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【关键词】 环肺静脉电隔离术； 心房颤动； 房性心动过速
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.13.097
肺静脉消融对于药物治疗无效的房颤患者是一种有效的治疗方法[1]，由于导管射频消融治疗房颤效果显著，安全可靠，已经被广泛推荐为房颤治疗的首选方案，然而射频消融术的过程中常伴有较多的并发症，如左房食管瘘、心包填塞、房性心动过速等[2]，已有报道术中发生规则房速的概率为10%~75%[3-6]。手术时间延长、曝光量及其他并发症的发生，促使人们对房颤术中转为规则房速的机制进行进一步的探讨，以便更有效地提高房颤射频消融手术的效率，本文就这一问题进行综述。
1 房颤术中转为规则房速的机制
目前对术后复发的房性心动过速的机制有较多的研究，主要是大折返性、局灶性或微折返性房速，而对术中发生的房速机制研究较少。有研究认为术中发生的房速的机制与术后发生的房速机制类似，也归因于折返性或局灶性机制；还有研究表明其发生可能与电传导的延迟有关。房间隔是碎裂电位最常见的部位之一，并且是持续性房颤增加肺静脉消融外的重要靶点之一。间隔部消融对于持续性房颤患者虽然能提高手术的成功率，但同时也增加了房速的发生率，因为间隔部包含着希氏束及另外一个潜在的从右房到左房的传导通路，即卵圆窝附近的肌纤维及近端的冠状窦壁及周围组织在内的次要传导路径，消融可能损伤两侧心房的电传导连接[7-8]，激进的间隔部消融可能损伤双心房的传导通路，从而导致心房间的传导明显延迟或分离。Dizon等[9]通过20例没有右房房扑病史的阵发性房颤患者射频消融术前及术后对低位右房电位的测定研究得出，肺静脉消融过程中右房房扑与延长的低位右房电位传导时间有关，在消融右肺静脉的过程中可能导致传导的延缓，从而导致右房房扑，这一研究论证了以上的观点。
1.1 房颤术中折返性房速 电激动图上显示心动过速的最早激动点(红色区域)与最晚激动点(紫色区域)若呈现首尾相连，激动的总时程范围大于心动过速周长的90%，则认为是折返机制[10]。折返环通常围绕自然解剖障碍、心房内的电静止区或先前的消融区域，CPVA术(环肺静脉消融术)在左房内造成了新的电传导屏障，与心房内原有的二尖瓣环、三尖瓣环、左房顶部等解剖屏障等一起构成了形式多样的潜在折返环，为折返性房速提供了发生及维持的基质[11-12]。宁曼等[13]通过对86例接受射频消融术治疗的持续性房颤患者的研究得出，共有179个房速发生，其中大折返性房速共有145个，二尖瓣峡部依赖的有65个，三尖瓣峡部依赖的有48个，左房顶部依赖的有32个，提示这些术中发生的房速大部分是围绕二尖瓣、三尖瓣及左房顶部的折返机制。Gi-Byoung等[14]通过对105例经导管射频消融术治疗的房颤患者进行研究统计分析得出，在射频消融过程中共有114个房速发生，其中76.3% (83/114)是围绕像肺静脉、二尖瓣或三尖瓣峡部的大的解剖结构障碍所形成的大折返机制。Yasutsugu等通过对90例行经导管射频消融治疗的房颤患者进行研究，术中有33例发生46个房速，27例为大折返机制，大折返性房速主要围绕二尖瓣环、右房峡部、顶部所形成的折返环造成的。这些研究均说明了二尖瓣及三尖瓣峡部、左房顶部、肺静脉等解剖学上的障碍均为折返环的主要部位。
1.2 房颤术中局灶性房速 所谓局灶性房速即指在电激动标测的过程中心动过速的激动从一个起源点向四周呈离心式放射状传导，其机制可能为局灶起源、触发活动或微折返，大部分起源于两个不同组织的连接处。Gi-Byoung等[14]通过对105例经导管射频消融术治疗的房颤患者进行研究分析得出，114个房速中有27个为局灶性房速，基本都是起源于前壁或间隔部。NING Man等[13]在86例接受射频消融术治疗的持续性房颤患者的研究中，也得出179个房速中有34个为局灶机制，其中21个为微折返机制，分别起源于左房间隔部、肺静脉-左房连接处、左心耳、冠状窦及右房；13个局灶起源，经标测后提示均起源于肺静脉、上腔静脉、左房前壁及间隔部、左心耳及右心耳处。肺静脉电位的未完全隔离在局灶性房速中也起着一定的作用，Yasutsugu等[15]在90例行经导管射频消融治疗的房颤患者中，术中有33例发生46个房速，其中19个房速是由局灶机制导致的，大部分分布于肺静脉及左房顶部。Scharf等[16]研究了144例药物治疗无效行左房消融的房颤患者，有6例转为左房房速，起源于左房顶部的有3例，左心耳2例，左房前壁1例，这些局灶性房速可能是由于房颤消融后仍持续存在的局灶驱动机制所造成的，表明肺静脉的非透壁消融在这些房速中扮演了重要角色。
2 术中发生规则房速的意义及处理方法
在房颤消融过程中发生房速的临床意义尚不清楚，房颤导管消融术中及术后发生房速的概率有明显的多样性，并且依赖消融的术式及消融的范围[17-19]。肺静脉电位的恢复在房速中起了一定的作用，已有研究表明，行单纯肺静脉隔离术的阵发性房颤患者中有约10%的房速与肺静脉电位恢复有关[20]。Khan等[21]通过对1714例心脏移植的手术患者的研究发现，在心脏移植的患者中，因需缝合肺静脉与供体心脏，房颤的发生率较低，这从侧面说明了肺静脉与左房损伤导致电学的失连接在维持窦性心律中的重要性。而广泛的围绕肺静脉的房性组织消融与房速高发生率有关，不是因为肺静脉电位的恢复，而是与利用肺静脉隔离部位作为中心或外侧缘形成的大折返环有关。
术中发生的规则房速标测及消融往往比较困难，因为在同一个病例中可能有多种房速共存，在拖带标测的过程中电活动的激动顺序及心动过速的周长发生频繁且微小的变化；另外，在分步的广泛消融过程中，局部的水肿明显降低标测的精确度，故电激动图及拖带标测结果的综合分析是术中发生的房速鉴别诊断所必需的。
碎裂电位的靶点最常分布在左房顶部、间隔部、二尖瓣峡部及心耳部，手术靶点包含在这些异常的电生理图中[22-23]，对于阵发性房颤患者，目前主张在首次消融过程中尽量减少增加消融线，Navinder等[24]通过对66例分为CPVA+LALA消融与节段性PVI术治疗的两组阵发性房颤患者进行研究分析得出，在无器质性心脏病且有症状的阵发性房颤患者中，CPVA+LALA消融与节段性PVI术相比有更高的左房房扑发生率，建议在这类患者中线性消融应该被避免作为首次消融方法。
而对于持续性房颤患者则不同，单纯的肺静脉隔离术很少能终止房颤的发作，且术后复发的概率较阵发性房颤明显偏高，需要加碎裂电位的消融，NING Man等[13]的研究结果显示81%的发生于持续性房颤射频消融过程中的规则房速可以用大折返性机制来解释，在这些患者中经过长时间标测后平均每个患者有2.1条消融线；而且在这项研究中复发的房速主要机制也为折返机制，二尖瓣峡部、三尖瓣峡部及顶部所构成的大折返环是在这个过程中发生房速的主要部位，在肺静脉加碎裂电位消融后必要时将这三条线作为常规消融线可能更有效。Bai等[25]对65例行射频消融治疗后再发二尖瓣峡部房扑的持久性房颤患者的研究分析得出，一方面，二尖瓣峡部阻滞限制了心律失常的再发；另一方面，肺静脉电位的完全隔离并且没有肺静脉触发电位，在随访过程中房性心律失常的發生率明显减少。这些均说明了对于持续性房颤患者二尖瓣峡部、三尖瓣峡部、左房顶部可作为常规的消融靶点。
參考文献
[1] Choi J I， Pak H N， Park J S，et al.Clinical Significance of Early Recurrences of Atrial Tachycardia After Atrial Fibrillation Ablation[J].J Cardiovasc Electrophysiol， 2010，21(12):1331-1337.
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[3] Haissaguerre M， Hocini M， Sanders P， et al.Catheter ablation of long-lasting persistentatrial fibrillation:clinical outcome and mechanisms of subsequent arrhythmias[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2005，16(18):1138-1147.
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[14] Gi-Byoung Nam，Eun-Sun Jin，Hyung Oh Choi，et al.Mechanism of Regular Atrial Tachyarrhythmias During Combined Pulomonary Vein Isolation and Complex Fractionated Electrogram Ablatio in Patients With Atrial Fibrillation[J].Circulation Journal，2010， 74(3):434-441.
[15] Yasutsugu Nagamoto， Takeshi Tsuchiya， Koji Miyamoto， et al.Atrial Tachycardia During Ongoing Atrial Fibrillation Ablation-EnSite Array Analysis[J].Circulation Journal，2011，75(5)：1080-1089.
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[20] Gerstenfeld E P， Callans D J， Dixit S， et al. Mechanisms of organized left atrial tachycardias occurring after pulmonary vein isolation[J]. Circulation，2004，1(10): 1351-1357.
[21] Khan M， Kalahasti V， Rajagopal V， et al.Incidence of atrial fibrillation in heart transplant patients: long-term follow-up[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2006，17(8):827-831.
[22] Nademanee K， McKenzie J， Kosar E，et al.A new approach for catheter ablation of atrial fbrillation: Mapping of the electrophysiologic substrate[J].J Am Coll Cardiol，2004，43(26):2044-2053.
[23] Haissaguerre M，Sanders P，Hocini M，et al.Catheter ablation of long-lasting persistent atrial fbrillation: Critical structures for termination[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2005，16(19):1125-1137.
[24]Navinder Sawhney， Ramtin Anousheh， Wei Chen，et al.Circumferential Pulmonary Vein Ablation With Additional Linear Ablation Results in an Increased Incidence of Left Atrial Flutter Compared With Segmental Pulmonary Vein Isolation as an Initial Approach to Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation[J].Circulation:Arrhythmia and Electrophysiology，2010，3(18):243-248.
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(收稿日期：2012-02-21) (本文編辑：李嫚)
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.13.097
肺静脉消融对于药物治疗无效的房颤患者是一种有效的治疗方法[1]，由于导管射频消融治疗房颤效果显著，安全可靠，已经被广泛推荐为房颤治疗的首选方案，然而射频消融术的过程中常伴有较多的并发症，如左房食管瘘、心包填塞、房性心动过速等[2]，已有报道术中发生规则房速的概率为10%~75%[3-6]。手术时间延长、曝光量及其他并发症的发生，促使人们对房颤术中转为规则房速的机制进行进一步的探讨，以便更有效地提高房颤射频消融手术的效率，本文就这一问题进行综述。
1 房颤术中转为规则房速的机制
目前对术后复发的房性心动过速的机制有较多的研究，主要是大折返性、局灶性或微折返性房速，而对术中发生的房速机制研究较少。有研究认为术中发生的房速的机制与术后发生的房速机制类似，也归因于折返性或局灶性机制；还有研究表明其发生可能与电传导的延迟有关。房间隔是碎裂电位最常见的部位之一，并且是持续性房颤增加肺静脉消融外的重要靶点之一。间隔部消融对于持续性房颤患者虽然能提高手术的成功率，但同时也增加了房速的发生率，因为间隔部包含着希氏束及另外一个潜在的从右房到左房的传导通路，即卵圆窝附近的肌纤维及近端的冠状窦壁及周围组织在内的次要传导路径，消融可能损伤两侧心房的电传导连接[7-8]，激进的间隔部消融可能损伤双心房的传导通路，从而导致心房间的传导明显延迟或分离。Dizon等[9]通过20例没有右房房扑病史的阵发性房颤患者射频消融术前及术后对低位右房电位的测定研究得出，肺静脉消融过程中右房房扑与延长的低位右房电位传导时间有关，在消融右肺静脉的过程中可能导致传导的延缓，从而导致右房房扑，这一研究论证了以上的观点。
1.1 房颤术中折返性房速 电激动图上显示心动过速的最早激动点(红色区域)与最晚激动点(紫色区域)若呈现首尾相连，激动的总时程范围大于心动过速周长的90%，则认为是折返机制[10]。折返环通常围绕自然解剖障碍、心房内的电静止区或先前的消融区域，CPVA术(环肺静脉消融术)在左房内造成了新的电传导屏障，与心房内原有的二尖瓣环、三尖瓣环、左房顶部等解剖屏障等一起构成了形式多样的潜在折返环，为折返性房速提供了发生及维持的基质[11-12]。宁曼等[13]通过对86例接受射频消融术治疗的持续性房颤患者的研究得出，共有179个房速发生，其中大折返性房速共有145个，二尖瓣峡部依赖的有65个，三尖瓣峡部依赖的有48个，左房顶部依赖的有32个，提示这些术中发生的房速大部分是围绕二尖瓣、三尖瓣及左房顶部的折返机制。Gi-Byoung等[14]通过对105例经导管射频消融术治疗的房颤患者进行研究统计分析得出，在射频消融过程中共有114个房速发生，其中76.3% (83/114)是围绕像肺静脉、二尖瓣或三尖瓣峡部的大的解剖结构障碍所形成的大折返机制。Yasutsugu等通过对90例行经导管射频消融治疗的房颤患者进行研究，术中有33例发生46个房速，27例为大折返机制，大折返性房速主要围绕二尖瓣环、右房峡部、顶部所形成的折返环造成的。这些研究均说明了二尖瓣及三尖瓣峡部、左房顶部、肺静脉等解剖学上的障碍均为折返环的主要部位。
1.2 房颤术中局灶性房速 所谓局灶性房速即指在电激动标测的过程中心动过速的激动从一个起源点向四周呈离心式放射状传导，其机制可能为局灶起源、触发活动或微折返，大部分起源于两个不同组织的连接处。Gi-Byoung等[14]通过对105例经导管射频消融术治疗的房颤患者进行研究分析得出，114个房速中有27个为局灶性房速，基本都是起源于前壁或间隔部。NING Man等[13]在86例接受射频消融术治疗的持续性房颤患者的研究中，也得出179个房速中有34个为局灶机制，其中21个为微折返机制，分别起源于左房间隔部、肺静脉-左房连接处、左心耳、冠状窦及右房；13个局灶起源，经标测后提示均起源于肺静脉、上腔静脉、左房前壁及间隔部、左心耳及右心耳处。肺静脉电位的未完全隔离在局灶性房速中也起着一定的作用，Yasutsugu等[15]在90例行经导管射频消融治疗的房颤患者中，术中有33例发生46个房速，其中19个房速是由局灶机制导致的，大部分分布于肺静脉及左房顶部。Scharf等[16]研究了144例药物治疗无效行左房消融的房颤患者，有6例转为左房房速，起源于左房顶部的有3例，左心耳2例，左房前壁1例，这些局灶性房速可能是由于房颤消融后仍持续存在的局灶驱动机制所造成的，表明肺静脉的非透壁消融在这些房速中扮演了重要角色。
2 术中发生规则房速的意义及处理方法
在房颤消融过程中发生房速的临床意义尚不清楚，房颤导管消融术中及术后发生房速的概率有明显的多样性，并且依赖消融的术式及消融的范围[17-19]。肺静脉电位的恢复在房速中起了一定的作用，已有研究表明，行单纯肺静脉隔离术的阵发性房颤患者中有约10%的房速与肺静脉电位恢复有关[20]。Khan等[21]通过对1714例心脏移植的手术患者的研究发现，在心脏移植的患者中，因需缝合肺静脉与供体心脏，房颤的发生率较低，这从侧面说明了肺静脉与左房损伤导致电学的失连接在维持窦性心律中的重要性。而广泛的围绕肺静脉的房性组织消融与房速高发生率有关，不是因为肺静脉电位的恢复，而是与利用肺静脉隔离部位作为中心或外侧缘形成的大折返环有关。
术中发生的规则房速标测及消融往往比较困难，因为在同一个病例中可能有多种房速共存，在拖带标测的过程中电活动的激动顺序及心动过速的周长发生频繁且微小的变化；另外，在分步的广泛消融过程中，局部的水肿明显降低标测的精确度，故电激动图及拖带标测结果的综合分析是术中发生的房速鉴别诊断所必需的。
碎裂电位的靶点最常分布在左房顶部、间隔部、二尖瓣峡部及心耳部，手术靶点包含在这些异常的电生理图中[22-23]，对于阵发性房颤患者，目前主张在首次消融过程中尽量减少增加消融线，Navinder等[24]通过对66例分为CPVA+LALA消融与节段性PVI术治疗的两组阵发性房颤患者进行研究分析得出，在无器质性心脏病且有症状的阵发性房颤患者中，CPVA+LALA消融与节段性PVI术相比有更高的左房房扑发生率，建议在这类患者中线性消融应该被避免作为首次消融方法。
而对于持续性房颤患者则不同，单纯的肺静脉隔离术很少能终止房颤的发作，且术后复发的概率较阵发性房颤明显偏高，需要加碎裂电位的消融，NING Man等[13]的研究结果显示81%的发生于持续性房颤射频消融过程中的规则房速可以用大折返性机制来解释，在这些患者中经过长时间标测后平均每个患者有2.1条消融线；而且在这项研究中复发的房速主要机制也为折返机制，二尖瓣峡部、三尖瓣峡部及顶部所构成的大折返环是在这个过程中发生房速的主要部位，在肺静脉加碎裂电位消融后必要时将这三条线作为常规消融线可能更有效。Bai等[25]对65例行射频消融治疗后再发二尖瓣峡部房扑的持久性房颤患者的研究分析得出，一方面，二尖瓣峡部阻滞限制了心律失常的再发；另一方面，肺静脉电位的完全隔离并且没有肺静脉触发电位，在随访过程中房性心律失常的發生率明显减少。这些均说明了对于持续性房颤患者二尖瓣峡部、三尖瓣峡部、左房顶部可作为常规的消融靶点。
參考文献
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(收稿日期：2012-02-21) (本文編辑：李嫚)