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【摘要】 目的：阐明成人小腿内侧皮支的血供来源、分区及特点，为其临床应用提供解剖学基础。方法：对20侧新鲜成人小腿标本利用血管铸型后行分层碱腐蚀，用游标卡尺和坐标纸法获取各项数据，观测成人小腿内侧皮支的来源、浅出点、分布、吻合及供血区的面积。结果：小腿内侧皮肤上1/3的血供主要来自隐动脉，并与膝下内侧动脉和胫后动脉肌间隙支吻合；中1/3的血供主要来自胫后动脉肌间隙支，并与胫前动脉和腓动脉的肌间隙支吻合；下1/3主要来自胫前动脉的内踝前动脉和胫后动脉的踝上支。成人小腿内侧皮肤的血供来源丰富，它们相互真性吻合成明显的血管链，并与隐神经伴行，可以看似为一条完整的动脉。成人内踝与胫骨内侧髁的距离为(33.5±0.5)cm(28~37 cm)，大多数皮支分布在距内踝尖20 cm范围内，占总数的80%，在一定的范围内的皮支数目越少，则皮支的平均管径越粗。结论：以隐神经营养血管链为轴截取筋膜蒂皮瓣，旋转点可设计在内踝后缘与胫骨内髁的连线上任意一点，用于膝周、小腿及足部软组织缺损的修复。
【关键词】 小腿内侧皮支； 隐神经营养血管； 筋膜蒂皮瓣
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.007
随着显微外科技术的广泛应用，动脉穿支皮瓣已成为目前的研究热点，但腿足部皮肤软组织缺损及骨外露的治疗仍是临床一大难题。近年关于成人小腿内侧皮支皮瓣的临床应用报道较多[1-3]，但对成人小腿内侧皮支的穿出及其在深筋膜浅层的分布规律缺乏系统和详尽的报导，以致其临床应用依然存在一定的问题。本实验通过对成人小腿内侧皮支皮瓣血管铸型标本和显微外科解剖标本的观测，阐明成人小腿内侧皮支的血供来源、分区及特点，为其临床应用提供解剖学基础。
1 资料与方法
1.1 一般资料 10具新鲜成人尸体的20侧下肢标本，原则上对标本要求材料新鲜、完整无破损、管道通畅。
1.2 血管铸型标本制作方法
1.2.1 填充剂的使用 自凝牙托材料填充剂按自凝牙托粉80 g，自凝牙托水100 ml[4]，邻苯二甲酸二辛酯25 ml，20%过氯乙烯20 ml，油画颜料适量比例进行配制。
1.2.2 灌注方法的选择 在股动脉插管，先注入5％枸橼酸钠生理盐水进行管道冲洗。在灌注前用塑料注射器抽净插管内空气，避免腐蚀后动脉出现断点。向血管内灌注填充剂时，感觉到有阻力即刻停止，防止由于灌注压力过大导致血管破裂。
1.2.3 分层碱腐蚀 配制饱合的氢氧化钾(钠)溶液，冷却到室温，再按10:1(碱液:无水乙醇)的比例配制成饱合的乙醇碱腐蚀液即可。以往的碱腐蚀主要用于保留骨的铸型标本制作，本试验通过控制碱液的温度和碱腐蚀的时间来调节腐蚀的层面，在保留浅层结构的同时腐蚀掉皮肤[5]。
1.3 观察及测量 用游标卡尺和坐标纸法观测成人小腿内侧皮支的浅出点、分支分布、吻合情况及供血区域(供血区域以灌注出的最细小分支的末稍为界线)。
1.4 统计学处理 用SPSS 17.0统计软件处理测量数据，数据以(x±s)表示。
2 结果
2.1 小腿内侧皮支的来源和吻合 小腿内侧皮肤的营养血管主要来自隐动脉、胫后动脉肌间隙支及胫前动脉的内踝前动脉等，它们相互吻合成明显的血管链，位于浅筋膜内的整个血管链为真性吻合，可以看似为一条完整的动脉。
2.1.1 隐动脉 起始处外径(1.10±0.22)mm，多起源于膝降动脉，在大腿中下部穿过缝匠肌深面的内收肌键板伴隐神经下行，在股骨内上髁下方(5.84±0.96)cm穿出深筋膜，分布于小腿上1/3的前内侧面(与Parks[6]关于成人的报道一致)，沿途与膝下内侧动脉和胫后动脉肌间隙支相吻合，吻合处直径分别为(0.26±0.10)mm和(0.30±0.12)mm，因此，隐动脉是小腿上1/3顺行筋膜蒂皮瓣的主要供血动脉。
2.1.2 胫后动脉的肌间隙支 胫后动脉是腘动脉的直接延续，起自腘肌下缘，经比目鱼肌腱弓深面，走行于比目鱼肌与趾长屈肌之间。在内踝下方分为足底内侧动脉和足底外侧动脉。胫后动脉有胫神经及2条静脉伴行。在胫后动脉起始部：动脉外径为(3.10±0.48)mm；在踝部：动脉外径为(2.46±0.32)mm。胫后动脉在全长发出3~7(多数4~5)支肌间隔筋膜皮肤穿支，穿出深筋膜后分为上行支和下行支，在隐神经旁吻合形成纵行血管链，平均为直径(0.22±0.10)mm，可以看似为一条完整的动脉。这些穿支主要集中在小腿的中、下段，是小腿中三分之一或下三分之一上端的主要供血动脉。
2.1.3 内踝前动脉 起自胫前动脉或足背动脉，起始外径(1.52±0.60)mm，发出后不久即分出升、降两支，升支直径(0.96±0.30)mm，與胫后动脉的踝上皮吻合，吻合处直径(0.16±0.04)mm，参与构成血管链。内踝前动脉多位于踝关节平面，位置较低，一般不作为主要供血动脉设计皮瓣。因此，常利用内踝前动脉与胫后动脉内踝上皮支构成的吻合血管链供应到小腿内侧下1/3皮肤来设计皮瓣[7]。
2.2 成人胫后动脉的肌间隙皮支的浅出点 本组20侧小腿内踝尖最突出点与胫骨内侧髁最突出点的的距离平均(32.7±0.6)cm(28~37 cm)，其皮支浅出点的体表投影线为胫骨内侧缘中上1/3交点至内踝与跟键中点的连线。测量皮支穿出深筋膜入皮点的位置对临床选取设计皮瓣有重要意义，一般以内踝尖最突出点为标志测量皮支入皮点的距离。本组20侧100支皮支的分布距离：距内踝尖0~10 cm有49支，占49%；距内踝尖10~20 cm有31支，占31%；距内踝尖20~30 cm有17支，占17%；距内踝尖30 cm以上有3支，占3%。由此可见，大多数皮支分布在距内踝尖距离0~20 cm范围内(小腿中下段)，占总数的80%，临床参考皮支浅出点这一数据时应考虑内踝尖与胫骨内侧髁距离不同的影响。
2.3 成人胫后动脉的肌间隙皮支的数目和直径
2.3.1 小腿内侧皮支由胫后动脉发出后，从小腿内侧肌间隙内浅出至皮瓣。在小腿远2/3部分，皮支走行于比目鱼肌与趾长屈肌之间，在小腿近1/3部分，皮支走行于胫骨与比目鱼肌之间。本组20侧小腿，观察到皮支100支，平均每侧5支，三支者2例，占10%；四支者7例，占30%；五支者8例，占40%；六支者3例，占15%；七支者1例，占5%。可以看出五支者最多，四支和五支者共占70%，并且在一定的范围内的皮支数目越少，则皮支的平均管径越粗。
2.3.2 胫后动脉的穿支血管在发出后呈垂直或斜向远侧穿过深筋膜，在深筋膜表面发出放射状分支(上升支、下降支、水平支)，相邻穿支的上升支与下降支相互吻合，吻合直径大于0.15 mm，形成丰富的纵向血管弓，是大面积筋膜蒂皮瓣切取的良好解剖基础。其中在小腿内侧肌间隙远1/3段、中1/3段、上1/3段分别恒定存在1条管径较粗的穿支动脉，直径逐渐增加，分别为(0.96±0.24)mm，(1.08±0.32)mm，(1.20±0.40)mm。三支中任何一肌间隙皮动脉为蒂均可在小腿内侧切取较大范围的筋膜皮瓣。
2.4 成人小腿内侧皮支供血区的面积 经坐标纸法测定法小腿皮肤面积约为(520±32)cm2。在皮瓣的设计过程中，应首选将皮瓣筋膜蒂部设计在小腿中三分之一下端或下三分之一的上端，在该区域内皮瓣的切取范围上至小腿的髌骨上缘平面，下至小腿的踝关节平面，前后可达小腿的前后中线。
3 讨论
3.1 实验方法的优点 本实验利用血管铸型后进行分层腐蚀的方法来研究皮瓣血供，在保留了浅筋膜的同时，能清晰的显示成人小腿内侧皮支的来源、浅出点、分布、吻合及供血区的面积，与以往用墨汁灌注相比，效果更为清晰、直观，测得分支直径及供血面积值也更为精确。尤其是立体原位的显示特点易于观察分支、分布及与邻近血管的吻合情况。另一方面，灌注后的标本经甲醛固定后易于长期保存和后续观察，为小腿内侧皮肤血供的分析提供相应资料。
3.2 筋膜蒂旋转点的位置与皮瓣的切取面积关系密切 人体皮肤的每一支动脉均有一个明确的供血范围，即解剖学供区，其周围亦有其他动脉分布，且相邻的动脉之间有丰富的吻合，但平时处于“闭塞”状态。正常时其两侧的压力是平衡的，故吻合处无血液流动。但是，当一侧血管被切断或阻断时，则其管道内的血压下降，此时紧邻的另一侧血管内的血流就会跨过原来的吻合部位向其供血，这种紧邻原解剖学供区的部分被称为动力学供区[8]。由本实验结果可见，成人小腿内侧皮支与周围血管吻合非常丰富，并参与隐神经营养血管链的构成，皮瓣的切取如能充分利用吻合，可根据受区情况设计成相应的形状。(1)当筋膜蒂的旋转点在小腿內侧上三分之一区域内：顺行皮瓣面积较大，可切取至小腿的踝关节水平，血运可靠稳定。逆行皮瓣的设计面积较小，上界不超过髌骨上缘。(2)当筋膜蒂的旋转点在小腿内侧中三分之一区域内：蒂部在分区的远端时无论是顺行还是逆行皮瓣，均可切取大面积的皮瓣。皮瓣的远端可设计至髌骨上缘或踝关节平面。(3)当筋膜蒂的旋转点在小腿内侧下三分之一区域内：蒂部在分区的近端时，无论是顺行还是逆行皮瓣，均可切取大面积的皮瓣。皮瓣的远端可设计至髌骨上缘或踝关节平面。蒂部位于分区的远端时，皮瓣的面积应减小。
3.3 成人小腿内侧筋膜蒂皮瓣的优点 设计容易，解剖简单，切取皮瓣不需要显露胫后动脉穿支，不牺牲主要血管，对患者供区的美观及功能影响小。通过本实验证实了成人小腿内侧筋膜蒂皮瓣供血能力可靠，可充分利用在隐神经旁构成的血管链，以胫骨内髁至内踝后缘连线的任意一点为旋转点设计并切取筋膜蒂皮瓣，不论是切取远端蒂还是近端蒂皮瓣均是可行的。因此，本皮瓣是用于修复成人膝周、足背及足跟软组织缺损的理想皮瓣。
参考文献
[1] 苏瑞鉴，李文恒，韦赤勇，等.带隐神经营养血管胫后动脉穿支蒂皮瓣的临床应用[J].解剖与临床，2007，12(6):421-422.
[2] 夏晓丹，唐举玉，谢松林，等.胫后动脉穿支的临床应用[J].南华大学学报，2009，37(3)：322-323.
[3] 谭森禄，孙长军，卢晓杰，等.隐神经营养血管逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中国医学创新，2010， 07(26):88-89.
[4] 李泽宇，吴坤成，刘畅，等.过氯乙烯牙托材料的混合填充剂在铸型标本中的应用[J].中国临床解剖学杂志，2007，25(4)：57-58.
[5] 石小田，朱磊，李泽宇，等.保存骨和关节的血管铸型碱腐蚀法的改进[J].中国临床解剖学杂志，2006，24(6)：708.
[6] Parks，Eom J S.Seleetion of the recipient vessel in the free flap amund the knee: the superior medial genieular vessels and the descending genieular vessels[J].Plastic Reeonstr Surg，2001，107(13)：1177-1182.
[7] 杨铭，马玉祥，王玉发，等.胫后动脉内踝上皮支皮瓣的血供接特点及意义[J].吉林大学学报医学版，2010，36(6)：1122-1125.
[8] Callegri P R， Taylor G I，Caddy C M，et al.an anatomic review of the delay phenomenon :I，experimental studies[J].Plast Reconstr Surg，1992，89(3):397-407.
(收稿日期：2012-02-03) (本文编辑：李嫚)
【关键词】 小腿内侧皮支； 隐神经营养血管； 筋膜蒂皮瓣
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.007
随着显微外科技术的广泛应用，动脉穿支皮瓣已成为目前的研究热点，但腿足部皮肤软组织缺损及骨外露的治疗仍是临床一大难题。近年关于成人小腿内侧皮支皮瓣的临床应用报道较多[1-3]，但对成人小腿内侧皮支的穿出及其在深筋膜浅层的分布规律缺乏系统和详尽的报导，以致其临床应用依然存在一定的问题。本实验通过对成人小腿内侧皮支皮瓣血管铸型标本和显微外科解剖标本的观测，阐明成人小腿内侧皮支的血供来源、分区及特点，为其临床应用提供解剖学基础。
1 资料与方法
1.1 一般资料 10具新鲜成人尸体的20侧下肢标本，原则上对标本要求材料新鲜、完整无破损、管道通畅。
1.2 血管铸型标本制作方法
1.2.1 填充剂的使用 自凝牙托材料填充剂按自凝牙托粉80 g，自凝牙托水100 ml[4]，邻苯二甲酸二辛酯25 ml，20%过氯乙烯20 ml，油画颜料适量比例进行配制。
1.2.2 灌注方法的选择 在股动脉插管，先注入5％枸橼酸钠生理盐水进行管道冲洗。在灌注前用塑料注射器抽净插管内空气，避免腐蚀后动脉出现断点。向血管内灌注填充剂时，感觉到有阻力即刻停止，防止由于灌注压力过大导致血管破裂。
1.2.3 分层碱腐蚀 配制饱合的氢氧化钾(钠)溶液，冷却到室温，再按10:1(碱液:无水乙醇)的比例配制成饱合的乙醇碱腐蚀液即可。以往的碱腐蚀主要用于保留骨的铸型标本制作，本试验通过控制碱液的温度和碱腐蚀的时间来调节腐蚀的层面，在保留浅层结构的同时腐蚀掉皮肤[5]。
1.3 观察及测量 用游标卡尺和坐标纸法观测成人小腿内侧皮支的浅出点、分支分布、吻合情况及供血区域(供血区域以灌注出的最细小分支的末稍为界线)。
1.4 统计学处理 用SPSS 17.0统计软件处理测量数据，数据以(x±s)表示。
2 结果
2.1 小腿内侧皮支的来源和吻合 小腿内侧皮肤的营养血管主要来自隐动脉、胫后动脉肌间隙支及胫前动脉的内踝前动脉等，它们相互吻合成明显的血管链，位于浅筋膜内的整个血管链为真性吻合，可以看似为一条完整的动脉。
2.1.1 隐动脉 起始处外径(1.10±0.22)mm，多起源于膝降动脉，在大腿中下部穿过缝匠肌深面的内收肌键板伴隐神经下行，在股骨内上髁下方(5.84±0.96)cm穿出深筋膜，分布于小腿上1/3的前内侧面(与Parks[6]关于成人的报道一致)，沿途与膝下内侧动脉和胫后动脉肌间隙支相吻合，吻合处直径分别为(0.26±0.10)mm和(0.30±0.12)mm，因此，隐动脉是小腿上1/3顺行筋膜蒂皮瓣的主要供血动脉。
2.1.2 胫后动脉的肌间隙支 胫后动脉是腘动脉的直接延续，起自腘肌下缘，经比目鱼肌腱弓深面，走行于比目鱼肌与趾长屈肌之间。在内踝下方分为足底内侧动脉和足底外侧动脉。胫后动脉有胫神经及2条静脉伴行。在胫后动脉起始部：动脉外径为(3.10±0.48)mm；在踝部：动脉外径为(2.46±0.32)mm。胫后动脉在全长发出3~7(多数4~5)支肌间隔筋膜皮肤穿支，穿出深筋膜后分为上行支和下行支，在隐神经旁吻合形成纵行血管链，平均为直径(0.22±0.10)mm，可以看似为一条完整的动脉。这些穿支主要集中在小腿的中、下段，是小腿中三分之一或下三分之一上端的主要供血动脉。
2.1.3 内踝前动脉 起自胫前动脉或足背动脉，起始外径(1.52±0.60)mm，发出后不久即分出升、降两支，升支直径(0.96±0.30)mm，與胫后动脉的踝上皮吻合，吻合处直径(0.16±0.04)mm，参与构成血管链。内踝前动脉多位于踝关节平面，位置较低，一般不作为主要供血动脉设计皮瓣。因此，常利用内踝前动脉与胫后动脉内踝上皮支构成的吻合血管链供应到小腿内侧下1/3皮肤来设计皮瓣[7]。
2.2 成人胫后动脉的肌间隙皮支的浅出点 本组20侧小腿内踝尖最突出点与胫骨内侧髁最突出点的的距离平均(32.7±0.6)cm(28~37 cm)，其皮支浅出点的体表投影线为胫骨内侧缘中上1/3交点至内踝与跟键中点的连线。测量皮支穿出深筋膜入皮点的位置对临床选取设计皮瓣有重要意义，一般以内踝尖最突出点为标志测量皮支入皮点的距离。本组20侧100支皮支的分布距离：距内踝尖0~10 cm有49支，占49%；距内踝尖10~20 cm有31支，占31%；距内踝尖20~30 cm有17支，占17%；距内踝尖30 cm以上有3支，占3%。由此可见，大多数皮支分布在距内踝尖距离0~20 cm范围内(小腿中下段)，占总数的80%，临床参考皮支浅出点这一数据时应考虑内踝尖与胫骨内侧髁距离不同的影响。
2.3 成人胫后动脉的肌间隙皮支的数目和直径
2.3.1 小腿内侧皮支由胫后动脉发出后，从小腿内侧肌间隙内浅出至皮瓣。在小腿远2/3部分，皮支走行于比目鱼肌与趾长屈肌之间，在小腿近1/3部分，皮支走行于胫骨与比目鱼肌之间。本组20侧小腿，观察到皮支100支，平均每侧5支，三支者2例，占10%；四支者7例，占30%；五支者8例，占40%；六支者3例，占15%；七支者1例，占5%。可以看出五支者最多，四支和五支者共占70%，并且在一定的范围内的皮支数目越少，则皮支的平均管径越粗。
2.3.2 胫后动脉的穿支血管在发出后呈垂直或斜向远侧穿过深筋膜，在深筋膜表面发出放射状分支(上升支、下降支、水平支)，相邻穿支的上升支与下降支相互吻合，吻合直径大于0.15 mm，形成丰富的纵向血管弓，是大面积筋膜蒂皮瓣切取的良好解剖基础。其中在小腿内侧肌间隙远1/3段、中1/3段、上1/3段分别恒定存在1条管径较粗的穿支动脉，直径逐渐增加，分别为(0.96±0.24)mm，(1.08±0.32)mm，(1.20±0.40)mm。三支中任何一肌间隙皮动脉为蒂均可在小腿内侧切取较大范围的筋膜皮瓣。
2.4 成人小腿内侧皮支供血区的面积 经坐标纸法测定法小腿皮肤面积约为(520±32)cm2。在皮瓣的设计过程中，应首选将皮瓣筋膜蒂部设计在小腿中三分之一下端或下三分之一的上端，在该区域内皮瓣的切取范围上至小腿的髌骨上缘平面，下至小腿的踝关节平面，前后可达小腿的前后中线。
3 讨论
3.1 实验方法的优点 本实验利用血管铸型后进行分层腐蚀的方法来研究皮瓣血供，在保留了浅筋膜的同时，能清晰的显示成人小腿内侧皮支的来源、浅出点、分布、吻合及供血区的面积，与以往用墨汁灌注相比，效果更为清晰、直观，测得分支直径及供血面积值也更为精确。尤其是立体原位的显示特点易于观察分支、分布及与邻近血管的吻合情况。另一方面，灌注后的标本经甲醛固定后易于长期保存和后续观察，为小腿内侧皮肤血供的分析提供相应资料。
3.2 筋膜蒂旋转点的位置与皮瓣的切取面积关系密切 人体皮肤的每一支动脉均有一个明确的供血范围，即解剖学供区，其周围亦有其他动脉分布，且相邻的动脉之间有丰富的吻合，但平时处于“闭塞”状态。正常时其两侧的压力是平衡的，故吻合处无血液流动。但是，当一侧血管被切断或阻断时，则其管道内的血压下降，此时紧邻的另一侧血管内的血流就会跨过原来的吻合部位向其供血，这种紧邻原解剖学供区的部分被称为动力学供区[8]。由本实验结果可见，成人小腿内侧皮支与周围血管吻合非常丰富，并参与隐神经营养血管链的构成，皮瓣的切取如能充分利用吻合，可根据受区情况设计成相应的形状。(1)当筋膜蒂的旋转点在小腿內侧上三分之一区域内：顺行皮瓣面积较大，可切取至小腿的踝关节水平，血运可靠稳定。逆行皮瓣的设计面积较小，上界不超过髌骨上缘。(2)当筋膜蒂的旋转点在小腿内侧中三分之一区域内：蒂部在分区的远端时无论是顺行还是逆行皮瓣，均可切取大面积的皮瓣。皮瓣的远端可设计至髌骨上缘或踝关节平面。(3)当筋膜蒂的旋转点在小腿内侧下三分之一区域内：蒂部在分区的近端时，无论是顺行还是逆行皮瓣，均可切取大面积的皮瓣。皮瓣的远端可设计至髌骨上缘或踝关节平面。蒂部位于分区的远端时，皮瓣的面积应减小。
3.3 成人小腿内侧筋膜蒂皮瓣的优点 设计容易，解剖简单，切取皮瓣不需要显露胫后动脉穿支，不牺牲主要血管，对患者供区的美观及功能影响小。通过本实验证实了成人小腿内侧筋膜蒂皮瓣供血能力可靠，可充分利用在隐神经旁构成的血管链，以胫骨内髁至内踝后缘连线的任意一点为旋转点设计并切取筋膜蒂皮瓣，不论是切取远端蒂还是近端蒂皮瓣均是可行的。因此，本皮瓣是用于修复成人膝周、足背及足跟软组织缺损的理想皮瓣。
参考文献
[1] 苏瑞鉴，李文恒，韦赤勇，等.带隐神经营养血管胫后动脉穿支蒂皮瓣的临床应用[J].解剖与临床，2007，12(6):421-422.
[2] 夏晓丹，唐举玉，谢松林，等.胫后动脉穿支的临床应用[J].南华大学学报，2009，37(3)：322-323.
[3] 谭森禄，孙长军，卢晓杰，等.隐神经营养血管逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中国医学创新，2010， 07(26):88-89.
[4] 李泽宇，吴坤成，刘畅，等.过氯乙烯牙托材料的混合填充剂在铸型标本中的应用[J].中国临床解剖学杂志，2007，25(4)：57-58.
[5] 石小田，朱磊，李泽宇，等.保存骨和关节的血管铸型碱腐蚀法的改进[J].中国临床解剖学杂志，2006，24(6)：708.
[6] Parks，Eom J S.Seleetion of the recipient vessel in the free flap amund the knee: the superior medial genieular vessels and the descending genieular vessels[J].Plastic Reeonstr Surg，2001，107(13)：1177-1182.
[7] 杨铭，马玉祥，王玉发，等.胫后动脉内踝上皮支皮瓣的血供接特点及意义[J].吉林大学学报医学版，2010，36(6)：1122-1125.
[8] Callegri P R， Taylor G I，Caddy C M，et al.an anatomic review of the delay phenomenon :I，experimental studies[J].Plast Reconstr Surg，1992，89(3):397-407.
(收稿日期：2012-02-03) (本文编辑：李嫚)