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【摘要】压疮也称褥疮，由于是局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺 血 缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死造成压疮的主要力学因素是压力、剪切力、摩擦力。预防压疮的关键在与消除其发生的危险因素，因此，要求护士在工作中做到七勤；勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班。对皮肤情况的观察应是严密和细致的，否则就会贻误病情，造成严重的后果。
【关键词】压疮;溃烂和坏死;预防;治疗与护理
【中图分类号】R521【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)01-0125-01
1 压疮也称褥疮
是由于局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死 。活动障碍、神经功能障碍、感觉功能下降、循环障碍等是形成压疮的危险因素。压疮的主要力学因素是压力、摩擦力、剪切力，①压力是引起压疮的最主要原因。正常情况下，皮肤内的毛细血管存在一定的压强，外界施与局部的压强超过该值，便会导致毛细血管血流受阻。一般情况下，皮肤和皮下组织可在短时间内耐受一定的压强而不发生组织坏死，若外界施与局部的压强超过终末毛细血管压的两倍，即9.3kpa且持续在1~2h 之间 ，即可阻断毛细血管对组织的灌流，引起组织缺氧，但如及时解除压力，局部组织所受影响很小；但若受压超过2h以上，组织则会发生不可逆损害，从而发生压疮。压力越大，持续时间越长，发生压疮的几率就越高。②摩擦力，是指相互接触的两物体在接触面上发生的阻碍相对运动的力，患者在床上活动时，尾骶部、足跟等处经常与床面出现摩擦，造成擦伤，如果再受到汗、尿、粪或渗出液的浸渍，就更容易发生压疮。③剪切力，是由于两层物质相邻表面的滑行，产生进行性的相对移动时所产生的一种力，剪切力与体味的关系最为密切，当患者从床上起来或躺下时以及半卧位时，背部、尾骶部、足踝部均可受到该力的作用。
2 压疮的预防
预防压疮的关键在于消除其发生的危险因素，因此，要求护士在工作中做到七勤；勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班。
2.1 保护皮肤；避免局部长期受压:①定期翻身；鼓励和协助躯体移动障碍的的患者至少每2h翻身一次，并视患者病情及局部受压情况及时调整。建立翻身卡，以保证翻身的正确性和不间断性，每次翻身后，应观察皮肤有无水肿、发热、发红。②保护骨 隆突处和支持身体空隙处；使用一些特殊的床或床垫，如气垫床、水褥、羊皮褥等可使支撑体重的面积加大而减少局部受压，达到预防压疮的作用。但这些措施不能替代定期的翻身。③避免摩擦力和剪切力；在给患者翻身或搬运患者时，应将患者的身体抬离床面，避免拖、拉、推动做，防止损伤皮肤对长期卧床的患者，疮头抬高不超过30度，以减少剪切力的发生；半卧位时，注意防止身体下滑。④对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软适度，尤其要注意骨隆突部位的衬垫，要仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况，适当予以调节。
2.2 保持皮肤清洁，避免局部刺激:①避免使用肥皂、含酒精的用品清洁皮肤，以免引起皮肤干燥或使皮肤残留碱性残余物。可适当使用润肤品，保持皮肤湿润，但不能太湿 ，高热出汗患者及时擦干汗液，并更换衣物和床单。③保持床单、被服清洁、干燥、平整、无皱褶、、无碎屑，定期更换 。
2.3 促进皮肤血液循环:①温水浴 ；不仅能清洁皮肤，还能刺激血液循环，但是注意水的温度。②按摩 应避免对骨骼隆起处和以发红皮肤的按摩，防止加重皮肤的损伤。
2.4 改善机体营养状况对易发生压疮的患者应在病情允许的情况下，给予高蛋白质和富含维生素以及锌的饮食以改善患者的营养状态。
2.5 健康教育；患者及家属的有效参与，是预防压疮的重要措施之一。虽然预防压疮的措施非常有效，但一些高危个体仍然可能发生压疮。
3 压疮的分期治疗和护理
压疮是一个渐进的过程，按组织损害程度分为三期。
3.1 淤血红润期I度压疮，受损皮肤呈暗红色，并伴有肿、热、痛。判断标准为；解除对该部的压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。护理措施是去除危险因素，避免压疮进展，增加翻身次数，避免局部过度受压，避免摩擦力和剪切力。也可采用湿热敷、红外线灯或烤灯照射等方法促进血液循环。由于此时皮肤以受损，不能按摩。
3.2 炎性浸润期II度压疮，此期损伤延伸到皮下脂肪层。受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水泡水泡破溃后，形成潮湿红润的溃疡面。护理的重点是保护创面，预防感染。避免损伤继续发展保护已受损皮肤避免破溃，小水泡可覆盖厚滑石粉包扎，以减少摩擦，促进水泡自行吸收；大水泡应用无菌注射器经消毒皮肤后，将水泡内渗液抽出，然后涂以0.02%呋喃西林溶液，再用无菌纱布覆盖。已经破溃，露出创面的水泡，则应消毒创面及创周皮肤后，用无菌敷料包扎。
3.3 溃疡期III度压疮；损伤可深及皮下和深层组织。根据组织坏死程度分为浅度溃疡期和深度溃疡期。前者较轻，为浅层组织感染、化脓，脓液流出后，形成溃疡。后者重，全层皮肤及骨骼、肌肉及肌腱、韧带等发生坏死，溃疡可深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。治疗护理原则为解除压迫，控制感染，去除坏死组织和促进肉芽组织生长。主要措施包含局部伤口的护理以及支持措施，如增进营养及减轻皮肤压力，尤其是伤口局部要避免所有压力。①清洁伤口；可用无菌生理盐水清洗伤口，也可用3%的过氧化氢溶液或0.25%的醋酸溶液冲洗，能起到去除坏死组织，抑制细菌生长的作用。②换药和包扎；临床上常用一些特制的薄膜、敷料来覆盖创面，如安普贴薄膜与创口渗出物接触后即 形成一层湿润凝胶，适用于局部有渗出的压疮。压疮包扎的主要原则是保持伤口的湿润和是伤口周围皮肤的干燥。③大面积压疮或久治不愈者可考虑手术清除坏死组织，行皮瓣移植，以促进伤口愈合。
一般情况下，压疮发展是由浅到深，由轻到重的过程，但在一些特殊的病例中，也会出现例外。个别急性或危重的患者，可在6~12h内迅速出现III度压疮；而有肥胖的患者，还可出现闭合性压疮，即内部组织已经换死，而表皮看上去还依然完好，因此，对皮肤情况的观察应是严密和细致的，否则就会贻误病情，造成严重的后果。此外，积极的全身支持治疗如增加营养、治疗原发病或给予促进伤口愈合的药物等也对促进压疮的愈合有重要的意义。
参考文献
[1] 姜安丽,新编护理学基础,279~283
作者单位：130000 吉林省结核病医院
【关键词】压疮;溃烂和坏死;预防;治疗与护理
【中图分类号】R521【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)01-0125-01
1 压疮也称褥疮
是由于局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死 。活动障碍、神经功能障碍、感觉功能下降、循环障碍等是形成压疮的危险因素。压疮的主要力学因素是压力、摩擦力、剪切力，①压力是引起压疮的最主要原因。正常情况下，皮肤内的毛细血管存在一定的压强，外界施与局部的压强超过该值，便会导致毛细血管血流受阻。一般情况下，皮肤和皮下组织可在短时间内耐受一定的压强而不发生组织坏死，若外界施与局部的压强超过终末毛细血管压的两倍，即9.3kpa且持续在1~2h 之间 ，即可阻断毛细血管对组织的灌流，引起组织缺氧，但如及时解除压力，局部组织所受影响很小；但若受压超过2h以上，组织则会发生不可逆损害，从而发生压疮。压力越大，持续时间越长，发生压疮的几率就越高。②摩擦力，是指相互接触的两物体在接触面上发生的阻碍相对运动的力，患者在床上活动时，尾骶部、足跟等处经常与床面出现摩擦，造成擦伤，如果再受到汗、尿、粪或渗出液的浸渍，就更容易发生压疮。③剪切力，是由于两层物质相邻表面的滑行，产生进行性的相对移动时所产生的一种力，剪切力与体味的关系最为密切，当患者从床上起来或躺下时以及半卧位时，背部、尾骶部、足踝部均可受到该力的作用。
2 压疮的预防
预防压疮的关键在于消除其发生的危险因素，因此，要求护士在工作中做到七勤；勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班。
2.1 保护皮肤；避免局部长期受压:①定期翻身；鼓励和协助躯体移动障碍的的患者至少每2h翻身一次，并视患者病情及局部受压情况及时调整。建立翻身卡，以保证翻身的正确性和不间断性，每次翻身后，应观察皮肤有无水肿、发热、发红。②保护骨 隆突处和支持身体空隙处；使用一些特殊的床或床垫，如气垫床、水褥、羊皮褥等可使支撑体重的面积加大而减少局部受压，达到预防压疮的作用。但这些措施不能替代定期的翻身。③避免摩擦力和剪切力；在给患者翻身或搬运患者时，应将患者的身体抬离床面，避免拖、拉、推动做，防止损伤皮肤对长期卧床的患者，疮头抬高不超过30度，以减少剪切力的发生；半卧位时，注意防止身体下滑。④对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软适度，尤其要注意骨隆突部位的衬垫，要仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况，适当予以调节。
2.2 保持皮肤清洁，避免局部刺激:①避免使用肥皂、含酒精的用品清洁皮肤，以免引起皮肤干燥或使皮肤残留碱性残余物。可适当使用润肤品，保持皮肤湿润，但不能太湿 ，高热出汗患者及时擦干汗液，并更换衣物和床单。③保持床单、被服清洁、干燥、平整、无皱褶、、无碎屑，定期更换 。
2.3 促进皮肤血液循环:①温水浴 ；不仅能清洁皮肤，还能刺激血液循环，但是注意水的温度。②按摩 应避免对骨骼隆起处和以发红皮肤的按摩，防止加重皮肤的损伤。
2.4 改善机体营养状况对易发生压疮的患者应在病情允许的情况下，给予高蛋白质和富含维生素以及锌的饮食以改善患者的营养状态。
2.5 健康教育；患者及家属的有效参与，是预防压疮的重要措施之一。虽然预防压疮的措施非常有效，但一些高危个体仍然可能发生压疮。
3 压疮的分期治疗和护理
压疮是一个渐进的过程，按组织损害程度分为三期。
3.1 淤血红润期I度压疮，受损皮肤呈暗红色，并伴有肿、热、痛。判断标准为；解除对该部的压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。护理措施是去除危险因素，避免压疮进展，增加翻身次数，避免局部过度受压，避免摩擦力和剪切力。也可采用湿热敷、红外线灯或烤灯照射等方法促进血液循环。由于此时皮肤以受损，不能按摩。
3.2 炎性浸润期II度压疮，此期损伤延伸到皮下脂肪层。受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水泡水泡破溃后，形成潮湿红润的溃疡面。护理的重点是保护创面，预防感染。避免损伤继续发展保护已受损皮肤避免破溃，小水泡可覆盖厚滑石粉包扎，以减少摩擦，促进水泡自行吸收；大水泡应用无菌注射器经消毒皮肤后，将水泡内渗液抽出，然后涂以0.02%呋喃西林溶液，再用无菌纱布覆盖。已经破溃，露出创面的水泡，则应消毒创面及创周皮肤后，用无菌敷料包扎。
3.3 溃疡期III度压疮；损伤可深及皮下和深层组织。根据组织坏死程度分为浅度溃疡期和深度溃疡期。前者较轻，为浅层组织感染、化脓，脓液流出后，形成溃疡。后者重，全层皮肤及骨骼、肌肉及肌腱、韧带等发生坏死，溃疡可深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。治疗护理原则为解除压迫，控制感染，去除坏死组织和促进肉芽组织生长。主要措施包含局部伤口的护理以及支持措施，如增进营养及减轻皮肤压力，尤其是伤口局部要避免所有压力。①清洁伤口；可用无菌生理盐水清洗伤口，也可用3%的过氧化氢溶液或0.25%的醋酸溶液冲洗，能起到去除坏死组织，抑制细菌生长的作用。②换药和包扎；临床上常用一些特制的薄膜、敷料来覆盖创面，如安普贴薄膜与创口渗出物接触后即 形成一层湿润凝胶，适用于局部有渗出的压疮。压疮包扎的主要原则是保持伤口的湿润和是伤口周围皮肤的干燥。③大面积压疮或久治不愈者可考虑手术清除坏死组织，行皮瓣移植，以促进伤口愈合。
一般情况下，压疮发展是由浅到深，由轻到重的过程，但在一些特殊的病例中，也会出现例外。个别急性或危重的患者，可在6~12h内迅速出现III度压疮；而有肥胖的患者，还可出现闭合性压疮，即内部组织已经换死，而表皮看上去还依然完好，因此，对皮肤情况的观察应是严密和细致的，否则就会贻误病情，造成严重的后果。此外，积极的全身支持治疗如增加营养、治疗原发病或给予促进伤口愈合的药物等也对促进压疮的愈合有重要的意义。
参考文献
[1] 姜安丽,新编护理学基础,279~283
作者单位：130000 吉林省结核病医院