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摘 要 目的：探讨B超监测在宫内节育术中的应用价值。方法：对来瓯海区计划生育指导站行宫内节育手术的育龄妇女，在B超全程监护下进行宫内节育术。结果：在1561例人流和192例胎物残留清宫的1753例对象中，有12例(其中瘢痕子宫8例)术后出现少许宫腔内残留，在超声监测下再次刮宫，刮出少许胎膜样组织，并经病理检查证实。结论：在宫内节育手术时进行超声全程监测，在很大程度上避免了常规宫腔内手术的盲目性和危险性，减少术中及术后并发症，明显提高成功率，值得在基层单位推广应用。
关键词 B超监测 宫内节育手术 并发症
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.175
资料与方法
采取瓯海区计划生育指导站2006年9月～2008年8月的宫内节育手术对象。其中人工流产1561例、胎物残留清宫192例，在两者1753例中共有瘢痕子宫252例，有2例发生在剖宫产后半年，放环2346例、取环2029例(其中绝经期取环69例)。年龄18～65岁，平均33.5岁，18岁是未育初次人工流产对象，65岁是绝经期取环对象。人工流产一般选择妊娠6～11周，也有极个别对象达到妊娠12周。
人工流产或清宫已干净的标准：当妇科医生感到宫腔内有粗糙感；超声扫查清楚显示宫腔内呈线状回声或出现少量液性暗區，而没有异常强回声光团时，为已做干净的标准。
放环者一般选择在经后3～7天。术前做超声检查，了解子宫有无呈过度前倾、前屈或后屈位，必要时予以适当矫正位置；了解有无双子宫、纵隔子宫等情况，避免给子宫畸形者上环；并常规测量子宫内膜厚度(一般≤8mm)。妇科医生先测量宫腔大小，如＞9cm，或宫颈内口较松，或者对象有曾经带器脱落情况，建议上新型固定式IUD以减少环下移的发生。IUD在宫腔内位置正常的标准：测量节育环上缘距宫底部的距离，一般在11～17mm[1]。
取环者一般选择在经后3～7天。术前先B超扫查，明确子宫有无呈过度前倾、前屈或后屈位，确定环型及位置，了解有无节育环移位、倒置、变形、嵌顿等异常情况。对于绝经期取环对象，先予以术前1小时口服米索前列醇3片(每片0.2mg)，待宫颈软化易于扩张后再施行手术。
结 果
人工流产术：1561例术前确诊为宫腔内妊娠的对象，在超声引导下，妇科医生持器械进入宫腔，进行常规操作。术后有9例出现宫腔内残留，5例为瘢痕子宫(其中有1例系剖宫产后半年)，1例为纵隔子宫，1例合并子宫腺肌症，1例合并子宫肌瘤，1例孕12周。仅1例出现心脑综合征，系未育初次人流对象，可能跟其宫颈未经过扩张、精神比较紧张有关，经取头低足高平卧位休息、吸氧、补充砂糖水等措施后缓解。
胎物残留清宫术：192例对象在术前经腔内B超诊断为宫腔内胎物残留。操作时经超声引导，妇科医生先手持刮匙到达胎物残留处，进行每一步操作都要控制手术的速度与力度，以减少术中出血及穿孔等并发症的发生。最后用吸引器行负压吸引，直至吸尽，并在术后经病理检查证实。术后有3例出现宫腔内残留，均为瘢痕子宫(其中有1例系剖宫产后半年)。
放环术：2346例上环对象中，有元宫环803例、TCu环709例、固定式吉妮IUD 586例、安舒环248例。在B超直视下，医生根据宫腔走向将环送到宫底部，术后常规测量节育环上缘距宫底部的距离，均一次上环成功。
取环术：其中有“γ”环变形伴下移或倒置共78例、绝经后子宫“O”环嵌顿子宫前后壁肌层内5例、TCu环下移致嵌顿宫颈肌层内23例，其余的1893例位置正常。在B超直视下，医生根据不同的环型而采用不同的方法。吉妮环用专用的取环钳夹出，其他的环用取环钩。如遇有“O”环嵌顿子宫肌层内难以取出，需剪断慢慢拉出；“T”环嵌顿宫颈内口处，需先将环顺势轻轻推向宫腔，再用取环钳夹出。取出后妇科医生常规检查节育环是否完整，并超声扫查宫腔内有无节育环残留，均1次取环成功。
2346例放环、2029例取环对象，在术中、术后都没有出现严重并发症。在1561例人流对象和192例胎物残留清宫对象中，手术时间较常规手术缩短3～5分钟，出血量较少；无1例出现子宫穿孔、漏吸；仅有12例对象(其中有瘢痕子宫8例)在术后10天仍有少量阴道出血，做腔内B超发现二维声像图有异常表现：宫腔内见杂乱回声区域，范围4mm×5mm～11mm×13mm不等。CDFI检查示回声杂乱区内部可见点状、棒状血流信号，考虑为少许妊娠物残留或少许妊娠物伴凝血块可能。在B超监测下再次行清宫手术，刮出少许胎膜样组织或伴有少量凝血块，术后送病理检查证实。12例人流或清宫对象出现宫腔内残留的情况如下，见表1。
讨 论
人工流产、清宫、放环、取环等是宫内最常见的节育手术。在没有超声监测之前，如遇到畸形子宫(纵隔子宫和双子宫等)、剖腹产后瘢痕子宫、哺乳期子宫、子宫呈过度前倾、前屈或后屈位、合并子宫腺肌症或肌瘤等异常和特殊情况时，操作主要凭医生的临床经验来完成[2]，容易引起手术失败和术中、术后并发症。
近年来随着剖腹产手术指征的不断放宽，瘢痕子宫的人流率或清宫率也逐步上升。在本次调查中，有12例对象在人工流产(或清宫)后出现宫腔内少许妊娠物残留，其中瘢痕子宫8例，占66.67%，有2例甚至发生在剖宫产后半年，使人流或清宫的危险性大大增加，若过度吸引或刮宫极易造成子宫穿孔，反之则易致宫腔内残留。以后还需加大对这些对象的宣传力度与指导，尽可能地避免上述情况的发生。
在本次调查中，有绝经后取环对象69例，其中5例出现O环嵌顿子宫前后壁肌层内，时间分别为绝经后2～15年。随着绝经时间的延长，导致宫颈萎缩，增加宫内节育环出现变形、嵌顿的机会，更加大了取环的难度。
参考文献
1 周永昌,郭万学.超声医学.第3版.北京:科学技术文献出版社,1998:1140.
2 杨清,陈宏志,卢丹等.介入性超声在难度较大宫腔操作中的应用.中国实用妇科与产科杂志,1999,7:435.
关键词 B超监测 宫内节育手术 并发症
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.175
资料与方法
采取瓯海区计划生育指导站2006年9月～2008年8月的宫内节育手术对象。其中人工流产1561例、胎物残留清宫192例，在两者1753例中共有瘢痕子宫252例，有2例发生在剖宫产后半年，放环2346例、取环2029例(其中绝经期取环69例)。年龄18～65岁，平均33.5岁，18岁是未育初次人工流产对象，65岁是绝经期取环对象。人工流产一般选择妊娠6～11周，也有极个别对象达到妊娠12周。
人工流产或清宫已干净的标准：当妇科医生感到宫腔内有粗糙感；超声扫查清楚显示宫腔内呈线状回声或出现少量液性暗區，而没有异常强回声光团时，为已做干净的标准。
放环者一般选择在经后3～7天。术前做超声检查，了解子宫有无呈过度前倾、前屈或后屈位，必要时予以适当矫正位置；了解有无双子宫、纵隔子宫等情况，避免给子宫畸形者上环；并常规测量子宫内膜厚度(一般≤8mm)。妇科医生先测量宫腔大小，如＞9cm，或宫颈内口较松，或者对象有曾经带器脱落情况，建议上新型固定式IUD以减少环下移的发生。IUD在宫腔内位置正常的标准：测量节育环上缘距宫底部的距离，一般在11～17mm[1]。
取环者一般选择在经后3～7天。术前先B超扫查，明确子宫有无呈过度前倾、前屈或后屈位，确定环型及位置，了解有无节育环移位、倒置、变形、嵌顿等异常情况。对于绝经期取环对象，先予以术前1小时口服米索前列醇3片(每片0.2mg)，待宫颈软化易于扩张后再施行手术。
结 果
人工流产术：1561例术前确诊为宫腔内妊娠的对象，在超声引导下，妇科医生持器械进入宫腔，进行常规操作。术后有9例出现宫腔内残留，5例为瘢痕子宫(其中有1例系剖宫产后半年)，1例为纵隔子宫，1例合并子宫腺肌症，1例合并子宫肌瘤，1例孕12周。仅1例出现心脑综合征，系未育初次人流对象，可能跟其宫颈未经过扩张、精神比较紧张有关，经取头低足高平卧位休息、吸氧、补充砂糖水等措施后缓解。
胎物残留清宫术：192例对象在术前经腔内B超诊断为宫腔内胎物残留。操作时经超声引导，妇科医生先手持刮匙到达胎物残留处，进行每一步操作都要控制手术的速度与力度，以减少术中出血及穿孔等并发症的发生。最后用吸引器行负压吸引，直至吸尽，并在术后经病理检查证实。术后有3例出现宫腔内残留，均为瘢痕子宫(其中有1例系剖宫产后半年)。
放环术：2346例上环对象中，有元宫环803例、TCu环709例、固定式吉妮IUD 586例、安舒环248例。在B超直视下，医生根据宫腔走向将环送到宫底部，术后常规测量节育环上缘距宫底部的距离，均一次上环成功。
取环术：其中有“γ”环变形伴下移或倒置共78例、绝经后子宫“O”环嵌顿子宫前后壁肌层内5例、TCu环下移致嵌顿宫颈肌层内23例，其余的1893例位置正常。在B超直视下，医生根据不同的环型而采用不同的方法。吉妮环用专用的取环钳夹出，其他的环用取环钩。如遇有“O”环嵌顿子宫肌层内难以取出，需剪断慢慢拉出；“T”环嵌顿宫颈内口处，需先将环顺势轻轻推向宫腔，再用取环钳夹出。取出后妇科医生常规检查节育环是否完整，并超声扫查宫腔内有无节育环残留，均1次取环成功。
2346例放环、2029例取环对象，在术中、术后都没有出现严重并发症。在1561例人流对象和192例胎物残留清宫对象中，手术时间较常规手术缩短3～5分钟，出血量较少；无1例出现子宫穿孔、漏吸；仅有12例对象(其中有瘢痕子宫8例)在术后10天仍有少量阴道出血，做腔内B超发现二维声像图有异常表现：宫腔内见杂乱回声区域，范围4mm×5mm～11mm×13mm不等。CDFI检查示回声杂乱区内部可见点状、棒状血流信号，考虑为少许妊娠物残留或少许妊娠物伴凝血块可能。在B超监测下再次行清宫手术，刮出少许胎膜样组织或伴有少量凝血块，术后送病理检查证实。12例人流或清宫对象出现宫腔内残留的情况如下，见表1。
讨 论
人工流产、清宫、放环、取环等是宫内最常见的节育手术。在没有超声监测之前，如遇到畸形子宫(纵隔子宫和双子宫等)、剖腹产后瘢痕子宫、哺乳期子宫、子宫呈过度前倾、前屈或后屈位、合并子宫腺肌症或肌瘤等异常和特殊情况时，操作主要凭医生的临床经验来完成[2]，容易引起手术失败和术中、术后并发症。
近年来随着剖腹产手术指征的不断放宽，瘢痕子宫的人流率或清宫率也逐步上升。在本次调查中，有12例对象在人工流产(或清宫)后出现宫腔内少许妊娠物残留，其中瘢痕子宫8例，占66.67%，有2例甚至发生在剖宫产后半年，使人流或清宫的危险性大大增加，若过度吸引或刮宫极易造成子宫穿孔，反之则易致宫腔内残留。以后还需加大对这些对象的宣传力度与指导，尽可能地避免上述情况的发生。
在本次调查中，有绝经后取环对象69例，其中5例出现O环嵌顿子宫前后壁肌层内，时间分别为绝经后2～15年。随着绝经时间的延长，导致宫颈萎缩，增加宫内节育环出现变形、嵌顿的机会，更加大了取环的难度。
参考文献
1 周永昌,郭万学.超声医学.第3版.北京:科学技术文献出版社,1998:1140.
2 杨清,陈宏志,卢丹等.介入性超声在难度较大宫腔操作中的应用.中国实用妇科与产科杂志,1999,7:435.