论文部分内容阅读
【摘要】目的探讨中医药治疗HIV/AIDS的生存时间及其影响因素。方法对进行中医药治疗的469例HIV/AIDS患者的临床资料进行分析，采用寿命表法分析患者生存时间；运用Cox 等比例风险回归法分析影响患者生存时间的因素。结果患者的中位生存时间为：72.25个月。单因素分析显示，对生存时间有显著影响的因素有：血红蛋白、血肌酐（Cr）、谷草转氨酶（AST）、CD4、卡洛夫斯基积分、乏力、裂纹舌、细脉、中医辨证分型；多因素分析结果显示：血肌酐、AST、细脉和中医辨证分型更具有决定性意义。结论血红蛋白、CD4、卡洛夫斯基积分是艾滋病患者生存时间的保护因素，而血肌酐、AST、乏力、裂纹舌、细脉、中医辨证分型是危险因素，临床上应采取相应措施进行干预，以提高患者生存时间和生活质量，降低病死率。
【关键词】获得性免疫缺陷综合征；中医药疗法；生存分析；生存时间；影响因素
中图分类号：R512.91文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.06.003
【Abstract】ObjectiveTo explore the survival time of HIV/AIDS patients treated by traditional Chinese medicine（TCM）and its influencing factors.MethodsThe clinical data of 469 HIV/AIDS patients who were treated with TCM were analyzed.Then，the life table method was used to analyze the patients’ survival time，and the factors affecting the patients’ survival time were analyzed by Cox and other proportional risk regression.ResultsThe median survival time of the patients was 72.25 months.Univariate analysis showed that the factors that significantly influenced the survival time were hemoglobin，serum creatinine（Cr），aspartate aminotransferase（AST），CD4，Karovsky score，fatigue，wrinkled tongue，thready pulse and TCM syndrome differentiation. In addition，the results of multifactor analysis showed that Cr，AST，thready pulse and TCM syndrome differentiation were more decisive.Conclusion Hemoglobin，CD4 and Karovsky integral are protective factors for survival time of patients with AIDS，while Cr，AST，fatigue，wrinkled tongue，thready pulse and TCM syndrome differentiation are risk factors.In clinical pratice，corresponding measures should be taken to improve the survival time and quality of life，and reduce mortality.
【Key words】AIDS；TCM；survival analysis；survival time；influencing factors
目前，中医治疗艾滋病的疗效评价，多以改善临床症状和体征，提高生存质量为主，而对于中医药治疗艾滋病的生存期及其影响因素的研究即生存分析研究，国内外尚无报道。在前期的研究中，我们探索中医药治疗AIDS过程中影响患者生存的因素。通过采用回顾性队列研究方法，对“中医药治疗艾滋病数据库”及“艾滋病综合防治数据信息系统”的人口学特征和行为特征以及入组中医治疗前的实验室检查指标进行统计分析，结果发现病例死亡与CD4+T细胞、卡洛夫斯基积分、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血红蛋白、中医辨证分型、舌诊、脉象之间存在相关性。在探析出对患者生存有显著意义的影响因素的基础上，我们对中医药治疗艾滋病进行生存分析。1资料与方法1.1纳入与排除标准（1）纳入标准：以广西壮族自治区2001年以来在抗病毒治疗基础上纳入中医药治疗项目的HIV感染者为研究对象；经玉林市疾病预防控制中心检查确诊为HIV/AIDS的患者，诊断标准参照中国2015年版《艾滋病诊疗指南》；年龄>18岁。（2）剔除标准：参与中医药治疗项目少于6个月者。
1.2数据来源中医药治疗组纳入治疗的信息采集自中国中医科学院的ClinResearch临床科研信息共享系统，其余数据均来自国家CDC“艾滋病综合防治数据信息系统”。数据分析的截止日期为2017年9月。纳入分析的变量包括一般人口学特征、临床数据（包括感染途径、实验室检查及中医诊疗信息等）、抗病毒治疗信息和死亡记录。观察生存时间：以患者抗体被检出的时间为开始时间，研究结束时仍存活的患者以2017年9月7日为终点；死亡患者以死亡日为终点；生存时间（月）以开始治疗至随访终点2017年9月7日；失訪、停药及退出治疗患者以最后一次随访日期为终点。结局定义：死亡：因艾滋病相关疾病死亡；截尾：意外死亡（车祸、自杀等）、中途失访或退出治疗、转诊至外地、研究结束时仍然存活。 1.3统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，采用寿命表法进行生存率、病死率及趋势分析；运用Cox等比例风险回归法进行生存时间影响因素的单变量和多变量分析，采用前进法（LR）进行变量的筛选（标准： P≤0.05），并进行相对危险度的比较。分析变量包括（基线）：性别、年龄、婚姻状况、感染途径、体格检查和实验室检查的各种数据，包括CD4+T细胞计数、ALT、AST、血肌酐（Cr）、血红蛋白、症状总积分、卡洛夫斯基评分、中医辨证分型及舌诊和脉象。2结果2.1一般资料中医药治疗艾滋病入组治疗患者共469例，男性276例（58.8%），女性193例（412%）；年龄15～82岁，平均（4520±1417）岁；有配偶301例（64.2%），未婚70例（14.9%），离异45例（9.6%），丧偶52例（11.1%）；文化程度：文盲70例（14.9%），小学148例（31.6%），初中204例（435%），高中27例（5.7%），大专及以上5例（11%）；职业以农民为主，357例（76.1%）；感染途径：以性传播为主，453例（96.6%）。
死亡情况：469例患者中死亡18例，其中男性16例（88.9%），女性2例（11.1%）；年龄32～70岁，平均（54.2±12.7）岁；有配偶11例（61.1%），未婚2例（11.1%），离异3例（16.7%），丧偶2例（11.1%）；文化程度：文盲4例（22.2%），学龄前1例（5.6%），小学9例（50.0%），初中4例（22.2%）；职业全部是农民；感染途径：以性传播为主，有17例（94.4%），吸毒1例（5.6%）。
观察终点：总死亡18例，失访71例，计划怀孕2例，研究结束时仍在治378例。因艾滋病相关疾病死亡的18例患者，死亡年龄中位数为44.0岁，生存时间最短为140天，最长为970天，中位生存时间为391天。
2.2生存时间采用寿命表法对在抗病毒基础上进行中医药治疗的生存率及病死率进行测算，接受抗病毒治疗后，患者5年生存率及10年生存率均为96%（95% CI：94.28%～97.34%），中位生存时间为72.25个月，最短生存时间为16天，最长生存时间为5913天。
2.3影响生存时间的单因素分析469例患者，中位生存时间为5.78年。对可能影响生存时间的因素：性别、年龄、婚姻状况、感染途径、CD4+T细胞计数、CD8+T细胞计数、ALT、血肌酐、血红蛋白、白细胞计数（WBC）、血小板（PLT）、淋巴细胞计数、中医辨证分型及42种舌象变量和28种脉象变量等进行赋值，各变量赋值后进行单因素Cox回归分析。赋值见表1。症状包括：主要症状（发热、咳嗽、乏力、纳呆、腹泻、呕吐、气短/胸闷）、次要症状（自汗、盗汗、恶心、脱发、头痛、胸痛、腹痛、腹胀、肌肉痛、关节痛、腰痛、皮肤瘙痒、月经失调）等项目；体征包括：皮疹、黏膜溃疡、口糜、疱疹、卡波西肉瘤、淋巴结肿大等项目；实验室检查包括：WBC、淋巴细胞总数、血红蛋白、PLT、尿常规、小便常规、大便常规、Cr、尿素氮（BUN）、ALT、AST、病毒载量、CD4、CD8、CD4/CD8、CD3、心电图、X线及其他检查。
各种中医辨证分型用数字表示，技术方案中的中医证型及其代码如下：1=风热型；2=风寒型；3=急性感染期其他型；4=气血两亏型；5=肝郁气滞火旺型；6=痰热内扰型；7=无症状期其他型；8=热毒内蕴，痰热壅肺型；9=气阴两虚，肺阴不足型；10=气虚血瘀，邪毒蕴结型；11=肝经风火，湿毒蕴结型；12=气郁痰阻，瘀血内停型；13=脾肾亏虚，湿邪阻滞型；14=元气虚衰，肾阴亏涸型；15=发病期其他型；中医证型只用一个变量表示。
舌质共有42种：1=淡白舌、2=红舌、3=绛舌、4=紫舌、5=青舌、6=胖大舌、7=肿胀舌、8=瘦舌、9=薄舌、10=点刺舌、11=裂纹舌、12=光滑舌、13=齿痕舌、14=重舌、15=舌衄、16=舌痈、17=舌疔、18=舌疮、19=舌菌、20=舌下络脉、21=强硬舌、22=痿软舌、23=颤动舌、24=歪斜舌、25=吐弄舌、26=短缩舌、27=舌纵、28=舌麻痹、29=白苔、30=黄苔、31=灰苔、32=黑苔、33=绿苔、34=霉酱苔、35=厚苔、36=薄苔、37=润苔、38=燥苔、39=腐苔、40=腻苔、41=舌苔偏全、42=剥落苔。每种舌苔类型用一个变量表示，共有42个变量，又因为在临床中常见复合舌苔，如薄黄苔、薄白苔等。用一个舌苔变量无法表示，故舌苔类型用42个变量表示，每种舌苔变量只取0和1两个数值，1表示“有”，0表示“无”，复合苔用相应变量赋值1。
脉象共有28种，分别是：1=浮脉、2=洪脉、3=濡脉、4=散脉、5=芤脉、6=革脉、7=沉脉、8=伏脉、9=牢脉、10=弱脉、11=迟脉、12=缓脉、13=涩脉、14=结脉、15=数脉、16=促脉、17=疾脉、18=动脉、19=虚脉、20=微脉、21=细脉、22=代脉、23=短脉、24=实脉、25=滑脉、26=紧脉、27=长脉、28=弦脉。每种脉象用一个变量表示，共有28个变量，又因为临床中常见相兼脉，如浮紧脉等，每种脉象变量只取0和1两个数值，1表示“有”，0表示“无”，相兼脉用相应变量赋值1。赋值表中除了实验室指标列得略为详细外，其他变量群只用最常见的症状、体征或实验室检查变量来代表。
经Cox单因素回归分析，对生存时间有显著影响的变量有血红蛋白等。见表2。其他一些症状、体征和实验室指标均未进入有显著影响因素的行列，包括体重、WBC、PLT、BUN、CD8，及除乏力以外的所有症状和体征（如腹泻、呕吐、气短、自汗、盗汗、恶心、脱发、皮肤瘙痒、皮疹）、症状总积分、本月感冒次数等，所有的舌苔类型只有裂紋舌入选，所有的脉象中只有细脉入选。将所有对生存时间有显著影响的因素进行Cox多因素回归分析，结果显示，血肌酐、AST、细脉以及中医辨证分型更具有决定性意义。见表3。 3讨论到目前为止，国内外还没有关于中医药治疗艾滋病生存分析方面的报道，比较接近的相关研究为金艳涛等[1]和蒋自强等[2]的报道，前者得出的结论是：Cox比例风险模型单因素分析结果显示，非中医治疗组患者的死亡风险是中医治疗组患者的1.84倍，控制其他可能影响因素后，非中医治疗组患者的死亡风险是中医治疗组患者的1.90倍；此外，性别、年龄及是否进行抗病毒治疗对HIV/AIDS患者的病死率亦有影响。后者得出的结论则较为相似和局限：非中医药治疗组患者的死亡风险高于中医药治疗组，此外性别和婚姻状况对HIV/AIDS患者的病死率亦有影响。两者均未得到中医药治疗艾滋病病人的生存时间等关键参数，更未探析到中医临床因素对生存结局影响的意义。而本研究在抗病毒基础上进行中医药治疗艾滋病的生存时间及其影响因素的统计分析，结果显示，患者5年生存率及10年生存率均为96%（95%CI：94.28%～97.34%），中位生存时间为72.25个月，最短生存时间为16天，最长生存时间为5913天。与本院前期研究报道的生存率（生存时间中位数为35.53个月，5年、9年生存率均为95.81%[3]）相似，但中西醫结合组的生存时间更长，提示这与在本院抗病毒治疗的基础上，入选中医药治疗组的病人病情相对较轻，中医药干预发挥一定的作用有关。
Cox单因素分析从一百多个因变量中，得到了对艾滋病患者生存时间有影响的因素：血红蛋白、血肌酐、AST、CD4、卡洛夫斯基积分、乏力、裂纹舌、细脉、中医辨证分型；在单因素分析的基础上，多因素分析的结果显示：血肌酐、AST、细脉和中医辨证分型更具有决定性意义。下面对这些具有显著性意义的影响因素进行分析。
3.1生存时间与CD4+T细胞计数直接相关上述结果显示：CD4+T细胞计数是影响患者生存时间的独立因素。从本研究的生存分析结果看，RR=0.989<1，提示它是一个保护因素，CD4+T细胞计数的β值为-0011，即CD4+T细胞计数越高，生存时间越长。
3.2生存时间与卡洛夫斯基积分相关同样，卡洛夫斯基积分也是影响患者生存时间的独立因素。卡洛夫斯基积分的RR=0.889<1，提示它是一个保护因素，β值为-0.118，即卡洛夫斯基积分越高，生存时间越长。
3.3生存时间与肝功能异常有关转氨酶异常是患者生存的独立因素。AST的RR=1.018>1，提示它是一个危险因素，β值为0.017，即AST越高，生存时间越短。转氨酶水平对患者预后有指示作用，积极保肝治疗，改善营养状况，尽量减少对肝脏的创伤，均有利于改善预后。
3.4生存时间与肾功能异常有关肾功能异常是患者生存的独立危险因素。血肌酐的RR=1.02>1，提示它是一个危险因素，β值为0.020，即血肌酐越高，生存时间越短。血肌酐水平对患者预后有指示作用，积极保护肾功能，尽量减少对肾脏的损伤，有利于提高艾滋病患者的生存时间。
3.5生存时间与血红蛋白水平相关本研究分析结果显示血红蛋白是影响患者生存时间的独立因素，血红蛋白的RR=0.990<1，提示它是一个保护因素，β值为-0.010，即血红蛋白越高，生存时间越长。有学者[4～5]对广西百色市和新疆等地区抗病毒治疗的AIDS患者进行生存分析，结果也显示血红蛋白含量下降是患者死亡的危险因素。积极纠正贫血状态、消除贫血诱因有助于提高AIDS患者生存率。
3.6生存时间与中医辨证分型有关中医辨证分型是患者生存的独立因素。中医辨证分型的RR=1401>1，提示它是一个危险因素，β值为0.337，即中医辨证分型的编号越靠后，病情越严重，生存时间越短。我们前期的研究发现，AIDS死亡病例多为湿热型，提示了这样一个事实，艾滋病晚期患者CD4计数较低，容易引起机会性感染，在临床上多表现为热毒与湿浊交织，进一步消耗人体正气，热势邸张，往往造成病人最终死于严重的机会性感染。
3.6生存时间与舌诊有关本研究我们发现，在42种舌象中，只有裂纹舌对患者的生存时间影响显著，统计结果显示裂纹舌是影响患者生存的独立危险因素，其RR=9.818>1，提示它是一个危险因素，β值为2.284，即裂纹舌的出现，提示病情较重，生存时间越短。裂纹舌多为热盛伤阴，也可由血虚失润或脾虚湿侵所致。艾滋病晚期由于温邪热毒煎熬阴津，易出现阴液亏虚。裂纹舌的形成主要是由于热盛津伤、阴血亏虚，阴液不能荣润舌面所致，少部分是由于脾虚湿侵所致。《辨舌指南》说：“凡见（舌）裂纹，断纹如人字、川字、艾字及裂如直槽之类，虽多属胃燥液涸，而实热内逼者亦有之。”舌苔是由脾胃之气上蒸舌面而成，少苔则提示胃气亏虚，艾滋病晚期，正气本已亏虚，免疫功能低下，出现的机会性感染甚至肿瘤，加重了病毒对人体正气的损伤，脾胃功能极其衰弱，胃气亏虚，胃阴衰竭，导致少苔甚至无苔。随着患病时间的延长，艾滋病患者患裂纹舌的概率增加，裂纹舌可以作为评价艾滋病患者病程长短和病情危重程度的指标之一（沟有多深，病有多深，病有多长）；从我们的数据看，病人的最终死亡，与裂纹舌的出现有内在的联系。
3.7生存时间与脉象有关本研究在28种脉象中，只有细脉对患者的生存时间具有显著的影响，统计结果显示细脉是患者生存的独立因素，其RR=4268>1，提示它是一个危险因素，β值为1.451，即细脉的出现，提示病情较重，生存时间越短。
3.8生存时间与乏力症状有关乏力症状是影响患者生存的独立因素，乏力的RR=1.574>1，提示它是一个危险因素，β值为0.453，即乏力症状越明显，生存时间越短。乏力症状是艾滋病病人的一个常见症状，但它的出现，提示疾病的虚损程度较高，其预后较差。
进一步的多因素分析表明，血肌酐、AST、细脉以及中医辨证分型更具有决定性意义，它与病人的预后及生存时间更为紧密，在临床上要更为关注。与传统的抗病毒治疗的生存分析相比，本研究除了证实CD4+T细胞与患者的生存时间息息相关外，患者的卡洛夫斯基积分、转氨酶水平及血红蛋白水平，都有翔实的数据显示与患者的预后有着极为密切的关系，更为重要的是，本研究在国内外首次阐述了中医证型、舌诊、脉诊及乏力症状与艾滋病晚期患者生存时间之间的联系。舌诊是望诊的重要组成部分，是中医诊断疾病的重要依据之一。舌象的变化能较客观地反映病情，对临床辨证、立法、处方、用药以及判断预后转归都有重要的意义。正如《临证验舌法》所说：“凡内外杂证，无一不呈其形，著其色于舌……据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑，配主方，而脏腑不差，主方不误焉。”换另一名话说，“病之经络、脏腑、营卫、气血、表里、阴阳、寒热、虚实，毕形于舌”。另一方面，中医学对传染病的认识具有十分悠久的历史，对传染病的诊治也是随着中医学数千年的发展而不断发展。中医学在诊断传染病的过程中，特别注重辨舌、验齿及辨常见症状，其中尤以辨舌具有特殊的价值，以至于有“杂病重脉，温病重舌”一说。舌诊作为中医辨证的重要依据，在病毒性传染病的中医药研究中起着举足轻重的作用。而《临证验舌法》中也说：“危急疑难之顷，往往无证可参，脉无可按，而惟以舌为凭”，相对而言，舌象更能反映疾病的本质。本研究提示了艾滋病晚期患者的生存时间与裂纹舌之间具有极高的相关性，在临床上应引起高度的关注。此外，脉象也有独特的价值，本研究所揭示的艾滋病晚期患者的病情及预后与细脉有一定相关性，这为临床医生提供了更多的观察和诊断手段，为更早采取干预措施提供了更好的帮助。乏力症状虽然在临床上是艾滋病病人的一个常见的症状，但本研究发现乏力症状的出现与其预后及寿命有较高的相关性，应给予比其他症状更高的关注度。
参考文献
[1] 金艳涛，刘志斌，杨峰，等.中医药综合干预对农村地区HIV感染者死亡率的影响[J].中医杂志，2014，55（14）：1199-1202.
[2] 蒋自强，李政伟，吴涛，等.中医药综合干预对老年HIV/AIDS患者病死率的影响[J].中国中西医结合杂志，2015，35（11）：1331-1334.
[3] 梁道斌，秦小超，黄锐洁，等.高效抗反转录病毒治疗HIV/AIDS患者的生存时间及其影响因素分析[J].广西医学，2017，39（2）：228-233.
[4] 陈坚，柳智豪，梁旭，等.百色市2006-2013年接受抗病毒治疗老年艾滋病患者的生存分析[J].应用预防医学，2015，21（1）：21-23.
[5] 倪明健，陈学玲，胡晓远，等.新疆维吾尔自治区艾滋病抗病毒治疗者死亡率及其影响因素分析[J].中华预防医学杂志，2014，48（11）：953-958.
（收稿日期：2017-11-01修回日期：2017-12-11）
（编辑：潘明志）
【关键词】获得性免疫缺陷综合征；中医药疗法；生存分析；生存时间；影响因素
中图分类号：R512.91文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.06.003
【Abstract】ObjectiveTo explore the survival time of HIV/AIDS patients treated by traditional Chinese medicine（TCM）and its influencing factors.MethodsThe clinical data of 469 HIV/AIDS patients who were treated with TCM were analyzed.Then，the life table method was used to analyze the patients’ survival time，and the factors affecting the patients’ survival time were analyzed by Cox and other proportional risk regression.ResultsThe median survival time of the patients was 72.25 months.Univariate analysis showed that the factors that significantly influenced the survival time were hemoglobin，serum creatinine（Cr），aspartate aminotransferase（AST），CD4，Karovsky score，fatigue，wrinkled tongue，thready pulse and TCM syndrome differentiation. In addition，the results of multifactor analysis showed that Cr，AST，thready pulse and TCM syndrome differentiation were more decisive.Conclusion Hemoglobin，CD4 and Karovsky integral are protective factors for survival time of patients with AIDS，while Cr，AST，fatigue，wrinkled tongue，thready pulse and TCM syndrome differentiation are risk factors.In clinical pratice，corresponding measures should be taken to improve the survival time and quality of life，and reduce mortality.
【Key words】AIDS；TCM；survival analysis；survival time；influencing factors
目前，中医治疗艾滋病的疗效评价，多以改善临床症状和体征，提高生存质量为主，而对于中医药治疗艾滋病的生存期及其影响因素的研究即生存分析研究，国内外尚无报道。在前期的研究中，我们探索中医药治疗AIDS过程中影响患者生存的因素。通过采用回顾性队列研究方法，对“中医药治疗艾滋病数据库”及“艾滋病综合防治数据信息系统”的人口学特征和行为特征以及入组中医治疗前的实验室检查指标进行统计分析，结果发现病例死亡与CD4+T细胞、卡洛夫斯基积分、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血红蛋白、中医辨证分型、舌诊、脉象之间存在相关性。在探析出对患者生存有显著意义的影响因素的基础上，我们对中医药治疗艾滋病进行生存分析。1资料与方法1.1纳入与排除标准（1）纳入标准：以广西壮族自治区2001年以来在抗病毒治疗基础上纳入中医药治疗项目的HIV感染者为研究对象；经玉林市疾病预防控制中心检查确诊为HIV/AIDS的患者，诊断标准参照中国2015年版《艾滋病诊疗指南》；年龄>18岁。（2）剔除标准：参与中医药治疗项目少于6个月者。
1.2数据来源中医药治疗组纳入治疗的信息采集自中国中医科学院的ClinResearch临床科研信息共享系统，其余数据均来自国家CDC“艾滋病综合防治数据信息系统”。数据分析的截止日期为2017年9月。纳入分析的变量包括一般人口学特征、临床数据（包括感染途径、实验室检查及中医诊疗信息等）、抗病毒治疗信息和死亡记录。观察生存时间：以患者抗体被检出的时间为开始时间，研究结束时仍存活的患者以2017年9月7日为终点；死亡患者以死亡日为终点；生存时间（月）以开始治疗至随访终点2017年9月7日；失訪、停药及退出治疗患者以最后一次随访日期为终点。结局定义：死亡：因艾滋病相关疾病死亡；截尾：意外死亡（车祸、自杀等）、中途失访或退出治疗、转诊至外地、研究结束时仍然存活。 1.3统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，采用寿命表法进行生存率、病死率及趋势分析；运用Cox等比例风险回归法进行生存时间影响因素的单变量和多变量分析，采用前进法（LR）进行变量的筛选（标准： P≤0.05），并进行相对危险度的比较。分析变量包括（基线）：性别、年龄、婚姻状况、感染途径、体格检查和实验室检查的各种数据，包括CD4+T细胞计数、ALT、AST、血肌酐（Cr）、血红蛋白、症状总积分、卡洛夫斯基评分、中医辨证分型及舌诊和脉象。2结果2.1一般资料中医药治疗艾滋病入组治疗患者共469例，男性276例（58.8%），女性193例（412%）；年龄15～82岁，平均（4520±1417）岁；有配偶301例（64.2%），未婚70例（14.9%），离异45例（9.6%），丧偶52例（11.1%）；文化程度：文盲70例（14.9%），小学148例（31.6%），初中204例（435%），高中27例（5.7%），大专及以上5例（11%）；职业以农民为主，357例（76.1%）；感染途径：以性传播为主，453例（96.6%）。
死亡情况：469例患者中死亡18例，其中男性16例（88.9%），女性2例（11.1%）；年龄32～70岁，平均（54.2±12.7）岁；有配偶11例（61.1%），未婚2例（11.1%），离异3例（16.7%），丧偶2例（11.1%）；文化程度：文盲4例（22.2%），学龄前1例（5.6%），小学9例（50.0%），初中4例（22.2%）；职业全部是农民；感染途径：以性传播为主，有17例（94.4%），吸毒1例（5.6%）。
观察终点：总死亡18例，失访71例，计划怀孕2例，研究结束时仍在治378例。因艾滋病相关疾病死亡的18例患者，死亡年龄中位数为44.0岁，生存时间最短为140天，最长为970天，中位生存时间为391天。
2.2生存时间采用寿命表法对在抗病毒基础上进行中医药治疗的生存率及病死率进行测算，接受抗病毒治疗后，患者5年生存率及10年生存率均为96%（95% CI：94.28%～97.34%），中位生存时间为72.25个月，最短生存时间为16天，最长生存时间为5913天。
2.3影响生存时间的单因素分析469例患者，中位生存时间为5.78年。对可能影响生存时间的因素：性别、年龄、婚姻状况、感染途径、CD4+T细胞计数、CD8+T细胞计数、ALT、血肌酐、血红蛋白、白细胞计数（WBC）、血小板（PLT）、淋巴细胞计数、中医辨证分型及42种舌象变量和28种脉象变量等进行赋值，各变量赋值后进行单因素Cox回归分析。赋值见表1。症状包括：主要症状（发热、咳嗽、乏力、纳呆、腹泻、呕吐、气短/胸闷）、次要症状（自汗、盗汗、恶心、脱发、头痛、胸痛、腹痛、腹胀、肌肉痛、关节痛、腰痛、皮肤瘙痒、月经失调）等项目；体征包括：皮疹、黏膜溃疡、口糜、疱疹、卡波西肉瘤、淋巴结肿大等项目；实验室检查包括：WBC、淋巴细胞总数、血红蛋白、PLT、尿常规、小便常规、大便常规、Cr、尿素氮（BUN）、ALT、AST、病毒载量、CD4、CD8、CD4/CD8、CD3、心电图、X线及其他检查。
各种中医辨证分型用数字表示，技术方案中的中医证型及其代码如下：1=风热型；2=风寒型；3=急性感染期其他型；4=气血两亏型；5=肝郁气滞火旺型；6=痰热内扰型；7=无症状期其他型；8=热毒内蕴，痰热壅肺型；9=气阴两虚，肺阴不足型；10=气虚血瘀，邪毒蕴结型；11=肝经风火，湿毒蕴结型；12=气郁痰阻，瘀血内停型；13=脾肾亏虚，湿邪阻滞型；14=元气虚衰，肾阴亏涸型；15=发病期其他型；中医证型只用一个变量表示。
舌质共有42种：1=淡白舌、2=红舌、3=绛舌、4=紫舌、5=青舌、6=胖大舌、7=肿胀舌、8=瘦舌、9=薄舌、10=点刺舌、11=裂纹舌、12=光滑舌、13=齿痕舌、14=重舌、15=舌衄、16=舌痈、17=舌疔、18=舌疮、19=舌菌、20=舌下络脉、21=强硬舌、22=痿软舌、23=颤动舌、24=歪斜舌、25=吐弄舌、26=短缩舌、27=舌纵、28=舌麻痹、29=白苔、30=黄苔、31=灰苔、32=黑苔、33=绿苔、34=霉酱苔、35=厚苔、36=薄苔、37=润苔、38=燥苔、39=腐苔、40=腻苔、41=舌苔偏全、42=剥落苔。每种舌苔类型用一个变量表示，共有42个变量，又因为在临床中常见复合舌苔，如薄黄苔、薄白苔等。用一个舌苔变量无法表示，故舌苔类型用42个变量表示，每种舌苔变量只取0和1两个数值，1表示“有”，0表示“无”，复合苔用相应变量赋值1。
脉象共有28种，分别是：1=浮脉、2=洪脉、3=濡脉、4=散脉、5=芤脉、6=革脉、7=沉脉、8=伏脉、9=牢脉、10=弱脉、11=迟脉、12=缓脉、13=涩脉、14=结脉、15=数脉、16=促脉、17=疾脉、18=动脉、19=虚脉、20=微脉、21=细脉、22=代脉、23=短脉、24=实脉、25=滑脉、26=紧脉、27=长脉、28=弦脉。每种脉象用一个变量表示，共有28个变量，又因为临床中常见相兼脉，如浮紧脉等，每种脉象变量只取0和1两个数值，1表示“有”，0表示“无”，相兼脉用相应变量赋值1。赋值表中除了实验室指标列得略为详细外，其他变量群只用最常见的症状、体征或实验室检查变量来代表。
经Cox单因素回归分析，对生存时间有显著影响的变量有血红蛋白等。见表2。其他一些症状、体征和实验室指标均未进入有显著影响因素的行列，包括体重、WBC、PLT、BUN、CD8，及除乏力以外的所有症状和体征（如腹泻、呕吐、气短、自汗、盗汗、恶心、脱发、皮肤瘙痒、皮疹）、症状总积分、本月感冒次数等，所有的舌苔类型只有裂紋舌入选，所有的脉象中只有细脉入选。将所有对生存时间有显著影响的因素进行Cox多因素回归分析，结果显示，血肌酐、AST、细脉以及中医辨证分型更具有决定性意义。见表3。 3讨论到目前为止，国内外还没有关于中医药治疗艾滋病生存分析方面的报道，比较接近的相关研究为金艳涛等[1]和蒋自强等[2]的报道，前者得出的结论是：Cox比例风险模型单因素分析结果显示，非中医治疗组患者的死亡风险是中医治疗组患者的1.84倍，控制其他可能影响因素后，非中医治疗组患者的死亡风险是中医治疗组患者的1.90倍；此外，性别、年龄及是否进行抗病毒治疗对HIV/AIDS患者的病死率亦有影响。后者得出的结论则较为相似和局限：非中医药治疗组患者的死亡风险高于中医药治疗组，此外性别和婚姻状况对HIV/AIDS患者的病死率亦有影响。两者均未得到中医药治疗艾滋病病人的生存时间等关键参数，更未探析到中医临床因素对生存结局影响的意义。而本研究在抗病毒基础上进行中医药治疗艾滋病的生存时间及其影响因素的统计分析，结果显示，患者5年生存率及10年生存率均为96%（95%CI：94.28%～97.34%），中位生存时间为72.25个月，最短生存时间为16天，最长生存时间为5913天。与本院前期研究报道的生存率（生存时间中位数为35.53个月，5年、9年生存率均为95.81%[3]）相似，但中西醫结合组的生存时间更长，提示这与在本院抗病毒治疗的基础上，入选中医药治疗组的病人病情相对较轻，中医药干预发挥一定的作用有关。
Cox单因素分析从一百多个因变量中，得到了对艾滋病患者生存时间有影响的因素：血红蛋白、血肌酐、AST、CD4、卡洛夫斯基积分、乏力、裂纹舌、细脉、中医辨证分型；在单因素分析的基础上，多因素分析的结果显示：血肌酐、AST、细脉和中医辨证分型更具有决定性意义。下面对这些具有显著性意义的影响因素进行分析。
3.1生存时间与CD4+T细胞计数直接相关上述结果显示：CD4+T细胞计数是影响患者生存时间的独立因素。从本研究的生存分析结果看，RR=0.989<1，提示它是一个保护因素，CD4+T细胞计数的β值为-0011，即CD4+T细胞计数越高，生存时间越长。
3.2生存时间与卡洛夫斯基积分相关同样，卡洛夫斯基积分也是影响患者生存时间的独立因素。卡洛夫斯基积分的RR=0.889<1，提示它是一个保护因素，β值为-0.118，即卡洛夫斯基积分越高，生存时间越长。
3.3生存时间与肝功能异常有关转氨酶异常是患者生存的独立因素。AST的RR=1.018>1，提示它是一个危险因素，β值为0.017，即AST越高，生存时间越短。转氨酶水平对患者预后有指示作用，积极保肝治疗，改善营养状况，尽量减少对肝脏的创伤，均有利于改善预后。
3.4生存时间与肾功能异常有关肾功能异常是患者生存的独立危险因素。血肌酐的RR=1.02>1，提示它是一个危险因素，β值为0.020，即血肌酐越高，生存时间越短。血肌酐水平对患者预后有指示作用，积极保护肾功能，尽量减少对肾脏的损伤，有利于提高艾滋病患者的生存时间。
3.5生存时间与血红蛋白水平相关本研究分析结果显示血红蛋白是影响患者生存时间的独立因素，血红蛋白的RR=0.990<1，提示它是一个保护因素，β值为-0.010，即血红蛋白越高，生存时间越长。有学者[4～5]对广西百色市和新疆等地区抗病毒治疗的AIDS患者进行生存分析，结果也显示血红蛋白含量下降是患者死亡的危险因素。积极纠正贫血状态、消除贫血诱因有助于提高AIDS患者生存率。
3.6生存时间与中医辨证分型有关中医辨证分型是患者生存的独立因素。中医辨证分型的RR=1401>1，提示它是一个危险因素，β值为0.337，即中医辨证分型的编号越靠后，病情越严重，生存时间越短。我们前期的研究发现，AIDS死亡病例多为湿热型，提示了这样一个事实，艾滋病晚期患者CD4计数较低，容易引起机会性感染，在临床上多表现为热毒与湿浊交织，进一步消耗人体正气，热势邸张，往往造成病人最终死于严重的机会性感染。
3.6生存时间与舌诊有关本研究我们发现，在42种舌象中，只有裂纹舌对患者的生存时间影响显著，统计结果显示裂纹舌是影响患者生存的独立危险因素，其RR=9.818>1，提示它是一个危险因素，β值为2.284，即裂纹舌的出现，提示病情较重，生存时间越短。裂纹舌多为热盛伤阴，也可由血虚失润或脾虚湿侵所致。艾滋病晚期由于温邪热毒煎熬阴津，易出现阴液亏虚。裂纹舌的形成主要是由于热盛津伤、阴血亏虚，阴液不能荣润舌面所致，少部分是由于脾虚湿侵所致。《辨舌指南》说：“凡见（舌）裂纹，断纹如人字、川字、艾字及裂如直槽之类，虽多属胃燥液涸，而实热内逼者亦有之。”舌苔是由脾胃之气上蒸舌面而成，少苔则提示胃气亏虚，艾滋病晚期，正气本已亏虚，免疫功能低下，出现的机会性感染甚至肿瘤，加重了病毒对人体正气的损伤，脾胃功能极其衰弱，胃气亏虚，胃阴衰竭，导致少苔甚至无苔。随着患病时间的延长，艾滋病患者患裂纹舌的概率增加，裂纹舌可以作为评价艾滋病患者病程长短和病情危重程度的指标之一（沟有多深，病有多深，病有多长）；从我们的数据看，病人的最终死亡，与裂纹舌的出现有内在的联系。
3.7生存时间与脉象有关本研究在28种脉象中，只有细脉对患者的生存时间具有显著的影响，统计结果显示细脉是患者生存的独立因素，其RR=4268>1，提示它是一个危险因素，β值为1.451，即细脉的出现，提示病情较重，生存时间越短。
3.8生存时间与乏力症状有关乏力症状是影响患者生存的独立因素，乏力的RR=1.574>1，提示它是一个危险因素，β值为0.453，即乏力症状越明显，生存时间越短。乏力症状是艾滋病病人的一个常见症状，但它的出现，提示疾病的虚损程度较高，其预后较差。
进一步的多因素分析表明，血肌酐、AST、细脉以及中医辨证分型更具有决定性意义，它与病人的预后及生存时间更为紧密，在临床上要更为关注。与传统的抗病毒治疗的生存分析相比，本研究除了证实CD4+T细胞与患者的生存时间息息相关外，患者的卡洛夫斯基积分、转氨酶水平及血红蛋白水平，都有翔实的数据显示与患者的预后有着极为密切的关系，更为重要的是，本研究在国内外首次阐述了中医证型、舌诊、脉诊及乏力症状与艾滋病晚期患者生存时间之间的联系。舌诊是望诊的重要组成部分，是中医诊断疾病的重要依据之一。舌象的变化能较客观地反映病情，对临床辨证、立法、处方、用药以及判断预后转归都有重要的意义。正如《临证验舌法》所说：“凡内外杂证，无一不呈其形，著其色于舌……据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑，配主方，而脏腑不差，主方不误焉。”换另一名话说，“病之经络、脏腑、营卫、气血、表里、阴阳、寒热、虚实，毕形于舌”。另一方面，中医学对传染病的认识具有十分悠久的历史，对传染病的诊治也是随着中医学数千年的发展而不断发展。中医学在诊断传染病的过程中，特别注重辨舌、验齿及辨常见症状，其中尤以辨舌具有特殊的价值，以至于有“杂病重脉，温病重舌”一说。舌诊作为中医辨证的重要依据，在病毒性传染病的中医药研究中起着举足轻重的作用。而《临证验舌法》中也说：“危急疑难之顷，往往无证可参，脉无可按，而惟以舌为凭”，相对而言，舌象更能反映疾病的本质。本研究提示了艾滋病晚期患者的生存时间与裂纹舌之间具有极高的相关性，在临床上应引起高度的关注。此外，脉象也有独特的价值，本研究所揭示的艾滋病晚期患者的病情及预后与细脉有一定相关性，这为临床医生提供了更多的观察和诊断手段，为更早采取干预措施提供了更好的帮助。乏力症状虽然在临床上是艾滋病病人的一个常见的症状，但本研究发现乏力症状的出现与其预后及寿命有较高的相关性，应给予比其他症状更高的关注度。
参考文献
[1] 金艳涛，刘志斌，杨峰，等.中医药综合干预对农村地区HIV感染者死亡率的影响[J].中医杂志，2014，55（14）：1199-1202.
[2] 蒋自强，李政伟，吴涛，等.中医药综合干预对老年HIV/AIDS患者病死率的影响[J].中国中西医结合杂志，2015，35（11）：1331-1334.
[3] 梁道斌，秦小超，黄锐洁，等.高效抗反转录病毒治疗HIV/AIDS患者的生存时间及其影响因素分析[J].广西医学，2017，39（2）：228-233.
[4] 陈坚，柳智豪，梁旭，等.百色市2006-2013年接受抗病毒治疗老年艾滋病患者的生存分析[J].应用预防医学，2015，21（1）：21-23.
[5] 倪明健，陈学玲，胡晓远，等.新疆维吾尔自治区艾滋病抗病毒治疗者死亡率及其影响因素分析[J].中华预防医学杂志，2014，48（11）：953-958.
（收稿日期：2017-11-01修回日期：2017-12-11）
（编辑：潘明志）