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【关键词】 溃疡穿孔；十二指肠溃疡；腹腔镜；穿孔修补术
文章编号：1003-1383(2011)04-0482-02 中图分类号：R 656.6 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.041
十二指肠溃疡穿孔是十二指肠溃疡严重并发症之一，也是最常见的外科急症，因其起病急、病情重、发展快，处理不当可危及患者生命，大多数需手术治疗［1］。2008～2010年我科通过腹腔镜行穿孔修补术治疗十二指肠球部溃疡穿孔25例，手术损伤小，术后恢复快，效果良好，现报告如下。
临床资料1.一般资料 本组25例，男20例，女5例，年龄22～75岁，平均45岁，病史最长10年，最短6个月，穿孔时间最长2天，最短4小时，就诊时出现局限性腹膜炎2例（8.0%），出现弥漫性腹膜炎20例(80.0%)，有休克5例，术前曾有不规则的内科治疗10例。
2.手术方法 均行腹腔镜探查术，以脐部作1.0 cm切口作为观察孔，在剑突下10 cm及右锁骨中线与右肋缘交界下10 cm处各作一长约0.5 cm的切口作为操作孔，先探查腹腔内所有脏器，证实为十二指肠球部溃疡穿孔，其中20例腹腔污染严重，胃肠壁水肿较重(4例溃疡穿孔直径小于0.5 cm，16例大于0.5 cm)，探明穿孔部位后用丝线横行缝合穿孔2～3针，并用网膜覆盖后再以丝线结扎固定，生理盐水冲洗腹腔，于穿孔旁放置引流管并从右上腹切口引出，术后继续胃肠减压，抗溃疡治疗，补液抗感染，并适时拔除引流管。
3.治疗结果 本组25例均顺利完成手术，平均手术时间(50±10) min，术后患者第3天可以下床活动，第4天拔胃管进食，均治愈出院，无肠瘘并发症产生。术后继续予阿莫西林、甲硝唑及奥美拉唑治疗三个月后，胃镜复查愈合率达92.0%（23/25），术后1～3年回访，溃疡复发率为8.0%（2/25），无一例再手术。
讨论
溃疡穿孔是上消化道溃疡常见的并发症之一，占我科手术急腹症22%，占溃疡手术病例的21%［2］，近10多年来上消化道溃疡的发病率已明显下降，但溃疡穿孔的发病率仍未见降低，仍是目前临床上常见的急腹症之一。
十二指肠溃疡球部穿孔常用手术治疗，其术式主要有单纯修补术、胃大切除术及高选择性迷走神经切除+单纯修补术，其中后两种是处理十二指肠溃疡穿孔较为理想而彻底手术方式，但只有在腹腔污染少，穿孔时间少于6小时，患者全身情况好的条件下才可进行。而对于年老体衰，心肺功能不全或穿孔时间超过24小时，腹腔污染严重或伴有休克者，急性溃疡穿孔，年龄小合并溃疡史，或病史短的急性溃疡穿孔，强调以单纯修补术为主［2］。腹腔镜手术由于其创伤小、痛苦小、恢复快等优点而在世界各地迅速推广，应用范围不断扩大［3］，是处理十二指肠溃疡穿孔的最好术式，特别是对于年老、病情较重的患者以及年龄较小的溃疡穿孔患者更适合。韦建宝等［4］采用腹腔镜下修补治疗70例十二指肠球部溃疡穿孔患者，并与开腹修补的25例进行比较，结果显示腹腔镜下修补手术在术后胃肠功能恢复时间、平均住院时间及总的术后并发症发生率较传统开腹修补手术明显减少(P＜0.01)。说明腹腔镜下修补治疗十二指肠球部溃疡急性穿孔安全可行，而且在切口美容、术后快速康复方面优于开腹修补术。
过去十二指肠溃疡穿孔单纯修补术后复发率高达70%，有50%患者需再次行胃大部切除术［2］，故认为单纯修补术只在抢救时使用。上世纪90年代以来，特别是近10年来溃疡病的发病机理及抗幽门螺旋杆菌的应用，以及新抗溃疡药物的不断问世和应用，溃疡病经正规内科治疗后治愈率高达95%［5］，使得目前十二指肠溃疡穿孔单纯修补术结合内科治疗治愈率明显提高。本组20例在术中发现腹腔污染严重，胃肠壁水肿明显，5例出现感染性休克，心肺功能差，不能耐受较大的创伤性手术，因此全部经腹腔镜下行穿孔修补术，所需手术时间为(50±10)min，无手术死亡，23例溃疡愈合良好，有2例仍有症状，需继续服药治疗，经1～3年回访，复发率仅为8.0%（2/25），无一例再手术，与以往比较复发率有明显下降，所以目前腹腔镜下单纯穿孔修补术已得到广大外科医师的广泛运用，值得临床推广应用。
参考文献
［1］梁善强.十二指肠溃疡穿孔修补术115例的临床分析［J］.广西医学，2009，31(9)：1317-1318.
［2］刘志民.腹部外科诊疗参考［M］.北京：中国医药科技出版社，1994：338-346.
［3］张志强，尚龙华，辛兴涛，等. 腹腔镜治疗十二指肠球部溃疡穿孔的临床应用［J］.实用临床医学，2009，10(2)：52-53，57.
［4］韦建宝，梁万强，董保国，等. 腹腔镜下十二指肠球部溃疡急性穿孔修补术的临床应用评价［J］.广西医科大学学报，2010，27(5)：741-742.
［5］黄巧盛，黄 震.奥美拉唑和雷尼替丁对十二指肠溃疡治疗效果的对比研究［J］.镇江医学院学报，2001，11(6)：767-768.
(收稿日期：2011-04-18 修回日期：2011-07-19)
(编辑：潘明志)
文章编号：1003-1383(2011)04-0482-02 中图分类号：R 656.6 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.041
十二指肠溃疡穿孔是十二指肠溃疡严重并发症之一，也是最常见的外科急症，因其起病急、病情重、发展快，处理不当可危及患者生命，大多数需手术治疗［1］。2008～2010年我科通过腹腔镜行穿孔修补术治疗十二指肠球部溃疡穿孔25例，手术损伤小，术后恢复快，效果良好，现报告如下。
临床资料1.一般资料 本组25例，男20例，女5例，年龄22～75岁，平均45岁，病史最长10年，最短6个月，穿孔时间最长2天，最短4小时，就诊时出现局限性腹膜炎2例（8.0%），出现弥漫性腹膜炎20例(80.0%)，有休克5例，术前曾有不规则的内科治疗10例。
2.手术方法 均行腹腔镜探查术，以脐部作1.0 cm切口作为观察孔，在剑突下10 cm及右锁骨中线与右肋缘交界下10 cm处各作一长约0.5 cm的切口作为操作孔，先探查腹腔内所有脏器，证实为十二指肠球部溃疡穿孔，其中20例腹腔污染严重，胃肠壁水肿较重(4例溃疡穿孔直径小于0.5 cm，16例大于0.5 cm)，探明穿孔部位后用丝线横行缝合穿孔2～3针，并用网膜覆盖后再以丝线结扎固定，生理盐水冲洗腹腔，于穿孔旁放置引流管并从右上腹切口引出，术后继续胃肠减压，抗溃疡治疗，补液抗感染，并适时拔除引流管。
3.治疗结果 本组25例均顺利完成手术，平均手术时间(50±10) min，术后患者第3天可以下床活动，第4天拔胃管进食，均治愈出院，无肠瘘并发症产生。术后继续予阿莫西林、甲硝唑及奥美拉唑治疗三个月后，胃镜复查愈合率达92.0%（23/25），术后1～3年回访，溃疡复发率为8.0%（2/25），无一例再手术。
讨论
溃疡穿孔是上消化道溃疡常见的并发症之一，占我科手术急腹症22%，占溃疡手术病例的21%［2］，近10多年来上消化道溃疡的发病率已明显下降，但溃疡穿孔的发病率仍未见降低，仍是目前临床上常见的急腹症之一。
十二指肠溃疡球部穿孔常用手术治疗，其术式主要有单纯修补术、胃大切除术及高选择性迷走神经切除+单纯修补术，其中后两种是处理十二指肠溃疡穿孔较为理想而彻底手术方式，但只有在腹腔污染少，穿孔时间少于6小时，患者全身情况好的条件下才可进行。而对于年老体衰，心肺功能不全或穿孔时间超过24小时，腹腔污染严重或伴有休克者，急性溃疡穿孔，年龄小合并溃疡史，或病史短的急性溃疡穿孔，强调以单纯修补术为主［2］。腹腔镜手术由于其创伤小、痛苦小、恢复快等优点而在世界各地迅速推广，应用范围不断扩大［3］，是处理十二指肠溃疡穿孔的最好术式，特别是对于年老、病情较重的患者以及年龄较小的溃疡穿孔患者更适合。韦建宝等［4］采用腹腔镜下修补治疗70例十二指肠球部溃疡穿孔患者，并与开腹修补的25例进行比较，结果显示腹腔镜下修补手术在术后胃肠功能恢复时间、平均住院时间及总的术后并发症发生率较传统开腹修补手术明显减少(P＜0.01)。说明腹腔镜下修补治疗十二指肠球部溃疡急性穿孔安全可行，而且在切口美容、术后快速康复方面优于开腹修补术。
过去十二指肠溃疡穿孔单纯修补术后复发率高达70%，有50%患者需再次行胃大部切除术［2］，故认为单纯修补术只在抢救时使用。上世纪90年代以来，特别是近10年来溃疡病的发病机理及抗幽门螺旋杆菌的应用，以及新抗溃疡药物的不断问世和应用，溃疡病经正规内科治疗后治愈率高达95%［5］，使得目前十二指肠溃疡穿孔单纯修补术结合内科治疗治愈率明显提高。本组20例在术中发现腹腔污染严重，胃肠壁水肿明显，5例出现感染性休克，心肺功能差，不能耐受较大的创伤性手术，因此全部经腹腔镜下行穿孔修补术，所需手术时间为(50±10)min，无手术死亡，23例溃疡愈合良好，有2例仍有症状，需继续服药治疗，经1～3年回访，复发率仅为8.0%（2/25），无一例再手术，与以往比较复发率有明显下降，所以目前腹腔镜下单纯穿孔修补术已得到广大外科医师的广泛运用，值得临床推广应用。
参考文献
［1］梁善强.十二指肠溃疡穿孔修补术115例的临床分析［J］.广西医学，2009，31(9)：1317-1318.
［2］刘志民.腹部外科诊疗参考［M］.北京：中国医药科技出版社，1994：338-346.
［3］张志强，尚龙华，辛兴涛，等. 腹腔镜治疗十二指肠球部溃疡穿孔的临床应用［J］.实用临床医学，2009，10(2)：52-53，57.
［4］韦建宝，梁万强，董保国，等. 腹腔镜下十二指肠球部溃疡急性穿孔修补术的临床应用评价［J］.广西医科大学学报，2010，27(5)：741-742.
［5］黄巧盛，黄 震.奥美拉唑和雷尼替丁对十二指肠溃疡治疗效果的对比研究［J］.镇江医学院学报，2001，11(6)：767-768.
(收稿日期：2011-04-18 修回日期：2011-07-19)
(编辑：潘明志)