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【摘要】 目的 探讨经皮肾镜下钬激光碎石术的配合及护理要点。方法 回顾分析20例经皮肾镜下钬激光碎石术配合过程，总结手术所需材料器械及设备的使用方法。总结术中配合技巧和护理体会。结果 20例手术进行顺利，患者无意外及并发症发生，1例转开放手术。患者的满意度达到98%。结论 经皮肾镜是治疗上尿路结石的有效方法，术中有效的配合护理，是保证手术顺利避免术后并发症使患者尽快恢复的有力保证。
【关键词】 经皮肾穿刺；钬激光碎石术；护理及配合体会
现如今，新型的微创经皮肾镜取石术已被广泛采用，该种治疗方法的主要特点为：手术创伤小，患者的痛苦程度低并且在手术过程中病人出血量小、取尽结石的概率高等优点。今特将我院2011年至2012年开展经皮肾镜下钬激光碎石术的术中配合及护理体会进行分析，总结报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 肾及输尿管结石患者20例，患者的年龄在28-60之间，且患者中男患者有16例女患者有4例，患者均有2-5年的病程，其中肾结石15例，肾结石合并输尿管结石5例，结石直径平均2.7cm，术前有体外冲击波碎石史8例。术前均经B超、IVP、CT检查确诊。
1.2 手术方法 对患者进行麻醉处理，先取截石位，常规消毒铺巾后，尿道内置入膀胱镜，电视监视下于病侧输尿管内置入超滑导丝，再沿导丝置入输尿管支架管。撤出膀胱镜及导丝，置入输尿管。再改俯卧位，垫高腰部。由输尿管支架管内注入无菌生理盐水，形成人工肾积水。在B超定位下，以11肋间或12肋下腋后线至肩胛线之间为穿刺点，刺入18G肾穿刺针，有水呈线样溢出，置入超滑导丝。扩张穿刺通道依次至F16-24，留置薄皮鞘，建立经皮肾取石通道。在灌注液的冲洗下，保持手术视野清晰。置入钬激光光纤，用15Hz20-60W钬激光将可视结石击碎。术后3天左右复查KUB，残余结石多发且≥1.3cm者可进行Ⅱ期碎石。术后常规放置F14硅胶肾造瘘管，一般留置4-6天，F6号双J管，一般留置4-8周，尿管常规留置2-3天。
1.3 结果 本组20例患者中，19例均一次性穿刺成功建立经皮肾通道，其中1例碎石过程中出血较多、手术视野不清，转开放手术。平均手术时间115min；平均术中出血105ml。术后随访3个月，有18例患者结石取净、排净，总取净率90%。并发症：迟发性出血1例；无胸膜、腹膜及腹内脏器严重损伤的患者。
2 护 理
2.1 术前护理方法 保持患者病室内安静与舒适，定时开窗通风。要注意依据患者的病情制定适当的锻炼内容，从而提高在手术中的患者耐受力，要注意监测患者的生命体征变化为并做好记录，患者的饮食也需要注意，对于肾功能有损害的患者要给予低盐，低蛋白以及高热量，高维生素容易消化的食物。
2.1.1 心理护理 由于患者的患病时间长以且复杂，以及对手术不了解，加之钬激光技术比较新，患者及家属对相关知识了解较少，常常导致患者焦虑不安，怀有恐惧猜疑的心理。术前应针对患者的情况给予正确的心理疏导，由有经验的专科护士介绍手术方法，注意事项，手术室环境及手术中配合等，以缓解病人的紧张情绪。详细介绍主治医生的信息，讲解相关的成功案例等，为患者树立手术自信心使其以积极的心态配合手术。
2.1.2 物品准备 采用美国科医人公司的60Wpowersllite钬激光设备，STORZ生产的硬性肾镜，COOK公司的18G肾穿刺针，肾微穿刺扩张器规格为8-24F，COOK公司生产的3.5F超滑导丝，选择空间较大的手术间，以方便仪器放置及人员操作。除常规准备电视摄像系统极冷光源外，还应准备B型超声机，膀胱镜器械，灌注泵，灌注管，灌注液，取石钳，输尿管支架管，双J管，肾穿刺针，肾造瘘管，石蜡油，注射器，钬激光光纤，导尿管等。备常规手术器械包及抢救物品。术前检查各种仪器设备运转是否正常，各种导线连接线有无破损，钬激光能否有效导出，物品是否准备齐全，以保证手术顺利进行。
2.2 手术中的配合及护理
2.2.1 麻醉手术体位配合 建立静脉通路，配合麻醉，取截石体位，保护好病人的下肢神经。在膀胱镜下置入输尿管支架管留置导尿后妥善固定。改取俯卧位时应保护好病人防止坠床，面部置头圈，两肩及髂骨处垫软枕。手术进行的过程中要注意严密监测患者的生命体征变化，要注意维持有效的内镜冲洗并及时加灌洗液，同时控制好灌洗液的压力，维持视野在清晰的状态。术中注意生命体征变化，加强心电监护和血氧饱和度监测，术中注意观察出血量。室温应保持在22-25摄氏度，术中因麻醉以及灌注液作用，要注意为患者做好保温保暖，必要时灌注液应加温后使用。
2.2.2 手术配合 将电视摄像屏幕及B超显示器面对术者，钬激光机置于术者后方，灌注泵置于术者左侧，备好灭菌的内镜及器械，连接好电源，打开电视监视系统，调节光源亮度。置入肾镜后，连接摄像头，冷光源，连接灌注管，调节灌注泵的流量及压力，连接钬激光光纤根据术者需要调节钬激光参数，一般能量1.0-1.5J频率15-20HZ进行碎石。术毕置双J管，肾造瘘管，持续引流避免管路滑脱。整理器械，清洗、灭菌后备用。
2.3 手术后的护理 手术后患者需去枕平卧位6个小时，要注意严密监测患者的生命体征，引流情况等，如果有异常现象要及时通知医生，嘱患者多饮水，保证每日尿量在2000ml以上。留置导尿24小时，根据医嘱拔出双J管和肾造瘘管。
3 讨 论
3.1 治疗效果 经皮肾镜下钬激光碎石术操作具有创伤小，操作简单，出血少，结石取尽率高等优点。是治疗上尿路结石的有效方法。
3.2 仪器的正确使用及保养 该手术术前准备物品较多，需要手术室护士仔细掌握该手术的操作程序，仪器名称原理及操作方法，术中各种设备合理摆放，正确连接，认真检查及时排除故障。术后及时清洗，按要求消毒灭菌，以保证下次手术顺利进行。
总之，经皮肾穿刺输尿管镜下钬激光碎石术是治疗上尿路结石的有效方法，护士熟练使用仪器设备及术中密切配合是手术取得成功的关键保证。
参考文献
[1] 郑岚鹏，黄丽霞，徐宝琼.经皮肾穿刺输尿管镜下钬激光碎石术的有效配合及护理.中国实用护理杂志，2007，23（2）：13-14.
[2] 刘小白，经皮肾穿刺输尿管镜下钬激光碎石术的围术期护理.当代护士，2007，4：26-27.
[3] 毛晓箭，朱清毅，等.大功率钬激光经皮肾输尿管镜治疗复杂性上尿路结石[J].中国内镜杂志，2008，14（4）：361-367.
[4] 黄芬.输尿管镜下钬激光碎石术60例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2010，16（12）：62-64.
【关键词】 经皮肾穿刺；钬激光碎石术；护理及配合体会
现如今，新型的微创经皮肾镜取石术已被广泛采用，该种治疗方法的主要特点为：手术创伤小，患者的痛苦程度低并且在手术过程中病人出血量小、取尽结石的概率高等优点。今特将我院2011年至2012年开展经皮肾镜下钬激光碎石术的术中配合及护理体会进行分析，总结报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 肾及输尿管结石患者20例，患者的年龄在28-60之间，且患者中男患者有16例女患者有4例，患者均有2-5年的病程，其中肾结石15例，肾结石合并输尿管结石5例，结石直径平均2.7cm，术前有体外冲击波碎石史8例。术前均经B超、IVP、CT检查确诊。
1.2 手术方法 对患者进行麻醉处理，先取截石位，常规消毒铺巾后，尿道内置入膀胱镜，电视监视下于病侧输尿管内置入超滑导丝，再沿导丝置入输尿管支架管。撤出膀胱镜及导丝，置入输尿管。再改俯卧位，垫高腰部。由输尿管支架管内注入无菌生理盐水，形成人工肾积水。在B超定位下，以11肋间或12肋下腋后线至肩胛线之间为穿刺点，刺入18G肾穿刺针，有水呈线样溢出，置入超滑导丝。扩张穿刺通道依次至F16-24，留置薄皮鞘，建立经皮肾取石通道。在灌注液的冲洗下，保持手术视野清晰。置入钬激光光纤，用15Hz20-60W钬激光将可视结石击碎。术后3天左右复查KUB，残余结石多发且≥1.3cm者可进行Ⅱ期碎石。术后常规放置F14硅胶肾造瘘管，一般留置4-6天，F6号双J管，一般留置4-8周，尿管常规留置2-3天。
1.3 结果 本组20例患者中，19例均一次性穿刺成功建立经皮肾通道，其中1例碎石过程中出血较多、手术视野不清，转开放手术。平均手术时间115min；平均术中出血105ml。术后随访3个月，有18例患者结石取净、排净，总取净率90%。并发症：迟发性出血1例；无胸膜、腹膜及腹内脏器严重损伤的患者。
2 护 理
2.1 术前护理方法 保持患者病室内安静与舒适，定时开窗通风。要注意依据患者的病情制定适当的锻炼内容，从而提高在手术中的患者耐受力，要注意监测患者的生命体征变化为并做好记录，患者的饮食也需要注意，对于肾功能有损害的患者要给予低盐，低蛋白以及高热量，高维生素容易消化的食物。
2.1.1 心理护理 由于患者的患病时间长以且复杂，以及对手术不了解，加之钬激光技术比较新，患者及家属对相关知识了解较少，常常导致患者焦虑不安，怀有恐惧猜疑的心理。术前应针对患者的情况给予正确的心理疏导，由有经验的专科护士介绍手术方法，注意事项，手术室环境及手术中配合等，以缓解病人的紧张情绪。详细介绍主治医生的信息，讲解相关的成功案例等，为患者树立手术自信心使其以积极的心态配合手术。
2.1.2 物品准备 采用美国科医人公司的60Wpowersllite钬激光设备，STORZ生产的硬性肾镜，COOK公司的18G肾穿刺针，肾微穿刺扩张器规格为8-24F，COOK公司生产的3.5F超滑导丝，选择空间较大的手术间，以方便仪器放置及人员操作。除常规准备电视摄像系统极冷光源外，还应准备B型超声机，膀胱镜器械，灌注泵，灌注管，灌注液，取石钳，输尿管支架管，双J管，肾穿刺针，肾造瘘管，石蜡油，注射器，钬激光光纤，导尿管等。备常规手术器械包及抢救物品。术前检查各种仪器设备运转是否正常，各种导线连接线有无破损，钬激光能否有效导出，物品是否准备齐全，以保证手术顺利进行。
2.2 手术中的配合及护理
2.2.1 麻醉手术体位配合 建立静脉通路，配合麻醉，取截石体位，保护好病人的下肢神经。在膀胱镜下置入输尿管支架管留置导尿后妥善固定。改取俯卧位时应保护好病人防止坠床，面部置头圈，两肩及髂骨处垫软枕。手术进行的过程中要注意严密监测患者的生命体征变化，要注意维持有效的内镜冲洗并及时加灌洗液，同时控制好灌洗液的压力，维持视野在清晰的状态。术中注意生命体征变化，加强心电监护和血氧饱和度监测，术中注意观察出血量。室温应保持在22-25摄氏度，术中因麻醉以及灌注液作用，要注意为患者做好保温保暖，必要时灌注液应加温后使用。
2.2.2 手术配合 将电视摄像屏幕及B超显示器面对术者，钬激光机置于术者后方，灌注泵置于术者左侧，备好灭菌的内镜及器械，连接好电源，打开电视监视系统，调节光源亮度。置入肾镜后，连接摄像头，冷光源，连接灌注管，调节灌注泵的流量及压力，连接钬激光光纤根据术者需要调节钬激光参数，一般能量1.0-1.5J频率15-20HZ进行碎石。术毕置双J管，肾造瘘管，持续引流避免管路滑脱。整理器械，清洗、灭菌后备用。
2.3 手术后的护理 手术后患者需去枕平卧位6个小时，要注意严密监测患者的生命体征，引流情况等，如果有异常现象要及时通知医生，嘱患者多饮水，保证每日尿量在2000ml以上。留置导尿24小时，根据医嘱拔出双J管和肾造瘘管。
3 讨 论
3.1 治疗效果 经皮肾镜下钬激光碎石术操作具有创伤小，操作简单，出血少，结石取尽率高等优点。是治疗上尿路结石的有效方法。
3.2 仪器的正确使用及保养 该手术术前准备物品较多，需要手术室护士仔细掌握该手术的操作程序，仪器名称原理及操作方法，术中各种设备合理摆放，正确连接，认真检查及时排除故障。术后及时清洗，按要求消毒灭菌，以保证下次手术顺利进行。
总之，经皮肾穿刺输尿管镜下钬激光碎石术是治疗上尿路结石的有效方法，护士熟练使用仪器设备及术中密切配合是手术取得成功的关键保证。
参考文献
[1] 郑岚鹏，黄丽霞，徐宝琼.经皮肾穿刺输尿管镜下钬激光碎石术的有效配合及护理.中国实用护理杂志，2007，23（2）：13-14.
[2] 刘小白，经皮肾穿刺输尿管镜下钬激光碎石术的围术期护理.当代护士，2007，4：26-27.
[3] 毛晓箭，朱清毅，等.大功率钬激光经皮肾输尿管镜治疗复杂性上尿路结石[J].中国内镜杂志，2008，14（4）：361-367.
[4] 黄芬.输尿管镜下钬激光碎石术60例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2010，16（12）：62-64.