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主动脉夹层(Aortic dissection,AD)是一种起病急骤、预后凶险的疾病,急性期死亡率可高达70%。其主要病因是高血压、主动脉壁硬化或者发育不良,在此基础上主动脉腔内的血流在动脉内膜壁上冲出一撕裂口,由此进入主动脉壁内,使主动脉中膜和外膜分离,并延主动脉长轴方向扩展,造成主动脉真假两腔分离,假腔破裂大出血而致命、真腔受压引起重要脏器与肢体缺血等嚴重的并发症。腔内血管带膜支架植入技术的开展为其开创了一条微创而有效的治疗途径[1、2]。
我院自2003年起利用腔内血管带膜支架植入治疗胸主动脉夹层患者18例,现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择2003年6月至2009年6月本科行带膜支架治疗的主动脉夹层患者18例,男12例,女6例,年龄36～68岁,均为急性主动脉夹层, 其中以胸痛为首发症状15例,以腹痛为首发症状2例,同时存在胸、腹痛1例。18例均有不同程度的胸背部放射痛,疼痛性质为撕裂样、刀割样,伴恐惧感、濒死感,部分患者面色苍白、大汗淋漓。18例中并发意识障碍1例,恶心呕吐2例,两上肢血压不对称3例,胸腔积血3例。均经Cta确诊。
1.2 治疗方法
18例患者均采用全身麻醉,先肱动脉穿刺分别行(升、弓、降)主动脉造影,明确夹层部位及范围;同时于右腹股沟韧带处纵行切开5 cm,暴露右股动脉,直视下穿刺股动脉,按造影定位,置入覆膜支架输送系统,控制性降压至收缩压80～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。缓缓释放支架,支架靠自身弹性膨胀,必要时可用球囊扩张;再经肱动脉行主动脉造影,观察支架的位置,有无移位、扭曲、内漏等发生。破口封堵满意后,退出输送器及导丝,缝合股动脉切口。
1.3 结果
18例患者手术均成功,术后造影显示夹层裂口完全封闭且恢复真腔血流,无明显内漏及移位,术后7～14 d好转出院。随访至今,患者情况良好,CT复查支架无移位,无内漏及血栓形成。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
多数主动脉夹层患者发病突然,并伴有剧烈的疼痛,要求患者绝对卧床休息,严禁一切用力活动,要主动加强与患者的沟通,及时了解患者的需求,向他们讲解本病的治疗和护理知识,将病房成功的病例患者与其交谈,消除紧张情绪,使患者在良好的心理状态下接受治疗和护理[3]。积极配合各项治疗护理工作,避免只忙于抢救而忽略患者的感受。
2.1.2 生命体征监测
患者入住ICU后,立即给予心电监护,严密监测其生命体征、血氧饱和度以及记录24 h出入量。术前有效控制血压和降低心率是治疗成功的关键。常用降压药为硝普钠,硝普钠应避光使用,采用微量泵给药,遵医嘱逐渐减量或加量,不可推注给药,以免血压波动过大。理想的血压应控制在100～110/60～70 mmHg,心率应控制在60～75次/min,可有效地减轻疼痛,避免血压波动过大引起主动脉夹层撕裂,为手术赢得时间。
2.1.3 疼痛的护理
疼痛是本病最典型的临床表现,常表现为突发胸背部或腹部剧烈疼痛,多为撕裂样或刀割样,呈持续性伴濒死感,疼痛放射部位广泛可放射至腰部或下腹部,甚至放射至大腿部[4]。如果疼痛减轻后反复出现,提示夹层分离继续扩展;疼痛突然加重,则提示夹层有破裂趋势;疼痛突然减轻,可能是主动脉夹层远端重新破入管腔;通过使用降压药物,患者疼痛得到了有效的控制。对降压后仍不能缓解者,按医嘱使用安定、哌替啶、吗啡等镇静止痛药物;对于疼痛的观察是主动脉夹层护理观察中的一个重要方面,护士应密切观察疼痛的强度、部位、性质,并注意镇痛药的使用效果。
2.2 术中护理
本组患者均在全麻下进行,患者进入导管室后,陌生的环境增加了患者的心理压力。护士要与之多交流、分散其注意力,经常询问有无不适,最大限度地减轻患者的心理压力,使患者增强战胜疾病的信心并自觉配合麻醉。
严格无菌技术。手术前导管室要按规定紫外线消毒,物品及机器表面用含氯消毒剂彻底擦拭,尽量减少人员进出,定期做空气细菌培养,加强环境消毒管理。
2.3 术后护理
2.3.1 严密观察病情
术后拔管患者取去枕平卧位,氧气2～4L/min持续吸入,监测心电、血压、氧饱和度、神志的变化,记录24小时尿量。根据血压的变化调节药物的剂量及泵入速度。由于手术的应激反应可致血压不稳定,可造成支架的移位、扭曲,甚至主动脉的破裂等意外发生,因此术后仍应控制血压在90～110/60～70mmHg,维持心率在60～75次/分。
2.3.2 术肢与切口的护理
手术的股动脉切口,经外科缝合止血,左肱动脉穿刺处加压止血,由于术中应用肝素,应严密观察切口有无渗血,局部有无血肿或瘀斑。发现渗血较多时及时更换敷料,出现血肿、瘀斑应用砂袋局部压迫,并汇报医生及时处理。一般患肢伸直12小时,鞘管拔除后加压包扎6小时,密切观察四肢末梢循环及足背动脉搏动情况。密切注意监测患者上下肢的血压、动脉搏动(桡动脉、足背动脉)、皮肤颜色及温度,同时注意患肢的感觉、运动及排便情况,避免在术侧进行补液或测量血压等操作。
2.3.3 康复指导
术后卧床休息3天,第4天指导床上活动,第5天在床边及病房内短暂活动,循序渐进增加活动量,不可剧烈运动,防止过早活动引起支架移位。卧床期间可进行足屈曲锻炼,肢体按摩,预防血栓的形成。术后24小时予流质,给予患者高热量、高蛋白饮食;增加水果及新鲜蔬菜的摄入,保持大通畅、心情舒畅,避免情绪激动。有高血压者加强血压的监测,不可自行停药;定期复查,门诊随访。
3 小结
主动脉夹层动脉瘤的血管内治疗是微创治疗方法的突破。血管内腔隔绝(EVGE)术1991年应用于治疗主动脉夹层动脉瘤[5],与传统手术相比覆膜支架置入术使应用带膜支架封堵主动脉内膜撕裂口,阻断真假腔之间的血流,本方法具有创伤小、安全性高、并发症少、手术后恢复快等优点,有良好的近期疗效,由于这一技术应用时间相对比较短,还缺乏一定的护理经验,所以护士应该全面了解相关护理知识,严密观察病情,及时发现问题并积极处理,不断总结护理经验,提高护理水平。本组患者由于手术前做好心理护理、严密的血压控制、心电监测以及充分的手术前准备,手术中密切配合,手术后采取恰当的护理措施,无护理并发症发生。
参考资料
[1] Taylor PR,Bell RE,Reidy JF.Endovascular treatment of acute typeB aortic dissection[J].Acta Chir Belg,2004,104:513-518.
[2] Morishita K,Kurimoto Y,Kawaharada N,et al.Descending thoracic aortic rupture:role of endovascular stent-grafting[J].Ann Thorac Surg,2004,78:1630-1634.
[3] Nienaber CA,Fattori R,Lund G,et aL.Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement[J].N Engl JM ed,1999,340:1539～1545.
[4] 姜海英、许勤.主动脉夹层动脉瘤腔内治疗的围手期护理[J].上海护理,2007,7(1):29-31.
[5] 吴利和.血管腔内介入治疗主动脉夹层动脉瘤的护理[J].现在中西医结合杂志,2008,17(12):1916～1917.
我院自2003年起利用腔内血管带膜支架植入治疗胸主动脉夹层患者18例,现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择2003年6月至2009年6月本科行带膜支架治疗的主动脉夹层患者18例,男12例,女6例,年龄36～68岁,均为急性主动脉夹层, 其中以胸痛为首发症状15例,以腹痛为首发症状2例,同时存在胸、腹痛1例。18例均有不同程度的胸背部放射痛,疼痛性质为撕裂样、刀割样,伴恐惧感、濒死感,部分患者面色苍白、大汗淋漓。18例中并发意识障碍1例,恶心呕吐2例,两上肢血压不对称3例,胸腔积血3例。均经Cta确诊。
1.2 治疗方法
18例患者均采用全身麻醉,先肱动脉穿刺分别行(升、弓、降)主动脉造影,明确夹层部位及范围;同时于右腹股沟韧带处纵行切开5 cm,暴露右股动脉,直视下穿刺股动脉,按造影定位,置入覆膜支架输送系统,控制性降压至收缩压80～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。缓缓释放支架,支架靠自身弹性膨胀,必要时可用球囊扩张;再经肱动脉行主动脉造影,观察支架的位置,有无移位、扭曲、内漏等发生。破口封堵满意后,退出输送器及导丝,缝合股动脉切口。
1.3 结果
18例患者手术均成功,术后造影显示夹层裂口完全封闭且恢复真腔血流,无明显内漏及移位,术后7～14 d好转出院。随访至今,患者情况良好,CT复查支架无移位,无内漏及血栓形成。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
多数主动脉夹层患者发病突然,并伴有剧烈的疼痛,要求患者绝对卧床休息,严禁一切用力活动,要主动加强与患者的沟通,及时了解患者的需求,向他们讲解本病的治疗和护理知识,将病房成功的病例患者与其交谈,消除紧张情绪,使患者在良好的心理状态下接受治疗和护理[3]。积极配合各项治疗护理工作,避免只忙于抢救而忽略患者的感受。
2.1.2 生命体征监测
患者入住ICU后,立即给予心电监护,严密监测其生命体征、血氧饱和度以及记录24 h出入量。术前有效控制血压和降低心率是治疗成功的关键。常用降压药为硝普钠,硝普钠应避光使用,采用微量泵给药,遵医嘱逐渐减量或加量,不可推注给药,以免血压波动过大。理想的血压应控制在100～110/60～70 mmHg,心率应控制在60～75次/min,可有效地减轻疼痛,避免血压波动过大引起主动脉夹层撕裂,为手术赢得时间。
2.1.3 疼痛的护理
疼痛是本病最典型的临床表现,常表现为突发胸背部或腹部剧烈疼痛,多为撕裂样或刀割样,呈持续性伴濒死感,疼痛放射部位广泛可放射至腰部或下腹部,甚至放射至大腿部[4]。如果疼痛减轻后反复出现,提示夹层分离继续扩展;疼痛突然加重,则提示夹层有破裂趋势;疼痛突然减轻,可能是主动脉夹层远端重新破入管腔;通过使用降压药物,患者疼痛得到了有效的控制。对降压后仍不能缓解者,按医嘱使用安定、哌替啶、吗啡等镇静止痛药物;对于疼痛的观察是主动脉夹层护理观察中的一个重要方面,护士应密切观察疼痛的强度、部位、性质,并注意镇痛药的使用效果。
2.2 术中护理
本组患者均在全麻下进行,患者进入导管室后,陌生的环境增加了患者的心理压力。护士要与之多交流、分散其注意力,经常询问有无不适,最大限度地减轻患者的心理压力,使患者增强战胜疾病的信心并自觉配合麻醉。
严格无菌技术。手术前导管室要按规定紫外线消毒,物品及机器表面用含氯消毒剂彻底擦拭,尽量减少人员进出,定期做空气细菌培养,加强环境消毒管理。
2.3 术后护理
2.3.1 严密观察病情
术后拔管患者取去枕平卧位,氧气2～4L/min持续吸入,监测心电、血压、氧饱和度、神志的变化,记录24小时尿量。根据血压的变化调节药物的剂量及泵入速度。由于手术的应激反应可致血压不稳定,可造成支架的移位、扭曲,甚至主动脉的破裂等意外发生,因此术后仍应控制血压在90～110/60～70mmHg,维持心率在60～75次/分。
2.3.2 术肢与切口的护理
手术的股动脉切口,经外科缝合止血,左肱动脉穿刺处加压止血,由于术中应用肝素,应严密观察切口有无渗血,局部有无血肿或瘀斑。发现渗血较多时及时更换敷料,出现血肿、瘀斑应用砂袋局部压迫,并汇报医生及时处理。一般患肢伸直12小时,鞘管拔除后加压包扎6小时,密切观察四肢末梢循环及足背动脉搏动情况。密切注意监测患者上下肢的血压、动脉搏动(桡动脉、足背动脉)、皮肤颜色及温度,同时注意患肢的感觉、运动及排便情况,避免在术侧进行补液或测量血压等操作。
2.3.3 康复指导
术后卧床休息3天,第4天指导床上活动,第5天在床边及病房内短暂活动,循序渐进增加活动量,不可剧烈运动,防止过早活动引起支架移位。卧床期间可进行足屈曲锻炼,肢体按摩,预防血栓的形成。术后24小时予流质,给予患者高热量、高蛋白饮食;增加水果及新鲜蔬菜的摄入,保持大通畅、心情舒畅,避免情绪激动。有高血压者加强血压的监测,不可自行停药;定期复查,门诊随访。
3 小结
主动脉夹层动脉瘤的血管内治疗是微创治疗方法的突破。血管内腔隔绝(EVGE)术1991年应用于治疗主动脉夹层动脉瘤[5],与传统手术相比覆膜支架置入术使应用带膜支架封堵主动脉内膜撕裂口,阻断真假腔之间的血流,本方法具有创伤小、安全性高、并发症少、手术后恢复快等优点,有良好的近期疗效,由于这一技术应用时间相对比较短,还缺乏一定的护理经验,所以护士应该全面了解相关护理知识,严密观察病情,及时发现问题并积极处理,不断总结护理经验,提高护理水平。本组患者由于手术前做好心理护理、严密的血压控制、心电监测以及充分的手术前准备,手术中密切配合,手术后采取恰当的护理措施,无护理并发症发生。
参考资料
[1] Taylor PR,Bell RE,Reidy JF.Endovascular treatment of acute typeB aortic dissection[J].Acta Chir Belg,2004,104:513-518.
[2] Morishita K,Kurimoto Y,Kawaharada N,et al.Descending thoracic aortic rupture:role of endovascular stent-grafting[J].Ann Thorac Surg,2004,78:1630-1634.
[3] Nienaber CA,Fattori R,Lund G,et aL.Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement[J].N Engl JM ed,1999,340:1539～1545.
[4] 姜海英、许勤.主动脉夹层动脉瘤腔内治疗的围手期护理[J].上海护理,2007,7(1):29-31.
[5] 吴利和.血管腔内介入治疗主动脉夹层动脉瘤的护理[J].现在中西医结合杂志,2008,17(12):1916～1917.