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【摘 要】目的：探讨结肠镜检查术后腹腔出现游离气体的原因及临床意义。方法：回顾性分析本院2007年3月-2013年5月行纤维结肠镜检查术后出现腹腔游离气体住院的患者，对其诊断、鉴别诊断等进行总结分析。结果：20例出现腹腔游离气体的患者，除行纤维结肠镜检查外，未做任何检查及有创操作，亦无其他不适症状。结论：对行纤维结肠镜检查术后出现腹腔游离气体或膈下游离气体的患者，应注意与空腔脏器穿孔鉴别，减少误诊。
【关键词】结肠镜；急腹症；游离气体；X线；腹部CT
【中图分类号】R574.62 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）06-3541-01
纤维结肠镜检查是临床上常用的检查项目之一，对结肠炎、结肠息肉、结肠肿瘤等疾病的诊断有较高的实用价值，也是基层医院常规开展的临床操作，但要求操作者技术熟练，严格掌握适应症，避免暴力操作或肠道内气体压力过高导致肠道穿孔的发生，因空腔脏器穿孔往往病情紧急、危重、变化快，早期诊断非常重要，除了腹腔游离气体外，临床症状，体征也是重要的诊断依据。
1 临床资料
1.1 年龄与性别 年龄20-75岁，男性15例，女性5例。
1.2 临床症状和体征 20例患者中出现腹胀不适17例，腹痛12例，恶心不适5例。
2 辅助检查
2.1 X线检查 有双侧膈下游离气体12例，仅有右膈下游离气体5例。
2.2 腹部CT检查 肠间系膜或肝门部出现少量游离气体8例，未发现结肠壁增厚、水肿及结肠边缘圆形或类圆形的异常影像。
2.3 实验室检查 白细胞检查基本正常，2例患者中性粒细胞略高于正常值。
3 结果
20例患者结肠镜检查术后出现不适症状，放射检查结果出现腹腔游离气体，给予住院观察。除轻度腹痛，腹胀，恶心症状外，无腹痛进行性加重，无发热、口渴，心率增快，血压下降等休克表现，腹部无腹膜刺激征，腹软。患者入院后均给予对症治疗，于48-72小时痊愈出院。
4 讨论
腹膜腔是一个由壁层、脏层腹膜构成的潜在腔隙，男性的腹膜腔是完全密闭的，女性腹膜腔则借子宫附件与体外相通。一般情况下，腹腔内没有气体，小肠内可有少量气体，结肠可因炎症，肠功能紊乱，菌群失调等存在较多气体，但气体不会溢出肠外。
临床上出现腹腔游离气体时多数积聚于膈下，由于左侧胃泡的存在而显示不清，常常以右侧膈下游离气体来诊断腹腔空腔脏器穿孔或破裂【1】，有时由于腹腔内游离气体较少，积聚于肝门部或肠系膜间，腹部立位平片很难诊断出来，需行腹部CT检查，以避免漏诊。膈下出现游离气体的原因很多，空腔脏器穿孔，子宫穿孔，肝癌破裂【2】，腹部脓肿等，腹膜炎细菌感染时也可能产生膈下游离气体【3】，是由于肠道内存在着多种细菌属，其中不少是产气杆菌，如大肠埃希菌属，枸橼酸阴沟菌属，梭状荚膜杆菌属等。当患者机体抵抗力低下，胃肠道屏障受到破坏，细菌经胃肠道异位至腹腔引起感染或腹腔其他组织、器官的感染引起腹腔内细菌滋生，在增值过程中产生大量气体，X线显示腹腔膈下游离气体，此时患者有腹部疼痛不适症状、体征，又有腹腔游离气体，很容易误诊为上消化道穿孔，行剖腹探查术。但临床上由于行纤维结肠镜检查而出现的膈下游离气体报道较少，可能纤维结肠镜检查术后患者出现的不适症状，被临床医生当成正常的并发症而未予进一步检查，从而忽略了这一现象，分析原因可能患者在做肠镜检查时，操作者技术欠佳，为了提高视野清晰度，过度向肠道内注入气体，导致结肠内气体压力过高，在肠管长时间极度扩张的情况下，即使没有穿孔，气体也可通过较薄的肠壁弥散到腹腔内，导致膈下或腹腔游离气体的出现【4】。分析该20例患者，出现腹腔游离气体后住院观察期间，未出现腹膜炎体征，未出现休克症状，住院后2-3天复查腹部CT见游离气体明显减少甚至消失，患者行结肠镜检查后出现的恶心、腹痛、腹胀症状亦消失，无一例患者因出现膈下游离气体被误诊剖腹行探查的情況。临床上减少误诊率要做到以下几点：（1）熟悉纤维结肠镜检查要点，出现症状后要及时询问肠镜室医生是否存在肠道长时间大量充气的情况；（2）详细询问病史、体征，患者查体有无腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜炎体征，住院观察期间有无病情进行性加重；（3）熟悉腹部CT影像，对肠道正常影像充分认识，若结肠出现破裂，破裂口周围出现水肿，脂肪组织界限模糊，有时可见破裂口周围散在的小气泡。患者入院后禁食水，胃肠减压，静脉补液，即使出现小的破裂口，因结肠镜检查前患者已充分行肠道准备，破裂后不会出现腹腔肠内容物污染的情况，给予腹腔镜肠道修补即可。
综上所述，膈下游离气体是诊断腹部空腔脏器穿孔的重要依据，但它不是唯一依据，也不是腹部空腔脏器或其他器官破裂、穿孔唯一会出现的影像学表现。对近期行人工气腹或输卵管通气出现膈下游离气体的患者，追问病史不难鉴别，对结肠镜检查术后出现腹腔游离气体的患者，要结合症状、体征综合分析，不可盲目行剖腹探查术，可予行腹部CT检查，是否存在结肠肠壁异常影像，减少误诊带来的医疗纠纷，这同时也对临床医生影像学基础提出了较高的要求。
参考文献
[1] 戴永胜，周鹏.消化道穿孔的超声检查与X线检查的临床诊断价值[J].中国现代医生，2009，47（1）：128，142.
[2] 王爱华，倪锋，李能强，等.肝癌自发破裂出血并膈下游离气体1例报告[J].中华医学研究杂志，2003，3，（4）：303.
[3] 许长春，李海芝，王永春。细菌产气致膈下游离气体误诊6例分析[J].中国误诊学杂志，2003，3（1）：121.
[4] [美]王霄英，等译 影像专家鉴别诊断.腹部分册[M].北京：人民军医出版社，2012年5月，第一版，1-22.
【关键词】结肠镜；急腹症；游离气体；X线；腹部CT
【中图分类号】R574.62 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）06-3541-01
纤维结肠镜检查是临床上常用的检查项目之一，对结肠炎、结肠息肉、结肠肿瘤等疾病的诊断有较高的实用价值，也是基层医院常规开展的临床操作，但要求操作者技术熟练，严格掌握适应症，避免暴力操作或肠道内气体压力过高导致肠道穿孔的发生，因空腔脏器穿孔往往病情紧急、危重、变化快，早期诊断非常重要，除了腹腔游离气体外，临床症状，体征也是重要的诊断依据。
1 临床资料
1.1 年龄与性别 年龄20-75岁，男性15例，女性5例。
1.2 临床症状和体征 20例患者中出现腹胀不适17例，腹痛12例，恶心不适5例。
2 辅助检查
2.1 X线检查 有双侧膈下游离气体12例，仅有右膈下游离气体5例。
2.2 腹部CT检查 肠间系膜或肝门部出现少量游离气体8例，未发现结肠壁增厚、水肿及结肠边缘圆形或类圆形的异常影像。
2.3 实验室检查 白细胞检查基本正常，2例患者中性粒细胞略高于正常值。
3 结果
20例患者结肠镜检查术后出现不适症状，放射检查结果出现腹腔游离气体，给予住院观察。除轻度腹痛，腹胀，恶心症状外，无腹痛进行性加重，无发热、口渴，心率增快，血压下降等休克表现，腹部无腹膜刺激征，腹软。患者入院后均给予对症治疗，于48-72小时痊愈出院。
4 讨论
腹膜腔是一个由壁层、脏层腹膜构成的潜在腔隙，男性的腹膜腔是完全密闭的，女性腹膜腔则借子宫附件与体外相通。一般情况下，腹腔内没有气体，小肠内可有少量气体，结肠可因炎症，肠功能紊乱，菌群失调等存在较多气体，但气体不会溢出肠外。
临床上出现腹腔游离气体时多数积聚于膈下，由于左侧胃泡的存在而显示不清，常常以右侧膈下游离气体来诊断腹腔空腔脏器穿孔或破裂【1】，有时由于腹腔内游离气体较少，积聚于肝门部或肠系膜间，腹部立位平片很难诊断出来，需行腹部CT检查，以避免漏诊。膈下出现游离气体的原因很多，空腔脏器穿孔，子宫穿孔，肝癌破裂【2】，腹部脓肿等，腹膜炎细菌感染时也可能产生膈下游离气体【3】，是由于肠道内存在着多种细菌属，其中不少是产气杆菌，如大肠埃希菌属，枸橼酸阴沟菌属，梭状荚膜杆菌属等。当患者机体抵抗力低下，胃肠道屏障受到破坏，细菌经胃肠道异位至腹腔引起感染或腹腔其他组织、器官的感染引起腹腔内细菌滋生，在增值过程中产生大量气体，X线显示腹腔膈下游离气体，此时患者有腹部疼痛不适症状、体征，又有腹腔游离气体，很容易误诊为上消化道穿孔，行剖腹探查术。但临床上由于行纤维结肠镜检查而出现的膈下游离气体报道较少，可能纤维结肠镜检查术后患者出现的不适症状，被临床医生当成正常的并发症而未予进一步检查，从而忽略了这一现象，分析原因可能患者在做肠镜检查时，操作者技术欠佳，为了提高视野清晰度，过度向肠道内注入气体，导致结肠内气体压力过高，在肠管长时间极度扩张的情况下，即使没有穿孔，气体也可通过较薄的肠壁弥散到腹腔内，导致膈下或腹腔游离气体的出现【4】。分析该20例患者，出现腹腔游离气体后住院观察期间，未出现腹膜炎体征，未出现休克症状，住院后2-3天复查腹部CT见游离气体明显减少甚至消失，患者行结肠镜检查后出现的恶心、腹痛、腹胀症状亦消失，无一例患者因出现膈下游离气体被误诊剖腹行探查的情況。临床上减少误诊率要做到以下几点：（1）熟悉纤维结肠镜检查要点，出现症状后要及时询问肠镜室医生是否存在肠道长时间大量充气的情况；（2）详细询问病史、体征，患者查体有无腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜炎体征，住院观察期间有无病情进行性加重；（3）熟悉腹部CT影像，对肠道正常影像充分认识，若结肠出现破裂，破裂口周围出现水肿，脂肪组织界限模糊，有时可见破裂口周围散在的小气泡。患者入院后禁食水，胃肠减压，静脉补液，即使出现小的破裂口，因结肠镜检查前患者已充分行肠道准备，破裂后不会出现腹腔肠内容物污染的情况，给予腹腔镜肠道修补即可。
综上所述，膈下游离气体是诊断腹部空腔脏器穿孔的重要依据，但它不是唯一依据，也不是腹部空腔脏器或其他器官破裂、穿孔唯一会出现的影像学表现。对近期行人工气腹或输卵管通气出现膈下游离气体的患者，追问病史不难鉴别，对结肠镜检查术后出现腹腔游离气体的患者，要结合症状、体征综合分析，不可盲目行剖腹探查术，可予行腹部CT检查，是否存在结肠肠壁异常影像，减少误诊带来的医疗纠纷，这同时也对临床医生影像学基础提出了较高的要求。
参考文献
[1] 戴永胜，周鹏.消化道穿孔的超声检查与X线检查的临床诊断价值[J].中国现代医生，2009，47（1）：128，142.
[2] 王爱华，倪锋，李能强，等.肝癌自发破裂出血并膈下游离气体1例报告[J].中华医学研究杂志，2003，3，（4）：303.
[3] 许长春，李海芝，王永春。细菌产气致膈下游离气体误诊6例分析[J].中国误诊学杂志，2003，3（1）：121.
[4] [美]王霄英，等译 影像专家鉴别诊断.腹部分册[M].北京：人民军医出版社，2012年5月，第一版，1-22.