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[摘 要]目的 探讨N端B型钠尿肽（NT-proBNP）在预测AF环肺静脉射频消融术术后早期复发率（Early recurrence of atrial fibrillation， ERAF）的临床价值。方法 募集2014年01月至2016年04月间于我院接受环肺静脉射频消融术治疗的98例房颤患者为研究对象，将患者分为成功组和ERAF组，分析两组患者的术前、术后的NT-proBNP水平，评估NT-proBNP对ERAF的预测价值。 结果1、环肺静脉射频消融术后，AF患者的NT-proBNP水平较术前略有升高，但无统计学差异。2、环肺静脉射频消融术后24h内，AF患者的NT-proBNP水平显著下降，但成功组患者的下降水平显著低于ERFA组。3、环肺静脉射频消融术后9d内，AF患者成功组的NT-proBNP水平持续下降，在第6d时基本稳定，随后缓慢下降，ERFA组患者的NT-proBNP水平显著下降，第六天时达到最低值，随后又开始上升。4、NT-proBNP水平与环肺静脉射频消融术的ERFA复发率显著相关。 结论 血清NT-proBNP水平与AF患者的环肺静脉射频消融术ERAF显著相关，对于预测ERAF的复发具有重要價值。
[关键词]N端B型钠尿肽 环肺静脉射频消融术 早期复发 房颤 预测价值
中图分类号：0657 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2017）17-0349-02
前言
心房颤动（Atrial Fibrillation，AF），简称房颤，是临床上较为常见的心率失常的症状。发作时，可严重导致血流动力学障碍，引起患者心悸、胸闷，甚至血栓、心力衰竭等症状。手术消融是目前比较常用的临床治疗策略之一，但由于其较高的复发率其临床效果仍不理想。近年来，随着心血管标志物的研究的深入，N端B型钠尿肽（N-terminal proBNP，NT-proBNP）的在心血管疾病中的检测价值已经被逐渐开发，但是在心律失常，尤其是房颤（Atrial Fibrillation，AF）之间相关研究仍比较少。因此，探讨NT-proBNP与AF患者环肺静脉射频消融术术后早期复发率（Early recurrence of atrial fibrillation， ERAF）之间的关系具有一定的意义。
1.资料与方法
1.1 研究对象及分组
募集2014年01月至2016年04月間于我院接受CPVA治疗的98例房颤患者为研究对象，所有患者均严格按照2006版ACC/AHA中房颤定义确诊。根据患者术后三个月的随访资料，将患者分为成功组（80例）和ERAF组（18例）。同时，于患者住院期间收集患者的基本信息，包括性别、年龄、既往病史、病程、纽约心功能评估、服药史、心脏彩超及各类生化指标检测结果。
1.2 样本收集
收集术前、术中0h、术后6h、12h、24h（1d）、3d、6d及9d的静脉血液样本。样本收集时，患者取平卧体位30min后取肘静脉约10ml置于抗凝管中，结束后于实验室4℃离心10min，取上清保存于-80℃，用于后续NT-proBNP水平的检测。同时，患者根据检测需要留取约5ml的空腹静脉血，用于实验室血液生化指标及其他生化指标检测，检测仪器采用全自动生化分析仪。
1.3 治疗方法
患者入院后立即给予0.4 ml的低分子肝素皮下注射进行干预，Q12h，直至术前12h。注射过程中实时监测PT、INR，确保无出血并发症发生。所有患者术前均经食道进行心脏超声检查以排除心房及心耳内血栓。术前准备工作完成后，穿刺右侧故静脉及右颈内静脉，放置冠状静脉窦电极后按顺序依次进行两次房间隔穿刺，将两根SL1TM型号的St. Jude Medical的Swartz鞘管置入左心房。首先给予5000～6000 IU的普通肝素进行干预，1h后每小时追加1000 IU的肝素。将肺静脉环状的标测导管（LassoTM， Biosense-Webster）及CARTO专用的冷盐水灌注导管（Navi-Star hermo-CoolTM， Biosense-Webster）经Swart导管置入左心房及肺静脉后，进行环肺静脉的标测和CPVA。首先，对患者进行双侧肺静脉的选择性造影，然后根据CARTO系统对左心房进行三维模型的构建，并在该波形上标记双侧肺静脉的前庭位置，进而在环肺静脉标测及CARTO系统的联合指导下，进行环肺静脉的电解剖隔离射频消融术。消融参数为：温度43℃，功率30～35w之间，盐水恒定流速为17ml/min。对于术中房颤在环肺静脉消融以后尚未转为窦性心律的患者，均在Lasso标测电极及不同投照方位透视结果的指导下进行逐点消融碎裂，随后仍未转为正常窦律的，可继续在左心房顶部、峡部、底部、右房峡部、上腔静脉及冠状窦的口内进行消融，直至完全静脉电解剖隔离。术后仍未房颤者，采用同步直流电进行复律治疗。
1.4 统计学方法
本研究数据经Excel整理汇总后，采用SPSS 20.0进行统计学分析。其中计量资料采用均数±标准差即（χ±s）方式表示，组间比较采用student-t检验进行比较；计数资料采用个数（百分比）即n（%）形式进行表示，组间比较采用χ2检验进行比较。所有比较以双侧P<0.05认为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1 根据纳入排除标准，共纳入98例AF患者，其中成功组80例，AF组18例，两组患者在性别（χ2=0.04，P=0.84）、年龄（t=1.74，P=0.33 ）、病史房颤类型（χ2=0.32，P=0.57）、左房上下径（t=0.95，P=0.52）、左房左右径（t=1.00，P=0.50）、左房前后径（t=0.46，P=0.72）、LVEF（t=1.1.61，P=0.35）、NYHA分级（χ2=2.27，P=0.32）、基础疾病（χ2=3.03，P=0.39）、P波离散度（t=0.40，P=0.76）及术前pro-BNP水平（t=0.46，P=0.73）方面均无显著统计学差异。 2.2 两组患者术后24h内NT-proBNP水平呈下降趋势，且在术后12h，24h时成功组患者的NT-proBNP水平显著低于ERAF组患者（t=3.13，P=0.01；t=2.68，P=0.03）。
2.3 两组患者术后9d内NT-proBNP水平呈持续下降趋势，且成功组水平显著低于ERAF组；成功组6d后NT-proBNP水平趋于稳定后缓慢下降，ERAF组6d达到最低值，9d时又开始上升。
2.4 成功组患者中NT-proBNP高表达患者的比例显著低于ERFA组中的NT-proBNP高表达患者的比例；同时，成功组患者的NT-proBNP低表达患者的比例显著高于ERFA组中的NT-proBNPP低表达患者的比例（P<0.01）。
2.5 采用SROC曲线对NT-proBNP水平预测早期房颤环肺静脉射频消融术后复发率的价值进行评估发现，血清NT-proBNP水平的AUC为0.725，预测价值显著高于机会参考线下的面积0.5（P<0.05），其最佳临界值为332.17pg/ml。
3.讨论
AF是临床上最常见的心律失常疾病，约占所有心律失常住院病人的三分之一左右。NT-proBNP是由心肌细胞合成分泌的一种环形多肽性产物，是proBNP经内切酶消化后的产物[1]。相比较于BNP，NT-proBNP具有较长的半衰期及不受内切酶影响的体内表达，因此检测NT-proBNP更能准确、有效的反应体内BNP的水平，为临床AF的诊断和治疗提供有效的数据支持。本研究中，通过对环肺静脉消融术后成功及复发患者不同时间点的NT-proBNP水平进行检测，发现NT-proBNP与环肺静脉射频消融术术后复发率存在显著的正相关关系；同时，根据术后第6d的NT-proBNP表达情况，对NT-proBNP在环肺静脉射频消融术术后复发率方面的预测价值进行评估发现，SROC曲线的AUC面积可达0.72，表明NT-proBNP具有相当的预测价值。
目前，研究已经证实无论是阵发性还是持续性的AF患者，其BNP水平均显著高于正常健康患者，经治疗转复的窦性节律后24h BNP水平明显降低，与本研究结论相同，表明AF患者的BNP分泌主要来自于心房[2]。Shin等人[3]的研究结果表明，电转复前、电转复0h及11d后NT-proBNP水平均高于健康对照组水平，11d时NT-proBNP水平下降至300pg/ml左右，而复发组患者的NT-proBNP水平則处于基线水平或者增高。本研究中，为进一步确认NT-proBNP水平与AF患者环肺静脉射频消融术术后ERFA复发率之间的关系，分别统计两组患者的6d后的NT-proBNP水平发现，成功组患者中pro-BNP高表达患者的比例为41.25%，显著低于ERAF组中的pro-BNP高表达患者的比例88.89%；同时，成功组患者的pro-BNP低表达患者的比例为58.75%，显著高于ERFA组中的pro-BNP低表达患者的比例11.11%（P<0.01）。以上结果表明，NT-proBNP水平确实与AF患者术后ERAF存在显著相关关系。为进一步确定其预测价值，对AF患者术后6d的NT-proBNP预测复发价值采用SROC曲线进行检测，发现NT-proBNP的SROC曲线的AUC面积为0.72，具有一定的诊断意义。当该预测性能与理想的诊断价值仍存在一定的差距。因此NT-proBNP诊断的时间仍需进一步的细化确认。此外，心肌肌钙蛋白I[4]，C反应蛋白[5]等也被常用预测AF的ERAF的预测，其与NT-proBNP联合检测是否更有助于提高预测效果也仍需进一步的研究。
参考文献
[1] Oravec RM， Bredemeier M， Laurino CC， et al. NT-proBNP levels in systemic sclerosis： association with clinical and laboratory abnormalities[J]. Clinical Biochemistry 2010，43（9）：745-749.
[2] Rashidi A. Mechanism of high brain natriuretic peptide in patients with atrial fibrillation[J]. American Journal of Cardiology 2004，93（5）：670.
[3] Sang JH， Kim BJ， Shin HS， et al. Assessment of Factors Influencing Plasma BNP Level in Patients with Chronic Atrial Fibrillation and Preserved Left Ventricular Systolic Function[J]. International Journal of Cardiology 2007，118（2）：145-150.
[4] Shahram T， Asghar PA， Nafiseh A， et al. Association between troponin I level and cardiovascular risk factors in asymptomatic hemodialysis patients[J]. Journal of Research in Pharmacy Practice 2016，5（2）：101.
[5] Vizzardi E， Nodari S， Zanini G， et al. High sensitivity C-reactive protein： a predictor for recurrence of atrial fibrillation after successful cardioversion[J]. Internal and Emergency Medicine 2009，4（4）：309-313.
作者介紹
ROHBAIZ WALI，南方医科大学硕士研究生，研究方向：预测房颤环肺静脉射频消融术后早期复发率。
[关键词]N端B型钠尿肽 环肺静脉射频消融术 早期复发 房颤 预测价值
中图分类号：0657 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2017）17-0349-02
前言
心房颤动（Atrial Fibrillation，AF），简称房颤，是临床上较为常见的心率失常的症状。发作时，可严重导致血流动力学障碍，引起患者心悸、胸闷，甚至血栓、心力衰竭等症状。手术消融是目前比较常用的临床治疗策略之一，但由于其较高的复发率其临床效果仍不理想。近年来，随着心血管标志物的研究的深入，N端B型钠尿肽（N-terminal proBNP，NT-proBNP）的在心血管疾病中的检测价值已经被逐渐开发，但是在心律失常，尤其是房颤（Atrial Fibrillation，AF）之间相关研究仍比较少。因此，探讨NT-proBNP与AF患者环肺静脉射频消融术术后早期复发率（Early recurrence of atrial fibrillation， ERAF）之间的关系具有一定的意义。
1.资料与方法
1.1 研究对象及分组
募集2014年01月至2016年04月間于我院接受CPVA治疗的98例房颤患者为研究对象，所有患者均严格按照2006版ACC/AHA中房颤定义确诊。根据患者术后三个月的随访资料，将患者分为成功组（80例）和ERAF组（18例）。同时，于患者住院期间收集患者的基本信息，包括性别、年龄、既往病史、病程、纽约心功能评估、服药史、心脏彩超及各类生化指标检测结果。
1.2 样本收集
收集术前、术中0h、术后6h、12h、24h（1d）、3d、6d及9d的静脉血液样本。样本收集时，患者取平卧体位30min后取肘静脉约10ml置于抗凝管中，结束后于实验室4℃离心10min，取上清保存于-80℃，用于后续NT-proBNP水平的检测。同时，患者根据检测需要留取约5ml的空腹静脉血，用于实验室血液生化指标及其他生化指标检测，检测仪器采用全自动生化分析仪。
1.3 治疗方法
患者入院后立即给予0.4 ml的低分子肝素皮下注射进行干预，Q12h，直至术前12h。注射过程中实时监测PT、INR，确保无出血并发症发生。所有患者术前均经食道进行心脏超声检查以排除心房及心耳内血栓。术前准备工作完成后，穿刺右侧故静脉及右颈内静脉，放置冠状静脉窦电极后按顺序依次进行两次房间隔穿刺，将两根SL1TM型号的St. Jude Medical的Swartz鞘管置入左心房。首先给予5000～6000 IU的普通肝素进行干预，1h后每小时追加1000 IU的肝素。将肺静脉环状的标测导管（LassoTM， Biosense-Webster）及CARTO专用的冷盐水灌注导管（Navi-Star hermo-CoolTM， Biosense-Webster）经Swart导管置入左心房及肺静脉后，进行环肺静脉的标测和CPVA。首先，对患者进行双侧肺静脉的选择性造影，然后根据CARTO系统对左心房进行三维模型的构建，并在该波形上标记双侧肺静脉的前庭位置，进而在环肺静脉标测及CARTO系统的联合指导下，进行环肺静脉的电解剖隔离射频消融术。消融参数为：温度43℃，功率30～35w之间，盐水恒定流速为17ml/min。对于术中房颤在环肺静脉消融以后尚未转为窦性心律的患者，均在Lasso标测电极及不同投照方位透视结果的指导下进行逐点消融碎裂，随后仍未转为正常窦律的，可继续在左心房顶部、峡部、底部、右房峡部、上腔静脉及冠状窦的口内进行消融，直至完全静脉电解剖隔离。术后仍未房颤者，采用同步直流电进行复律治疗。
1.4 统计学方法
本研究数据经Excel整理汇总后，采用SPSS 20.0进行统计学分析。其中计量资料采用均数±标准差即（χ±s）方式表示，组间比较采用student-t检验进行比较；计数资料采用个数（百分比）即n（%）形式进行表示，组间比较采用χ2检验进行比较。所有比较以双侧P<0.05认为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1 根据纳入排除标准，共纳入98例AF患者，其中成功组80例，AF组18例，两组患者在性别（χ2=0.04，P=0.84）、年龄（t=1.74，P=0.33 ）、病史房颤类型（χ2=0.32，P=0.57）、左房上下径（t=0.95，P=0.52）、左房左右径（t=1.00，P=0.50）、左房前后径（t=0.46，P=0.72）、LVEF（t=1.1.61，P=0.35）、NYHA分级（χ2=2.27，P=0.32）、基础疾病（χ2=3.03，P=0.39）、P波离散度（t=0.40，P=0.76）及术前pro-BNP水平（t=0.46，P=0.73）方面均无显著统计学差异。 2.2 两组患者术后24h内NT-proBNP水平呈下降趋势，且在术后12h，24h时成功组患者的NT-proBNP水平显著低于ERAF组患者（t=3.13，P=0.01；t=2.68，P=0.03）。
2.3 两组患者术后9d内NT-proBNP水平呈持续下降趋势，且成功组水平显著低于ERAF组；成功组6d后NT-proBNP水平趋于稳定后缓慢下降，ERAF组6d达到最低值，9d时又开始上升。
2.4 成功组患者中NT-proBNP高表达患者的比例显著低于ERFA组中的NT-proBNP高表达患者的比例；同时，成功组患者的NT-proBNP低表达患者的比例显著高于ERFA组中的NT-proBNPP低表达患者的比例（P<0.01）。
2.5 采用SROC曲线对NT-proBNP水平预测早期房颤环肺静脉射频消融术后复发率的价值进行评估发现，血清NT-proBNP水平的AUC为0.725，预测价值显著高于机会参考线下的面积0.5（P<0.05），其最佳临界值为332.17pg/ml。
3.讨论
AF是临床上最常见的心律失常疾病，约占所有心律失常住院病人的三分之一左右。NT-proBNP是由心肌细胞合成分泌的一种环形多肽性产物，是proBNP经内切酶消化后的产物[1]。相比较于BNP，NT-proBNP具有较长的半衰期及不受内切酶影响的体内表达，因此检测NT-proBNP更能准确、有效的反应体内BNP的水平，为临床AF的诊断和治疗提供有效的数据支持。本研究中，通过对环肺静脉消融术后成功及复发患者不同时间点的NT-proBNP水平进行检测，发现NT-proBNP与环肺静脉射频消融术术后复发率存在显著的正相关关系；同时，根据术后第6d的NT-proBNP表达情况，对NT-proBNP在环肺静脉射频消融术术后复发率方面的预测价值进行评估发现，SROC曲线的AUC面积可达0.72，表明NT-proBNP具有相当的预测价值。
目前，研究已经证实无论是阵发性还是持续性的AF患者，其BNP水平均显著高于正常健康患者，经治疗转复的窦性节律后24h BNP水平明显降低，与本研究结论相同，表明AF患者的BNP分泌主要来自于心房[2]。Shin等人[3]的研究结果表明，电转复前、电转复0h及11d后NT-proBNP水平均高于健康对照组水平，11d时NT-proBNP水平下降至300pg/ml左右，而复发组患者的NT-proBNP水平則处于基线水平或者增高。本研究中，为进一步确认NT-proBNP水平与AF患者环肺静脉射频消融术术后ERFA复发率之间的关系，分别统计两组患者的6d后的NT-proBNP水平发现，成功组患者中pro-BNP高表达患者的比例为41.25%，显著低于ERAF组中的pro-BNP高表达患者的比例88.89%；同时，成功组患者的pro-BNP低表达患者的比例为58.75%，显著高于ERFA组中的pro-BNP低表达患者的比例11.11%（P<0.01）。以上结果表明，NT-proBNP水平确实与AF患者术后ERAF存在显著相关关系。为进一步确定其预测价值，对AF患者术后6d的NT-proBNP预测复发价值采用SROC曲线进行检测，发现NT-proBNP的SROC曲线的AUC面积为0.72，具有一定的诊断意义。当该预测性能与理想的诊断价值仍存在一定的差距。因此NT-proBNP诊断的时间仍需进一步的细化确认。此外，心肌肌钙蛋白I[4]，C反应蛋白[5]等也被常用预测AF的ERAF的预测，其与NT-proBNP联合检测是否更有助于提高预测效果也仍需进一步的研究。
参考文献
[1] Oravec RM， Bredemeier M， Laurino CC， et al. NT-proBNP levels in systemic sclerosis： association with clinical and laboratory abnormalities[J]. Clinical Biochemistry 2010，43（9）：745-749.
[2] Rashidi A. Mechanism of high brain natriuretic peptide in patients with atrial fibrillation[J]. American Journal of Cardiology 2004，93（5）：670.
[3] Sang JH， Kim BJ， Shin HS， et al. Assessment of Factors Influencing Plasma BNP Level in Patients with Chronic Atrial Fibrillation and Preserved Left Ventricular Systolic Function[J]. International Journal of Cardiology 2007，118（2）：145-150.
[4] Shahram T， Asghar PA， Nafiseh A， et al. Association between troponin I level and cardiovascular risk factors in asymptomatic hemodialysis patients[J]. Journal of Research in Pharmacy Practice 2016，5（2）：101.
[5] Vizzardi E， Nodari S， Zanini G， et al. High sensitivity C-reactive protein： a predictor for recurrence of atrial fibrillation after successful cardioversion[J]. Internal and Emergency Medicine 2009，4（4）：309-313.
作者介紹
ROHBAIZ WALI，南方医科大学硕士研究生，研究方向：预测房颤环肺静脉射频消融术后早期复发率。