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扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是以单侧或双侧心腔扩大、心肌收缩功能减退、伴或不伴充血性心力衰竭、常有心律失常、可发生栓塞或猝死等并发症、以中年男性多见为特征的心肌病。近年心肌病有增加趋势，而且临床以扩张型心肌病最为常见。2013年5月，我院收治了一例扩张型心肌病患者，经积极规范治疗与精心护理，效果满意。本文通过回顾患者的诊治过程，将此例患者的护理经验进行总结，现报告如下。
病例介绍
患者、男、52岁，以“反复气短2年，加重1个月”为主诉入院。2年前于“劳累”或“生气”后出现气短，持续3-5分钟，休息后可缓解。无胸痛，未注意，未治疗。口唇无发绀、颈静脉无怒张、颈软、双肺呼吸音清、无干湿罗音，心率102次/分、律齐，可闻及奔马律。腹软、 肝脾肋下未触及，双下肢浮肿。辅助检查：心电图示：窦性心律、完全右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞。心脏彩超示：扩张型心肌病1左心系统增大2左心功能减低3二、三尖瓣少量反流。入院诊断： 扩张型心肌病、全心衰、心功能III级、心律失常。入院后给予改善心室重构、控制心室率、改善心功负荷、强心、利尿、改善心肌代谢等药物治疗，并完善相关辅助检查。I级护理、普食、填写护理记录单，进行健康宣教。住院3-4天经给予强心药、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、抗凝药物、改善心肌代谢药物、补钾等对症治疗，患者呼吸困难、双下肢浮肿症状明显缓解。期间由于患者家里有特殊情况，事情太多休息不好，静脉用药断断续续，使得病情有所反复，又出现了胸闷、气短、周身不适等症状。出现耳鸣考虑利尿剂所致，将利尿剂静推调整为利尿剂小剂量持续泵入，加用口服利尿药和醛固酮受体拮抗剂。并及时给予Ο2吸入、β-受体阻滞剂减量、加用地高辛口服等对症处理。及时给予监测生命体征、监测肘静脉压、监测尿量、监测血离子、肾功、心电图、血气分析等，经过积极精心治疗及护理，患者住院17天后病情好转出院。
护理
1住院期间的护理
1.1慢性心力衰竭的一般性护理
①饮食：进易消化富营养食物，避免一次大量进食，忌饱餐。②体位：因患者活动后有气短，及双下肢浮肿，嘱患者卧床休息，避免疲劳，保持病室内安静，适当采取半卧位，减少回心血量，减轻肺水肿。③吸氧：本例患者在病情反复时，动脉血气分析未见CO2潴留情况下，给予高流量吸氧疗法。④记录24小时出入量：本例患者因有肺淤血、下肢浮肿，给予限制饮水量和静脉输液速度， 3-5天后，淤血、水肿明显消退，逐渐过渡到出入水量大体平衡。严格记录24小时出入量，在水负平衡下注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。
1.2慢性心力衰竭药物治疗的不良反应观察和护理
米力农、利尿剂、地高辛常见不良反应的观察：①血压和心律失常的观察：本例患者入院后即接受5%葡萄糖250ml+米力农15mg 持续15ml/h泵入，两日后遵医嘱改为5%葡萄糖250ml+米力农15mg 日一次15ml/h泵入。②体循环血量及水电解质的观察：应用米力农合用强利尿剂时 可使左室充盈压过度下降 且易引起水 电解质失衡 ③耳鸣症状的处理：本例患者在连续用药治疗5-6天后，自述有耳鸣，考虑利尿剂所致，遵医嘱利尿剂由静脉推注改为生理盐水42ml+呋噻米80mg 10ml/h缓慢泵入，以后症状好转。④洋地黄中毒的观察：扩张型心肌病较易发生洋地黄中毒，本例患者在医生给予ACEI联合β-受体阻滞剂标准治疗起效后，仍有症状时，遵医嘱给予地高辛2.5mg/片，日一次口服。
2出院前对患者和家属的健康教育
⑴让患者了解心衰的基本症状和体征，知道反映心衰加重的一些临床表现：如疲乏加重、运动耐受性降低、静息心率增加≧15-20次/min、活动后气急加重、水肿（下肢）加重、体重增加等。
⑵掌握自己调整治疗药物的基本方法： ①出现心衰加重征兆，利尿剂应加量（如：水肿再现或加重、尿量减少或体重明显增加2-3kg/3d内）； ②清晨起床前静息心率应在55-60次/min，如≧65次/min可适当增加β-受体阻滞剂的剂量；③血压较前明显降低或≦120/70mmHg，则各种药物（ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、利尿剂等）均不宜再加量。
⑶应避免：①过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张；②感冒、呼吸道感染及其他各种感染；③不顺从医嘱，擅自停药、减量；④饮食不当，如食物偏咸等；⑤加用其他药物不经专科医生同意。
⑷需去就诊的情况：心衰症状加重、持续性血压降低或增高（﹥130/80mmHg）、心率加快或过缓（≦55次/min）、心脏节律显著改变等。
3出院后随访护理
⑴一般性随访：每月1-2次，内容有①了解患者基本情况：如气短、下肢浮肿、乏力等。②了解患者药物应用情况：本例患者能做到按时服用药物。
⑵重点随访：本例患者基本能保证每个月左右复查：心脏彩超、生化检查（血离子、肾功、肝功能等）。
体会
近年来，在药物治疗方面的进展，还有通过心脏再同步化治疗（CRT），改善心脏功能。置入心脏电复律除颤器（ICD），预防猝死。上述治疗手段的采用存活率明显提高。但目前还有很多患者症状的控制仍不理想，导致再住院率居高不下。国外报导〔1〕，早期慢性心衰患者出院后的第3-6个月内再住院率达15%-30%，其中50%通过干预可免于再次住院。文献显示〔1-2〕，提高患者自我护理行为是防止其频繁再住院、降低医疗费用、提高生活质量的有效途径。而本例患者不懂得本病的医学常识、有病人角色缺如的倾向。初次住院是在同事和家人“强拉硬拽”才来的，而且住院期间常因事请假。基于对文献报道的学习和认识，我们对本例患者除常规作细心细致的治疗护理工作外，强化了健康宣教、院外随访的工作。本例患者出院至今已近4个月，仅有一次因肠道感染各项指标有所上升，经及时到医院医治后，病情已恢复稳定。通过对此病例的护理，我们体会到医生、护士、患者及家人联合努力的重要性。在今后的工作中，将以病人为中心，发挥医院、社会及家庭的联合作用，更好地服务于患者。
参考文献
〔1〕 Artinian NT，Magnan M，Sloan M，et al. Self-care behaviors among patients with heart failure〔J〕.Heart Lung，2002，31（3）：161-172.
〔2〕 苑翠珍，范中.慢性心力衰竭患者自我护理干预进展〔J〕.现代护理，2007，13（22）：2154-2155.
病例介绍
患者、男、52岁，以“反复气短2年，加重1个月”为主诉入院。2年前于“劳累”或“生气”后出现气短，持续3-5分钟，休息后可缓解。无胸痛，未注意，未治疗。口唇无发绀、颈静脉无怒张、颈软、双肺呼吸音清、无干湿罗音，心率102次/分、律齐，可闻及奔马律。腹软、 肝脾肋下未触及，双下肢浮肿。辅助检查：心电图示：窦性心律、完全右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞。心脏彩超示：扩张型心肌病1左心系统增大2左心功能减低3二、三尖瓣少量反流。入院诊断： 扩张型心肌病、全心衰、心功能III级、心律失常。入院后给予改善心室重构、控制心室率、改善心功负荷、强心、利尿、改善心肌代谢等药物治疗，并完善相关辅助检查。I级护理、普食、填写护理记录单，进行健康宣教。住院3-4天经给予强心药、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、抗凝药物、改善心肌代谢药物、补钾等对症治疗，患者呼吸困难、双下肢浮肿症状明显缓解。期间由于患者家里有特殊情况，事情太多休息不好，静脉用药断断续续，使得病情有所反复，又出现了胸闷、气短、周身不适等症状。出现耳鸣考虑利尿剂所致，将利尿剂静推调整为利尿剂小剂量持续泵入，加用口服利尿药和醛固酮受体拮抗剂。并及时给予Ο2吸入、β-受体阻滞剂减量、加用地高辛口服等对症处理。及时给予监测生命体征、监测肘静脉压、监测尿量、监测血离子、肾功、心电图、血气分析等，经过积极精心治疗及护理，患者住院17天后病情好转出院。
护理
1住院期间的护理
1.1慢性心力衰竭的一般性护理
①饮食：进易消化富营养食物，避免一次大量进食，忌饱餐。②体位：因患者活动后有气短，及双下肢浮肿，嘱患者卧床休息，避免疲劳，保持病室内安静，适当采取半卧位，减少回心血量，减轻肺水肿。③吸氧：本例患者在病情反复时，动脉血气分析未见CO2潴留情况下，给予高流量吸氧疗法。④记录24小时出入量：本例患者因有肺淤血、下肢浮肿，给予限制饮水量和静脉输液速度， 3-5天后，淤血、水肿明显消退，逐渐过渡到出入水量大体平衡。严格记录24小时出入量，在水负平衡下注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。
1.2慢性心力衰竭药物治疗的不良反应观察和护理
米力农、利尿剂、地高辛常见不良反应的观察：①血压和心律失常的观察：本例患者入院后即接受5%葡萄糖250ml+米力农15mg 持续15ml/h泵入，两日后遵医嘱改为5%葡萄糖250ml+米力农15mg 日一次15ml/h泵入。②体循环血量及水电解质的观察：应用米力农合用强利尿剂时 可使左室充盈压过度下降 且易引起水 电解质失衡 ③耳鸣症状的处理：本例患者在连续用药治疗5-6天后，自述有耳鸣，考虑利尿剂所致，遵医嘱利尿剂由静脉推注改为生理盐水42ml+呋噻米80mg 10ml/h缓慢泵入，以后症状好转。④洋地黄中毒的观察：扩张型心肌病较易发生洋地黄中毒，本例患者在医生给予ACEI联合β-受体阻滞剂标准治疗起效后，仍有症状时，遵医嘱给予地高辛2.5mg/片，日一次口服。
2出院前对患者和家属的健康教育
⑴让患者了解心衰的基本症状和体征，知道反映心衰加重的一些临床表现：如疲乏加重、运动耐受性降低、静息心率增加≧15-20次/min、活动后气急加重、水肿（下肢）加重、体重增加等。
⑵掌握自己调整治疗药物的基本方法： ①出现心衰加重征兆，利尿剂应加量（如：水肿再现或加重、尿量减少或体重明显增加2-3kg/3d内）； ②清晨起床前静息心率应在55-60次/min，如≧65次/min可适当增加β-受体阻滞剂的剂量；③血压较前明显降低或≦120/70mmHg，则各种药物（ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、利尿剂等）均不宜再加量。
⑶应避免：①过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张；②感冒、呼吸道感染及其他各种感染；③不顺从医嘱，擅自停药、减量；④饮食不当，如食物偏咸等；⑤加用其他药物不经专科医生同意。
⑷需去就诊的情况：心衰症状加重、持续性血压降低或增高（﹥130/80mmHg）、心率加快或过缓（≦55次/min）、心脏节律显著改变等。
3出院后随访护理
⑴一般性随访：每月1-2次，内容有①了解患者基本情况：如气短、下肢浮肿、乏力等。②了解患者药物应用情况：本例患者能做到按时服用药物。
⑵重点随访：本例患者基本能保证每个月左右复查：心脏彩超、生化检查（血离子、肾功、肝功能等）。
体会
近年来，在药物治疗方面的进展，还有通过心脏再同步化治疗（CRT），改善心脏功能。置入心脏电复律除颤器（ICD），预防猝死。上述治疗手段的采用存活率明显提高。但目前还有很多患者症状的控制仍不理想，导致再住院率居高不下。国外报导〔1〕，早期慢性心衰患者出院后的第3-6个月内再住院率达15%-30%，其中50%通过干预可免于再次住院。文献显示〔1-2〕，提高患者自我护理行为是防止其频繁再住院、降低医疗费用、提高生活质量的有效途径。而本例患者不懂得本病的医学常识、有病人角色缺如的倾向。初次住院是在同事和家人“强拉硬拽”才来的，而且住院期间常因事请假。基于对文献报道的学习和认识，我们对本例患者除常规作细心细致的治疗护理工作外，强化了健康宣教、院外随访的工作。本例患者出院至今已近4个月，仅有一次因肠道感染各项指标有所上升，经及时到医院医治后，病情已恢复稳定。通过对此病例的护理，我们体会到医生、护士、患者及家人联合努力的重要性。在今后的工作中，将以病人为中心，发挥医院、社会及家庭的联合作用，更好地服务于患者。
参考文献
〔1〕 Artinian NT，Magnan M，Sloan M，et al. Self-care behaviors among patients with heart failure〔J〕.Heart Lung，2002，31（3）：161-172.
〔2〕 苑翠珍，范中.慢性心力衰竭患者自我护理干预进展〔J〕.现代护理，2007，13（22）：2154-2155.