心包穿刺为临床常用的基础操作，目前一般常用的操作方法有X线实时监视下进行穿刺，或在超声实时引导下穿刺，或在床旁心脏超声定位后即刻行穿刺等，以上方法成功率均较高，且安全性好。但基层医院往往缺乏用于X线实时监视的DSA机，穿刺专用的超声仪，和床边超声仪。遇到心包积液时，多只能在心超室常规定位定量完成后，回病房再按已定位置进行穿刺。但由于体位，穿刺的角度和方向有时与超声定位检查时不完全符合，可以致穿刺失败，甚至并发症发生。近年立足于基层医院现有条件，改变了心包穿刺的操作地点，改病房内操作为在心超室内操作。即在心超室内心包积液定位定量完成后，即刻于超声室内在原体位下按超声所定穿刺方向和角度进行操作。由于没有改变体位等影响穿刺成功的因素，所以成功率较高，安全性亦好。现详细报告如下。
　　资料与方法
　　2006年1月～2012年1月收治心包积液患者24例，男14例，女10例；年龄57±14岁；其中结核性11例，肿瘤性10例，特发性3例。
　　方法：①材料：一次性中心静脉导管包，内含单腔中心静脉导管，Y型穿刺针，带刻度的导引钢丝，扩张套管等。型超声诊断仪。②置管引流方法：按seldinger法进行穿刺。具体如下：患者在超声室取45°半卧位，予超声检查，经剑突下四腔切面及心尖四腔切面探测心包积液量，分布范围；并确定可能的穿刺径路，穿刺点；常用穿刺点为剑突与左肋弓缘夹角，心尖部，胸骨旁等；在其中选择一个液体径线最大，距体表最近的作为首选穿刺点［1］。常规消毒穿刺点周围皮肤，铺无菌巾，1%利多卡因局麻至心包壁层，按照超声确定的穿刺径路，穿刺点进行穿刺有落空感时回抽，抽出少量心包积液后置入导引导丝，拔除穿刺针。沿导丝置入深静脉导管，并拔除导丝，导管进入皮肤长度约10～15cm，用透明贴固定留置管。用50ml注射器抽取心包积液，首次抽取积液量＜100ml，同时观察积液的颜色、性质，并留标本送检；最后无菌纱布包扎伤口，肝素帽封闭导管，以备再次抽液。
　　护理：①术前准备：仔细复习患者病史资料，尤其是各项辅助检查，如出凝血时间，血小板的数目等。观察和评估气促癥状有无，轻重程度，预估何种操作体位如坐位，半卧位或平卧最为合适。准备好穿刺所需的一次性深静脉导管包，利多卡因，消毒所需安尔碘等。如气促症状明显，备好至少可以使用1小时的便携式氧气包。准备好含有常用抢救药品的抢救车一辆。连接好心电监护仪监测血压，心率等变化。提前通知超声室作紫外线消毒2小时，调节室温到25℃～28℃。②术中配合：协助患者取合适体位，嘱患者勿做深呼吸或咳嗽。穿刺过程中注意观察心率，血压等指标变化。如有异常及时通知操作医师。如抽出血性心包积液则需在仔细排除外伤原因所致后，方可继续操作。抽液勿过多，注意过多时可能会出现气促加重情况。③术后护理：于超声室完成置管后，转运患者至病房，继续持续心电血压监护24～48小时。术后需注意防治穿刺局部感染，每天用安尔碘消毒1次，2～3天更换敷料1次。注意防治导管阻塞，每次抽液完毕后先用生理盐水冲洗导管，后用肝素盐水封管。对导管宜妥善固定，用缝线固定后敷以纱布；如遇导管脱出勿向内送入，如脱出后不能使用可以弃用，重新置管；并应在术后叮嘱患者勿过度做牵拉动作。
　　结 果
　　24例心包积液患者均在超声室定位定量检查完成后，即刻在超声室内行穿刺抽液置管术，均成功，成功率100%。其中有1例穿刺过程中出现血压下降，心率减慢情况，予静脉使用阿托品后即缓解。15例术前有气促不适，经过穿刺放液后均明显缓解。本组患者未见有穿刺局部感染，导管脱出，等并发症发生。
　　讨 论
　　心包穿刺为临床常用的基础操作，但穿刺时风险较大，易致心肌损伤，甚至心跳骤停发生。有时由于担心并发症发生，故穿刺时过度小心，在抽液不顺利时不敢作大幅调整，常可致穿刺失败。本研究立足于基层医院医疗条件有限的实际情况，改变了心包穿刺操作的地方，改在超声室内在心包积液定位定量完成后，即刻于超声室内在原体位下按超声所定穿刺方向和角度进行操作。由于没有改变体位等影响穿刺成功的因素，所以成功率较高，安全性亦好。但由于超声室内环境较差，且远离病房，故在术前应该准备充分，尤其是环境消毒，抢救器械等的准备。这样方可使穿刺术安全，成功地实施。
　　参考文献
　　1 陈练智光.心血管病床旁操作技术［M］.北京:人民军医出版社,2002:198.