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摘 要 目的：分析全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎的临床效果。方法：选择27例强直性脊柱炎患者行全髋关节置换治疗，其中18例行单侧、9例同期行双侧行人工全髋关节置换术，应用骨水泥型假体11髋，非骨水泥型假体25髋。结果：根据Harris评分系统行临床效果评定，优17髋，良13髋，可6髋，优良率83.33%，治疗效果满意。结论：髋关节置换治疗强直性脊柱炎是一种安全有效的手术方法，疗效是肯定的。
关键词 强直性脊柱炎 髋关节强直 关节置换术
强直性脊柱炎（AS）的特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化，髋关节常常受累1，临床主要表现为髋部出现剧痛或隐痛，病情进一步发展则会导致局部肌肉萎缩、关节挛缩弯曲及活动受限等，最终形成髋关节强直，如果治疗不及时致残率极高2。对27例AS伴髋关节受累患者应用全髋关节置换术治疗，效果比较满意，现报告如下。
资料与方法
本组AS患者27例，男23例（32髋），女4例（6髋）；年龄29～54岁，平均41.5岁；AS病程4～29年，平均16.5年，其中病程少于5年者8例；临床主要表现为患髋部疼痛，活动明显受限，术前均采用1984年纽约标准诊断为AS。18例行单侧、9例同期行双侧行人工全髋关节置换术。
方法：术前常规应用抗生素预防感染，全麻下患者侧卧位，患者均取侧卧位，手术采用常规Smith—Peterson入路，充分显露髋关节周围结构，对内收肌、髂腰肌、髂筋束等部分松解，保留股骨颈1.0～15cm，沿髋臼周缘切除髋臼侧残留的股骨颈，挖除残留股骨头，确定髋臼中心位置，依次用从小到大的髋臼锉进行锉磨，直达髋臼。对纤维性强直或部分骨性强直患者，需打磨至真臼，原关节面处可保留部分灰白色、未完全骨化的软骨，可借此寻找真臼关节面，清除病变部位纤维组织；臼底行打压颗粒植骨，安放髋臼假体。对完全骨性强直而不能确定髋臼具体位置的患者，可先确定髂前下棘位置，其下方1.5cm处即为髋臼上缘。根据患者具体情况决定假体安装角度：对伴有下肢内旋畸形者，髋臼假体前倾角应适当减小，股骨假体前倾角应适当增大；对伴有下肢外旋畸形者，髋臼假体前倾角应适当增大，股骨假体前倾角应适当减小；对伴有内收畸形者，术中可切断部分挛缩的内收肌腱膜，髋臼假体外展角应适当减少，以增加关节稳定性，假体安装完成复位后应再次检查髋关节活动情况及稳定性。术中进行自体血回输，术毕留置引流管。对髋关节外展动作欠佳者，加行内收肌松解术。本组患者中应用骨水泥型假体11髋，非骨水泥型假体25髋。术后切口处冰袋冷敷24小时，使用广谱抗生素7～10天，48小时拔除负压引流，术后24小时指导患者开始康复训练，并进行下肢各肌群的肌力锻炼，第3个月开始患肢逐步负重。
结 果
所有患者根据Harris评分系统行临床效果评定3，优17髋，良13髋，可6髋，优良率83.33%。本组患者跟踪随访1～6年，治疗效果满意，无感染、脱位等近期并发症发生，关节活动度改善明显，术后患者髋痛消失，步态基本恢复正常，无假体松动发生。
讨 论
目前，全髋关节置换术（THA）已成为治疗AS所致髋关节骨性强直的有效措施，是恢复髋关节功能的唯一有效手段。由于这类患者多伴发脊柱、骨盆畸形，严重骨质疏松、肌肉萎缩、软组织挛缩，故手术难度大，术后并发症发生率高，影响术后疗效。因而认为，强直性脊柱炎患者髋关节出现疼痛、僵硬而药物治疗疗效不确定时即可进行全髋关节置换治疗，以减少周围肌肉将发生废用性萎缩，患者病程越长，萎缩越严重，术后髋关节功能恢复越差。在进行髋臼成形时，切忌用力过猛，以免造成髋臼穿孔和骨折，髋臼成形方向应保持10°～15°的前倾角及40°～45°的外展角。为保证术后髋关节的稳定，术中假体置入的角度应根据髋关节畸形的具体情况进行适当调整，以增加关节稳定性。对于年龄偏小、生存预期较长的患者一般使用非骨水泥型假体，可以降低以后翻修手术的难度。由于骨质条件差，适合选择骨水泥型假体，以减少患者卧床时间，改善骨代谢异常和废用导致的骨质疏松和骨萎缩。术中松解髋关节周围软组织时，对关节囊及肌肉软组织的松解应该是充分而有度，忌使用暴力，一定要防止损伤周围血管神经。
THA患者术后的康复锻炼很重要，下肢康复锻炼的目的是促进血液循环，防止下肢深静脉血栓的形成，改善关节活动范围，增强股四头肌和胭绳肌的肌力，使患肢在不负重或部分负重的情况下借助步行器行走4。全面的康复锻炼包括：被动活动、主动活动以及同侧下肢髋、膝、踝三关节的相互配合，训练进行肌肉与关节协调性及正常步态。由于AS患者病程较长，肌肉萎缩严重，术后患者因无力控制新植入假体的运动方向而无法站稳。因此，术后24小时内即要求患者开始康复训练。在术后早期康复训练中，不但应鼓励患者行主动关节活动，而且应在安全范围内行被动活动，以增加关节周围软组织的延展性和主动活动时的协调性。另外，嘱患者术后6个月内避免行导致下肢内收、内旋的动作，以免引起髋关节脱位。由于AS患者常伴骨质疏松，易导致术后早期假体松动，所以主张术后行适当的抗骨质疏松治疗。
总之，对于AS的病变，THA是一种有效的治疗方法，早期系统康复锻炼有助于促进患者关节功能的恢复
参考文献
1 高梁斌，李佛保，李健，等.全髋置换和多节段截骨治疗强直性脊柱炎驼背并髋骨性屈曲强直[J].中山大学学报（医学科学版），2005，26（5）：559—562.
关键词 强直性脊柱炎 髋关节强直 关节置换术
强直性脊柱炎（AS）的特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化，髋关节常常受累1，临床主要表现为髋部出现剧痛或隐痛，病情进一步发展则会导致局部肌肉萎缩、关节挛缩弯曲及活动受限等，最终形成髋关节强直，如果治疗不及时致残率极高2。对27例AS伴髋关节受累患者应用全髋关节置换术治疗，效果比较满意，现报告如下。
资料与方法
本组AS患者27例，男23例（32髋），女4例（6髋）；年龄29～54岁，平均41.5岁；AS病程4～29年，平均16.5年，其中病程少于5年者8例；临床主要表现为患髋部疼痛，活动明显受限，术前均采用1984年纽约标准诊断为AS。18例行单侧、9例同期行双侧行人工全髋关节置换术。
方法：术前常规应用抗生素预防感染，全麻下患者侧卧位，患者均取侧卧位，手术采用常规Smith—Peterson入路，充分显露髋关节周围结构，对内收肌、髂腰肌、髂筋束等部分松解，保留股骨颈1.0～15cm，沿髋臼周缘切除髋臼侧残留的股骨颈，挖除残留股骨头，确定髋臼中心位置，依次用从小到大的髋臼锉进行锉磨，直达髋臼。对纤维性强直或部分骨性强直患者，需打磨至真臼，原关节面处可保留部分灰白色、未完全骨化的软骨，可借此寻找真臼关节面，清除病变部位纤维组织；臼底行打压颗粒植骨，安放髋臼假体。对完全骨性强直而不能确定髋臼具体位置的患者，可先确定髂前下棘位置，其下方1.5cm处即为髋臼上缘。根据患者具体情况决定假体安装角度：对伴有下肢内旋畸形者，髋臼假体前倾角应适当减小，股骨假体前倾角应适当增大；对伴有下肢外旋畸形者，髋臼假体前倾角应适当增大，股骨假体前倾角应适当减小；对伴有内收畸形者，术中可切断部分挛缩的内收肌腱膜，髋臼假体外展角应适当减少，以增加关节稳定性，假体安装完成复位后应再次检查髋关节活动情况及稳定性。术中进行自体血回输，术毕留置引流管。对髋关节外展动作欠佳者，加行内收肌松解术。本组患者中应用骨水泥型假体11髋，非骨水泥型假体25髋。术后切口处冰袋冷敷24小时，使用广谱抗生素7～10天，48小时拔除负压引流，术后24小时指导患者开始康复训练，并进行下肢各肌群的肌力锻炼，第3个月开始患肢逐步负重。
结 果
所有患者根据Harris评分系统行临床效果评定3，优17髋，良13髋，可6髋，优良率83.33%。本组患者跟踪随访1～6年，治疗效果满意，无感染、脱位等近期并发症发生，关节活动度改善明显，术后患者髋痛消失，步态基本恢复正常，无假体松动发生。
讨 论
目前，全髋关节置换术（THA）已成为治疗AS所致髋关节骨性强直的有效措施，是恢复髋关节功能的唯一有效手段。由于这类患者多伴发脊柱、骨盆畸形，严重骨质疏松、肌肉萎缩、软组织挛缩，故手术难度大，术后并发症发生率高，影响术后疗效。因而认为，强直性脊柱炎患者髋关节出现疼痛、僵硬而药物治疗疗效不确定时即可进行全髋关节置换治疗，以减少周围肌肉将发生废用性萎缩，患者病程越长，萎缩越严重，术后髋关节功能恢复越差。在进行髋臼成形时，切忌用力过猛，以免造成髋臼穿孔和骨折，髋臼成形方向应保持10°～15°的前倾角及40°～45°的外展角。为保证术后髋关节的稳定，术中假体置入的角度应根据髋关节畸形的具体情况进行适当调整，以增加关节稳定性。对于年龄偏小、生存预期较长的患者一般使用非骨水泥型假体，可以降低以后翻修手术的难度。由于骨质条件差，适合选择骨水泥型假体，以减少患者卧床时间，改善骨代谢异常和废用导致的骨质疏松和骨萎缩。术中松解髋关节周围软组织时，对关节囊及肌肉软组织的松解应该是充分而有度，忌使用暴力，一定要防止损伤周围血管神经。
THA患者术后的康复锻炼很重要，下肢康复锻炼的目的是促进血液循环，防止下肢深静脉血栓的形成，改善关节活动范围，增强股四头肌和胭绳肌的肌力，使患肢在不负重或部分负重的情况下借助步行器行走4。全面的康复锻炼包括：被动活动、主动活动以及同侧下肢髋、膝、踝三关节的相互配合，训练进行肌肉与关节协调性及正常步态。由于AS患者病程较长，肌肉萎缩严重，术后患者因无力控制新植入假体的运动方向而无法站稳。因此，术后24小时内即要求患者开始康复训练。在术后早期康复训练中，不但应鼓励患者行主动关节活动，而且应在安全范围内行被动活动，以增加关节周围软组织的延展性和主动活动时的协调性。另外，嘱患者术后6个月内避免行导致下肢内收、内旋的动作，以免引起髋关节脱位。由于AS患者常伴骨质疏松，易导致术后早期假体松动，所以主张术后行适当的抗骨质疏松治疗。
总之，对于AS的病变，THA是一种有效的治疗方法，早期系统康复锻炼有助于促进患者关节功能的恢复
参考文献
1 高梁斌，李佛保，李健，等.全髋置换和多节段截骨治疗强直性脊柱炎驼背并髋骨性屈曲强直[J].中山大学学报（医学科学版），2005，26（5）：559—562.