、沉淀等质量问题。④复温：丙种球蛋白保存在2-8℃冰箱内，冷的液体直接输入体内，会导致外周血管收缩，引起全身的应激反应如寒战、发冷的现象。因此从药房取回丙种球蛋白后，将其在室温下放置10-20分钟后再输注，以减少应激反应。⑤严格无菌操作。丙种球蛋白是血液制品，易被污染，可引起变态反应和发热，在操作过程中一定要严格无菌操作。⑥严格控制输液速度。丙种球蛋白应在8-12小时左右静脉缓慢输入，本组川崎病患者均使用推注泵控制速度。IVIG据报道过敏发生率在1%-15%之间，若用量>1g/（kg.d）时，副作用相对增多，多在输入30分钟内出现[7]。我科在输注的开始30min内以1ml/（kg.h）速度输注，观察有无不良反应发生，如寒战、发热、皮疹、心慌等不良反应。如无不良反应，余量在8-12h内匀速输入。⑦密切观察患儿生命体征和意识状态。有条件者予以心电监护。丙种球蛋白使用说明书建议在输注的全过程定期观察病人的一般情况和生命体征，必要时减慢或暂停输注，并采取相应的抢救措施。⑧丙种球蛋白治疗的患儿11个月内不宜做麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗的预防注射[2]。
1.3.3皮肤黏膜护理：
1.3.3.1 皮肤护理：①保持皮肤清洁，防止感染。评估患儿皮肤病损情况。急性期川崎病患儿出现皮疹且汗液较多，每日予以患儿温水清洁皮肤，穿着和使用质地柔软而清洁的衣被，减少对皮肤的刺激，增加其舒适感。②保持肛周黏膜清洁卫生。患儿大小便后以流动水冲洗肛周，如有红臀等及时给予紫草油外用，不建议穿纸尿裤，可用棉质尿布。③恢复期川崎病患儿指趾端有膜状脱皮，半脱的痂皮嘱患儿及家属不能强行撕脱，可用清洁剪刀修剪，每周修剪指甲，以免患儿抓伤皮肤，以防引起出血和继发的感染。
1.3.3.2黏膜护理：①评估患儿口腔卫生习惯及进食能力，观察口腔黏膜病损情况。对于口唇皲裂的患儿，给予石蜡油、润唇膏涂抹，涂抹时动作轻柔，护理操作集中进行，减少刺激，让患儿喜欢的家属陪伴、安抚，避免剧烈哭闹而加重口唇皲裂、出血。进食前后用生理盐水漱口，可增进食欲并保持口腔清洁。②双眼球结膜充血者，避免用手揉搓双眼，以保持眼部的卫生。如果眼部分泌物比较多者，可予以生理盐水或眼药水外用，预防感染。
1.3.4病情观察：川崎病最常见和最严重的病理改变是心血管系统的改变，因此我们密切监测患儿有无心血管损害的表现，如面色、精神状态、心率、心律、心电图等异常，一旦发现立即进行心电监护，并根据心血管损害程度采取相应的护理措施。
1.3.5健康教育： ①解释病情，做好心理护理。用和蔼可亲的态度及通俗易懂的语言向家属及年长儿耐心解释本病的特点、疾病过程、治疗措施、预后、所用药物的名称及注意事项，说明丙种球蛋白具有可缩短KD病程、降低冠状动脉瘤的发生率和保护多脏器的功能[8]，使家长和患儿积极配合治疗。指导家属正确的进行病情的观察和护理，鼓励家属参与到治疗和护理中，使家属有参与感，正确的认识疾病。如指导家属正确测量体温；正确读取体温计数据；正确实施物理降温；正确服用药物等，利于建立良好的护患关系、同时也利于患儿出院后能得到正确有效的家庭护理。同时要提供安静、舒适的住院环境，尽量减少患儿哭闹，保证其充足的睡眠。护士在做各项护理操作时动作轻柔，耐心细致，以消除患儿恐惧感。②提高药物服用的依从性。阿司匹林、双嘧达莫出院后仍需继续服用。出院时再一次强调药物服用的重要性，并定期门诊或电话随访。③定期复查。对于无冠脉病变的患儿于出院后1个月、3个月、半年及1年进行一次全面的检查；有冠状动脉损害者应密切随访，即出院后1个月、3个月和半年均应做随访检查，半年后每6～12个月复诊一次，直到冠状动脉扩张或冠状动脉瘤消失[2]。
2 结果：
本文138例川崎病患儿经遵医嘱正确的早期使用大剂量丙种球蛋白静脉滴注、阿司匹林、潘生丁口服抗炎、抗凝治疗，严密观察药物疗效以及副作用[8]。对临床表现予以对症处理，在整个治疗过程中，为患儿及家属提供了发热护理、药物护理、皮肤黏膜护理、心理护理等全面综合的精心护理，138例患儿均已治愈出院，冠状动脉病变者均无进行性扩大。
3 讨论：
川崎病病因不明，为自限性疾病，多少预后良好。近年来，随着对川崎病的认识，越来越多的非典型川崎病为临床医生所重视[9]，所以在护理过程中，护士要密切观察患儿体温、皮肤黏膜、淋巴结病变以及冠状动脉病变的进展情况，以协助医生早期明确诊断，便于积极治疗。积极做好川崎病患儿相应的护理措施，促进患儿早日康复。
参考文献
[1] 崔琰.儿科护理学[M].5版.北京：人民卫生出社.2012：406-409.
[2] 薛辛东.儿科学[M].2版. 北京：人民卫生出版社.2011：191-194
[3] 吴瑞萍，胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学（上册）[M].6版.北京：人民AA卫生出版社，1995：687.
[4] 张瑞霞.川崎病的护理体会[J].中外健康文摘.2010.3（7）：187
[5] 马沛然，李淑娟.川崎病治疗进展[J].中国实用儿科杂志.2006.21（8）：732-735.
[6] 杨媛.儿童川崎病研究进展[J].中国医药导报.2008.5（19）：23-26.
[7] 宴萍兰，李萍.静脉注射丙种球蛋白治疗小儿川崎病不良反应观察与护理[J].实用医学杂志.2012.28（8）：1366-1368.
[8] 易岂建，钱永和.小儿心血管疾病[J].实用儿科杂志，2001，16：271.
[9] 申绍夫.川崎病36例临床特点分析[J].临床误诊误治，2010，23（1）：18-19.