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【摘 要】 目的：探讨药物性肝损害的特征及对结核病治疗的疗程和效果的影响。方法：回顾性分析2010年1月到2013年1月我院50例出现药物性肝损害患者的临床资料。结果：30例（60%）为轻度肝损害，18例（36%）为中度肝损害，2例（4%）为重度肝损害。42例（84%）未影响抗结核治疗疗程及效果，6例（12%）使得抗结核治疗疗程延长，2例（4%）使得抗结核药无法规律应用，病情迁延不愈。结论：发生药物性肝损害后经调整方案大部分患者不影响结核病的治疗，但有少数受到影响，需要重视。
【关键词】 药物性肝损害 抗结核治疗 疗程 效果
【中图分类号】 R978.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）04-0068-01
抗结核药不良反应多，最常见的是肝损害，药物性肝损害给抗结核治疗的顺利进行带来了一定困难。现就我院2010年1月到2013年1月收治的50例发生药物性肝损害的肺结核患者的临床资料进行分析，以提高对药物性肝损害的认识以及发生药物性肝损害后抗结核治疗的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
50例患者中，男27例，女23例，年龄14～岁6例，20～岁20例，30～岁9例，40～8例，60～7例。均为初治肺结核，符合中华人民共和国卫生部2008年1月16日发布的肺结核诊断标准。无肝脏疾病史，无肝炎病毒感染史，无饮酒等不良嗜好。入院时化验肝功能均正常。
1.2 研究方法
对我院2010年1月到2013年1月收治的50例发生药物性肝损害的肺结核住院患者的肝损害发生时间、严重程度、恢复时间以及发生肝损害后的措施及对抗结核治疗的疗程及效果的影响等临床资料进行回顾性分析并整理。
1.3 入院后治疗
50例患者均采用HRZE方案抗结核治疗，同时给予还原型谷胱甘肽1.2静脉点滴1次/日保肝治疗。
1.4 药物性肝损害诊断及分级
参照Turk-tas等的判断标准。轻度肝损害：ALT2～5×ULN，总胆红素（TBIL）正常；中度肝损害：ALT5～10×ULN，或ALT<5×ULN但总胆红素（TBIL）2～5×ULN；重度肝损害：ALT>5×ULN，总胆红素（TBIL）>5×ULN。[1]
2 结果
2.1 肝损害情况
①肝损害发生时间：用药后3-58天发生，其中10天以下12例，10～20天11例，20天以上7例，平均发生肝损害时间16天。②肝损害程度：30例（60%）为轻度肝损害，18例（36%）为中度肝损害，2例（4%）为重度肝损害。③肝损害症状：恶心、呕吐、食欲不振42例，黄疸2例，无症状6例，其中3例先有症状，5-7天后出现肝功能化验异常。④恢复时间：调整用药后10-50天后肝功能恢复正常，10～20天23例，20～30天19例，30天以上8例，平均26天。⑤7例（14%）伴随白细胞减少，1例（2%）伴随药物性皮疹，11例（22%）先出现r-GT增高，7-10天后出现ALT增高。
2.2 肝损害后措施
轻度肝损害停用利福平、吡嗪酰胺，加用左氧氟沙星，再加用甘草酸苷加强保肝治疗，等肝功能正常后试用利福喷丁；中重度肝损害停用所有抗结核药，加用甘草酸苷保肝治疗，肝功能正常后再加用左氧氟沙星、乙胺丁醇、异烟肼和或利福喷丁，加药后再次出现肝损害者停用异烟肼和或利福喷丁改用阿米卡星，重度肝损害停用所有抗结核药，加用甘草酸苷及丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝治疗，肝功能正常后再加用左氧氟沙星、乙胺丁醇、阿米卡星治疗。
2.3 抗结核治疗情况
44例（88%）按时完成疗程且取的良好效果，6例（12%）延长疗程3-6个月取的满意的效果，2例（4%）因一用药就肝损害中断抗结核治疗，病情迁延不癒。
3 讨论
抗结核治疗必需联合及全程治疗才能保证治疗效果。单药及不规则治疗极易产生耐药，而疗程不够又导致治疗不彻底或复发。这就使得在治疗结核病时容易出现肝损害。要想处理好肝损害与抗结核治疗的矛盾，先要充分认识肝损害。
在用抗结核药治疗时就应该想到肝损害的可能，若患者出现恶心、呕吐、食欲减退时立即化验肝功能，患者无症状时也要一周检查一次肝功能，因为有些患者肝损害很严重时也没有症状，而有些患者从正常到严重损害就几天的时间，有时患者有恶心、呕吐等但化验肝功能正常，也不能掉以轻心，因有些患者先出现症状，几天后才出现化验异常。
在发现肝损害后就要积极处理。抗结核药引发肝损害的机制一是药物超敏反应引起的，二是药物中毒引起的损害。一般因为免疫因素引起的肝损害发生时间短，多在几天内就发生，同时可伴有白细胞减少、皮疹等，且肝功能异常重，治疗时就应立即停药，加保肝药，也可早期短程应用激素，肝功能恢复也常较快，但再加药要慎重。毒性因素引起的肝損害，多发生较晚，肝损害多渐进性加重，吡嗪酰胺多因引起中毒反应而引起肝损害，可停用，同时可将利福平改为利福喷丁减少肝损害。[2]
肝损害发生时，结核病还得继续治疗，在选用损肝副作用小的抗结核药的同时，保肝药的应用也很重要。可选用多种作用机制不同的保肝药保护肝细胞。轻度肝损害，在调整抗结核药后用一种保肝药也可，中重度损害可同时用两种保肝药，有些患者在用三种保肝药时才能保证肝功能正常。同时补充足够的液体和热量、维生素也可起到一定的作用。
总之，药物性肝损害是抗结核治疗时常见的不良反应，在临床中一定要早发现、早采取措施、两者兼顾才能取的良好的效果。
参考文献
[1]Turktas H，Unsal M，Tulek N，etal.Hepatotoxicity of antituberculosis therapy（rifampicin，isoniazidand and pyrazinamide）or Viral hepatitis[J].Tuber Lung Dis，1994，75：58.
[2]马玙，朱莉贞，潘毓萱.结核病.北京：人民卫生出版社，2006：568-569.
作者简介：范引梅（1981-），女，山西太原人，职称：医师，学历：本科，主要研究方向：结核病学。
【关键词】 药物性肝损害 抗结核治疗 疗程 效果
【中图分类号】 R978.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）04-0068-01
抗结核药不良反应多，最常见的是肝损害，药物性肝损害给抗结核治疗的顺利进行带来了一定困难。现就我院2010年1月到2013年1月收治的50例发生药物性肝损害的肺结核患者的临床资料进行分析，以提高对药物性肝损害的认识以及发生药物性肝损害后抗结核治疗的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
50例患者中，男27例，女23例，年龄14～岁6例，20～岁20例，30～岁9例，40～8例，60～7例。均为初治肺结核，符合中华人民共和国卫生部2008年1月16日发布的肺结核诊断标准。无肝脏疾病史，无肝炎病毒感染史，无饮酒等不良嗜好。入院时化验肝功能均正常。
1.2 研究方法
对我院2010年1月到2013年1月收治的50例发生药物性肝损害的肺结核住院患者的肝损害发生时间、严重程度、恢复时间以及发生肝损害后的措施及对抗结核治疗的疗程及效果的影响等临床资料进行回顾性分析并整理。
1.3 入院后治疗
50例患者均采用HRZE方案抗结核治疗，同时给予还原型谷胱甘肽1.2静脉点滴1次/日保肝治疗。
1.4 药物性肝损害诊断及分级
参照Turk-tas等的判断标准。轻度肝损害：ALT2～5×ULN，总胆红素（TBIL）正常；中度肝损害：ALT5～10×ULN，或ALT<5×ULN但总胆红素（TBIL）2～5×ULN；重度肝损害：ALT>5×ULN，总胆红素（TBIL）>5×ULN。[1]
2 结果
2.1 肝损害情况
①肝损害发生时间：用药后3-58天发生，其中10天以下12例，10～20天11例，20天以上7例，平均发生肝损害时间16天。②肝损害程度：30例（60%）为轻度肝损害，18例（36%）为中度肝损害，2例（4%）为重度肝损害。③肝损害症状：恶心、呕吐、食欲不振42例，黄疸2例，无症状6例，其中3例先有症状，5-7天后出现肝功能化验异常。④恢复时间：调整用药后10-50天后肝功能恢复正常，10～20天23例，20～30天19例，30天以上8例，平均26天。⑤7例（14%）伴随白细胞减少，1例（2%）伴随药物性皮疹，11例（22%）先出现r-GT增高，7-10天后出现ALT增高。
2.2 肝损害后措施
轻度肝损害停用利福平、吡嗪酰胺，加用左氧氟沙星，再加用甘草酸苷加强保肝治疗，等肝功能正常后试用利福喷丁；中重度肝损害停用所有抗结核药，加用甘草酸苷保肝治疗，肝功能正常后再加用左氧氟沙星、乙胺丁醇、异烟肼和或利福喷丁，加药后再次出现肝损害者停用异烟肼和或利福喷丁改用阿米卡星，重度肝损害停用所有抗结核药，加用甘草酸苷及丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝治疗，肝功能正常后再加用左氧氟沙星、乙胺丁醇、阿米卡星治疗。
2.3 抗结核治疗情况
44例（88%）按时完成疗程且取的良好效果，6例（12%）延长疗程3-6个月取的满意的效果，2例（4%）因一用药就肝损害中断抗结核治疗，病情迁延不癒。
3 讨论
抗结核治疗必需联合及全程治疗才能保证治疗效果。单药及不规则治疗极易产生耐药，而疗程不够又导致治疗不彻底或复发。这就使得在治疗结核病时容易出现肝损害。要想处理好肝损害与抗结核治疗的矛盾，先要充分认识肝损害。
在用抗结核药治疗时就应该想到肝损害的可能，若患者出现恶心、呕吐、食欲减退时立即化验肝功能，患者无症状时也要一周检查一次肝功能，因为有些患者肝损害很严重时也没有症状，而有些患者从正常到严重损害就几天的时间，有时患者有恶心、呕吐等但化验肝功能正常，也不能掉以轻心，因有些患者先出现症状，几天后才出现化验异常。
在发现肝损害后就要积极处理。抗结核药引发肝损害的机制一是药物超敏反应引起的，二是药物中毒引起的损害。一般因为免疫因素引起的肝损害发生时间短，多在几天内就发生，同时可伴有白细胞减少、皮疹等，且肝功能异常重，治疗时就应立即停药，加保肝药，也可早期短程应用激素，肝功能恢复也常较快，但再加药要慎重。毒性因素引起的肝損害，多发生较晚，肝损害多渐进性加重，吡嗪酰胺多因引起中毒反应而引起肝损害，可停用，同时可将利福平改为利福喷丁减少肝损害。[2]
肝损害发生时，结核病还得继续治疗，在选用损肝副作用小的抗结核药的同时，保肝药的应用也很重要。可选用多种作用机制不同的保肝药保护肝细胞。轻度肝损害，在调整抗结核药后用一种保肝药也可，中重度损害可同时用两种保肝药，有些患者在用三种保肝药时才能保证肝功能正常。同时补充足够的液体和热量、维生素也可起到一定的作用。
总之，药物性肝损害是抗结核治疗时常见的不良反应，在临床中一定要早发现、早采取措施、两者兼顾才能取的良好的效果。
参考文献
[1]Turktas H，Unsal M，Tulek N，etal.Hepatotoxicity of antituberculosis therapy（rifampicin，isoniazidand and pyrazinamide）or Viral hepatitis[J].Tuber Lung Dis，1994，75：58.
[2]马玙，朱莉贞，潘毓萱.结核病.北京：人民卫生出版社，2006：568-569.
作者简介：范引梅（1981-），女，山西太原人，职称：医师，学历：本科，主要研究方向：结核病学。