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摘 要 目的：观察双腔支气管插管单肺通气和单腔气管插管两种气道管理方法对胸腔镜交感链切除术的满足和影响情况，以及手术操作中氧合情况，分析这两种方法的可行性、安全性和利弊。方法：40例ASA Ⅰ～Ⅱ级手汗症患者，随机分为两组，A组采用左型双腔支气管插管和单肺通气技术，B组为单腔气管插管，在胸腔镜进入胸腔开始脱机暂停通气让肺萎陷，使镜子和电凝钩顺利进入并找到胸交感干，然后调整较小潮气量正压通气。记录找到交感干、手术切除交感干的时间和手术前、单肺通气10分钟、结束呼吸暂停时各时段的SPO2、PETCO2、PO2、PCO2并进行统计分析。结果：从胸腔镜进入胸腔到找到交感干、手术切断交感链的时间同侧组间比较无显著差异（P＞0.05），但手术中氧合情况B组明显优于A组（P＜0.01）。结论：单腔气管插管在胸腔镜交感干切除术是可行的，而且安全性高，费用低。
关键词 双腔管 单肺通气 单腔管 胸腔镜 交感神经干切除
胸腔镜胸交感干切断作为手汗症有效的治疗方法之一已被广泛采用，以往都要求麻醉医师使用双腔支气管插管和单肺通气技术［1］，因其利于术侧肺萎陷和术野暴露，甚至认为肺隔离技术直接影响胸腔镜手术的成败与安危［2］。由于胸腔镜技术的成熟，该手术方法也相对简单，有学者试用单腔插管、短暂停止通气的方法以降低手术费用［3］。为了研究两种方法的安全性和利弊，本文对其进行了比较，现报告如下。
资料与方法
ASAⅠ～Ⅱ级手汗症患者40例，随机分为两组，A组采用左型双腔支气管插管，男性选择37F，女性选35F，纤支镜定位；B组普通单腔气管插管。全部患者术前30分钟肌注阿托品0.01mg/kg，苯巴比妥钠2mg/kg，入手术室后以惠普插件式多功能监测仪监测BP、HR、ECG、SPO2，备好体温探头以测术侧掌心温度。以咪达唑仑0.04mg/kg、芬太尼4μg/kg、丙泊酚2mg/kg、维库溴铵0.012mg/kg诱导插管后以德尔格Jiulian麻醉机控制呼吸，纯氧，VT 6～8ml/kg、f12bpm，Paw控制在30cmH2O以下，PETCO2控制在30～40mmHg。1%～3%七氟烷持续吸入、瑞芬太尼0.1μg/（kg·分）、维库溴铵1μg/（kg·分）持续微量泵输入维持麻醉。全部患者麻醉后取一侧桡动脉置入套管针，抗凝备术中抽血气分析，A组在插管定位，双肺正压通气10分钟和单肺通气10分钟抽取；B组则在插管，正压通气10分钟和暂停呼吸结束即刻抽取。患者取45°半坐位，双臂平展90°，固定髋部，通过摇床调整左右倾斜，先左倾，左侧单肺通气，右侧手术，此时体温探头置于右掌心，手术以掌心温度上升1℃以上判定为成功，完成后换另一侧。每侧手术完成后，由术者将胸腔镜撤出，自套管中将橡皮管插入胸腔，远端放入1个盛有盐水的小碗内，形成一套水下密闭装置。麻醉医师则切换呼吸模式为手控，维持气道30cmH2O几秒钟，排出胸腔内气体后，拔出橡皮管，缝合切口，不放置胸腔引流管。A组在患者体位摆置妥当后开始手术对侧肺单肺通气，直到手术完成；B组在胸腔镜和电凝钩均进入胸腔时脱开呼吸机暂停机械通气使肺萎陷，直到镜子和电凝钩到达交感神经干，重新接呼吸机进行机械通气，调低潮气量6ml/kg，增加呼吸频率20次/分，使肺处于轻度萎陷以便手术操作，如遇胸膜黏连严重估计时间较长，则直接进行低潮气量通气或间断脱机暂停呼吸。记录胸腔镜和电凝钩从进入胸腔开始到达交感干的时间（不计切开皮肤和穿透胸壁时间）和使用电凝钩切除交感干所用的时间，并记录BP、HR、SPO2。术中根据BP、HR调整麻醉深度、适当补液和必要时应用心血管活性药以维持术中生命征平稳。手术结束停用所有麻醉药，患者清醒后，根据情况适当应用新斯的明，吸除气管、口腔内分泌物，拔除导管。无缺氧征象后，送回病房。
统计分析：所有数据用SPSS13.0统计软件包处理，计量资料以（X±S）表示，经方差分析后，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用两独立样本非参数检验（2Independent Samples Tests），以P＜0.05为有统计学差异。
结 果
两组从胸腔镜进入胸腔开始到找到交感干的时间和电凝钩切除交感干的时间无明显差别，但患者的氧合状态B组明显优于A组（见附表），且A组两侧操作中总计（合并左右两侧）有8例SPO2≤95%，而B组则无（Z-2.96，P0.003）。全部患者术后回病房观察1天均顺利出院，无气胸或出血等并发症。
讨 论
双腔支气管插管和单肺通气为胸腔镜的操作提供良好的肺萎陷，但对位技术要求较高，且成本和费用均高，纤支镜的应用大大提高对位的准确率，同样也增加了成本和费用。而且，单肺通气的氧合也常受无通气肺HPV建立与否的影响，因此，术中低氧仍无法完全避免，通常采用提高吸入氧浓度、适当应用PEEP、避免太大潮气量、增加吸气平台期和对术侧肺施行CPAP甚至必要时需进行双肺通气以保证氧合［4］。此外，长时间单肺通气已被认为是复张性肺水肿的诱因之一［5］，尽管手汗症手术时间短，也不能掉以轻心，这类手术一般出血少，不必过分扩容，以限制输液，保持有尿为宜，而在膨肺时，压力应缓慢增加，分数次把肺充分膨胀，避免操之过急。再者，双腔管外径粗、插入深，引起气道损伤的机会要大得多，我院即有一例致气管破裂的报道［6］。单腔气管插管则技术要求较低，是每个麻醉医师都必须掌握的技能，只要不插入太深引起单肺通气，或者吸入氧浓度太低以及麻醉机故障，像手汗症这类年轻且无其他合并症一般是不会有低氧发生的。从附表可以看到，暂停呼吸的时间非常短暂，而且完全不影响交感干的寻找，之后低潮气量通气下，肺叶和胸椎旁也有足够的间隙满足手术操作。胸膜粘连和解剖变异可能给手术操作带来困难［7］，但认为这种情况在低潮气量通气下就能顺利解决，而且，手汗症患者多数年纪轻，胸膜黏连并不常见。值得注意的是，短暂呼吸停止虽有轻度二氧化碳分压上升，但数值上并无临床意义。而与单肺通气的病例相比则完全没有低氧的风险。
综上所述，两种气道管理方法只要与手术者协调合理，都能满足胸交感链烙断术的操作，但双腔支气管插管单肺通气时存在低氧、复张性肺水肿和气道损伤的风险，必须足够的重视。相反，单腔管则风险要低，而且相比费用低了许多，值得推广。
参考文献
1 谭家驹,主编.微创外科手术与麻醉［M］.北京:科学技术文献出版社,2002:259-260.
2 Rau B,Hunerbein M,Below C,et al.Video-assisted thoracic surgery.Staging and mangement of thoracic tumors［J］.Surg Endosc,1998,12（2）:133-136.
3 梁幸甜,刘林生,苏应准,等.单腔插管全麻下交感神经切除术的麻醉管理［J］.中国医师杂志,2005:340-341.
4 赵建英,林建清,林财珠.胸腔镜下胸交感神经干切断术治疗手汗症250例的麻醉体会［J］.中国内镜杂志,2007,12（7）:697-699.
5 陈鸿义,王俊,主编.现代胸腔镜外科学［M］.北京:人民卫生出版社,1997:66.
6 黄才耀,林青山.双腔气管插管致气管破裂1例［J］.临床麻醉学杂志,2006,22（12）:964-965.
7 魏翔,潘铁成,汤应雄,等.电视胸腔镜胸交感神经干切断术治疗手汗症120例［J］.中国内镜杂志,2006,12（10）:1098-1100.
关键词 双腔管 单肺通气 单腔管 胸腔镜 交感神经干切除
胸腔镜胸交感干切断作为手汗症有效的治疗方法之一已被广泛采用，以往都要求麻醉医师使用双腔支气管插管和单肺通气技术［1］，因其利于术侧肺萎陷和术野暴露，甚至认为肺隔离技术直接影响胸腔镜手术的成败与安危［2］。由于胸腔镜技术的成熟，该手术方法也相对简单，有学者试用单腔插管、短暂停止通气的方法以降低手术费用［3］。为了研究两种方法的安全性和利弊，本文对其进行了比较，现报告如下。
资料与方法
ASAⅠ～Ⅱ级手汗症患者40例，随机分为两组，A组采用左型双腔支气管插管，男性选择37F，女性选35F，纤支镜定位；B组普通单腔气管插管。全部患者术前30分钟肌注阿托品0.01mg/kg，苯巴比妥钠2mg/kg，入手术室后以惠普插件式多功能监测仪监测BP、HR、ECG、SPO2，备好体温探头以测术侧掌心温度。以咪达唑仑0.04mg/kg、芬太尼4μg/kg、丙泊酚2mg/kg、维库溴铵0.012mg/kg诱导插管后以德尔格Jiulian麻醉机控制呼吸，纯氧，VT 6～8ml/kg、f12bpm，Paw控制在30cmH2O以下，PETCO2控制在30～40mmHg。1%～3%七氟烷持续吸入、瑞芬太尼0.1μg/（kg·分）、维库溴铵1μg/（kg·分）持续微量泵输入维持麻醉。全部患者麻醉后取一侧桡动脉置入套管针，抗凝备术中抽血气分析，A组在插管定位，双肺正压通气10分钟和单肺通气10分钟抽取；B组则在插管，正压通气10分钟和暂停呼吸结束即刻抽取。患者取45°半坐位，双臂平展90°，固定髋部，通过摇床调整左右倾斜，先左倾，左侧单肺通气，右侧手术，此时体温探头置于右掌心，手术以掌心温度上升1℃以上判定为成功，完成后换另一侧。每侧手术完成后，由术者将胸腔镜撤出，自套管中将橡皮管插入胸腔，远端放入1个盛有盐水的小碗内，形成一套水下密闭装置。麻醉医师则切换呼吸模式为手控，维持气道30cmH2O几秒钟，排出胸腔内气体后，拔出橡皮管，缝合切口，不放置胸腔引流管。A组在患者体位摆置妥当后开始手术对侧肺单肺通气，直到手术完成；B组在胸腔镜和电凝钩均进入胸腔时脱开呼吸机暂停机械通气使肺萎陷，直到镜子和电凝钩到达交感神经干，重新接呼吸机进行机械通气，调低潮气量6ml/kg，增加呼吸频率20次/分，使肺处于轻度萎陷以便手术操作，如遇胸膜黏连严重估计时间较长，则直接进行低潮气量通气或间断脱机暂停呼吸。记录胸腔镜和电凝钩从进入胸腔开始到达交感干的时间（不计切开皮肤和穿透胸壁时间）和使用电凝钩切除交感干所用的时间，并记录BP、HR、SPO2。术中根据BP、HR调整麻醉深度、适当补液和必要时应用心血管活性药以维持术中生命征平稳。手术结束停用所有麻醉药，患者清醒后，根据情况适当应用新斯的明，吸除气管、口腔内分泌物，拔除导管。无缺氧征象后，送回病房。
统计分析：所有数据用SPSS13.0统计软件包处理，计量资料以（X±S）表示，经方差分析后，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用两独立样本非参数检验（2Independent Samples Tests），以P＜0.05为有统计学差异。
结 果
两组从胸腔镜进入胸腔开始到找到交感干的时间和电凝钩切除交感干的时间无明显差别，但患者的氧合状态B组明显优于A组（见附表），且A组两侧操作中总计（合并左右两侧）有8例SPO2≤95%，而B组则无（Z-2.96，P0.003）。全部患者术后回病房观察1天均顺利出院，无气胸或出血等并发症。
讨 论
双腔支气管插管和单肺通气为胸腔镜的操作提供良好的肺萎陷，但对位技术要求较高，且成本和费用均高，纤支镜的应用大大提高对位的准确率，同样也增加了成本和费用。而且，单肺通气的氧合也常受无通气肺HPV建立与否的影响，因此，术中低氧仍无法完全避免，通常采用提高吸入氧浓度、适当应用PEEP、避免太大潮气量、增加吸气平台期和对术侧肺施行CPAP甚至必要时需进行双肺通气以保证氧合［4］。此外，长时间单肺通气已被认为是复张性肺水肿的诱因之一［5］，尽管手汗症手术时间短，也不能掉以轻心，这类手术一般出血少，不必过分扩容，以限制输液，保持有尿为宜，而在膨肺时，压力应缓慢增加，分数次把肺充分膨胀，避免操之过急。再者，双腔管外径粗、插入深，引起气道损伤的机会要大得多，我院即有一例致气管破裂的报道［6］。单腔气管插管则技术要求较低，是每个麻醉医师都必须掌握的技能，只要不插入太深引起单肺通气，或者吸入氧浓度太低以及麻醉机故障，像手汗症这类年轻且无其他合并症一般是不会有低氧发生的。从附表可以看到，暂停呼吸的时间非常短暂，而且完全不影响交感干的寻找，之后低潮气量通气下，肺叶和胸椎旁也有足够的间隙满足手术操作。胸膜粘连和解剖变异可能给手术操作带来困难［7］，但认为这种情况在低潮气量通气下就能顺利解决，而且，手汗症患者多数年纪轻，胸膜黏连并不常见。值得注意的是，短暂呼吸停止虽有轻度二氧化碳分压上升，但数值上并无临床意义。而与单肺通气的病例相比则完全没有低氧的风险。
综上所述，两种气道管理方法只要与手术者协调合理，都能满足胸交感链烙断术的操作，但双腔支气管插管单肺通气时存在低氧、复张性肺水肿和气道损伤的风险，必须足够的重视。相反，单腔管则风险要低，而且相比费用低了许多，值得推广。
参考文献
1 谭家驹,主编.微创外科手术与麻醉［M］.北京:科学技术文献出版社,2002:259-260.
2 Rau B,Hunerbein M,Below C,et al.Video-assisted thoracic surgery.Staging and mangement of thoracic tumors［J］.Surg Endosc,1998,12（2）:133-136.
3 梁幸甜,刘林生,苏应准,等.单腔插管全麻下交感神经切除术的麻醉管理［J］.中国医师杂志,2005:340-341.
4 赵建英,林建清,林财珠.胸腔镜下胸交感神经干切断术治疗手汗症250例的麻醉体会［J］.中国内镜杂志,2007,12（7）:697-699.
5 陈鸿义,王俊,主编.现代胸腔镜外科学［M］.北京:人民卫生出版社,1997:66.
6 黄才耀,林青山.双腔气管插管致气管破裂1例［J］.临床麻醉学杂志,2006,22（12）:964-965.
7 魏翔,潘铁成,汤应雄,等.电视胸腔镜胸交感神经干切断术治疗手汗症120例［J］.中国内镜杂志,2006,12（10）:1098-1100.