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摘要：改革开放以来，流动人口为我国经济发展作出了巨大贡献，但他们能够投入工作的首要因素——健康，却没有得到足够的关注。本文从“健康悖论”的视角出发，深入分析流动人口对医疗卫生保障的需求，认为基层医疗机构对流动人口的健康至关重要，并进一步以浙江省为例研究面向流动人口的基层医疗卫生供给存在的问题及其原因，提出应加大基本医疗投入、加快医疗机构联网及在农民工聚集地增加基础医疗机构分布密度。
关键词：健康悖论；流动人口；基层医疗；供给
提高流动人口素质包括提高他们的职业技能与身体素质，作为“革命的本钱”——健康的体魄通常受到他们自身的重点关注。本文基于流动人口1利用基层医疗资源2状况研究，从“健康悖论”视角出发探讨流动人口获得基层医疗卫生保障的必要性，从而得出政府应加强流动人口基层医疗卫生供给的结论。
一、前言
目前，我国新医改已完成第一个阶段，医保扩面任务基本完成，建立了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民医保和新型农村合作医疗为支柱的基本医疗保障体系，自2009年以来已经覆盖了90%以上的城乡人口3。由此可见，处于不流动状态劳动力的医疗保障问题基本得到解决，而拥有医保的流动人口由于区域限制，难以享受到医保带来的益处，成为悬而未决的现实问题。就国家层面而言，是社会资源配置的不合理；对于劳动者个人来说，则是资源的无法利用。
二、“健康悖论”视角下农民工基层医疗卫生保障需求分析
健康悖论（HealthParadox）是指移民在迁入一个地区时健康水平是高于当地居民平均健康水平，但是经过几年后，他们这种健康优势逐渐丧失，意味着移民的健康水平在下降，与移民流入发达地区的“过上美好生活”的初衷背离。该结论来源于美国的墨西哥移民健康水平调查，调查结果显示，当他们进入美国时，他们的身体健康水平是高于当地居民，但居住时间为10年的被调查者中，有7%的墨西哥移民的身体健康状况比美国本地居民差，而居住时间为15年的被调查者中，数据上升至15%，而导致这种情况的最主要原因是医疗卫生服务获得的差异性4，即移民无法获得与当地居民同等医疗卫生保障。
而我国的劳动力流动是否具有这种现象呢？笔者将结合以下内容分析这种现象存在的可能性。首先，处于流动状态的人口的健康水平较高。健康的体魄是流动人口到外地工作的最基本要素，劳动者处于不健康状态是难以外出务工的，因此健康是劳动力流动的前提条件。而农民工流动实际数据也支持这一基本认识，流动人口平均年龄为27.3岁，以青壮年劳动人口为主5，这种情况决定了农民工在流入初期的健康水平相对较高。其次，缺乏就业保护导致农民工健康水平下降。Todaro模型认为农村劳动力很少能够直接进入城市正规部门，大量进入的是低工资和不稳定的城市非正规部门，这种部门的特征是：①农民工多从事较苦较累的低端行业；②社会保障体系不健全，农民工超时劳动现象比较常见，不少城市农民工劳动时间都在10小时以上，有的甚至超过12小时。这种工作状况直接导致农民工身体素质明显下降。据浙江大学《关于杭州市部分农民工体质测试调查分析报告》显示，200多名青壮年农民工，25.4%的农民工体质不合格，体质处于优良水平的仅占9.9%。其中，不合格率最高的是建筑业农民工，为36.8%；其次是高新电子业，为33.3%；服务业25.6%；重工业17.8%。再次，心理问题也是导致农民工健康水平下降的重要原因。他们获得的报酬无法充分体现劳动付出，城市的发展与农村的落后形成鲜明的反差，都会使其心理失衡。此外，农民工远离家乡和亲人，平时缺乏情感交流，困惑时无人倾诉，缺失亲情、友情和爱情呵护，也容易使其心理滋生负面情绪。
综上所述，强健的体魄是外出务工的第一要素，但是经过工业化的洗礼，农民工的健康状况明显恶化。因此，可以认为我国农民工的健康变化是符合“健康悖论”的。而从他们对医疗的需求中也可以看出，外来务工者在被问及最希望得到政府哪方面帮助时，解决住房和医疗保障占比最高6。
三、浙江省面向农民工的基层医疗资源供给现状分析
基层医疗资源在解决农民工健康问题方面发挥重要作用，就浙江省来看，面向农民工的基层医疗资源供给状况呈现以下几方面特征。
（一）户籍制度与医疗保障目标矛盾，导致面向农民工的医疗资源缺乏。
户籍制度将浙江省人口分为本地人口与外来人口，医疗保障的各种待遇的享受与否则依照是否取得该地户籍为标准，而这种待遇的差别体现在基层医疗服务上尤其明显。浙江省面向当地人口的基层医疗包括三大类十二项基本卫生服务，分别是：健康教育、健康管理、基本医疗惠民服务、合作医疗便民服务等基本卫生服务；儿童保健、妇女保健、老人和困难群体保健、重点疾病社区管理等重点人群享有的重点服务；公共卫生信息收集与报告、环境卫生协管、卫生监督协查、协助落实疾病防控措施等基本卫生安全保障7。这三大类服务中，基本卫生安全保障服务不根据户籍而进行区别对待，而前两类服务的提供，本地居民与外来人口则泾渭分明（见表1）。从表1可以看出，外来人口的基本卫生服务与重点服务待遇上与本地居民存在较大差异，基本卫生服务的涉及的面最广、对农民工的吸引力最大，但是农民工无法享受与本地居民同等待遇；重点服务则是需要获得暂住证才能获得与本地居民同等待遇，免费待遇的附加条件与农民工“候鸟式”迁移特征之间存在矛盾，限制了劳动力流动；重点疾病管理方面，虽然也能做到同等待遇，但仅包括艾滋病、肺结核、血吸虫病等具有传染性的疾病。
。
（二）基层医疗卫生机构分布不均，农民工聚集地基层医疗卫生机构不足。
基层医疗机构是不会因为户口原因而拒绝医治病人，因此，在本地居民聚集地，基层医疗机构较多，外来人口的基本医疗需求可以得到满足，以杭州市为例，每千人拥有的医生数是3.729，因此在一些工廠边上开满了“黑诊所”，这种诊所卫生条件差、医生技术水平不高，给工人的健康埋下隐患。
（三）基层医疗卫生机构缺乏联网技术及医保制度碎片化，农民工虽参保但无法享受。 目前在浙农民工参加医疗保险存在三种情况：第一，在工作地参加当地职工医疗保险；第二，随着新医改的推进，农民工在自己老家几乎都参加了新型农村合作医疗，但无法携带至浙江；第三，工作于城市交界处，缴纳保费地与居住地分属两地。笔者调查的经济开发区，正处于杭州市与海宁市交界处，虽属海宁市管辖，但部分开发区企业仍然为职工缴纳杭州市医疗保险，员工医保在开发区则无法使用。这三种情况中，第二、三属于缴费地与诊疗地不在同一地方而造成医保资源无法利用，导致参保人既缴费，又无法享受医保待遇。造成这种状况的原因：①医疗保险统筹层次太低，医保制度碎片化严重。虽然目前政府政策在积极提高城镇职工医疗保险统筹层次，取得一定进展，长三角地区实现医保联网，上海、浙江、江苏三地16市实现医保即时结算10，但仅限于东部沿海城市之间，东部与中西部地区的城镇职工医疗保险制度尚未实现即时结算。因此，在整个医保系统中，资金比例较少的新农合制度统筹层次的提高，实现医保联网则更是遥遥无期。②政府在推进联网技术普及过程中进展缓慢。医保联网是浙江省最近几年一直在实施的规划，它可以让省内各市县实现医保费用即时结算，即只要参加的是浙江省的医保，在省内任一处所就诊，都能享受医保待遇。然而，目前医保一卡通覆盖的是市所有二级以上医疗机构和区县大型社区卫生服务中心，偏远地区社区医院等基层医疗机构则无法覆盖，而这些地区也正是农民工聚集之地，由此导致第三种情况的产生，农民工缴费而无法在居住地获得便利医疗条件，影响健康状况。
四、结语
农民工作为产业工人和城市建设的主体，对浙江省的经济发展和走出时下困境都具有重要意义。然而，浙江省在应对流动人口基层医疗服务需求方面仍显滞后，供给层面依旧存在较多问题。
因此，本文认为应从以下几个方面着手，逐步改善流动人口基层医疗服务体系。首先，政府应加大基本医疗的投入，实现流动人口市民化，这同样也是留住人才的一种有效途径，避免出现“用工荒”。其次，应加快全省医疗机构联网，扩大联网医疗机构范围，将县级以下基层医疗机构纳入覆盖。最后，在农民工聚集地应增加基层医疗机构数量，提高农民工医疗资源占有率，严惩不法医疗机构，确保农民工健康状况得以改善，避免陷入“健康悖论”。（作者单位：浙江财经学院东方学院）
注解：
①流动人口界定：主要指农民工。
②文中基层医疗包括乡镇卫生院、村卫生所、社区医疗、社区服务中心、社区服务站等县级以下医疗机构。
③顾昕.医改三年：医保改革突飞猛进医院改革前景不明[J].中国社会保障，2012年第1期.
④MarkEdberg，SeanCleary，AmitaVyas.ATrajectoryModelforUnderstandingandAssessingHealthDisparitiesinImmigrant/RefugeeCommunities[J].ImmigrantMinorityHealth（2011）13：576–584.
⑤国家人口计生委流动人口服务管理司.中国流动人口生存发展状况报告——基于重点地区流动人口监测试点调查[J].人口研究，2010年第1期.
⑥姚先国、乔明睿、来君.城乡劳动力流动模式的影响因素分析—基于杭州市外来务工人员的调查[J].重庆大学学报，2009年第1期.
⑦农民将享受12项公共卫生服务.http：//news.66wz.com/system/2006/10/17/100197394.shtml，2006—10—17.温州网.
⑧资料来源：《关于印发浙江省农村公共卫生服务项目工作要求的通知》、《浙江省妇女健康促进工程》.
⑨资料来源：浙江省卫生统计年鉴，2011年.
⑩长三角医疗保险合作实行多元模式.http：//www.xiangrikui.com/shehuibaoxian/yiliaobaoxian/20110617/118407_1.html，2011—6—17.向日葵保险网.
参考文献：
[1]丁纯.世界主要医疗保障制度模式绩效比较[M].复旦大学出版社，上海：2009.
[2]普兰纳布·巴德汉，克里斯托弗·尤迪.发展微观经济学[M].北京大学出版社，北京：2002.
[3]AgencyforHealthcareResearch，Quality.Programbrief：AHRQactivitiestoreduceracialandethnicdisparitiesinhealthcare.Rockville：AHRQ，DHHS；2007.
[4]BravemanP.Healthdisparitiesandhealthequity：conceptsandmeasurement.AnnuRevPublicHealth.2006（27）：167–94.
[5]劉铮.劳动力无限供给的现实悖论—“农民工回流”的成因及效应分析[J].清华大学学报.2006（3）：125—129.
关键词：健康悖论；流动人口；基层医疗；供给
提高流动人口素质包括提高他们的职业技能与身体素质，作为“革命的本钱”——健康的体魄通常受到他们自身的重点关注。本文基于流动人口1利用基层医疗资源2状况研究，从“健康悖论”视角出发探讨流动人口获得基层医疗卫生保障的必要性，从而得出政府应加强流动人口基层医疗卫生供给的结论。
一、前言
目前，我国新医改已完成第一个阶段，医保扩面任务基本完成，建立了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民医保和新型农村合作医疗为支柱的基本医疗保障体系，自2009年以来已经覆盖了90%以上的城乡人口3。由此可见，处于不流动状态劳动力的医疗保障问题基本得到解决，而拥有医保的流动人口由于区域限制，难以享受到医保带来的益处，成为悬而未决的现实问题。就国家层面而言，是社会资源配置的不合理；对于劳动者个人来说，则是资源的无法利用。
二、“健康悖论”视角下农民工基层医疗卫生保障需求分析
健康悖论（HealthParadox）是指移民在迁入一个地区时健康水平是高于当地居民平均健康水平，但是经过几年后，他们这种健康优势逐渐丧失，意味着移民的健康水平在下降，与移民流入发达地区的“过上美好生活”的初衷背离。该结论来源于美国的墨西哥移民健康水平调查，调查结果显示，当他们进入美国时，他们的身体健康水平是高于当地居民，但居住时间为10年的被调查者中，有7%的墨西哥移民的身体健康状况比美国本地居民差，而居住时间为15年的被调查者中，数据上升至15%，而导致这种情况的最主要原因是医疗卫生服务获得的差异性4，即移民无法获得与当地居民同等医疗卫生保障。
而我国的劳动力流动是否具有这种现象呢？笔者将结合以下内容分析这种现象存在的可能性。首先，处于流动状态的人口的健康水平较高。健康的体魄是流动人口到外地工作的最基本要素，劳动者处于不健康状态是难以外出务工的，因此健康是劳动力流动的前提条件。而农民工流动实际数据也支持这一基本认识，流动人口平均年龄为27.3岁，以青壮年劳动人口为主5，这种情况决定了农民工在流入初期的健康水平相对较高。其次，缺乏就业保护导致农民工健康水平下降。Todaro模型认为农村劳动力很少能够直接进入城市正规部门，大量进入的是低工资和不稳定的城市非正规部门，这种部门的特征是：①农民工多从事较苦较累的低端行业；②社会保障体系不健全，农民工超时劳动现象比较常见，不少城市农民工劳动时间都在10小时以上，有的甚至超过12小时。这种工作状况直接导致农民工身体素质明显下降。据浙江大学《关于杭州市部分农民工体质测试调查分析报告》显示，200多名青壮年农民工，25.4%的农民工体质不合格，体质处于优良水平的仅占9.9%。其中，不合格率最高的是建筑业农民工，为36.8%；其次是高新电子业，为33.3%；服务业25.6%；重工业17.8%。再次，心理问题也是导致农民工健康水平下降的重要原因。他们获得的报酬无法充分体现劳动付出，城市的发展与农村的落后形成鲜明的反差，都会使其心理失衡。此外，农民工远离家乡和亲人，平时缺乏情感交流，困惑时无人倾诉，缺失亲情、友情和爱情呵护，也容易使其心理滋生负面情绪。
综上所述，强健的体魄是外出务工的第一要素，但是经过工业化的洗礼，农民工的健康状况明显恶化。因此，可以认为我国农民工的健康变化是符合“健康悖论”的。而从他们对医疗的需求中也可以看出，外来务工者在被问及最希望得到政府哪方面帮助时，解决住房和医疗保障占比最高6。
三、浙江省面向农民工的基层医疗资源供给现状分析
基层医疗资源在解决农民工健康问题方面发挥重要作用，就浙江省来看，面向农民工的基层医疗资源供给状况呈现以下几方面特征。
（一）户籍制度与医疗保障目标矛盾，导致面向农民工的医疗资源缺乏。
户籍制度将浙江省人口分为本地人口与外来人口，医疗保障的各种待遇的享受与否则依照是否取得该地户籍为标准，而这种待遇的差别体现在基层医疗服务上尤其明显。浙江省面向当地人口的基层医疗包括三大类十二项基本卫生服务，分别是：健康教育、健康管理、基本医疗惠民服务、合作医疗便民服务等基本卫生服务；儿童保健、妇女保健、老人和困难群体保健、重点疾病社区管理等重点人群享有的重点服务；公共卫生信息收集与报告、环境卫生协管、卫生监督协查、协助落实疾病防控措施等基本卫生安全保障7。这三大类服务中，基本卫生安全保障服务不根据户籍而进行区别对待，而前两类服务的提供，本地居民与外来人口则泾渭分明（见表1）。从表1可以看出，外来人口的基本卫生服务与重点服务待遇上与本地居民存在较大差异，基本卫生服务的涉及的面最广、对农民工的吸引力最大，但是农民工无法享受与本地居民同等待遇；重点服务则是需要获得暂住证才能获得与本地居民同等待遇，免费待遇的附加条件与农民工“候鸟式”迁移特征之间存在矛盾，限制了劳动力流动；重点疾病管理方面，虽然也能做到同等待遇，但仅包括艾滋病、肺结核、血吸虫病等具有传染性的疾病。
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（二）基层医疗卫生机构分布不均，农民工聚集地基层医疗卫生机构不足。
基层医疗机构是不会因为户口原因而拒绝医治病人，因此，在本地居民聚集地，基层医疗机构较多，外来人口的基本医疗需求可以得到满足，以杭州市为例，每千人拥有的医生数是3.729，因此在一些工廠边上开满了“黑诊所”，这种诊所卫生条件差、医生技术水平不高，给工人的健康埋下隐患。
（三）基层医疗卫生机构缺乏联网技术及医保制度碎片化，农民工虽参保但无法享受。 目前在浙农民工参加医疗保险存在三种情况：第一，在工作地参加当地职工医疗保险；第二，随着新医改的推进，农民工在自己老家几乎都参加了新型农村合作医疗，但无法携带至浙江；第三，工作于城市交界处，缴纳保费地与居住地分属两地。笔者调查的经济开发区，正处于杭州市与海宁市交界处，虽属海宁市管辖，但部分开发区企业仍然为职工缴纳杭州市医疗保险，员工医保在开发区则无法使用。这三种情况中，第二、三属于缴费地与诊疗地不在同一地方而造成医保资源无法利用，导致参保人既缴费，又无法享受医保待遇。造成这种状况的原因：①医疗保险统筹层次太低，医保制度碎片化严重。虽然目前政府政策在积极提高城镇职工医疗保险统筹层次，取得一定进展，长三角地区实现医保联网，上海、浙江、江苏三地16市实现医保即时结算10，但仅限于东部沿海城市之间，东部与中西部地区的城镇职工医疗保险制度尚未实现即时结算。因此，在整个医保系统中，资金比例较少的新农合制度统筹层次的提高，实现医保联网则更是遥遥无期。②政府在推进联网技术普及过程中进展缓慢。医保联网是浙江省最近几年一直在实施的规划，它可以让省内各市县实现医保费用即时结算，即只要参加的是浙江省的医保，在省内任一处所就诊，都能享受医保待遇。然而，目前医保一卡通覆盖的是市所有二级以上医疗机构和区县大型社区卫生服务中心，偏远地区社区医院等基层医疗机构则无法覆盖，而这些地区也正是农民工聚集之地，由此导致第三种情况的产生，农民工缴费而无法在居住地获得便利医疗条件，影响健康状况。
四、结语
农民工作为产业工人和城市建设的主体，对浙江省的经济发展和走出时下困境都具有重要意义。然而，浙江省在应对流动人口基层医疗服务需求方面仍显滞后，供给层面依旧存在较多问题。
因此，本文认为应从以下几个方面着手，逐步改善流动人口基层医疗服务体系。首先，政府应加大基本医疗的投入，实现流动人口市民化，这同样也是留住人才的一种有效途径，避免出现“用工荒”。其次，应加快全省医疗机构联网，扩大联网医疗机构范围，将县级以下基层医疗机构纳入覆盖。最后，在农民工聚集地应增加基层医疗机构数量，提高农民工医疗资源占有率，严惩不法医疗机构，确保农民工健康状况得以改善，避免陷入“健康悖论”。（作者单位：浙江财经学院东方学院）
注解：
①流动人口界定：主要指农民工。
②文中基层医疗包括乡镇卫生院、村卫生所、社区医疗、社区服务中心、社区服务站等县级以下医疗机构。
③顾昕.医改三年：医保改革突飞猛进医院改革前景不明[J].中国社会保障，2012年第1期.
④MarkEdberg，SeanCleary，AmitaVyas.ATrajectoryModelforUnderstandingandAssessingHealthDisparitiesinImmigrant/RefugeeCommunities[J].ImmigrantMinorityHealth（2011）13：576–584.
⑤国家人口计生委流动人口服务管理司.中国流动人口生存发展状况报告——基于重点地区流动人口监测试点调查[J].人口研究，2010年第1期.
⑥姚先国、乔明睿、来君.城乡劳动力流动模式的影响因素分析—基于杭州市外来务工人员的调查[J].重庆大学学报，2009年第1期.
⑦农民将享受12项公共卫生服务.http：//news.66wz.com/system/2006/10/17/100197394.shtml，2006—10—17.温州网.
⑧资料来源：《关于印发浙江省农村公共卫生服务项目工作要求的通知》、《浙江省妇女健康促进工程》.
⑨资料来源：浙江省卫生统计年鉴，2011年.
⑩长三角医疗保险合作实行多元模式.http：//www.xiangrikui.com/shehuibaoxian/yiliaobaoxian/20110617/118407_1.html，2011—6—17.向日葵保险网.
参考文献：
[1]丁纯.世界主要医疗保障制度模式绩效比较[M].复旦大学出版社，上海：2009.
[2]普兰纳布·巴德汉，克里斯托弗·尤迪.发展微观经济学[M].北京大学出版社，北京：2002.
[3]AgencyforHealthcareResearch，Quality.Programbrief：AHRQactivitiestoreduceracialandethnicdisparitiesinhealthcare.Rockville：AHRQ，DHHS；2007.
[4]BravemanP.Healthdisparitiesandhealthequity：conceptsandmeasurement.AnnuRevPublicHealth.2006（27）：167–94.
[5]劉铮.劳动力无限供给的现实悖论—“农民工回流”的成因及效应分析[J].清华大学学报.2006（3）：125—129.