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摘要：目的探讨枸橼酸钠抗凝连续肾脏替代治疗（ContinuouS renal rePlacement theraPy with regional citrate anticoagulation，RCA-CRRT）在救治低体重急性肾损伤患儿的疗效。方法回顾性分析2018年3月至2020年6月于重庆医科大学附属儿童医院重症医学科发生急性肾损伤进行 RCA-CRRT 治疗的12 例体重低于3.5Kg危重患儿临床资料，比较 RCA-CRRT治疗前后尿素氮（Urea Nitrogen，BUN）、血肌酐（Serum Creatinine，SCr）、血小板（Platelet，PLT）、体内离子钙（iCa2+I）、体外离子钙（iCa2+E）、总胆红素、乳酸、平均动脉压（Mean Arterial PreSSure，MAP）、血管活性药物评分、部分凝血活酶时间（Activated Partial ThromboPlaStinTime，APTT）、凝血酶原时间（ProthrombinTime，PT）、国际标准化比值（International Normalized Ratio，INR）及患儿预后。结果12 例患儿平均日龄14.25±9.76天，治疗前平均体重2.85（2.3，3.2）Kg，RCA-CRRT平均时间38.05±18.91小时。①RCA-CRRT治疗后患儿BUM和SCr均下降[7.78（4.24，16.71） vS.2.75（1.49，4.49）mmol/L，P=0.001和118.27±72.82 vS 39.42±20.7，P=0.003]，MAP上升（43.75±11.66 vS.59.25±11.86mmHg，P = 0.001）。在RCA-CRRT治疗过程中未输注新鲜冰冻血浆的7例患儿治疗后PT（P=0.016）和INR（P=0.016）均下降，未输注单采血小板6例患儿治疗后PLT有下降趋势，但无统计学意义（P=0.220）。治疗前后的乳酸（P=0.068）、总胆红素（P= 0.650）差异均无统计学意义。②5/12 例（41.67%）死亡，其中放弃死亡4例。③RCA-CRRT治疗前后12例患儿体内离子钙水平无明显变化，治疗过程中iCa2+I可维持1.0-1.2mmol/L，iCa2+E可维持0.25-0.40mmol/L，未出现严重的电解质紊乱或持续的枸橼酸蓄积现象。结论对于发生急性肾损伤的低体重危重患儿，可采用 RCA进行肾脏替代治疗以改善肾功能、减轻容量负荷和清除炎症介质，RCA-CRRT治疗时需密切监测体内外离子钙水平，并警惕PLT降低。
关键词：枸橼酸钠抗凝连续肾脏替代治疗;急性肾损伤;低体重
【中图分类号】R725 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）04-004-02
危重症儿童发生急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）的最普遍原因包括脓毒症、肾毒性物质、先天性心脏病、恶性肿瘤、原发性肾病和肾缺血[1]。RCA-CRRT能改善肾功能、便于液体管理、维持内环境和血流动力学稳定、减轻出血等并发症、改善患者预后，是目前抢救AKI危重症患儿的重要治疗手段。一项多中心研究表明，与体重大于10Kg的患儿相比，体重小于10Kg的患儿接受CRRT治疗更加困难，死亡率明显升高[2]。而低体重患儿血管管径细小，建立血管通路困难，且血流动力学易受影响，枸橼酸蓄积风险较大，体内和体外的离子钙水平难以维持稳定，体外管路易堵塞等诸多难题，目前在低体重危重患儿中进行RCA-CRRT治疗仍受到许多限制。本研究通过回顾性收集12例体重低于3.5Kg的患儿进行血液净化治疗前后的临床资料，探讨RCA-CRRT在低体重危重患儿中的应用。
1方法
1.1對于儿科重症病房的患儿，若存在以下情况考虑开始CRRT治疗：液体过剩≥15%;利尿剂治疗无效的少尿;通气需求增加尤其是与容量状况有关时（若条件允许，最好在插管前行CRRT）;需要充足的营养，尤其是当液体限制或电解质异常而影响营养状况时;液体过剩已>10%的患儿，且需要较大容量的药物或血液制品;BUN 80-100mg/dL;危及生命的难治性代谢紊乱，如高钾血症[3]。
1.2儿童AKI诊断标准：48小时内SCr上升≥0.3mg·dL-1（26.5μmol·L-1）;或近7日内SCr增至基线浓度的1.5倍及以上;或尿量≤0.5 mL·kg-1 ·h-1，并持续>6 h[4]。新生儿AKI指SCr>1.5mg·dL-1（133μmol·L-1），或每日增长至少0.2-0.3mg·dL-1（17-27μmol·L-1）。需注意出生时新生儿的SCr常反映母体SCr的水平，正常情况下会逐渐降低[5]。早产儿SCr超出临界值即需警惕AKI：胎龄24-27周SCr>1.6 mg·dL-1;胎龄28-29周SCr>1.1 mg·dL-1;胎龄30-32周SCr>1.6 mg·dL-1[6]。
1.3病例纳入标准：①收入重庆医科大学附属儿童医院重症医学科且入院体重≤3.5Kg予以局部枸橼酸钠抗凝连续性血液透析滤过治疗（ContinuouS hemodiafiltration，CHDF）的患儿;②符合急性肾损伤诊断标准;③符合上述CRRT治疗指征。
1.4RCA-CRRT治疗方法：采用日本旭化成可乐丽医疗株式会社生产的ACH-10或PlaSauto∑血液净化机、配套管路及0.3 m2滤器。采用ARROW公司生产的5F双腔置管在超声引导下行颈内静脉置管。置换液选用无钙置换液，配置方法为：灭菌注射用水880ml、生理盐水2960ml、10%氯化钾3ml、复合磷酸氢钾3ml、5%葡萄糖160ml、25%硫酸镁2.1ml。采用红细胞悬液、白蛋白等预冲管路和滤器。采取后稀释方式，均使用4%枸橼酸钠抗凝。初调参数：血泵采血的流速（QB）为体重×（3-5）mL·kg-1·min-1，透析液速度为25 mL·kg-1·h-1，置换液的流速35 mL·kg-1·h-1，4%枸橼酸钠泵（Qci，mL·h-1）为（1.2-1.5）*QB（QB单位为mL·min-1），10%葡萄糖酸钙的泵速（Qca，mL·h-1）为0.1*QB（QB单位为mL·min-1），碳酸氢钠泵速（mL·h-1）为（置换液+透析液）/100。血流动力学极不稳定合并毛细血管渗漏综合征的患儿行CHDF过程中，可持续泵入白蛋白以提高胶体渗透压，并维持有效循环容量。CHDF开始后每30分钟至1小时监测血气分析、血电解质，根据结果调整相关参数，直至体内、体外的电解质水平两次达标，后每4-6小时监测1次。CHDF期间电解质维持目标：iCa2+E 0.25-0.35mmol/L，iCa2+I ≥ 1.0mmol/L。枸橼酸蓄积的定义为总钙/体内离子钙（Ca/iCa2+I）≥2.5且出现补钙无法纠正的低钙血症[7]。若出现轻度枸橼酸蓄积，可适当提高透析液和置换液的速度，或降低血泵速度以减少枸橼酸用量，若体外管路凝血堵塞或枸橼酸蓄积进行性加重则予以下机。 1.5回顾性病例资料收集①一般情况：性别、年龄、诊断、CHDF前2-6小时的尿量及CHDF前后的体重;②CHDF 治疗前和治疗后的BUN、SCr、PLT、乳酸、平均动脉压、血管活性药物评分;③CHDF持续时间、总超滤量、CHDF过程中的Ca、iCa2+E、iCa2+I、APTT、PT、INR;④预后：存活、放弃或死亡。
1.6 统计学方法采用SAS9.4进行数据整理和分析。正态分布计量资料采用均数加减标准差描述，枸橼酸钠抗凝连续肾脏替代治疗前后比较采用配对t检验。非正态分布计量资料采用中位数和四分位间距进行描述，治疗前后比较采用Wilcoxon配对符号秩和检验。计数资料采用率进行描述。双侧P<0.05认为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般情况
12 例患儿中男性10例，平均日龄14.25±9.76天，治疗前平均体重2.85（2.3，3.2）Kg，RCA-CRRT平均时间38.05±18.91小时，总超滤量1074.88±787.76mL，5例（41.67%）输注新鲜冰冻血浆，6例（50.00%）输注单采血小板，5例（41.67%）死亡，其中放弃死亡4例。
2.2RCA-CRRT治疗前后临床检查及生化指标比较
RCA-CRRT治疗后，平均动脉压平均上升15.50mmHg，BUN平均下降4.86mmol/L，SCr平均下降78.85mmol/L，差异具有统计学意义，P<0.05。体重、乳酸、血管活性药物评分、总胆红素、总钙在治疗前后的差异无统计学意义。
2.3RCA-CRRT治疗前后血凝结果及血小板变化情况
7例患儿在RCA-CRRT治疗过程中未输注新鲜冰冻血浆，治疗后PT和INR平均下降3.3秒和0.3秒，P<0.05。5例患儿在RCA-CRRT治疗过程中输注新鲜冰冻血浆，APTT平均下降91秒，P<0.05。有无输注新鲜冰冻血浆患儿的PT、INR和APTT在RCA-CRRT治疗前后差值上的差异无统计意义，P>0.05。6例患儿在RCA-CRRT治疗过程中未输注单采血小板，治疗后PLT有下降趋势，但差异并无统计学意义，P>0.05。
2.4体内钙、体外钙、总钙/体内钙变化情况
RCA-CRRT过程中 12例患儿体外离子钙基本可维持0.25-0.40mmol/L，体内离子钙基本可维持1.0-1.2mmol/L，治疗过未见显著的电解质紊乱或持续的严重的枸橼酸蓄积现象。
3.讨论
本研究12例行RCA-CRRT治疗的危重患儿体重均小于3.5Kg，RCA-CRRT 治疗后患儿 BUN 和 SCr 水平明显下降，MAP显著升高，治疗前后体重、乳酸、血管活性药物评分、总胆红素、总钙无明显变化。在治疗过程中，体外离子钙浓度基本可达到枸橼酸抗凝要求，管路平均使用寿命较满意。体内钙离子可维持1.0-1.2mmol/L，未发生严重的循环系统并发症。治疗过程中无显著的电解质紊乱或持续的严重的枸橼酸蓄积。本研究提示可应用 RCA-CRRT治療低体重的AKI危重患儿，CRRT 治疗能有效清除 BUN 和 SCr，减轻液体过负荷，清除炎性介质，是危重患儿重要的抢救措施。
血液净化使用的滤器能导致 PLT 计数下降[8]。本研究中RCA-CRRT 治疗后患儿的 PLT 计数有下降趋势，但差异并无统计学意义，且治疗过程中未发生严重的出血事件。抗凝方式的改进可能有助于减少 PLT 计数的下降，局部枸橼酸抗凝适用于有高出血风险的患者[9]。对于合并高出血风险的低体重危重患儿行CRRT治疗时 PLT 的消耗应引起足够的重视，治疗过程中应密切随访血常规，注意有无颅内出血等严重并发症，必要时需给予输注血小板。
本研究中7例患儿在RCA-CRRT治疗过程中未输注新鲜冰冻血浆，而治疗后PT和INR有下降趋势，凝血功能较治疗前有所改善。也有研究报道无论采用肝素或是枸橼酸钠抗凝，CRRT治疗前后PT和APTT均有延长，且差异具有统计学意义[10]。本研究中患儿治疗后PT和INR有所好转，考虑原发疾病得到改善所致，尚不能证明RCA-CRRT可以改善凝血功能。
总之，对于发生急性肾损伤的低体重危重患儿，可采用 RCA进行肾脏替代治疗以改善肾功能、减轻容量负荷和清除炎症介质，RCA-CRRT治疗时需密切监测体内外离子钙水平，并警惕PLT降低。
参考文献
[1]Hui-Stickle S，Brewer ED et al：Pediatric ARF ePidemiology at a tertiary care center from 1999 to 2001.Am J Kidney DiS 2005，45（1）.
[2]Santiago MJ，LóPez-Herce J et al：ContinuouS renal rePlacement theraPy in children after cardiac Surgery.J Thorac CardiovaSc Surg 2013，146（2）：448-454.
[3]Flynn JT：Choice of dialySiS modality for management of Pediatric acute renal failure.Pediatric nePhrology（Berlin，Germany） 2002，17（1）：61-69.
[4]Devarajan P：Pediatric Acute Kidney Injury：Different From Acute Renal Failure But How And Why.Curr Pediatr ReP 2013，1（1）：34-40. [5]Jetton JG，ASkenazi DJ：UPdate on acute kidney injury in the neonate.Current oPinion in PediatricS 2012，24（2）：191-196.
[6]Bruel A，Rozé J-C et al：Critical Serum creatinine valueS in very Preterm newbornS.PloS one 2013，8（12）：e84892.
[7]白科，黨红星，符跃强，等.改良局部枸橼酸抗凝在儿童血液滤过的应用[J].重庆医学，2017，46（30）：4200-4203.DOI：10.3969/j.iSSn. 1671-8348.2017.30.008.
[8]Mulder J，Tan HK et al：Platelet loSS acroSS the hemofilter during continuouS hemofiltration.Int J Artif OrganS 2003，26（10）：906-912.
[9]DaviS TK，Neumayr T et al：Citrate anticoagulation during continuouS renal rePlacement theraPy in Pediatric critical care.Pediatric critical care medicine ：a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric IntenSive and Critical Care SocietieS 2014，15（5）：471-485.
[10]杜然，曾光.枸橼酸抗凝对行CRRT治疗的肾衰竭患者凝血指标及肝、肾功能的影响[J].国际检验医学杂志，2020，41（14）：1717-1719，1724.DOI：10.3969/j.iSSn.1673-4130.2020.14.014.
重庆医科大学附属儿童医院 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地 儿科学重庆市重点实验室 重庆 400000
关键词：枸橼酸钠抗凝连续肾脏替代治疗;急性肾损伤;低体重
【中图分类号】R725 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）04-004-02
危重症儿童发生急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）的最普遍原因包括脓毒症、肾毒性物质、先天性心脏病、恶性肿瘤、原发性肾病和肾缺血[1]。RCA-CRRT能改善肾功能、便于液体管理、维持内环境和血流动力学稳定、减轻出血等并发症、改善患者预后，是目前抢救AKI危重症患儿的重要治疗手段。一项多中心研究表明，与体重大于10Kg的患儿相比，体重小于10Kg的患儿接受CRRT治疗更加困难，死亡率明显升高[2]。而低体重患儿血管管径细小，建立血管通路困难，且血流动力学易受影响，枸橼酸蓄积风险较大，体内和体外的离子钙水平难以维持稳定，体外管路易堵塞等诸多难题，目前在低体重危重患儿中进行RCA-CRRT治疗仍受到许多限制。本研究通过回顾性收集12例体重低于3.5Kg的患儿进行血液净化治疗前后的临床资料，探讨RCA-CRRT在低体重危重患儿中的应用。
1方法
1.1對于儿科重症病房的患儿，若存在以下情况考虑开始CRRT治疗：液体过剩≥15%;利尿剂治疗无效的少尿;通气需求增加尤其是与容量状况有关时（若条件允许，最好在插管前行CRRT）;需要充足的营养，尤其是当液体限制或电解质异常而影响营养状况时;液体过剩已>10%的患儿，且需要较大容量的药物或血液制品;BUN 80-100mg/dL;危及生命的难治性代谢紊乱，如高钾血症[3]。
1.2儿童AKI诊断标准：48小时内SCr上升≥0.3mg·dL-1（26.5μmol·L-1）;或近7日内SCr增至基线浓度的1.5倍及以上;或尿量≤0.5 mL·kg-1 ·h-1，并持续>6 h[4]。新生儿AKI指SCr>1.5mg·dL-1（133μmol·L-1），或每日增长至少0.2-0.3mg·dL-1（17-27μmol·L-1）。需注意出生时新生儿的SCr常反映母体SCr的水平，正常情况下会逐渐降低[5]。早产儿SCr超出临界值即需警惕AKI：胎龄24-27周SCr>1.6 mg·dL-1;胎龄28-29周SCr>1.1 mg·dL-1;胎龄30-32周SCr>1.6 mg·dL-1[6]。
1.3病例纳入标准：①收入重庆医科大学附属儿童医院重症医学科且入院体重≤3.5Kg予以局部枸橼酸钠抗凝连续性血液透析滤过治疗（ContinuouS hemodiafiltration，CHDF）的患儿;②符合急性肾损伤诊断标准;③符合上述CRRT治疗指征。
1.4RCA-CRRT治疗方法：采用日本旭化成可乐丽医疗株式会社生产的ACH-10或PlaSauto∑血液净化机、配套管路及0.3 m2滤器。采用ARROW公司生产的5F双腔置管在超声引导下行颈内静脉置管。置换液选用无钙置换液，配置方法为：灭菌注射用水880ml、生理盐水2960ml、10%氯化钾3ml、复合磷酸氢钾3ml、5%葡萄糖160ml、25%硫酸镁2.1ml。采用红细胞悬液、白蛋白等预冲管路和滤器。采取后稀释方式，均使用4%枸橼酸钠抗凝。初调参数：血泵采血的流速（QB）为体重×（3-5）mL·kg-1·min-1，透析液速度为25 mL·kg-1·h-1，置换液的流速35 mL·kg-1·h-1，4%枸橼酸钠泵（Qci，mL·h-1）为（1.2-1.5）*QB（QB单位为mL·min-1），10%葡萄糖酸钙的泵速（Qca，mL·h-1）为0.1*QB（QB单位为mL·min-1），碳酸氢钠泵速（mL·h-1）为（置换液+透析液）/100。血流动力学极不稳定合并毛细血管渗漏综合征的患儿行CHDF过程中，可持续泵入白蛋白以提高胶体渗透压，并维持有效循环容量。CHDF开始后每30分钟至1小时监测血气分析、血电解质，根据结果调整相关参数，直至体内、体外的电解质水平两次达标，后每4-6小时监测1次。CHDF期间电解质维持目标：iCa2+E 0.25-0.35mmol/L，iCa2+I ≥ 1.0mmol/L。枸橼酸蓄积的定义为总钙/体内离子钙（Ca/iCa2+I）≥2.5且出现补钙无法纠正的低钙血症[7]。若出现轻度枸橼酸蓄积，可适当提高透析液和置换液的速度，或降低血泵速度以减少枸橼酸用量，若体外管路凝血堵塞或枸橼酸蓄积进行性加重则予以下机。 1.5回顾性病例资料收集①一般情况：性别、年龄、诊断、CHDF前2-6小时的尿量及CHDF前后的体重;②CHDF 治疗前和治疗后的BUN、SCr、PLT、乳酸、平均动脉压、血管活性药物评分;③CHDF持续时间、总超滤量、CHDF过程中的Ca、iCa2+E、iCa2+I、APTT、PT、INR;④预后：存活、放弃或死亡。
1.6 统计学方法采用SAS9.4进行数据整理和分析。正态分布计量资料采用均数加减标准差描述，枸橼酸钠抗凝连续肾脏替代治疗前后比较采用配对t检验。非正态分布计量资料采用中位数和四分位间距进行描述，治疗前后比较采用Wilcoxon配对符号秩和检验。计数资料采用率进行描述。双侧P<0.05认为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般情况
12 例患儿中男性10例，平均日龄14.25±9.76天，治疗前平均体重2.85（2.3，3.2）Kg，RCA-CRRT平均时间38.05±18.91小时，总超滤量1074.88±787.76mL，5例（41.67%）输注新鲜冰冻血浆，6例（50.00%）输注单采血小板，5例（41.67%）死亡，其中放弃死亡4例。
2.2RCA-CRRT治疗前后临床检查及生化指标比较
RCA-CRRT治疗后，平均动脉压平均上升15.50mmHg，BUN平均下降4.86mmol/L，SCr平均下降78.85mmol/L，差异具有统计学意义，P<0.05。体重、乳酸、血管活性药物评分、总胆红素、总钙在治疗前后的差异无统计学意义。
2.3RCA-CRRT治疗前后血凝结果及血小板变化情况
7例患儿在RCA-CRRT治疗过程中未输注新鲜冰冻血浆，治疗后PT和INR平均下降3.3秒和0.3秒，P<0.05。5例患儿在RCA-CRRT治疗过程中输注新鲜冰冻血浆，APTT平均下降91秒，P<0.05。有无输注新鲜冰冻血浆患儿的PT、INR和APTT在RCA-CRRT治疗前后差值上的差异无统计意义，P>0.05。6例患儿在RCA-CRRT治疗过程中未输注单采血小板，治疗后PLT有下降趋势，但差异并无统计学意义，P>0.05。
2.4体内钙、体外钙、总钙/体内钙变化情况
RCA-CRRT过程中 12例患儿体外离子钙基本可维持0.25-0.40mmol/L，体内离子钙基本可维持1.0-1.2mmol/L，治疗过未见显著的电解质紊乱或持续的严重的枸橼酸蓄积现象。
3.讨论
本研究12例行RCA-CRRT治疗的危重患儿体重均小于3.5Kg，RCA-CRRT 治疗后患儿 BUN 和 SCr 水平明显下降，MAP显著升高，治疗前后体重、乳酸、血管活性药物评分、总胆红素、总钙无明显变化。在治疗过程中，体外离子钙浓度基本可达到枸橼酸抗凝要求，管路平均使用寿命较满意。体内钙离子可维持1.0-1.2mmol/L，未发生严重的循环系统并发症。治疗过程中无显著的电解质紊乱或持续的严重的枸橼酸蓄积。本研究提示可应用 RCA-CRRT治療低体重的AKI危重患儿，CRRT 治疗能有效清除 BUN 和 SCr，减轻液体过负荷，清除炎性介质，是危重患儿重要的抢救措施。
血液净化使用的滤器能导致 PLT 计数下降[8]。本研究中RCA-CRRT 治疗后患儿的 PLT 计数有下降趋势，但差异并无统计学意义，且治疗过程中未发生严重的出血事件。抗凝方式的改进可能有助于减少 PLT 计数的下降，局部枸橼酸抗凝适用于有高出血风险的患者[9]。对于合并高出血风险的低体重危重患儿行CRRT治疗时 PLT 的消耗应引起足够的重视，治疗过程中应密切随访血常规，注意有无颅内出血等严重并发症，必要时需给予输注血小板。
本研究中7例患儿在RCA-CRRT治疗过程中未输注新鲜冰冻血浆，而治疗后PT和INR有下降趋势，凝血功能较治疗前有所改善。也有研究报道无论采用肝素或是枸橼酸钠抗凝，CRRT治疗前后PT和APTT均有延长，且差异具有统计学意义[10]。本研究中患儿治疗后PT和INR有所好转，考虑原发疾病得到改善所致，尚不能证明RCA-CRRT可以改善凝血功能。
总之，对于发生急性肾损伤的低体重危重患儿，可采用 RCA进行肾脏替代治疗以改善肾功能、减轻容量负荷和清除炎症介质，RCA-CRRT治疗时需密切监测体内外离子钙水平，并警惕PLT降低。
参考文献
[1]Hui-Stickle S，Brewer ED et al：Pediatric ARF ePidemiology at a tertiary care center from 1999 to 2001.Am J Kidney DiS 2005，45（1）.
[2]Santiago MJ，LóPez-Herce J et al：ContinuouS renal rePlacement theraPy in children after cardiac Surgery.J Thorac CardiovaSc Surg 2013，146（2）：448-454.
[3]Flynn JT：Choice of dialySiS modality for management of Pediatric acute renal failure.Pediatric nePhrology（Berlin，Germany） 2002，17（1）：61-69.
[4]Devarajan P：Pediatric Acute Kidney Injury：Different From Acute Renal Failure But How And Why.Curr Pediatr ReP 2013，1（1）：34-40. [5]Jetton JG，ASkenazi DJ：UPdate on acute kidney injury in the neonate.Current oPinion in PediatricS 2012，24（2）：191-196.
[6]Bruel A，Rozé J-C et al：Critical Serum creatinine valueS in very Preterm newbornS.PloS one 2013，8（12）：e84892.
[7]白科，黨红星，符跃强，等.改良局部枸橼酸抗凝在儿童血液滤过的应用[J].重庆医学，2017，46（30）：4200-4203.DOI：10.3969/j.iSSn. 1671-8348.2017.30.008.
[8]Mulder J，Tan HK et al：Platelet loSS acroSS the hemofilter during continuouS hemofiltration.Int J Artif OrganS 2003，26（10）：906-912.
[9]DaviS TK，Neumayr T et al：Citrate anticoagulation during continuouS renal rePlacement theraPy in Pediatric critical care.Pediatric critical care medicine ：a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric IntenSive and Critical Care SocietieS 2014，15（5）：471-485.
[10]杜然，曾光.枸橼酸抗凝对行CRRT治疗的肾衰竭患者凝血指标及肝、肾功能的影响[J].国际检验医学杂志，2020，41（14）：1717-1719，1724.DOI：10.3969/j.iSSn.1673-4130.2020.14.014.
重庆医科大学附属儿童医院 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地 儿科学重庆市重点实验室 重庆 400000