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关键词：烧伤；肠内营养；细菌移位；护理
【中图分类号】
R47 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0216-01
烧伤后由于肠粘膜结构和功能受损，导致肠道细菌移位而引发全身感染，已被众多的的实验及临床研究证[1]。近年来，早期肠内营养在治疗严重烧伤患者中的作用已被肯定并广泛使用[2]。本文现就烧伤后早期肠内营养在维护肠道功能保护作用、危重烧伤早期肠内营养的实施及护理综述如下。
1 早期肠内营养维护肠粘膜功能，防止肠道细菌移位
烧伤由于肠粘膜的应激性损害，使肠粘膜出现了一系列形态学及病理生理学改变，导致了肠粘膜消肿，通透性增加，致使肠粘膜的机械屏障及免疫屏障功能下降，从而促进肠道细菌移位。应用早期肠内营养降低肠道细菌的移位，从而减少感染并发症发生率的有关的研究，目前已成为该领域的主要方向。Peng[3]等对22例严重烧伤患者分别给予早期肠内营养及延迟肠内营养，比较24h尿乳果糖（L）及甘露醇（M）量、血浆脂多糖（LPS）和肿瘤坏死因子，结果上述指标明显低于延迟肠内营养组。实验结果表明：烧伤后早期肠内营养能降低肠粘膜通透性，保护肠粘膜功能，对减少肠源性感染有较好的作用。早期肠内营养的主要作用是改善了肠道结构的完整性，维护了肠道屏障功能。通过早期肠内营养，一方面使肠粘膜的高代谢反应降低，增加了粘膜下血流量，减轻了肠道的再灌注损伤及“内毒素-炎症介质-肠粘膜损伤”连锁反应，确保了肠粘膜结构的完整[4]；另一方面早期肠内营养能直接滋养肠粘膜上皮细胞，逆转损伤的粘膜、维护肠道生态平衡，发挥其粘膜营养作用，防止肠道细菌移位[5]。此外，许多临床研究已证明，危重患者应用早期肠内营养安全有效，能明显降低患者住院天数、感染并发症的发生率。严重烧伤后的高代谢反应能导致机体免疫力下降、创面愈合延迟、增加感染并发并发症的发生率。早期肠内营养能明显降低严重烧伤后高代谢反应[6]。
2 危重烧伤患者早期肠内营养的实施
大量的研究表明，对于胃肠道耐受的病人，肠内营养的方式明显优于肠外营养，正确认识和理解肠内营养的概念，是危重症及应激期患者实施早期肠内营养的前提。
2.1 肠内营养支持的时机：
伤后营养支持的时间对病人的预后也具有重要的意义。早期适宜、有效的营养支持能安全、有效、快速逆转高代谢和激素对病人的影响，减少细菌移位，阻止胃肠粘膜营养不良[7]，提高生存率。首先，应在危重患者有肠道功能时，并在全身血液动力指标安全、有效监测下，尽早开展肠内营养。其次，要明确对危重患者开展早期肠内营养的目的，是重在发挥营养药理作用，并非以营养支持为主要目的[8]。大部分学者认为伤后6-24h内给予肠内营养是安全和适宜的。一般主张从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加肠内营养摄入量，在肠内营养初期可辅以肠外营养，最终过渡到全肠内营养支持。
2.2 肠内营养给予的方式
2.2.1 经口营养： 口服是供给营养最主要的途径，经口进食不仅经济，而且营养素完全。同时通过咀嚼，吞咽既增加肌肉活动，又促进涎腺分泌，起到清洁口腔的作用[9]。
2.2.2 在病人无法进食的情况下，经鼻胃管给予腸内营养物质被认为是最符合生理的，但当病人给予大量营养物质时，经鼻十二指肠和鼻空肠管相对较为合适。对于需要较长时间营养支持的病人，经皮的胃造口给予也是较好的选择之一。目前国外许多重症监护病房都采用这种途径。在外国学者的调查中，经皮的内镜胃造口比经鼻胃管营养支持并发症更少且更舒适。对于大面积烧伤和吸入性损伤的病人，经皮的内镜胃造口无疑是适宜的。Sheridan R等[10]对14例此种方法支持的病人进行研究，显示其为一种安全有效的支持手段。但对于腹部有创面，过度肥胖的病人限制了这一技术的使用。
3 肠内营养的护理
认真做好导管的护理，营养液的配制、病情监测及做好并发症的防治是危重烧伤患者肠内营养支持顺利实施的保证。
3.1 评估并制定营养计划：根据患者具体情况计算每日所需总热量、各种营养素量，选择合适的胃管，成人用16号硅胶胃管，儿童用小儿胃管或12号硅胶胃管，保证滴注流质及开放吸出的通畅。营养液类别，通常早期选用力全平，能全力。每1日成人一般营养液浓度为5%，速度为30～50ml/h，以后浓度逐日递增2.5%，直至25%，速度逐日递增20～30ml/h，直至达到125ml/h，控制滴注时间在16～20小时，初时每日总量为300～500ml，逐渐达到2000～3000ml[11]。 根据胃肠症状适当调整管饲的营养成份，其计算方法，应根据医生对胃肠吸收情况决定补液量及补液种类。
3.2 管饲的注意事项：配制营养液时，严格无菌操作，避免污染营养液；营养液控制在39℃～41℃，并均匀输注。各种营养液宜现配现用，每次输注的肠内营养液悬挂时间不超过8h，避免污染变质。输注导管应每天更换，大小合适，当营养液浓度超过20%时，在输注过程中每8小时用30ml温开水冲管1次，并定时定量注入促胃动力药物以促进胃肠排空功能。
3.3 严密观察腹部情况及大便次数、性状，如有腹胀、腹痛、腹泻等症状，应调整营养液浓度、温度及速度，根据腹泻原因分别采用低脂、等渗、无乳糖、含纤维素的肠内营养制剂[12]。同时记录大便的次数、量、性状，留取标本送检，做好肛周护理。
3.4 血糖监测：由于重症烧伤患者的激素平衡失调，分解代谢激素分泌增强，合成代谢激素分泌相对不足，组织产生胰岛素抵抗，从而导致血糖升高。每日监测血糖，根据血糖高低决定是否应用胰岛素并及时调整胰岛素剂量。对血糖超过11.1mmol/L的患者原则上给予胰岛素治疗，同时增加水量，将血糖控制在6.7-11.1mmol/L。 综上所述，烧伤早期肠内营养的理论和实践体系已步形成，随着营养学的发展和对机体伤后病理生理改变了解的深入，对病人营养支持的方法及护理将会更加科学、合理。
参考文献
[1] 曹丽萍，邓诗琳，危重烧伤患者早期应用肠内营养的进展，中华烧伤杂志2003，4：247-249.
[2] 陈芳，孙燕，许涌，烧伤患者肠内营养治疗的观察与护理，天津护理，2012，3：169-170.
[3] PengYZ，Yuan ZQ，Xiao GX，Effects of early feeding on the prevention of enterogenic infection in severely burned patients.butns，2001，27：145-146.
[4] 汪仕良，黎鰲，烧伤患者早期肠内营养对肠道功能保护作用的临床研究。中华整形烧伤外科杂志，1997，4：265-271.
[5] Hansbrough JF.Enteral nutritional support in burn patients.Gastrointest Endosc Clin N Am，1998，8：645-667.
[6] 汪仕良，尤忠义.早期肠内营养降低严重烧伤高代谢反应的的临床研究.中华外科杂志，1997，35：44-47.
[7] 任建安，汪仕良，黎鳌，富含精氨酸早期肠内营养对烧伤后肠粘膜增殖的实验研究.中华烧伤杂志，2001，17：219-221.
[8] Bastian L，Weimann A. Practical aspects of early enteral feeding. Anaesthesiol Reanim，1999，24：156-163.
[9] 姜文荃，黄昌林.烧伤大鼠早期胃肠喂养的实验研究.中国烧伤创疡杂志，2000，1：12～13
[10] Montejo JC. Enteral nutrition-rilated gastrointestinal complications in critically ill patients： a ulticenter study.Crit Care Mcd，1999，27：1447-1453.
[11] 朱婉红，王赛君，重症烧伤患者早期肠内营养的护理，护理与康复，2005，4：274-275.
[12] 慕江兵，安续宁.实用护理与新技术[M].北京：科学技术出版社，2003.219-201.
【中图分类号】
R47 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0216-01
烧伤后由于肠粘膜结构和功能受损，导致肠道细菌移位而引发全身感染，已被众多的的实验及临床研究证[1]。近年来，早期肠内营养在治疗严重烧伤患者中的作用已被肯定并广泛使用[2]。本文现就烧伤后早期肠内营养在维护肠道功能保护作用、危重烧伤早期肠内营养的实施及护理综述如下。
1 早期肠内营养维护肠粘膜功能，防止肠道细菌移位
烧伤由于肠粘膜的应激性损害，使肠粘膜出现了一系列形态学及病理生理学改变，导致了肠粘膜消肿，通透性增加，致使肠粘膜的机械屏障及免疫屏障功能下降，从而促进肠道细菌移位。应用早期肠内营养降低肠道细菌的移位，从而减少感染并发症发生率的有关的研究，目前已成为该领域的主要方向。Peng[3]等对22例严重烧伤患者分别给予早期肠内营养及延迟肠内营养，比较24h尿乳果糖（L）及甘露醇（M）量、血浆脂多糖（LPS）和肿瘤坏死因子，结果上述指标明显低于延迟肠内营养组。实验结果表明：烧伤后早期肠内营养能降低肠粘膜通透性，保护肠粘膜功能，对减少肠源性感染有较好的作用。早期肠内营养的主要作用是改善了肠道结构的完整性，维护了肠道屏障功能。通过早期肠内营养，一方面使肠粘膜的高代谢反应降低，增加了粘膜下血流量，减轻了肠道的再灌注损伤及“内毒素-炎症介质-肠粘膜损伤”连锁反应，确保了肠粘膜结构的完整[4]；另一方面早期肠内营养能直接滋养肠粘膜上皮细胞，逆转损伤的粘膜、维护肠道生态平衡，发挥其粘膜营养作用，防止肠道细菌移位[5]。此外，许多临床研究已证明，危重患者应用早期肠内营养安全有效，能明显降低患者住院天数、感染并发症的发生率。严重烧伤后的高代谢反应能导致机体免疫力下降、创面愈合延迟、增加感染并发并发症的发生率。早期肠内营养能明显降低严重烧伤后高代谢反应[6]。
2 危重烧伤患者早期肠内营养的实施
大量的研究表明，对于胃肠道耐受的病人，肠内营养的方式明显优于肠外营养，正确认识和理解肠内营养的概念，是危重症及应激期患者实施早期肠内营养的前提。
2.1 肠内营养支持的时机：
伤后营养支持的时间对病人的预后也具有重要的意义。早期适宜、有效的营养支持能安全、有效、快速逆转高代谢和激素对病人的影响，减少细菌移位，阻止胃肠粘膜营养不良[7]，提高生存率。首先，应在危重患者有肠道功能时，并在全身血液动力指标安全、有效监测下，尽早开展肠内营养。其次，要明确对危重患者开展早期肠内营养的目的，是重在发挥营养药理作用，并非以营养支持为主要目的[8]。大部分学者认为伤后6-24h内给予肠内营养是安全和适宜的。一般主张从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加肠内营养摄入量，在肠内营养初期可辅以肠外营养，最终过渡到全肠内营养支持。
2.2 肠内营养给予的方式
2.2.1 经口营养： 口服是供给营养最主要的途径，经口进食不仅经济，而且营养素完全。同时通过咀嚼，吞咽既增加肌肉活动，又促进涎腺分泌，起到清洁口腔的作用[9]。
2.2.2 在病人无法进食的情况下，经鼻胃管给予腸内营养物质被认为是最符合生理的，但当病人给予大量营养物质时，经鼻十二指肠和鼻空肠管相对较为合适。对于需要较长时间营养支持的病人，经皮的胃造口给予也是较好的选择之一。目前国外许多重症监护病房都采用这种途径。在外国学者的调查中，经皮的内镜胃造口比经鼻胃管营养支持并发症更少且更舒适。对于大面积烧伤和吸入性损伤的病人，经皮的内镜胃造口无疑是适宜的。Sheridan R等[10]对14例此种方法支持的病人进行研究，显示其为一种安全有效的支持手段。但对于腹部有创面，过度肥胖的病人限制了这一技术的使用。
3 肠内营养的护理
认真做好导管的护理，营养液的配制、病情监测及做好并发症的防治是危重烧伤患者肠内营养支持顺利实施的保证。
3.1 评估并制定营养计划：根据患者具体情况计算每日所需总热量、各种营养素量，选择合适的胃管，成人用16号硅胶胃管，儿童用小儿胃管或12号硅胶胃管，保证滴注流质及开放吸出的通畅。营养液类别，通常早期选用力全平，能全力。每1日成人一般营养液浓度为5%，速度为30～50ml/h，以后浓度逐日递增2.5%，直至25%，速度逐日递增20～30ml/h，直至达到125ml/h，控制滴注时间在16～20小时，初时每日总量为300～500ml，逐渐达到2000～3000ml[11]。 根据胃肠症状适当调整管饲的营养成份，其计算方法，应根据医生对胃肠吸收情况决定补液量及补液种类。
3.2 管饲的注意事项：配制营养液时，严格无菌操作，避免污染营养液；营养液控制在39℃～41℃，并均匀输注。各种营养液宜现配现用，每次输注的肠内营养液悬挂时间不超过8h，避免污染变质。输注导管应每天更换，大小合适，当营养液浓度超过20%时，在输注过程中每8小时用30ml温开水冲管1次，并定时定量注入促胃动力药物以促进胃肠排空功能。
3.3 严密观察腹部情况及大便次数、性状，如有腹胀、腹痛、腹泻等症状，应调整营养液浓度、温度及速度，根据腹泻原因分别采用低脂、等渗、无乳糖、含纤维素的肠内营养制剂[12]。同时记录大便的次数、量、性状，留取标本送检，做好肛周护理。
3.4 血糖监测：由于重症烧伤患者的激素平衡失调，分解代谢激素分泌增强，合成代谢激素分泌相对不足，组织产生胰岛素抵抗，从而导致血糖升高。每日监测血糖，根据血糖高低决定是否应用胰岛素并及时调整胰岛素剂量。对血糖超过11.1mmol/L的患者原则上给予胰岛素治疗，同时增加水量，将血糖控制在6.7-11.1mmol/L。 综上所述，烧伤早期肠内营养的理论和实践体系已步形成，随着营养学的发展和对机体伤后病理生理改变了解的深入，对病人营养支持的方法及护理将会更加科学、合理。
参考文献
[1] 曹丽萍，邓诗琳，危重烧伤患者早期应用肠内营养的进展，中华烧伤杂志2003，4：247-249.
[2] 陈芳，孙燕，许涌，烧伤患者肠内营养治疗的观察与护理，天津护理，2012，3：169-170.
[3] PengYZ，Yuan ZQ，Xiao GX，Effects of early feeding on the prevention of enterogenic infection in severely burned patients.butns，2001，27：145-146.
[4] 汪仕良，黎鰲，烧伤患者早期肠内营养对肠道功能保护作用的临床研究。中华整形烧伤外科杂志，1997，4：265-271.
[5] Hansbrough JF.Enteral nutritional support in burn patients.Gastrointest Endosc Clin N Am，1998，8：645-667.
[6] 汪仕良，尤忠义.早期肠内营养降低严重烧伤高代谢反应的的临床研究.中华外科杂志，1997，35：44-47.
[7] 任建安，汪仕良，黎鳌，富含精氨酸早期肠内营养对烧伤后肠粘膜增殖的实验研究.中华烧伤杂志，2001，17：219-221.
[8] Bastian L，Weimann A. Practical aspects of early enteral feeding. Anaesthesiol Reanim，1999，24：156-163.
[9] 姜文荃，黄昌林.烧伤大鼠早期胃肠喂养的实验研究.中国烧伤创疡杂志，2000，1：12～13
[10] Montejo JC. Enteral nutrition-rilated gastrointestinal complications in critically ill patients： a ulticenter study.Crit Care Mcd，1999，27：1447-1453.
[11] 朱婉红，王赛君，重症烧伤患者早期肠内营养的护理，护理与康复，2005，4：274-275.
[12] 慕江兵，安续宁.实用护理与新技术[M].北京：科学技术出版社，2003.219-201.