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【中图分类号】R421【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)04-0126-01
脑血管疾病是中枢神经系统常见病和多发病，死亡率约占所有疾病的10%，是目前人类疾病三大死亡原因之一，50%~70%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾[1]。特别是脑卒中后瘫痪所致长期卧床病人会出现褥疮形成，坠积性肺炎等多种并发症，特别是褥疮形成患者病程迁延难愈，并且容易经血行感染出现败血症等危症，积极采取护理措施减少褥疮形成及积极治疗成为目前临床上研究的热点。现举例我院自2006.1~2010.10四年间54例脑卒中后褥疮形成患者的临床治疗及护理体会，采用中西医结合的治疗方法及积极的护理措施，临床收到较满意的效果。
1 临床资料
54例患者均经过临床结合头颅影像学如头颅CT或MRI确诊为脑卒中，男性35例，女性19例，年龄45~85岁，平均67±18.3岁，褥疮发生在家中39例，其余15例均为难免褥疮，脑梗死患者39例，脑出血患者15例，均因为梗死或者多次梗死，出血量较大或位置重要而遗留长期瘫痪卧床导致褥疮形成，位置均位于尾骶部或者臀部等长期受压部位。
2 临床治疗对策
2.1 西药疗法：用0.9%生理盐水冲洗创面后,局部涂甲硝唑粉,创面深的部位用甲硝唑粉将创面填平后,用无菌纱布覆盖,每天换药2次；取凡士林500g,利福平1500mg,维生素C2000mg,
654-2片50mg,氟哌酸500mg,将上述药物共研细末,再加入已消毒好的凡士林搅匀后敷创面。理论依据：利福平具有广普抗菌的作用,氟哌酸对大肠杆菌有较强的抑菌作用,两种联用起到协同作用。维生素C能促进纤维母细胞产生胶原纤维,654-2具有扩张血管,改善毛细血管循环和营养状况,因而加快组织生长和愈合的速度；碘伏结合红外线照射局部的方法，碘伏是由表面活性剂与碘络合而成的不稳定络合物,表面活性剂起载体与助溶作用,碘与菌体蛋白质中氨基酸结合使其变性。碘伏能在溶液中逐漸释放出碘,可保持较长时间的杀菌作用,对各类细菌,芽胞,病毒,真菌,原虫均有较强的杀灭作用,无致敏性,毒性低,对皮肤粘膜无刺激性。
2.2 中药疗法：生肌玉红膏的应用：药物组成：当归60 g,白芷15 g,白蜡60 g,轻粉12 g,甘草36 g,紫草6 g,血竭12 g,麻油500 g。制用方法：先将当归、白芷、紫草、甘草4味入油内浸3 d,大勺内慢火熬微枯,细绢滤清复入勺内煎滚,入血竭化尽,次入白蜡,微火化开,然后移离火源,待稍冷后放入研细的轻粉,搅匀放凉后即成软膏,再按适当比例把纱布块与软膏混合,经高温消毒后即成生肌玉红膏敷贴。用时先将褥疮常规消毒后,把褥疮上面的坏死组织清除干净,敷上生肌玉红膏敷贴,包扎好即可；自制生肌散：处方是由珍珠、象皮、儿茶、轻粉、冰片、血竭、乳香、没药、麝香组成,按量比例配制成粉末,与氟哌酸粉调和而成,中药具有养血活血、祛腐生肌、收敛清创的作用,及时更换敷料,保证排脓通畅。用药后,以脓出、脓稠、黄、白为佳,采用隔天或3 d换药1次,可以避免频繁换药,损伤新生肉芽组织的弊端,配合氟哌酸,能迅速有效地控制创面感染,达到抗菌、消炎、消肿、收敛等作用；中成药龙血竭粉及云南白药也可以选用。
3 护理对策
3.1 褥疮的分期:局部组织受压时间不同可表现不同症状和体征,据此可将其分为三期[2]即红斑期、水泡期和溃疡期。红斑期：局部组织持续受压3~5 h以上,供血不良,组织缺氧,小动脉反应性扩张,受压部位充血、皮肤呈红斑。水泡期：局部组织继续受压,时间在5~7 h以上,毛细血管通透性增加,表皮下形成水泡或表皮剥脱,真皮及皮下组织肿胀,紫绀加重,局部出现硬结。溃疡期：局部组织持续受压6~8 h以上,组织可发生坏死。初期组织坏死只限于皮肤全层,为浅表溃疡。如压迫，持续存在,继发感染,组织破坏及向深部扩展,则成为深溃疡。
3.2 褥疮的心理护理 即往对褥疮的护理只要求定时翻身,保持皮肤清洁,床面平整等。随着医学、护理事业的发展及医学模式的转变,护理心理已广泛应用于临床护理中,护理人员应充分估计和细致观察患者心理反应,采取反复耐心与患者交谈的方式,及时掌握患者心理活动,针对不同类型、性格、疾病的患者,采取不同的方法,做好疏导工作,在精神上给予患者支持及鼓励,消除患者的心理障碍,使其树立战胜疾病的信心。对于疗效差、住院时间长或可能留有严重残疾的患者,还要做好患者家属的思想工作,让他们决不能在患者面前流露悲伤和厌烦情绪。对病前在职的各级领导干部,同时也应做好其所在单位同事的工作请他们在探视时间多来看望患者、鼓励患者,增强其战胜疾病的信心,积极配合医护人员工作,主动离床活动。虽然离床活动很艰难,但确能避免褥疮的发生,改善了关节、肌肉功能,提高了疾病的疗效。
3.3 褥疮的局部护理体表骨隆突部位皮肤、软组织甚至肌肉,如受压缺血持续6~8 h以上,肌肉即可发生坏死。对各期的褥疮,笔者分别采取了不同措施。为避免红斑期的发生,采取：①每2~3 h变换患者体位1次,如病情不允许变换体位时,可在承重部位放置软垫或气圈,以避免局部受压；②保持皮肤清洁,特别是汗渍、粪便等要及时清洗干净；③受压部位每次清洗后,用手的鱼际部按摩3~5 min,以增进局部血液循环。对已发生红斑的患者可采取：①避免局部继续受压；②红外线照射,每次20 min,照毕,用50%红花酒精轻揉局部,防止局部皮肤表面细菌乘虚而人,一般2~3 d即可恢复正常。对已发生水泡者可局部用酒精,生理盐水清洗后涂以2%龙胆紫溶液或庆大霉素液喷涂局部,再用红外线照射,每次20 min,每6 h进行1次；如水泡较大,可在无菌操作下,将水泡内液体抽出,生理盐水清洗干净后,用以上方法处理,此期一般1周内既可康复。已发生溃疡时可采取：①限于皮肤全层,直径1. 5 cm以内的浅小溃疡,清洗后,可用抗生素液喷涂。笔者采用自制的外用液(主要成分：黄柏、地榆、枣树皮等用50%酒精浸泡即可)喷涂；②对大而深的溃疡,首先要保持局部引流通畅,有针对性的创面用药。当创面肉芽组织生长不良时,可外敷葡萄糖抗生素粉,还可请外科医师帮助,通过自体皮瓣移植或肌皮瓣转移等方法处理。
3.4 褥疮的全身调理长期卧床患者,胃肠功能蠕动能力差,加之疾病本身消耗,如昏迷等患者往往处于营养不良状态,要迅速给予纠正。否则,组织脱水、萎缩、弹性降低、抵抗力减弱,易引起褥疮发生。病情一旦许可,即宜尽早借助支具离床走动,这样即可解除对局部皮肤压迫,防止关节僵硬、组织萎缩,又可增强患者信心,改善患者胃肠功能等。
4 讨论
褥疮是指由压力和剪切力所引起的皮肤损害,是由于营养血供与机体组织发生血流障碍的末期结果。导致褥疮的相关因素有很多,首先护理人员须有高度重视和预防褥疮的意识,这是预防压疮的关键,措施落实即可避免褥疮的发生。另外就患者方面来说,主要两大因素：一是局部因素：压力、剪切力和摩擦力是致褥疮的3个直接因素；二是全身因素：全身营养障碍、体位、活动受限、极度消瘦、过度肥胖、皮肤脱水或水肿、糖尿病、低蛋白血症等。因而减轻或消除局部因素,改善全身情况是预防褥疮的重点。老年人特别是高龄患者因血管硬化、营养不良、皮肤改变、肌肉萎缩和反应迟钝对褥疮的形成产生直接的影响,据报道老年病人褥疮的发生率为70%,高龄脑卒中患者病情重,常有昏迷,瘫痪而不能自主翻身,大小便失禁造成局部的刺激,特别是伴糖尿病、周围血管病,往往存在多器官功能不良,全身情况差,感知能力低下,消化吸收障碍导致负氮平衡,脱水或水肿加重皮肤结构的损害。对这类患者我们及时充分了解褥疮的危险因素,制定细致的护理措施,加强基础护理,定时翻身,减少或去除局部刺激因素,营养支持,以减轻或消除局部因素,改善全身情况。我们不但在临床实施有效的预防护理措施,还要针对高危因素作好易患褥疮的患者及家属的健康教育,宣教预防褥疮的有关知识,在院内共同参与护理计划的实施,在院外则可减少褥疮的发生率,真正提高患者的生活质量,减少费用,将褥疮的发生率降低到最低程度。
参考文献
[1] 王维治，罗祖明.神经病学（第五版）.人民卫生出版社，2005：126
[2] 何清濂,高学书,朱洪荫.中国医学百科全书.整形外科学.上海科技出版社,1986：122
作者单位：313000 浙江省湖州市第三人民医院
脑血管疾病是中枢神经系统常见病和多发病，死亡率约占所有疾病的10%，是目前人类疾病三大死亡原因之一，50%~70%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾[1]。特别是脑卒中后瘫痪所致长期卧床病人会出现褥疮形成，坠积性肺炎等多种并发症，特别是褥疮形成患者病程迁延难愈，并且容易经血行感染出现败血症等危症，积极采取护理措施减少褥疮形成及积极治疗成为目前临床上研究的热点。现举例我院自2006.1~2010.10四年间54例脑卒中后褥疮形成患者的临床治疗及护理体会，采用中西医结合的治疗方法及积极的护理措施，临床收到较满意的效果。
1 临床资料
54例患者均经过临床结合头颅影像学如头颅CT或MRI确诊为脑卒中，男性35例，女性19例，年龄45~85岁，平均67±18.3岁，褥疮发生在家中39例，其余15例均为难免褥疮，脑梗死患者39例，脑出血患者15例，均因为梗死或者多次梗死，出血量较大或位置重要而遗留长期瘫痪卧床导致褥疮形成，位置均位于尾骶部或者臀部等长期受压部位。
2 临床治疗对策
2.1 西药疗法：用0.9%生理盐水冲洗创面后,局部涂甲硝唑粉,创面深的部位用甲硝唑粉将创面填平后,用无菌纱布覆盖,每天换药2次；取凡士林500g,利福平1500mg,维生素C2000mg,
654-2片50mg,氟哌酸500mg,将上述药物共研细末,再加入已消毒好的凡士林搅匀后敷创面。理论依据：利福平具有广普抗菌的作用,氟哌酸对大肠杆菌有较强的抑菌作用,两种联用起到协同作用。维生素C能促进纤维母细胞产生胶原纤维,654-2具有扩张血管,改善毛细血管循环和营养状况,因而加快组织生长和愈合的速度；碘伏结合红外线照射局部的方法，碘伏是由表面活性剂与碘络合而成的不稳定络合物,表面活性剂起载体与助溶作用,碘与菌体蛋白质中氨基酸结合使其变性。碘伏能在溶液中逐漸释放出碘,可保持较长时间的杀菌作用,对各类细菌,芽胞,病毒,真菌,原虫均有较强的杀灭作用,无致敏性,毒性低,对皮肤粘膜无刺激性。
2.2 中药疗法：生肌玉红膏的应用：药物组成：当归60 g,白芷15 g,白蜡60 g,轻粉12 g,甘草36 g,紫草6 g,血竭12 g,麻油500 g。制用方法：先将当归、白芷、紫草、甘草4味入油内浸3 d,大勺内慢火熬微枯,细绢滤清复入勺内煎滚,入血竭化尽,次入白蜡,微火化开,然后移离火源,待稍冷后放入研细的轻粉,搅匀放凉后即成软膏,再按适当比例把纱布块与软膏混合,经高温消毒后即成生肌玉红膏敷贴。用时先将褥疮常规消毒后,把褥疮上面的坏死组织清除干净,敷上生肌玉红膏敷贴,包扎好即可；自制生肌散：处方是由珍珠、象皮、儿茶、轻粉、冰片、血竭、乳香、没药、麝香组成,按量比例配制成粉末,与氟哌酸粉调和而成,中药具有养血活血、祛腐生肌、收敛清创的作用,及时更换敷料,保证排脓通畅。用药后,以脓出、脓稠、黄、白为佳,采用隔天或3 d换药1次,可以避免频繁换药,损伤新生肉芽组织的弊端,配合氟哌酸,能迅速有效地控制创面感染,达到抗菌、消炎、消肿、收敛等作用；中成药龙血竭粉及云南白药也可以选用。
3 护理对策
3.1 褥疮的分期:局部组织受压时间不同可表现不同症状和体征,据此可将其分为三期[2]即红斑期、水泡期和溃疡期。红斑期：局部组织持续受压3~5 h以上,供血不良,组织缺氧,小动脉反应性扩张,受压部位充血、皮肤呈红斑。水泡期：局部组织继续受压,时间在5~7 h以上,毛细血管通透性增加,表皮下形成水泡或表皮剥脱,真皮及皮下组织肿胀,紫绀加重,局部出现硬结。溃疡期：局部组织持续受压6~8 h以上,组织可发生坏死。初期组织坏死只限于皮肤全层,为浅表溃疡。如压迫，持续存在,继发感染,组织破坏及向深部扩展,则成为深溃疡。
3.2 褥疮的心理护理 即往对褥疮的护理只要求定时翻身,保持皮肤清洁,床面平整等。随着医学、护理事业的发展及医学模式的转变,护理心理已广泛应用于临床护理中,护理人员应充分估计和细致观察患者心理反应,采取反复耐心与患者交谈的方式,及时掌握患者心理活动,针对不同类型、性格、疾病的患者,采取不同的方法,做好疏导工作,在精神上给予患者支持及鼓励,消除患者的心理障碍,使其树立战胜疾病的信心。对于疗效差、住院时间长或可能留有严重残疾的患者,还要做好患者家属的思想工作,让他们决不能在患者面前流露悲伤和厌烦情绪。对病前在职的各级领导干部,同时也应做好其所在单位同事的工作请他们在探视时间多来看望患者、鼓励患者,增强其战胜疾病的信心,积极配合医护人员工作,主动离床活动。虽然离床活动很艰难,但确能避免褥疮的发生,改善了关节、肌肉功能,提高了疾病的疗效。
3.3 褥疮的局部护理体表骨隆突部位皮肤、软组织甚至肌肉,如受压缺血持续6~8 h以上,肌肉即可发生坏死。对各期的褥疮,笔者分别采取了不同措施。为避免红斑期的发生,采取：①每2~3 h变换患者体位1次,如病情不允许变换体位时,可在承重部位放置软垫或气圈,以避免局部受压；②保持皮肤清洁,特别是汗渍、粪便等要及时清洗干净；③受压部位每次清洗后,用手的鱼际部按摩3~5 min,以增进局部血液循环。对已发生红斑的患者可采取：①避免局部继续受压；②红外线照射,每次20 min,照毕,用50%红花酒精轻揉局部,防止局部皮肤表面细菌乘虚而人,一般2~3 d即可恢复正常。对已发生水泡者可局部用酒精,生理盐水清洗后涂以2%龙胆紫溶液或庆大霉素液喷涂局部,再用红外线照射,每次20 min,每6 h进行1次；如水泡较大,可在无菌操作下,将水泡内液体抽出,生理盐水清洗干净后,用以上方法处理,此期一般1周内既可康复。已发生溃疡时可采取：①限于皮肤全层,直径1. 5 cm以内的浅小溃疡,清洗后,可用抗生素液喷涂。笔者采用自制的外用液(主要成分：黄柏、地榆、枣树皮等用50%酒精浸泡即可)喷涂；②对大而深的溃疡,首先要保持局部引流通畅,有针对性的创面用药。当创面肉芽组织生长不良时,可外敷葡萄糖抗生素粉,还可请外科医师帮助,通过自体皮瓣移植或肌皮瓣转移等方法处理。
3.4 褥疮的全身调理长期卧床患者,胃肠功能蠕动能力差,加之疾病本身消耗,如昏迷等患者往往处于营养不良状态,要迅速给予纠正。否则,组织脱水、萎缩、弹性降低、抵抗力减弱,易引起褥疮发生。病情一旦许可,即宜尽早借助支具离床走动,这样即可解除对局部皮肤压迫,防止关节僵硬、组织萎缩,又可增强患者信心,改善患者胃肠功能等。
4 讨论
褥疮是指由压力和剪切力所引起的皮肤损害,是由于营养血供与机体组织发生血流障碍的末期结果。导致褥疮的相关因素有很多,首先护理人员须有高度重视和预防褥疮的意识,这是预防压疮的关键,措施落实即可避免褥疮的发生。另外就患者方面来说,主要两大因素：一是局部因素：压力、剪切力和摩擦力是致褥疮的3个直接因素；二是全身因素：全身营养障碍、体位、活动受限、极度消瘦、过度肥胖、皮肤脱水或水肿、糖尿病、低蛋白血症等。因而减轻或消除局部因素,改善全身情况是预防褥疮的重点。老年人特别是高龄患者因血管硬化、营养不良、皮肤改变、肌肉萎缩和反应迟钝对褥疮的形成产生直接的影响,据报道老年病人褥疮的发生率为70%,高龄脑卒中患者病情重,常有昏迷,瘫痪而不能自主翻身,大小便失禁造成局部的刺激,特别是伴糖尿病、周围血管病,往往存在多器官功能不良,全身情况差,感知能力低下,消化吸收障碍导致负氮平衡,脱水或水肿加重皮肤结构的损害。对这类患者我们及时充分了解褥疮的危险因素,制定细致的护理措施,加强基础护理,定时翻身,减少或去除局部刺激因素,营养支持,以减轻或消除局部因素,改善全身情况。我们不但在临床实施有效的预防护理措施,还要针对高危因素作好易患褥疮的患者及家属的健康教育,宣教预防褥疮的有关知识,在院内共同参与护理计划的实施,在院外则可减少褥疮的发生率,真正提高患者的生活质量,减少费用,将褥疮的发生率降低到最低程度。
参考文献
[1] 王维治，罗祖明.神经病学（第五版）.人民卫生出版社，2005：126
[2] 何清濂,高学书,朱洪荫.中国医学百科全书.整形外科学.上海科技出版社,1986：122
作者单位：313000 浙江省湖州市第三人民医院