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【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）04
【摘要】目的 总结冠状动脉旁路移植（CABG）术后心脏功能不全主动球囊反搏（IABP）的应用经验 。方法 对20例CABG术后心脏功能不全的患者行IABP。通过MAP和左心射血分数（LEVEF）评估效果。结果 IABP辅助时间72～120（100±24）h；患者平均血压从（60±20）上升至（80±15）mmHg（P<0.01）； 左心射血分数（LEVEF）从﹙0.25±0.05﹚升至﹙0.5±0.05﹚（P<0.01）。结论CABG术后心脏功能不全应用IABP的指征和时机是救治危重患者的关键。
【关键词】 IABP ；冠状动脉旁路移植 ；心脏功能不全
【Abstract】objective to summary the experience of intra-aortic balloon pump （IABP） used for patients with heart failure after coronary artery bypass surgery（CABG）.METHODS；20cases with heart dysfunction after CABG were treated with IABP patients blood pressure MAP and left ventricular ejection fraction（LVEF） were monitored to assess auxiliary effect .RESUITS IABP assisted time was 72～120（100±24）h； after patients assisted MAP between（60±20） to（80±15）mmHg（P<0.01）；（LEVEF）between﹙0.25±0.05﹚to﹙0.5±0.05﹚（P<0.01）。CONCLUSION CABG using IABP can significantly improve patients cardiac function after CABG
【key word】Intra-aortic balloon pump coronary artery bypass cardiac failure
主动脉球囊反搏（IABP） 是一种通过机械辅助支持心脏功能不全的方法。当患者因行冠状动脉旁路移植（coronary artery bypass graft，CABG ）术后出现心脏功能不全，患者因冠脉动脉灌注不足，导致心肌的缺氧。入选标准：术后患者心脏EF<35%，心排指数<2.0L/M2 。IABP的使用，可以增加冠脉血流量，提高心肌供氧量，增强心肌收缩力，增强心输出量。我们对我科20例CABG术后心脏功能不全的患者应用IABP辅助治疗进行了经验总结。
1.资料与方法
1.1一般资料 收集2009年7月至2014年05月因CABG 术后出现心脏功能不全应用IABP治疗患者20例。其中男性13例，女性7例；年龄44～80（60.5±7.3）岁；体重45～80（55.6.±7.3）kg；共有20例CABG术后的高危患者应用了IABP。术前左心射血分数（EF）>0.50以上10例，EF 0.30～0.50之间3例；EF 0.20～0.30 之间2例：IABP使用时间72—120h，平均（56.7±32.4）h；本组病例中单纯CABG 15例，CABG并瓣膜置换3例，CABG并室壁瘤切除2例。
1.2 手术方法 全身麻醉，胸骨正中切口，胸膜外游离左乳内动脉，取大隐静脉动脉备用。非体外循环CABG采用心脏稳定器固定，乳内动脉均与左前降支吻合，其余靶血管使用大隐静脉吻合，有多个吻合口以上时用序贯式吻合。体外循环CABG在常温或浅低温心脏停跳或不停跳下完成，首先吻合远端血管.老年或升主动脉有明显粥样硬化病变的患者.在升主动脉一次阻断下完成主动脉端吻合。如同时合并心脏瓣膜异常，则先完成冠状动脉的吻合，随后再行瓣膜置换手术。如同期行室壁瘤切除，则先处理室壁瘤，然后再行冠状动脉的吻合。
1.3 IABP方法采用 选用8号外鞘管和40ml气囊导管（ARROW）；采用Seldinger法行股动脉穿刺术置入主动脉球囊反搏导管，行床边x线检查确保导管位置满意，同时测压管回抽血液通畅后，将气囊导管的另一端与Datascopoe 98型反搏泵相应的接口连接.开始进行反搏，初始采用1：1反搏.并根据病情调整反搏比率。应用IABP期间抗凝采用肝素0.50 mg/kg，每4小时监测1次ACT，根据ACT测定值调整肝素剂量，使ACT控制在180～220 S。心排指数≥2.5L/m2、MAP≥65mmHg、PCWP≤15mmHg、尿量≥0.5ml/kg·h，血管活性药物减至正常范围内时即可考虑撤除IABP。撤除IABP时先将反搏比率逐渐减至1：4，观察30 min，如患者血流动力参数平稳，即可停机，并拔出球囊反搏导管。撤除后股动脉穿刺点按压30 min止血，再加压包扎8 h。
2.结果
本组治愈15例，死亡5例，治愈率75%，死亡率25%。其中单纯CABG的治愈率86.67%（13/15），死亡率13.33%（2/15），死亡原因为：2例均为低心输出量综合征，围手术期心肌梗死1例，顽固性恶性室性心律失常1例，肾功能衰竭1例。CABG合并瓣膜置换的治愈率66.7%（2/3），死亡率33.3%（1/3），死亡原因为低心输出量综合征1例。CABG合并室壁瘤的治愈率50%（1/2），死亡率50%（1/2），死亡原因为低心输出量综合征。死亡原因中，以低心输出量综合征和无法脱离体外循环较为多见。在死亡的5例CABG患者中，EF 0.50以上的2例（2/15，13.33% ），EF 0.30～0.50的2例（2/3，31.58%），EF 0.20～0.30的1例（1/2，50.00%），差异有统计学意义。出现IABP术后并发的1例， 1例为置管部位感染。 3 讨论
Jafarey等对一组小样本研究显示，在CABG术中采用IABP可提高心脏指数，降低PCWP，使心输出量增加。IABP机制是通过增加冠状动脉血流量和降低心脏后负荷来改善心肌的氧供需平衡，改善心功能，因而在CABG围手术期应用可改善被抑制或缺血的心肌克服暂时困难，重新恢复功能 ，尤其对高危CABG患者，围手术期应用IABP，其意义是明显的。在IABP的使用范围上，我们认为IABP是一种可广泛使用的临时性机械循环辅助方式，可用于冠心病；心脏瓣膜病等疾病伴低心输出量综合征或顽固性心律失常者。但通过本组资料统计，我们认为，IABP对于单纯CABG患者的疗效较好，而对CABG合并瓣膜置换或室壁瘤切除的患者疗效较差，但本研究中样本量较小.结果值得商讨。关于IABP的应用时机和指征，我们主张早期选择应用，在IABP应用指征中只要有一项达到要求，取得家属同意后立即使用。在研究中，我们也发现，术前应用IABP的有效率明显高于术中和术后应用IABP。Schmid等研究发现，对左心功能受损的患者进行开胸手术前进行IABP辅助，其死亡率较术中及术后采用IABP辅助的患者明显降低，原因可能在于术前IABP的患者心功能差，经过手术的创伤和应激，而难以耐受。在这种情况下如果早期应用IABP，将大大提高成功率。我们在临床工作中应用IABP的经验是：对于顽固性心绞痛伴心功能进行性恶化者、需急诊CABG手术者、术前EF在0.50以下者、术前已用中等剂量正性肌力药物者、预计CABG术中心脏耐受搬动差者、有与心功能相关的心律失常者均考虑术前即预防性应用IABP；对于术中出现中转体外循环CABG者、CABG过程中心律失常或循环不稳定者以及体外循环停机一次不成功者，主张术中早期应用IABP；对于术后出现CABG并发症如低心输出量综合征、围手术期心肌梗死和心律失常者，或者CABG术后末梢循环差、尿少、静脉压力增高或多巴胺剂量超过10ug/（kg·min）者，主张早期IABP应用。但IABP对于心脏的辅助作用也是有限的.在本研究中，总的治愈率为74.79%，死亡率25.21%.因而需要综合考虑患者病情，掌握IABP的应用指征，尤其是对于极重的患者应严格掌握使用指征。在本研究中.我们发现，EF在0.50以上应用IABP患者，其病死率远低于EF在0.50以下的患者.尤其是EF 0.30以下患者。因而我们认为术前EF小于0.30的患者，IABP应用效果不理想，选择手术时应慎之又慎，此类患者应考虑使用左心辅助或全心辅助，必要时考虑心脏移植。
本组病例IABP使用时间72～120 h，平均（100±24）h 。发生术后并发症的3例，1例为球囊破裂，1例患者突发性猝死；1例出现感染；感染并发症较少见，原因可能穿刺部位局部血肿继发感染，会阴部细菌易停留等。球囊破裂这种情况较为少见，穿破时可见到血液从导管流至安全室内，反搏波明显变小或消失，其原因主要是心功能不全，对IABP依赖性强无法撤离球囊反搏。我们通过应用磷酸肌酸等心肌保护药物.同时逐步调整反搏比率，使心脏逐步适应心脏负荷.最终撤离IABP，而该患者并未出现IABP并发症。IABP撤机参考指征 ：射血分数>2.5 L/（m2·min）； MAP≥65mmHg；多巴胺5～10ug/（kg·min），并逐步撤离其他升压药；收缩压与舒张压的脉压差>40 mmHg；尿量≥0.5ml/kg·h；四肢温暖，末梢循环改善；血气分析结果理想，患者已脱离呼吸机。撤机前需先将反搏比例调节为1：2时仍然可以用很长时间，1：3时不能超过15min，以防动脉血栓形成。
综上所述，对于CABG高危患者，其心功能较差.心肌储备能力低，容易出现严重心功能不全，在围手术期应用IABP有较显著的效果，可以明显改善心功能；使血流动力学稳定，可以降低麻醉和手术应激的风险，提高了手术的安全性，促进患者恢复，应用IABP有一定的并发症，但只要注意观察和预防.可以减少并发症的发生。
参考文献
[1]刘斌，孙继红，宋春莉，等.高龄急性心肌梗死合并泵功能衰竭；患者主动脉内气囊反搏术辅助介入治疗的研究.中国老年学杂志，2006，26（12）：1627—1628.
[2] 付云，郑亮承，蒋成榜，等.危重瓣膜病患者 术期应用主动脉球囊反搏的分析：浙江临床医学，2006，8（01）：1148.
[3] Sehnfid C，Wilhehn M，Reimann A.et a1.Use 0f an intra-aortic balloon pump in patients with impaired left ventricular function [J].Scand Cardiovasc J，1999，33（4）：194—198.Dyub A M ，Whitloek R P，Abouzahr L，eta1.Preoperative intra—aortic balloon pump in patients undergoing coronary bypass surgery：a systematic review and meta-analysis [J].J Card Surge，2008，23（1）：79-86.
[4]张希全，张供，吴树明，等.主动脉内球囊反搏在心脏围术期的；应用[J].山东大学学报：医学版，2004，42（4）：492.（收稿：2008—10—23 编辑：宋妮妮）
[5]李斌飞 廖小卒 体外膜肺联合主动脉内球囊反搏在冠脉旁路移植术后心脏功能不全的应用。中国体外循环杂志 临床研究 2011-3-15。
【摘要】目的 总结冠状动脉旁路移植（CABG）术后心脏功能不全主动球囊反搏（IABP）的应用经验 。方法 对20例CABG术后心脏功能不全的患者行IABP。通过MAP和左心射血分数（LEVEF）评估效果。结果 IABP辅助时间72～120（100±24）h；患者平均血压从（60±20）上升至（80±15）mmHg（P<0.01）； 左心射血分数（LEVEF）从﹙0.25±0.05﹚升至﹙0.5±0.05﹚（P<0.01）。结论CABG术后心脏功能不全应用IABP的指征和时机是救治危重患者的关键。
【关键词】 IABP ；冠状动脉旁路移植 ；心脏功能不全
【Abstract】objective to summary the experience of intra-aortic balloon pump （IABP） used for patients with heart failure after coronary artery bypass surgery（CABG）.METHODS；20cases with heart dysfunction after CABG were treated with IABP patients blood pressure MAP and left ventricular ejection fraction（LVEF） were monitored to assess auxiliary effect .RESUITS IABP assisted time was 72～120（100±24）h； after patients assisted MAP between（60±20） to（80±15）mmHg（P<0.01）；（LEVEF）between﹙0.25±0.05﹚to﹙0.5±0.05﹚（P<0.01）。CONCLUSION CABG using IABP can significantly improve patients cardiac function after CABG
【key word】Intra-aortic balloon pump coronary artery bypass cardiac failure
主动脉球囊反搏（IABP） 是一种通过机械辅助支持心脏功能不全的方法。当患者因行冠状动脉旁路移植（coronary artery bypass graft，CABG ）术后出现心脏功能不全，患者因冠脉动脉灌注不足，导致心肌的缺氧。入选标准：术后患者心脏EF<35%，心排指数<2.0L/M2 。IABP的使用，可以增加冠脉血流量，提高心肌供氧量，增强心肌收缩力，增强心输出量。我们对我科20例CABG术后心脏功能不全的患者应用IABP辅助治疗进行了经验总结。
1.资料与方法
1.1一般资料 收集2009年7月至2014年05月因CABG 术后出现心脏功能不全应用IABP治疗患者20例。其中男性13例，女性7例；年龄44～80（60.5±7.3）岁；体重45～80（55.6.±7.3）kg；共有20例CABG术后的高危患者应用了IABP。术前左心射血分数（EF）>0.50以上10例，EF 0.30～0.50之间3例；EF 0.20～0.30 之间2例：IABP使用时间72—120h，平均（56.7±32.4）h；本组病例中单纯CABG 15例，CABG并瓣膜置换3例，CABG并室壁瘤切除2例。
1.2 手术方法 全身麻醉，胸骨正中切口，胸膜外游离左乳内动脉，取大隐静脉动脉备用。非体外循环CABG采用心脏稳定器固定，乳内动脉均与左前降支吻合，其余靶血管使用大隐静脉吻合，有多个吻合口以上时用序贯式吻合。体外循环CABG在常温或浅低温心脏停跳或不停跳下完成，首先吻合远端血管.老年或升主动脉有明显粥样硬化病变的患者.在升主动脉一次阻断下完成主动脉端吻合。如同时合并心脏瓣膜异常，则先完成冠状动脉的吻合，随后再行瓣膜置换手术。如同期行室壁瘤切除，则先处理室壁瘤，然后再行冠状动脉的吻合。
1.3 IABP方法采用 选用8号外鞘管和40ml气囊导管（ARROW）；采用Seldinger法行股动脉穿刺术置入主动脉球囊反搏导管，行床边x线检查确保导管位置满意，同时测压管回抽血液通畅后，将气囊导管的另一端与Datascopoe 98型反搏泵相应的接口连接.开始进行反搏，初始采用1：1反搏.并根据病情调整反搏比率。应用IABP期间抗凝采用肝素0.50 mg/kg，每4小时监测1次ACT，根据ACT测定值调整肝素剂量，使ACT控制在180～220 S。心排指数≥2.5L/m2、MAP≥65mmHg、PCWP≤15mmHg、尿量≥0.5ml/kg·h，血管活性药物减至正常范围内时即可考虑撤除IABP。撤除IABP时先将反搏比率逐渐减至1：4，观察30 min，如患者血流动力参数平稳，即可停机，并拔出球囊反搏导管。撤除后股动脉穿刺点按压30 min止血，再加压包扎8 h。
2.结果
本组治愈15例，死亡5例，治愈率75%，死亡率25%。其中单纯CABG的治愈率86.67%（13/15），死亡率13.33%（2/15），死亡原因为：2例均为低心输出量综合征，围手术期心肌梗死1例，顽固性恶性室性心律失常1例，肾功能衰竭1例。CABG合并瓣膜置换的治愈率66.7%（2/3），死亡率33.3%（1/3），死亡原因为低心输出量综合征1例。CABG合并室壁瘤的治愈率50%（1/2），死亡率50%（1/2），死亡原因为低心输出量综合征。死亡原因中，以低心输出量综合征和无法脱离体外循环较为多见。在死亡的5例CABG患者中，EF 0.50以上的2例（2/15，13.33% ），EF 0.30～0.50的2例（2/3，31.58%），EF 0.20～0.30的1例（1/2，50.00%），差异有统计学意义。出现IABP术后并发的1例， 1例为置管部位感染。 3 讨论
Jafarey等对一组小样本研究显示，在CABG术中采用IABP可提高心脏指数，降低PCWP，使心输出量增加。IABP机制是通过增加冠状动脉血流量和降低心脏后负荷来改善心肌的氧供需平衡，改善心功能，因而在CABG围手术期应用可改善被抑制或缺血的心肌克服暂时困难，重新恢复功能 ，尤其对高危CABG患者，围手术期应用IABP，其意义是明显的。在IABP的使用范围上，我们认为IABP是一种可广泛使用的临时性机械循环辅助方式，可用于冠心病；心脏瓣膜病等疾病伴低心输出量综合征或顽固性心律失常者。但通过本组资料统计，我们认为，IABP对于单纯CABG患者的疗效较好，而对CABG合并瓣膜置换或室壁瘤切除的患者疗效较差，但本研究中样本量较小.结果值得商讨。关于IABP的应用时机和指征，我们主张早期选择应用，在IABP应用指征中只要有一项达到要求，取得家属同意后立即使用。在研究中，我们也发现，术前应用IABP的有效率明显高于术中和术后应用IABP。Schmid等研究发现，对左心功能受损的患者进行开胸手术前进行IABP辅助，其死亡率较术中及术后采用IABP辅助的患者明显降低，原因可能在于术前IABP的患者心功能差，经过手术的创伤和应激，而难以耐受。在这种情况下如果早期应用IABP，将大大提高成功率。我们在临床工作中应用IABP的经验是：对于顽固性心绞痛伴心功能进行性恶化者、需急诊CABG手术者、术前EF在0.50以下者、术前已用中等剂量正性肌力药物者、预计CABG术中心脏耐受搬动差者、有与心功能相关的心律失常者均考虑术前即预防性应用IABP；对于术中出现中转体外循环CABG者、CABG过程中心律失常或循环不稳定者以及体外循环停机一次不成功者，主张术中早期应用IABP；对于术后出现CABG并发症如低心输出量综合征、围手术期心肌梗死和心律失常者，或者CABG术后末梢循环差、尿少、静脉压力增高或多巴胺剂量超过10ug/（kg·min）者，主张早期IABP应用。但IABP对于心脏的辅助作用也是有限的.在本研究中，总的治愈率为74.79%，死亡率25.21%.因而需要综合考虑患者病情，掌握IABP的应用指征，尤其是对于极重的患者应严格掌握使用指征。在本研究中.我们发现，EF在0.50以上应用IABP患者，其病死率远低于EF在0.50以下的患者.尤其是EF 0.30以下患者。因而我们认为术前EF小于0.30的患者，IABP应用效果不理想，选择手术时应慎之又慎，此类患者应考虑使用左心辅助或全心辅助，必要时考虑心脏移植。
本组病例IABP使用时间72～120 h，平均（100±24）h 。发生术后并发症的3例，1例为球囊破裂，1例患者突发性猝死；1例出现感染；感染并发症较少见，原因可能穿刺部位局部血肿继发感染，会阴部细菌易停留等。球囊破裂这种情况较为少见，穿破时可见到血液从导管流至安全室内，反搏波明显变小或消失，其原因主要是心功能不全，对IABP依赖性强无法撤离球囊反搏。我们通过应用磷酸肌酸等心肌保护药物.同时逐步调整反搏比率，使心脏逐步适应心脏负荷.最终撤离IABP，而该患者并未出现IABP并发症。IABP撤机参考指征 ：射血分数>2.5 L/（m2·min）； MAP≥65mmHg；多巴胺5～10ug/（kg·min），并逐步撤离其他升压药；收缩压与舒张压的脉压差>40 mmHg；尿量≥0.5ml/kg·h；四肢温暖，末梢循环改善；血气分析结果理想，患者已脱离呼吸机。撤机前需先将反搏比例调节为1：2时仍然可以用很长时间，1：3时不能超过15min，以防动脉血栓形成。
综上所述，对于CABG高危患者，其心功能较差.心肌储备能力低，容易出现严重心功能不全，在围手术期应用IABP有较显著的效果，可以明显改善心功能；使血流动力学稳定，可以降低麻醉和手术应激的风险，提高了手术的安全性，促进患者恢复，应用IABP有一定的并发症，但只要注意观察和预防.可以减少并发症的发生。
参考文献
[1]刘斌，孙继红，宋春莉，等.高龄急性心肌梗死合并泵功能衰竭；患者主动脉内气囊反搏术辅助介入治疗的研究.中国老年学杂志，2006，26（12）：1627—1628.
[2] 付云，郑亮承，蒋成榜，等.危重瓣膜病患者 术期应用主动脉球囊反搏的分析：浙江临床医学，2006，8（01）：1148.
[3] Sehnfid C，Wilhehn M，Reimann A.et a1.Use 0f an intra-aortic balloon pump in patients with impaired left ventricular function [J].Scand Cardiovasc J，1999，33（4）：194—198.Dyub A M ，Whitloek R P，Abouzahr L，eta1.Preoperative intra—aortic balloon pump in patients undergoing coronary bypass surgery：a systematic review and meta-analysis [J].J Card Surge，2008，23（1）：79-86.
[4]张希全，张供，吴树明，等.主动脉内球囊反搏在心脏围术期的；应用[J].山东大学学报：医学版，2004，42（4）：492.（收稿：2008—10—23 编辑：宋妮妮）
[5]李斌飞 廖小卒 体外膜肺联合主动脉内球囊反搏在冠脉旁路移植术后心脏功能不全的应用。中国体外循环杂志 临床研究 2011-3-15。