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【摘要】目的：总结气管切开护理的循证护理技术，探索一种有效的护理手段，减少患者的术后感染率和并发症的发生。方法在对我科入住的78例气管切开患者的护理过程中，依据循证护理途径、确定循证问题、收集并列出证据、评估证据、结合临床实际使用证据得出循证结果，制定和实施各种有效的护理措施。并与78例对气管切开手术后采用传统护理方式的对照研究。结果：采用循证护理技术的观察组术后脱管、气管阻塞等并发症明显低于对照组（P<0.05）。结论：在气管切开的护理过程中，循证护理作为一种理想的实践活动，为临床提供可靠的科学依据，可提高气管切开术后的监护质量，减少并发症。
【关键词】循证护理；气管切开；并发症
循证护理又称实证护理( Evidence-based nuring,EBN)是受循证医学影响而产生的护理观念，是以有价值的、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找实证，将可利用的最适宜的护理研究依据、护理人员的个人技能、临床经验，以及患者的实际情况、价值观和愿望这3个基本的条件有机地结合起来[1]，制定出一套完整的护理方案，应用于临床实践。气管切开不仅能解除呼吸道梗阻，也是抢救急危重症患者、保持呼吸道通畅的有效手术之一。由于气管切开技术是一种有创的人工气道，呼吸道的管理就显得极为重要，也是临床工作中最难解决的问题［2］。我科于2008年5月-2009年4月将循证护理运用于78例气管切开患者护理实践中,取得了良好效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：对2008年5月-2009年4月期间，在我科治疗过程中使用了气管切开技术的患者，随机抽选了78例，采用循证护理技术，作为观察组。同时随机抽取2007年4月-2008年5月在我科进行治疗使用气管切开技术的78例患者，采用的是传统护理技术，作为对照组。两组患者性别、年龄、治疗方法等一般资料比较无显著性差异( P>0.05)。
1.2方法对照组按传统气管切开术后常规护理，循证护理组实施循证护理。
1.2.1对照组采用传统护理，主要措施如下：(1) 环境护理。将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在18～22℃，湿度50％～60％；手术之初患者一般取侧卧位， 但要经常转换体位，防止压疮的发生；抬高床头30～45度，给患者翻身时，应使其头、颈、 躯干处于同一轴线防止套管旋转角度太大，影响通气而致窒息。(2)及时吸痰。气管切开的患者，咳嗽、排痰困难，应及时清除气道中的痰液。吸痰时应严格遵守操作规程，注意无菌操作。患者吸痰前，高浓度吸氧2～3min,用听诊器听痰呜音，确定痰液位置，然后快速、准确、轻柔的用吸痰管抽吸分泌物，禁忌将吸痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15s，每次间隔3～5min，压力 33.2～53.2kPa。(3)充分湿化。间接湿化法：生理盐水100ml，每次吸痰前后缓慢注入气管2～5ml，每日总量约200mL。湿化液应每日更换。持续湿化法：以输液的方式将湿化液通过延长管缓慢滴入(泵入)气管内，滴速控制在4～6滴／min，每天不少于200mL。(4) 预防局部感染。气管套管每天清洁消毒2次。经常检查切口周围皮肤有无感染或湿疹，气管套管的纱布应保持清洁，每日更换。患者每日口腔护理2次。
1.2.2观察组
1.2.2.1确定需要循证的护理问题 气管切开术后存在诸多呼吸道并发症，需要循证的主要护理问题有: ①如何正确安置患者的体位； ②如何选择满意的气道湿化方法； ③怎样有效地预防和清除气道内痰痂；④怎样做到有效地吸痰；⑤预防气道感染的措施如何。
1.2.2.2根据所提出的问题进行系统的文献查询,寻找循证支持并评价相关实证寻找国内外关于气管切開术后并发症预防和护理方面的文献，以寻找来源于研究领域的实证。对上述所有相关文献进行评审，通过评审，获得最佳的研究实证，并结合气管切开后并发症的发生原理、护理经验总结及患者的个体需求，制定护理计划，提出护理措施：①安置正确体位。 体位应视病种、病情而定。对危重、昏迷、烦躁的病人应取平卧位，即头颈部与躯干应在同一水平位，颈部两侧用砂袋固定；手术当日不宜过多变换体位，以免气管套管脱出，以后则视病情经常变换体位。②选择最佳的气道湿化方法。气管切开术是一种非生理性手术，丧失了上呼吸道黏膜对吸入气体的加温、湿润和过滤的生理作用，造成管腔内分泌物黏稠、痰痂阻塞管腔，影响正常的呼吸功能，同时也易导致细菌侵入而致感染，因此气道湿化护理显得尤为重要。在湿化呼吸道过程中，应注意痰液的状态（根据有关文献中关于痰液粘稠度的分类［3］），适当调整在呼吸道内滴药次数和量。③有效的排痰。吸痰应在有指征的情况下操作，如患者出现咳嗽有痰、呼吸不畅，听诊有啰音，血氧分压、血氧饱和度下降等再进行吸引。吸痰技术要熟练，动作要轻柔，选择粗细合适的吸痰管，有利于空气进人肺内，以免过度负压而肺不张。吸痰时用无负压的吸痰管轻轻插人套管深部、 适当刺激患者咳嗽，把沉积在肺底的痰液咯出后再予彻底吸出，对咳嗽反射消失者翻身拍背后再予吸痰，必要时给高流量吸氧后再次吸痰。每次吸痰时间不超过15s。④气道感染的预防。人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去了呼吸道对病菌的过滤和非特异性免疫保护作用，加之操作用物不规范等，均可造成感染。因此，在护理工作中要严格无菌操作规程，降低医源性感染的机会。例如保持室内空气新鲜，定时通风换气，保持适宜的温湿度，空气、地面消毒；有创性用物选用一次性物品；雾化管、呼吸机螺纹管、湿化瓶等用后及时严格消毒灭菌；重视气管内套管的消毒；加强口腔护理；保持伤口敷料清洁、干燥，并随时擦净伤口周围分泌物，及时更换污染敷料。
2结果
2.1两组患者性别、年龄、治疗方法等一般资料比较无显著性差异( P>0.05)。
2.2两组术后并发症比较 观察组术后脱管、气管阻塞等并发症明显低于对照组（P<0.05）。见表1。
3 讨论
循证护理以临床实践中的问题为基础，寻找与问题相关的研究文献作为证据，然后就这些证据的有效性、可靠性、临床运用性、广泛性等做评判性评价，最后挑选出具有最佳证据的护理措施，运用于临床，在进行循证护理实践时，护士们会展现更多的理性思维，寻求更多的科学证据支持，即将护理实践基于科学基础上，使制订的护理计划更有针对性，增加护理干预的有效性，以保证护理工作在严谨、详尽、科学的轨道上运转。同时循证护理的实施，能提高护士综合考虑病人实际情况的能力，体现了护理服务的个体化。
3.1防止空气传播感染 在术前准备过程中，对于易引发术后感染的几个原因中，包括空气传播感染，是引起呼吸道感染的一个重要方面。因此，要严格控制空气中微生物的含量［4］：控制病房人员数量；保持病房定时通气；保持房间清洁，紫外线照射消毒每天2次，每次30min；监测病房空气细菌数。
3.2 保持口腔清洁 口腔的温度、湿度、营养等是各种微生物生存的良好条件。由于口腔中生存的各种细菌、真菌、病毒等，也是导致呼吸道感染的原因之一。因此，必须做好口腔护理，选择合适的漱口液，每天2-3次，有真菌感染时可涂抹制霉菌素。
3.3气管切口的护理 对于短期的气管切口的护理，气管切口的内套管应每天清洗消毒3次；对带管时间超过半年的患者，应每半年换1次气管套管；保持切口周围干燥清洁，每天至少消毒3次；切口的敷料在无菌条件下每天更换至少3次。对于咳嗽反应强烈的患者，可以在一次性气管套管外套入灭菌纸巾，并固定。这种方法可以改善患者的舒适度，并且不会造成气管切口的感染［5］。
3.4湿化剂、抗生素的选择传统湿化呼吸道常选用生理盐水，临床实践中发现0.45%的低渗盐水效果更好。我们认为是因为低渗盐水进入气道内会再浓缩，更接近生理盐水的浓度，对呼吸道刺激作用减小。临床应用的抗生素应遵循合理、适量的原则，根据每周1次的细菌检测情况，使用有效的抗生素。抗生素的不合理使用，极易造成二重感染，因此要严禁抗生素滥用。
3.5预防感染，严格洗手制度正常人的皮肤上均带有细菌，但是只有少数的致病菌，大多数人皮肤上的细菌是与人类和平相处的，不会引起感染［6］。但若细菌发生了位置的转移，则极易感染，尤其是免疫力低的重症患者。因此，护理人员在接触患者的前后必须严格执行污染物处理的制度，并且在接触患者的前后、接触无菌用品之前、进行无菌操作的前后必须按照七步洗手法，严格执行洗手制度，防止交叉感染。
3.6心理护理和营养护理患者由于气管切开，无法说话，护理人员可采取书面交流或动作交流的方式与患者沟通。术后8h内，患者只能使用高蛋白、高热量、高维生素的流质食物。
总之，循证护理技术可以促进护理人员不断学习、更新知识，根据实证依据，采取有针对性、有效、科学的护理手段，使更多的患者可以早日康复。
参考文献
［1］朱丹，成冀娟，龚妹.循证护理学.护士进修杂志，2003,18(2):103
［2］胡艳宁，王秀葵.循证护理在气管切开术患者呼吸道管理中的应用．广西医学，2009，27(8)：1283-1284.
［3］田沈平.气管切开常规护理卡在预防痰痂形成中的应用.中华护理杂志，2008，38(4)：308．
［4］卫文革.气管切开患者医院感染的防护.实用医技杂志，2008，13(22)：40-44.
［5］黃梅生.氧疗法用于气管切开术后长期套管留置.实用护理杂志，2009，l6(8)：42．
［6］刘麒，胡咏汶.不同气管切开套管常见并发症的比较研究.中国实用护理杂志，2008，22(34)：32-33．
【关键词】循证护理；气管切开；并发症
循证护理又称实证护理( Evidence-based nuring,EBN)是受循证医学影响而产生的护理观念，是以有价值的、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找实证，将可利用的最适宜的护理研究依据、护理人员的个人技能、临床经验，以及患者的实际情况、价值观和愿望这3个基本的条件有机地结合起来[1]，制定出一套完整的护理方案，应用于临床实践。气管切开不仅能解除呼吸道梗阻，也是抢救急危重症患者、保持呼吸道通畅的有效手术之一。由于气管切开技术是一种有创的人工气道，呼吸道的管理就显得极为重要，也是临床工作中最难解决的问题［2］。我科于2008年5月-2009年4月将循证护理运用于78例气管切开患者护理实践中,取得了良好效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：对2008年5月-2009年4月期间，在我科治疗过程中使用了气管切开技术的患者，随机抽选了78例，采用循证护理技术，作为观察组。同时随机抽取2007年4月-2008年5月在我科进行治疗使用气管切开技术的78例患者，采用的是传统护理技术，作为对照组。两组患者性别、年龄、治疗方法等一般资料比较无显著性差异( P>0.05)。
1.2方法对照组按传统气管切开术后常规护理，循证护理组实施循证护理。
1.2.1对照组采用传统护理，主要措施如下：(1) 环境护理。将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在18～22℃，湿度50％～60％；手术之初患者一般取侧卧位， 但要经常转换体位，防止压疮的发生；抬高床头30～45度，给患者翻身时，应使其头、颈、 躯干处于同一轴线防止套管旋转角度太大，影响通气而致窒息。(2)及时吸痰。气管切开的患者，咳嗽、排痰困难，应及时清除气道中的痰液。吸痰时应严格遵守操作规程，注意无菌操作。患者吸痰前，高浓度吸氧2～3min,用听诊器听痰呜音，确定痰液位置，然后快速、准确、轻柔的用吸痰管抽吸分泌物，禁忌将吸痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15s，每次间隔3～5min，压力 33.2～53.2kPa。(3)充分湿化。间接湿化法：生理盐水100ml，每次吸痰前后缓慢注入气管2～5ml，每日总量约200mL。湿化液应每日更换。持续湿化法：以输液的方式将湿化液通过延长管缓慢滴入(泵入)气管内，滴速控制在4～6滴／min，每天不少于200mL。(4) 预防局部感染。气管套管每天清洁消毒2次。经常检查切口周围皮肤有无感染或湿疹，气管套管的纱布应保持清洁，每日更换。患者每日口腔护理2次。
1.2.2观察组
1.2.2.1确定需要循证的护理问题 气管切开术后存在诸多呼吸道并发症，需要循证的主要护理问题有: ①如何正确安置患者的体位； ②如何选择满意的气道湿化方法； ③怎样有效地预防和清除气道内痰痂；④怎样做到有效地吸痰；⑤预防气道感染的措施如何。
1.2.2.2根据所提出的问题进行系统的文献查询,寻找循证支持并评价相关实证寻找国内外关于气管切開术后并发症预防和护理方面的文献，以寻找来源于研究领域的实证。对上述所有相关文献进行评审，通过评审，获得最佳的研究实证，并结合气管切开后并发症的发生原理、护理经验总结及患者的个体需求，制定护理计划，提出护理措施：①安置正确体位。 体位应视病种、病情而定。对危重、昏迷、烦躁的病人应取平卧位，即头颈部与躯干应在同一水平位，颈部两侧用砂袋固定；手术当日不宜过多变换体位，以免气管套管脱出，以后则视病情经常变换体位。②选择最佳的气道湿化方法。气管切开术是一种非生理性手术，丧失了上呼吸道黏膜对吸入气体的加温、湿润和过滤的生理作用，造成管腔内分泌物黏稠、痰痂阻塞管腔，影响正常的呼吸功能，同时也易导致细菌侵入而致感染，因此气道湿化护理显得尤为重要。在湿化呼吸道过程中，应注意痰液的状态（根据有关文献中关于痰液粘稠度的分类［3］），适当调整在呼吸道内滴药次数和量。③有效的排痰。吸痰应在有指征的情况下操作，如患者出现咳嗽有痰、呼吸不畅，听诊有啰音，血氧分压、血氧饱和度下降等再进行吸引。吸痰技术要熟练，动作要轻柔，选择粗细合适的吸痰管，有利于空气进人肺内，以免过度负压而肺不张。吸痰时用无负压的吸痰管轻轻插人套管深部、 适当刺激患者咳嗽，把沉积在肺底的痰液咯出后再予彻底吸出，对咳嗽反射消失者翻身拍背后再予吸痰，必要时给高流量吸氧后再次吸痰。每次吸痰时间不超过15s。④气道感染的预防。人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去了呼吸道对病菌的过滤和非特异性免疫保护作用，加之操作用物不规范等，均可造成感染。因此，在护理工作中要严格无菌操作规程，降低医源性感染的机会。例如保持室内空气新鲜，定时通风换气，保持适宜的温湿度，空气、地面消毒；有创性用物选用一次性物品；雾化管、呼吸机螺纹管、湿化瓶等用后及时严格消毒灭菌；重视气管内套管的消毒；加强口腔护理；保持伤口敷料清洁、干燥，并随时擦净伤口周围分泌物，及时更换污染敷料。
2结果
2.1两组患者性别、年龄、治疗方法等一般资料比较无显著性差异( P>0.05)。
2.2两组术后并发症比较 观察组术后脱管、气管阻塞等并发症明显低于对照组（P<0.05）。见表1。
3 讨论
循证护理以临床实践中的问题为基础，寻找与问题相关的研究文献作为证据，然后就这些证据的有效性、可靠性、临床运用性、广泛性等做评判性评价，最后挑选出具有最佳证据的护理措施，运用于临床，在进行循证护理实践时，护士们会展现更多的理性思维，寻求更多的科学证据支持，即将护理实践基于科学基础上，使制订的护理计划更有针对性，增加护理干预的有效性，以保证护理工作在严谨、详尽、科学的轨道上运转。同时循证护理的实施，能提高护士综合考虑病人实际情况的能力，体现了护理服务的个体化。
3.1防止空气传播感染 在术前准备过程中，对于易引发术后感染的几个原因中，包括空气传播感染，是引起呼吸道感染的一个重要方面。因此，要严格控制空气中微生物的含量［4］：控制病房人员数量；保持病房定时通气；保持房间清洁，紫外线照射消毒每天2次，每次30min；监测病房空气细菌数。
3.2 保持口腔清洁 口腔的温度、湿度、营养等是各种微生物生存的良好条件。由于口腔中生存的各种细菌、真菌、病毒等，也是导致呼吸道感染的原因之一。因此，必须做好口腔护理，选择合适的漱口液，每天2-3次，有真菌感染时可涂抹制霉菌素。
3.3气管切口的护理 对于短期的气管切口的护理，气管切口的内套管应每天清洗消毒3次；对带管时间超过半年的患者，应每半年换1次气管套管；保持切口周围干燥清洁，每天至少消毒3次；切口的敷料在无菌条件下每天更换至少3次。对于咳嗽反应强烈的患者，可以在一次性气管套管外套入灭菌纸巾，并固定。这种方法可以改善患者的舒适度，并且不会造成气管切口的感染［5］。
3.4湿化剂、抗生素的选择传统湿化呼吸道常选用生理盐水，临床实践中发现0.45%的低渗盐水效果更好。我们认为是因为低渗盐水进入气道内会再浓缩，更接近生理盐水的浓度，对呼吸道刺激作用减小。临床应用的抗生素应遵循合理、适量的原则，根据每周1次的细菌检测情况，使用有效的抗生素。抗生素的不合理使用，极易造成二重感染，因此要严禁抗生素滥用。
3.5预防感染，严格洗手制度正常人的皮肤上均带有细菌，但是只有少数的致病菌，大多数人皮肤上的细菌是与人类和平相处的，不会引起感染［6］。但若细菌发生了位置的转移，则极易感染，尤其是免疫力低的重症患者。因此，护理人员在接触患者的前后必须严格执行污染物处理的制度，并且在接触患者的前后、接触无菌用品之前、进行无菌操作的前后必须按照七步洗手法，严格执行洗手制度，防止交叉感染。
3.6心理护理和营养护理患者由于气管切开，无法说话，护理人员可采取书面交流或动作交流的方式与患者沟通。术后8h内，患者只能使用高蛋白、高热量、高维生素的流质食物。
总之，循证护理技术可以促进护理人员不断学习、更新知识，根据实证依据，采取有针对性、有效、科学的护理手段，使更多的患者可以早日康复。
参考文献
［1］朱丹，成冀娟，龚妹.循证护理学.护士进修杂志，2003,18(2):103
［2］胡艳宁，王秀葵.循证护理在气管切开术患者呼吸道管理中的应用．广西医学，2009，27(8)：1283-1284.
［3］田沈平.气管切开常规护理卡在预防痰痂形成中的应用.中华护理杂志，2008，38(4)：308．
［4］卫文革.气管切开患者医院感染的防护.实用医技杂志，2008，13(22)：40-44.
［5］黃梅生.氧疗法用于气管切开术后长期套管留置.实用护理杂志，2009，l6(8)：42．
［6］刘麒，胡咏汶.不同气管切开套管常见并发症的比较研究.中国实用护理杂志，2008，22(34)：32-33．