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2006年1月26日公布的中央“一号文件”提出到2008年在全国农村基本普及合作医疗制度的目标。在今年的政府工作报告中提出了要加快新型农村合作医疗制度建设，把试点范围扩大到全国40%的县。在建设社会主义和谐社会的今天，这一措施体现了政府职能逐步向基础设施建设和公共服务领域的转变，体现了城市反哺农村的政策。
新型农村合作医疗制度在政府的推动下，建立和发展的速度如此之快，其中也出现了许多的问题。不同学者从不同的角度对其存在的问题进行了客观的分析，并提出了相应的对策和解决的建议。其中杨团、唐娟等从制度设计的角度分析了在决策机制、政策理念和制度安排等方面存在的问题。国家卫生部副部长朱庆生、张国海、陆东从实际运作的角度指出了筹资、管理和执行中存在的问题。杨宜勇等则从制度比较的角度进行了分析，指出了其中存在的一些问题。本文主要从新型农村合作医疗制度的资金走向的角度来分析它存在的一些问题，并提出自己的一点建议。
一、资金筹集
2003年1月26日，国务院批转了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》，规定中央和地方财政每年向参加新型农村合作医疗的农民按人均10元提供补助资金，农民每人每年的缴费标准不应低于10元。2006年的政府工作报告中提出中央和地方财政的补贴标准由20元提高到40元，同时试点的范围由原来的27%扩大到全国的40%的县。
这里涉及到筹资的两个层面：第一是中央和地方财政的补贴层面。由于今年补贴标准和范围的提高，中央今年将增加支出42个亿，同样，地方财政的增加额度也是42个亿。我国是一个地区发展极不平衡的国家，地方财政存在着很大的差异，经济欠发达地区能否达到和实现这一投入标准是现在筹资层面存在的主要问题之一。同时由于我国大多数农村地区的集体经济已趋于解体，这一筹资的渠道基本不会有能力对新型农村合作医疗提供资金支持。第二个层面就是农民个人的缴费。截至2005年6月，新型农村合作医疗制度覆盖了全国2.25亿农民，有1.63亿农民参加了合作医疗，参与率为72.6%。农民的参与率需要进一步提高。贫困地区主要是筹资能力问题，由于贫困地区农民收入水平低，且增长缓慢，在其他消费支出不变的情况下，可用于医疗保障的部分占很小的比例；经济发达地区，主要是筹资的意愿问题，由于制度推行与农民意愿之间缺少互动，导致了农民个人筹资的困难和不稳定，这两方面的问题都是当前亟待解决的。同时在实际的工作中，出现了“老交少不交，有病交无病不交”的现象，一方面使得参与率难以提高，另一方面，也使新型农村合作医疗的资金出现了漏洞。
二、 资金管理
1.政府责任问题
建国后，在我国“一穷二白”的基础上我们创建了农村合作医疗制度，并取得了举世瞩目的成就，到20世纪70年代，合作医疗制度达到了最高潮，全国农村合作医疗的覆盖率达到了90%，1978年这一制度还被载入了宪法。
改革开放以后，合作医疗制度名存实亡，到1989年实行合作医疗的行政村下降到全国行政村的5%，到1996年，全国合作医疗的覆盖率只有10%。这其中存在集体经济组织解体、农民观念落后、收入低、合作医疗技术和组织管理水平低等客观原因。然而最重要的原因是政府在推动合作医疗中的逐渐缺位，没有大力促成它的发展和繁荣。
新型农村合作医疗的资金管理，政府责任的正确定位，在其中扮演重要而合适的角色是必要的。如果政府积极推动，对资金进行有效管理，实现它的最大效用，合作医疗则能很好地发展，起到它对农民健康的保障作用；反之，则会使合作医疗频繁起伏，甚至陷入困境。由此可见，政府是新型农村合作医疗制度实施中的关键角色，是决定新型农村合作医疗制度成败的主要因素。
2.管理体制问题
新型农村合作医疗资金由谁管理，如何管理？这就引出了新型农村合作医疗制度的职能归属和管理体制的问题。目前学术界有三种不同的观点：第一种观点认为新型农村合作医疗制度属于农村社会保障体系中社会保险的范畴，应当由劳动与社会保障部门主管，或牵头组织管理，即劳动与社会保障部门主管模式。第二种观点认为，新型农村合作医疗制度的现收现付的财务方式和医疗费用补偿形式与养老、失业等其他保险不同，又与医疗供方联系紧密，应当由卫生行政部门统一管理，即卫生部门主管模式。第三种观点则认为，应当借鉴国外医疗保险的管理体制，实行政府调控下的医疗保险部门与卫生部门合作模式。
这三种模式在现行的试点单位中都有不同程度的采用，存在严重的责任不清、权责不明的问题。不同部门和单位相互之间很难协调，相互推诿，使得管理体制责任主体缺位。在很大程度上影响了新型农村合作医疗制度的行政效能和办事效率，不能使资金得到有效的管理和使用，更不能很好地为农民服务。这是制度设计中存在的一个亟待完善的问题。
3.执行成本问题
由于我国实行层级节制的委托代理制，新型农村合作医疗制度的推广需要地方政府的引导，资金实行县(市)级统筹，因此需要很高的执行成本。一方面，使得资金管理的本身的行政成本很高，另一方面，由于地方政府的行政人员冗余，部门和单位之间没有做好相关职能的有效定位，引发的组织管理成本上升也过高。这些问题在很大程度上侵蚀新型农村合作医疗资金的实际效用。
4.信任危机问题
新型农村合作医疗制度是保障农村健康的防护网，农村希望获得保障，但大多数农民对参加合作医疗没有积极性，重要的原因就是农民对政府的信任危机。现在的腐败现象时有发生，合作医疗基金流失和挪用，缺乏资金的监管和制约机制，使得农民对资金管理的信任度不高，担心交的钱进了别人的腰包，自己不能得到有效的保障。这也是资金管理上的漏洞导致农民参保积极性不高的表现。
三、 资金支出
1.补偿水平问题
补偿水平偏低是新型农村合作医疗制度中存在的突出问题。据有关部门统计：2000年，全国的实际补偿水平不足30%，甚至一些地区不足20%，仍有70%～80%以上的医疗费用是由农民个人支付的。因为制度设计的本身为了防止经费透支，将报销比例定的偏低，起付线设的偏高而封底线则设的过低，这些措施设计的本身是出于对经费控制的考虑。同时虽然中央和地方分别向参保农民补贴10元(2006年增加到20元，补贴的范围也有所扩大)，但这些资金仍然不能满足日益增长的医疗需求，所以不能解决补偿水平偏低的问题。
2.报销中存在的问题
由于我国政治体制本身存在的问题，人员冗余，行政效率偏低，使得医疗费用报销过程中手续烦琐，等待时间较长，许多应报销的项目得不到报销。与此同时，政府和农民的道德风险问题也时有发生。政府官员亲属通过关系，私报不合理医药费现象；农民多人共用一卡，挤占合作医疗资金现象，这些问题在报销的实际运作过程中都时有发生。
四、 对策与建议
新型农村合作医疗制度是事关亿万农民的福祉，是建设和谐社会的重要一环。现在它的实施效果还不是太理想，因此我们要在制度实施中注意以下几个方面的内容：首先要明确政府在新型农村合作医疗建设中的角色定位，保持积极支持的政策不变，始终如一地扶持这一制度的成长和发展。其次要保证资金的到位，保证资金筹集，积极拓宽资金筹集的渠道。加强资金的管理，逐步降低管理成本和运作风险。在资金支出方面，使资金有效使用，达到效用最大化，逐步提高补偿率，避免道德风险的出现。第三，理顺新型农村合作医疗制度的职能归属，实行合理的管理体制，将国家政策和地方实际相结合，发挥二者的积极性。
一项新的制度的诞生和发展，必然会出现很多的问题，新型农村合作医疗制度也不会例外。因此我们要积极探寻解决这些问题的途径、措施和方法，这是摆在各级政府和各界人士面前不容回避的重大课题。
(华东理工大学社会与公共管理学院)
新型农村合作医疗制度在政府的推动下，建立和发展的速度如此之快，其中也出现了许多的问题。不同学者从不同的角度对其存在的问题进行了客观的分析，并提出了相应的对策和解决的建议。其中杨团、唐娟等从制度设计的角度分析了在决策机制、政策理念和制度安排等方面存在的问题。国家卫生部副部长朱庆生、张国海、陆东从实际运作的角度指出了筹资、管理和执行中存在的问题。杨宜勇等则从制度比较的角度进行了分析，指出了其中存在的一些问题。本文主要从新型农村合作医疗制度的资金走向的角度来分析它存在的一些问题，并提出自己的一点建议。
一、资金筹集
2003年1月26日，国务院批转了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》，规定中央和地方财政每年向参加新型农村合作医疗的农民按人均10元提供补助资金，农民每人每年的缴费标准不应低于10元。2006年的政府工作报告中提出中央和地方财政的补贴标准由20元提高到40元，同时试点的范围由原来的27%扩大到全国的40%的县。
这里涉及到筹资的两个层面：第一是中央和地方财政的补贴层面。由于今年补贴标准和范围的提高，中央今年将增加支出42个亿，同样，地方财政的增加额度也是42个亿。我国是一个地区发展极不平衡的国家，地方财政存在着很大的差异，经济欠发达地区能否达到和实现这一投入标准是现在筹资层面存在的主要问题之一。同时由于我国大多数农村地区的集体经济已趋于解体，这一筹资的渠道基本不会有能力对新型农村合作医疗提供资金支持。第二个层面就是农民个人的缴费。截至2005年6月，新型农村合作医疗制度覆盖了全国2.25亿农民，有1.63亿农民参加了合作医疗，参与率为72.6%。农民的参与率需要进一步提高。贫困地区主要是筹资能力问题，由于贫困地区农民收入水平低，且增长缓慢，在其他消费支出不变的情况下，可用于医疗保障的部分占很小的比例；经济发达地区，主要是筹资的意愿问题，由于制度推行与农民意愿之间缺少互动，导致了农民个人筹资的困难和不稳定，这两方面的问题都是当前亟待解决的。同时在实际的工作中，出现了“老交少不交，有病交无病不交”的现象，一方面使得参与率难以提高，另一方面，也使新型农村合作医疗的资金出现了漏洞。
二、 资金管理
1.政府责任问题
建国后，在我国“一穷二白”的基础上我们创建了农村合作医疗制度，并取得了举世瞩目的成就，到20世纪70年代，合作医疗制度达到了最高潮，全国农村合作医疗的覆盖率达到了90%，1978年这一制度还被载入了宪法。
改革开放以后，合作医疗制度名存实亡，到1989年实行合作医疗的行政村下降到全国行政村的5%，到1996年，全国合作医疗的覆盖率只有10%。这其中存在集体经济组织解体、农民观念落后、收入低、合作医疗技术和组织管理水平低等客观原因。然而最重要的原因是政府在推动合作医疗中的逐渐缺位，没有大力促成它的发展和繁荣。
新型农村合作医疗的资金管理，政府责任的正确定位，在其中扮演重要而合适的角色是必要的。如果政府积极推动，对资金进行有效管理，实现它的最大效用，合作医疗则能很好地发展，起到它对农民健康的保障作用；反之，则会使合作医疗频繁起伏，甚至陷入困境。由此可见，政府是新型农村合作医疗制度实施中的关键角色，是决定新型农村合作医疗制度成败的主要因素。
2.管理体制问题
新型农村合作医疗资金由谁管理，如何管理？这就引出了新型农村合作医疗制度的职能归属和管理体制的问题。目前学术界有三种不同的观点：第一种观点认为新型农村合作医疗制度属于农村社会保障体系中社会保险的范畴，应当由劳动与社会保障部门主管，或牵头组织管理，即劳动与社会保障部门主管模式。第二种观点认为，新型农村合作医疗制度的现收现付的财务方式和医疗费用补偿形式与养老、失业等其他保险不同，又与医疗供方联系紧密，应当由卫生行政部门统一管理，即卫生部门主管模式。第三种观点则认为，应当借鉴国外医疗保险的管理体制，实行政府调控下的医疗保险部门与卫生部门合作模式。
这三种模式在现行的试点单位中都有不同程度的采用，存在严重的责任不清、权责不明的问题。不同部门和单位相互之间很难协调，相互推诿，使得管理体制责任主体缺位。在很大程度上影响了新型农村合作医疗制度的行政效能和办事效率，不能使资金得到有效的管理和使用，更不能很好地为农民服务。这是制度设计中存在的一个亟待完善的问题。
3.执行成本问题
由于我国实行层级节制的委托代理制，新型农村合作医疗制度的推广需要地方政府的引导，资金实行县(市)级统筹，因此需要很高的执行成本。一方面，使得资金管理的本身的行政成本很高，另一方面，由于地方政府的行政人员冗余，部门和单位之间没有做好相关职能的有效定位，引发的组织管理成本上升也过高。这些问题在很大程度上侵蚀新型农村合作医疗资金的实际效用。
4.信任危机问题
新型农村合作医疗制度是保障农村健康的防护网，农村希望获得保障，但大多数农民对参加合作医疗没有积极性，重要的原因就是农民对政府的信任危机。现在的腐败现象时有发生，合作医疗基金流失和挪用，缺乏资金的监管和制约机制，使得农民对资金管理的信任度不高，担心交的钱进了别人的腰包，自己不能得到有效的保障。这也是资金管理上的漏洞导致农民参保积极性不高的表现。
三、 资金支出
1.补偿水平问题
补偿水平偏低是新型农村合作医疗制度中存在的突出问题。据有关部门统计：2000年，全国的实际补偿水平不足30%，甚至一些地区不足20%，仍有70%～80%以上的医疗费用是由农民个人支付的。因为制度设计的本身为了防止经费透支，将报销比例定的偏低，起付线设的偏高而封底线则设的过低，这些措施设计的本身是出于对经费控制的考虑。同时虽然中央和地方分别向参保农民补贴10元(2006年增加到20元，补贴的范围也有所扩大)，但这些资金仍然不能满足日益增长的医疗需求，所以不能解决补偿水平偏低的问题。
2.报销中存在的问题
由于我国政治体制本身存在的问题，人员冗余，行政效率偏低，使得医疗费用报销过程中手续烦琐，等待时间较长，许多应报销的项目得不到报销。与此同时，政府和农民的道德风险问题也时有发生。政府官员亲属通过关系，私报不合理医药费现象；农民多人共用一卡，挤占合作医疗资金现象，这些问题在报销的实际运作过程中都时有发生。
四、 对策与建议
新型农村合作医疗制度是事关亿万农民的福祉，是建设和谐社会的重要一环。现在它的实施效果还不是太理想，因此我们要在制度实施中注意以下几个方面的内容：首先要明确政府在新型农村合作医疗建设中的角色定位，保持积极支持的政策不变，始终如一地扶持这一制度的成长和发展。其次要保证资金的到位，保证资金筹集，积极拓宽资金筹集的渠道。加强资金的管理，逐步降低管理成本和运作风险。在资金支出方面，使资金有效使用，达到效用最大化，逐步提高补偿率，避免道德风险的出现。第三，理顺新型农村合作医疗制度的职能归属，实行合理的管理体制，将国家政策和地方实际相结合，发挥二者的积极性。
一项新的制度的诞生和发展，必然会出现很多的问题，新型农村合作医疗制度也不会例外。因此我们要积极探寻解决这些问题的途径、措施和方法，这是摆在各级政府和各界人士面前不容回避的重大课题。
(华东理工大学社会与公共管理学院)