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摘 要 目的：更好地掌握肝豆状核变性（Wilson 病)的病理特点，特别强调特殊染色和电镜在病理诊断中的意义。方法：研究1例尸解病例，光镜仔细观察每个脏器的病理改变，结合特殊染色（Trinnis法）并辅以电镜观察肝、肾、脑组织中铜的沉积情况。结果：Wilson病的主要病理改变为肝硬化和脑豆状核变性，铜染色和电镜检查对诊断很有帮助。结论：肝豆状核变性是一种罕见的遗传性铜代谢障碍性疾病。过剩的铜沉积于肝脏、脑、角膜等脏器引起一系列肝脏和神经系统的表现。
关键词 肝豆状核变性（Wilson 病） 特殊染色 电镜
资料与方法
患者，女，27岁，汉族。13岁时因双手震颤就诊于北大医院儿科。 当时查体：双眼K-F环阳性。实验室检查：尿铜排泄量90.2μg/24小时，显著增加，铜氧化酶活性0.5u，明显降低，血清总铜量46.3μg/dl，明显降低，诊断为肝豆状核变性。予以D-青霉胺、维生素B6等治疗，症状好转，病情稳定。近7年来反复腹胀便血，予以保肝、利尿、止血等对症治疗，症状时轻时重。此次出现意识恍惚并发肝性脑病治疗无效死亡。
尸检所见：体表黄疸明显，口唇青紫，杵状指趾。胸腔、腹腔和心包内均有大量黄色清亮液体（200ml、500ml）。肝脏：黄色，弥漫结节样，结节大小不等，直径0.3~ 5cm，质地硬，边缘锐利。镜检：肝细胞气球肿胀，胞浆内可见棕色的色素颗粒，可见嗜酸性变和碎屑状坏死；大量的脂肪变性；汇管区扩大，大量炎细胞浸润及纤维增生；肝小叶结构破坏代之以假小叶形成。脾脏慢性瘀血性肿大。脑外观正常，切开主要观察基底节颜色和形态，均未见异常。镜下：脑组织镜下病理改变包括神经细胞的变性和胶质细胞的增生：部分神经细胞肿胀、核偏位，部分尼氏体溶解，细胞固缩。星形胶质细胞增生和肥大，胞核变大，核膜清晰（AlzheimerII 型星形胶质细胞），及巨大变形的Alzheimer I 型星形胶质细胞。以上病变见于豆状核、齿状核、中脑、颞叶海马、中央回、额叶和枕叶。铜染色（Trinnis）法：肝细胞、脑豆状核神经细胞内外及肾小管上皮细胞浆内可见阳性颗粒沉积。电镜检查：与铜染色相对应，肝细胞、脑神经细胞和肾小管上皮细胞内可见多数次级溶酶体及高电子密度的圆形小体。
结 果
病理诊断：肝豆状核变性（WD），并发肝性脑病，慢性消耗性衰竭死亡。
讨 论
1883年，Westphal最先于2例尸解病例中发现脑基底节明显变性，随后Strumpell也遇到了同样的病例，但同时伴有肝硬变。1912年Wilson系统报道了10例肝硬化合并家族性神经疾患的病例，探讨了二者之间的关系，并命名为Wilson disease。直至1921年 Haurowitz 研究认为，肝脏和神经系统的病变统属于一个系统，并将其命名为“肝豆状核变性”。1930年 Haurowitz 研究发现组织中有过量的铜沉积，揭示了本病铜代谢障碍的本质。
中国人中WD的高频突变点与欧洲人不同：Thomas 等报告在欧洲人中 WD 基因中14号外显子突变率最高，接近30% ，主要在1069号密码子由组氨酸错义突变为谷氨酰氨（His1069Gln）；国内梁氏等报道，在中国人WD中8号外显子突变率最高，为28.8%，主要在788号密码子有精氨酸错义突变为亮氨酸（Arg788Leu），支持8号外显子Arg788Leu为中国人WD的高频突变点。有关WD的基因第二突变热点的研究表明：欧洲人中第二突变热点位于18号外显子，突变频率约为10%，主要发生在1367号密码子由甘氨酸错义突变为赖氨酸（Gly1367Lys）；国内梁氏等通过对一组WD患者的18号外显子进行聚合酶链反应——单链构像多肽性（PCR-SSGP）分析，发现泳动异常，但测序表明所有泳动异常者未见有基因突变，提示在中国人中该外显子存在单链空间构像多态性。国内也有研究认为，12号外显子为中国人WD的第二突变热点，突变频率约为9%，主要发生在935号密码子由苏氨酸错义突变为甲硫氨酸（Thr935Met）。综上研究表明中国和欧洲人WD患者的第1和第2高频突变点均明显不同。这可以解释中国和欧洲患者在发病率和临床表现方面存在的差异。
临床表现特点：过剩的铜首先沉积于肝脏，当超过肝脏的承受能力时，过剩的铜入血，随血液循环逐渐沉积到基底节、角膜、肾和其他脏器而导致相应的临床症状和体征：通常包括一系列神经精神症状、肝硬化和角膜色素环（Kayser-Fleischerrings）。对儿童和年轻人发生的精神神经系统症状及不明原因的肝硬化应想到本病，K-F环是本病惟一的特征性体征，90%的患者K-F环阳性。
实验室检查对诊断非常重要。特征性改变包括：尿铜排泄增加（正常30~50μg/24小时，本患者为90.2μg/24小时），血清铜蓝蛋白降低（正常20mg/dl), 血清铜氧化酶活性降低（正常32U，本患者0.5U）,血清总铜量减少（正常89.2~136.6μg/dl，本患者为46.3μg/dl），血清直接反应铜增高（正常19.5μg/dl）。血清铜氧化酶活性测定是一个快速诊断方法，其高低即反映血清铜蓝蛋白的多寡。 Wilson病的最后诊断需结合临床表现和实验室检查。
（本文承蒙北京大学第一临床医院二部病理科邹万忠、董颖老师的大力支持，在此一并表示感谢！）
参考文献
1 茂在敏司，大林明，笕弘一.Wilson病.见织田敏次，编集. 内科シリヘスNo.21, 日本东京: 南江堂株氏会社,1975，308.
2 刘道宽.肝豆状核变性.见：史玉泉主编.实用神经病学. 上海： 科学技术出版社,1994，767-774.
3 黄克维.代谢障碍疾病.见：黄克维，吴丽娟,主编.临床神经病学. 北京：人民军医出版社,1999，193-196.
关键词 肝豆状核变性（Wilson 病） 特殊染色 电镜
资料与方法
患者，女，27岁，汉族。13岁时因双手震颤就诊于北大医院儿科。 当时查体：双眼K-F环阳性。实验室检查：尿铜排泄量90.2μg/24小时，显著增加，铜氧化酶活性0.5u，明显降低，血清总铜量46.3μg/dl，明显降低，诊断为肝豆状核变性。予以D-青霉胺、维生素B6等治疗，症状好转，病情稳定。近7年来反复腹胀便血，予以保肝、利尿、止血等对症治疗，症状时轻时重。此次出现意识恍惚并发肝性脑病治疗无效死亡。
尸检所见：体表黄疸明显，口唇青紫，杵状指趾。胸腔、腹腔和心包内均有大量黄色清亮液体（200ml、500ml）。肝脏：黄色，弥漫结节样，结节大小不等，直径0.3~ 5cm，质地硬，边缘锐利。镜检：肝细胞气球肿胀，胞浆内可见棕色的色素颗粒，可见嗜酸性变和碎屑状坏死；大量的脂肪变性；汇管区扩大，大量炎细胞浸润及纤维增生；肝小叶结构破坏代之以假小叶形成。脾脏慢性瘀血性肿大。脑外观正常，切开主要观察基底节颜色和形态，均未见异常。镜下：脑组织镜下病理改变包括神经细胞的变性和胶质细胞的增生：部分神经细胞肿胀、核偏位，部分尼氏体溶解，细胞固缩。星形胶质细胞增生和肥大，胞核变大，核膜清晰（AlzheimerII 型星形胶质细胞），及巨大变形的Alzheimer I 型星形胶质细胞。以上病变见于豆状核、齿状核、中脑、颞叶海马、中央回、额叶和枕叶。铜染色（Trinnis）法：肝细胞、脑豆状核神经细胞内外及肾小管上皮细胞浆内可见阳性颗粒沉积。电镜检查：与铜染色相对应，肝细胞、脑神经细胞和肾小管上皮细胞内可见多数次级溶酶体及高电子密度的圆形小体。
结 果
病理诊断：肝豆状核变性（WD），并发肝性脑病，慢性消耗性衰竭死亡。
讨 论
1883年，Westphal最先于2例尸解病例中发现脑基底节明显变性，随后Strumpell也遇到了同样的病例，但同时伴有肝硬变。1912年Wilson系统报道了10例肝硬化合并家族性神经疾患的病例，探讨了二者之间的关系，并命名为Wilson disease。直至1921年 Haurowitz 研究认为，肝脏和神经系统的病变统属于一个系统，并将其命名为“肝豆状核变性”。1930年 Haurowitz 研究发现组织中有过量的铜沉积，揭示了本病铜代谢障碍的本质。
中国人中WD的高频突变点与欧洲人不同：Thomas 等报告在欧洲人中 WD 基因中14号外显子突变率最高，接近30% ，主要在1069号密码子由组氨酸错义突变为谷氨酰氨（His1069Gln）；国内梁氏等报道，在中国人WD中8号外显子突变率最高，为28.8%，主要在788号密码子有精氨酸错义突变为亮氨酸（Arg788Leu），支持8号外显子Arg788Leu为中国人WD的高频突变点。有关WD的基因第二突变热点的研究表明：欧洲人中第二突变热点位于18号外显子，突变频率约为10%，主要发生在1367号密码子由甘氨酸错义突变为赖氨酸（Gly1367Lys）；国内梁氏等通过对一组WD患者的18号外显子进行聚合酶链反应——单链构像多肽性（PCR-SSGP）分析，发现泳动异常，但测序表明所有泳动异常者未见有基因突变，提示在中国人中该外显子存在单链空间构像多态性。国内也有研究认为，12号外显子为中国人WD的第二突变热点，突变频率约为9%，主要发生在935号密码子由苏氨酸错义突变为甲硫氨酸（Thr935Met）。综上研究表明中国和欧洲人WD患者的第1和第2高频突变点均明显不同。这可以解释中国和欧洲患者在发病率和临床表现方面存在的差异。
临床表现特点：过剩的铜首先沉积于肝脏，当超过肝脏的承受能力时，过剩的铜入血，随血液循环逐渐沉积到基底节、角膜、肾和其他脏器而导致相应的临床症状和体征：通常包括一系列神经精神症状、肝硬化和角膜色素环（Kayser-Fleischerrings）。对儿童和年轻人发生的精神神经系统症状及不明原因的肝硬化应想到本病，K-F环是本病惟一的特征性体征，90%的患者K-F环阳性。
实验室检查对诊断非常重要。特征性改变包括：尿铜排泄增加（正常30~50μg/24小时，本患者为90.2μg/24小时），血清铜蓝蛋白降低（正常20mg/dl), 血清铜氧化酶活性降低（正常32U，本患者0.5U）,血清总铜量减少（正常89.2~136.6μg/dl，本患者为46.3μg/dl），血清直接反应铜增高（正常19.5μg/dl）。血清铜氧化酶活性测定是一个快速诊断方法，其高低即反映血清铜蓝蛋白的多寡。 Wilson病的最后诊断需结合临床表现和实验室检查。
（本文承蒙北京大学第一临床医院二部病理科邹万忠、董颖老师的大力支持，在此一并表示感谢！）
参考文献
1 茂在敏司，大林明，笕弘一.Wilson病.见织田敏次，编集. 内科シリヘスNo.21, 日本东京: 南江堂株氏会社,1975，308.
2 刘道宽.肝豆状核变性.见：史玉泉主编.实用神经病学. 上海： 科学技术出版社,1994，767-774.
3 黄克维.代谢障碍疾病.见：黄克维，吴丽娟,主编.临床神经病学. 北京：人民军医出版社,1999，193-196.